Гемохроматоз печени – избыток железа в организме.
Наследственное или приобретенное нарушение обмена железа
Это генетическое аутосомно-рецессивное заболевание, характеризующееся повышенной абсорбцией и отложением железа в печени и других паренхиматозных органах. В клинике преобладает триада признаков: цирроз печени, гиперпигментация кожи, эндокринные нарушения. Диагноз ставится на основании изучения семейного анамнеза, выявления нарушений обмена железа, МРТ печени с последующей биопсией, выявления гомозиготного носительства гена гемохроматоза. Специфическое лечение включает назначение препаратов, выводящих из организма избыток железа, эфферентные методы – кровопускание, цитаферез. Болезнь неизлечима.
Замечено, что мужчины страдают этой патологией чаще, чем женщины (соотношение ≈ 1:8-10) и это не связано с влиянием дефектного гена. Женский организм имеет свойство терять не только избыток, но и нужное количество железа во время менструации или во время беременности. В среднем заболевание проявляется в возрасте от 40 до 60 лет. Из-за поражения многих органов гемохроматоз никто не лечит: ревматолог, гастроэнтеролог, эндокринолог, кардиолог и другие специалисты.
Классификация и клинические проявления
Клинические проявления гемохроматоза полиморфны и неспецифичны, и у всех больных независимо от формы выявляются патологические изменения печени, приводящие к ее увеличению. Реактивный и криптогенный гепатиты часто ошибочно диагностируются у больных гемохроматозом с патологией печени.
Симптомы поражения печени обнаруживаются случайно или в стадии цирроза и его осложнений, что свидетельствует о неблагоприятном исходе заболевания.
Преодоление признаков поражения отдельных органов и систем послужило основанием для выделения четырех клинических форм наследственного гемохроматоза:
- HFE (классическая форма) — наиболее распространенный вид гемохроматоза, связанный с мутациями в гене HFE на хромосоме 6; имеется классическая триада признаков (сахарный диабет, цирроз печени и пигментация кожи), нередко сочетающаяся с симптомами поражения сердца и желез внутренней секреции, на фоне повышения сывороточных показателей обмена железа.
- HFE 2 (ювенильная форма). Эта форма встречается редко, наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Мутации при этом типе гемохроматоза обнаружены в гене HAMP, отвечающем за синтез гепсидина в печени, который модулирует метаболизм железа за счет снижения всасывания железа в кишечнике, замедления его высвобождения из печеночных депо и регуляции захвата железа в ретикулоэндотелии. Клетки. Как правило, первыми признаками заболевания являются постоянные боли в животе в сочетании с задержкой полового развития и признаками поражения печени и миокарда (нарушения ритма и
- ГФЭ 3 (гемохроматоз 3 типа). Генетическую основу гемохроматоза 3 типа составляют мутации в гене HJV, кодирующем синтез рецептора трансферрина 2 типа, являющегося модулятором продукции гепсидина в ответ на избыток железа в организме. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу, клинически мало отличается от классической формы.
- HFE 4 (аутосомно-доминантный гемохроматоз). При этом типе заболевания железо в основном депонируется в ретикулоэндотелиальной системе. Отмечаются значительные отложения железа в клетках Купфера, что определяет наличие в клинической картине признаков поражения печени. Клиническое начало обычно в пожилом возрасте.
Отдельно выделяют пятый вид гемохроматоза — новорождённый. Заболевание характеризуется задержкой внутриутробного развития и проявляется быстро прогрессирующими симптомами печеночной недостаточности, что приводит к смерти вскоре после рождения
Накопление железа проходит несколько стадий: от бессимптомного периода перегрузки железом до возникновения полиорганной недостаточности.
Причины
Основной причиной заболевания является мутация гена, отвечающего за сигнализацию дефицита железа в организме. Получив ложный сигнал, эритроциты начинают усиленно вырабатывать железосвязывающий белок, а клетки двенадцатиперстной кишки начинают всасывать железо в кишечнике. Считается, что для развития заболевания у человека должны быть два аномальных участка хромосомы — от матери и от отца. Но известны случаи, когда носители двух мутировавших генов вдруг оставались здоровыми, а у людей с одним дефектным геном развивался полностью наследственный гемохроматоз.
При гемохроматозе в организме накапливается около 0,5-1 г железа в год. Манифестация (манифестация) заболевания наступает при накоплении более 20 граммов, но чаще бывает при накоплении 40-50 граммов микроэлементов, то есть уже в среднем возрасте.
Во-первых, железо откладывается в виде комплексов ферритина (железо + белок). Со временем весь ферритин связывается: тогда железо, как активный окислитель, начинает разрушать клетки. В печени это вызывает цирротические изменения с дегенерацией раковых клеток. Гораздо реже встречается вторичный гемохроматоз – заболевание, вызванное избыточным поступлением железа в организм при:
- повторное переливание крови;
- бесконтрольный прием препаратов железа;
- болезни крови;
- алкогольный цирроз печени;
- вирусный гепатит В и С;
- раковые опухоли.
Симптомы гемохроматоза печени
Обычно для появления первых симптомов требуется не менее 20 лет, пока общее содержание железа в организме не превысит 20-40 г. В начальной стадии заболевания, даже при наличии генетической предрасположенности, нет перегрузка железом в организме. Следующим этапом является перегрузка тканей ионами железа без клинических проявлений. И только в поздней фазе появляются типичные клинические признаки.
Первыми проявлениями гемохроматоза печени в течение многих лет могут быть только слабость, повышенная утомляемость, снижение половой функции у мужчин (снижение либидо и др.) и аменорея у женщин. Нарушение обмена железа приводит к обызвествлению суставов, трофическим изменениям кожи и хрящей, половых органов. На поздних стадиях заболевания клиническая картина становится более развитой: отложение гемосидерина в коже сопровождается гиперпигментацией открытых участков, подмышечных впадин и промежности.
Из внутренних органов в первую очередь поражается печень: происходит некроз гепатоцитов, избыточная выработка коллагена, что в дальнейшем приводит к циррозу печени. Сначала печень увеличивается в размерах, становится плотной, болезненной при пальпации. Затем орган сморщивается, развиваются симптомы печеночно-клеточной недостаточности и портальной гипертензии. Более 80% больных имеют эндокринопатии: поражаются гипофиз и шишковидная железа, щитовидная железа, поджелудочная железа и половые железы. Почти у всех больных эндокринопатиями развивается сахарный диабет, часто инсулинозависимый.
Очень часто в процесс вовлекаются суставы, центральная нервная система. Отложение гемосидерина в сердце регистрируют у 90-100% больных, но клинические симптомы возникают не более чем у трети больных. Гемохроматоз сердца проявляется кардиомиопатией, гипертрофией миокарда, выраженной сердечной недостаточностью.
Диагностика
Консультации гепатолога необходимы не только для оценки клинических данных, но и для детального анализа семейного анамнеза, с целью определения наследственной природы заболевания. Если при осмотре и беседе с больным возникает подозрение на гемохроматоз печени, назначают ряд дополнительных исследований и консультации генетика. УЗИ гепатобилиарной системы при гемохроматозе печени выявляет значительное повышение эхогенности ткани печени за счет отложений гемосидерина.
Аналогичные изменения можно обнаружить и в других органах при УЗИ поджелудочной железы, УЗИ щитовидной железы, эхокардиографии. Если предварительный диагноз подтверждается данными МРТ печени, то больного направляют на пункционную биопсию печени с последующим морфологическим исследованием биоптатов. Абсолютным доказательством правомерности диагноза является обнаружение дефектного гена гемохроматоза печени при кариотипировании.
Лечение гемохроматоза печени
Методов полного излечения патологии в современной гастроэнтерологии не существует, поэтому терапия направлена на купирование симптомов заболевания. Для начала назначают диету с пониженным содержанием железа и повышенным уровнем белка. Затем используются методы, способствующие выведению железа из организма. Самый доступный способ снизить количество железа – переливание крови. Для точного расчета объема крови учитывают уровни гемоглобина, гематокрита и трансферрина. При взятии 500 мл крови теряется 200-250 мг железа. В среднем два раза в неделю выделяется 300 мл крови.
Более сложным методом, требующим специального оборудования, является цитаферез – в этом случае удаляются клеточные элементы, а плазма возвращается в кровоток. До развития умеренной анемии проводят сеансы кровопускания или цитафереза. Поскольку на фоне исходной анемии использование эфферентных методик ограничено, в качестве подготовки и поддержки цитафереза назначают рекомбинантный эритропоэтин. Это лекарство усиливает использование железа, из-за чего снижается его концентрация в тканях, повышается гемоглобин. Курс введения эритропоэтина составляет 10-15 недель.
Еще одним методом лечения гемохроматоза печени является применение дефероксамина – 500 мг этого препарата выводят из организма почти 45 мг железа. Курс лечения дефероксамином составляет не менее 30-40 дней. Одновременно проводится симптоматическая терапия при циррозе печени, сердечной и печеночной недостаточности, сахарном диабете.
Больным гемохроматозом следует придерживаться специфической диеты, включающей ограничение потребления продуктов, богатых железом (мясо, гречка, яблоки, гранаты) и витамином С, и исключение из рациона алкоголя, особенно красного вина. Кроме того, не рекомендуется принимать поливитаминно-минеральные комплексы и БАДы, содержащие железо и витамин С
Прогноз и профилактика
Течение заболевания длительное, а прогноз благоприятный только при своевременном начале лечения. Если патогенетическую терапию начать до значительной перегрузки организма железом, развития цирроза печени, сахарного диабета и полиорганной недостаточности, выживаемость увеличивается на несколько десятков лет. В случае цирроза риск гепатоцеллюлярной карциномы возрастает в 200 раз. Смерть обычно наступает из-за печеночной недостаточности и ее осложнений. Профилактика не разработана.
Поскольку первичный гемохроматоз является наследственным, необходимо обследовать кровных родственников больных моложе 20-30 лет. Это помогает своевременно распознать заболевание и предупредить развитие его осложнений – цирроза печени, сахарного диабета, сердечной и печеночной недостаточности.
