Желчекаменная болезнь и вирусный гепатит

На правах рукописи

АЛИДЖАНОВА Севил Шабан кызы

ОСОБЕННОСТИ ВЕРИФИКАЦИИ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА

У ПАЦИЕНТОВ С ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ

И ВЫБОР ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ

14.01.17 – хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2010

Работа выполнена на кафедре хирургии им. Н.Д.Монастырского ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

профессор Борисов Александр Евгеньевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

профессор Кацадзе Марат Аркадьевич

доктор медицинских наук

профессор Котив Богдан Николаевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская медицинская академия им. И.И.Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «___»______________2010г. в ______часов

на заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 193015, г.Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Академии по адресу: 195196, г.Санкт-Петербург, Заневский проспект., д.1/82.

Автореферат разослан «___»_____________2010г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук доцент Г.Н. Горбунов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Ежегодно в Европе и России выполняют до 2,5 млн. операций на желчом пузыре и желчевыводящих протоках. Особую актуальность это приобретает на фоне резкого ухудшения медико-социального уровня жизни населения, распространения наркомании, алкоголизма, роста заболеваемости вирусными гепатитами. На этом фоне увеличивается как заболеваемость вирусными гепатитами, так и частота желчнокаменной болезни (Бударин В.Н. и соавт., 1999; Мясников А.Д. и соавт., 2000; Онищенко Г.Г., 2000; Яхонтова О.И. и соавт., 2002; Нечай А.И., 2006; Grerm J.D., еt al., 1990; Putunsen-Himmer G., 1992).

При вирусных гепатитах в патологический процесс, наряду с паренхимой печени, закономерно вовлекаются желчевыводящие пути, что обусловлено единым анатомо-физиологическим строением органа. По данным А.Ф.Подлевского и соавт. (1988), связь между перенесенным ВГ и поражением желчных путей установлена у 15-20 % больных. Рядом авторов показано, что течение ЖКБ на фоне гепатита, в том числе при наличии механической желтухи, течение раннего послеоперационного периода усугубляется развитием манифестации скрыто протекающей печеночной недостаточности, что определяет значительное повышение летальности и уровня осложнений (А.Е.Борисов, Н.А.Борисова, В.С. Верховский, 1997; J.L.Joris, D. P.Noirot, L.Legrand et al., 1993).

Трудности своевременного распознавания хронического гепатита B, C (ХГ-В,С) связывают с увеличением частоты латентных и малосимптомных форм. Отмечено, что изменения биохимических показателей не всегда отражают состояние гепатоцитов, поскольку проявляются лишь в том случае, когда масса поврежденной ткани печени достигает критических значений (Майер К.П., 1999; Нагорный В.А. и соавт., 2000; Седов А.П., и соавт., 2005; Bowry V.W. et al., 1992).

Внедрение молекулярно-биологических методов диагностики позволило выделить множество генотипов и субтипов HCV, мутантные штаммы HBV, что затруднило подтверждение вирусной этиологии гепатита с использованием серологических методов исследования (Виноградова Е.Н.,1997; Евдокимова Е.Ю., 2004; Карпов С.Ю. и соавт., 2006). Возможность гистологической этиологической диагностики ХГ-В и С многими исследователями подвергается сомнению или отрицается (Комарова Д.В., Цинзерлинг В.А., 1999; Рахманова А.Г. и соавт., 2005; Malhotra V. et al., 2000).

Учитывая тенденцию высокого сочетания ЖКБ с вирусным гепатитом В (А.Максимова и соавт., 1993), при преимущественном латентном течении гепатита (Бушуева Н.В. и соавт., 2005) представляет интерес оптимизация ранней дооперационной и морфологической диагностики состояния печени, обусловленная необходиомостью вносить коррективы в лечебную тактику у таких пациентов.

Таким образом, изучение клинико-морфологических особенностей ХГ-В и С, которые выявляются у пациентов с желчнокаменной болезнью, представляется актуальной задачей. Кроме того, своего решения требует вопрос о значении гистологических маркеров активности в диагностике заболевания и планировании углубленного обследования пациентов, особенно при серонегативном ХГ. Нет работ по использованию метода иммуногистохимии (желчный пузырь) в верификации диагноза вирусных гепатитов у пациентов с ЖКБ.

Цель исследования:

Улучшить результаты лечения пациентов с желчнокаменной болезнью на основе совершенствования верификации острого и хронического вирусного гепатита.



Задачи исследования:

  1. Оценить частоту выявления серологических маркеров вирусного гепатита В и С у пациентов с желчнокаменной болезнью.
  2. Определить критерии дифференциальной диагностики вирусного гепатита по данным ультразвукового и серологического исследования.
  3. Оценить диагностические возможности гистологической и иммуногистохимической оценки паренхимы печени и стенки желчного пузыря в выявлении вирусной инвазии при выполнении плановой холецистэктомии.
  4. Разработать рациональный диагностический и лечебный алгоритм у пациентов с желчокаменной болезью на фоне вирусного гепатита в хирургических стационарах.

Научная новизна исследования. Выявлены ультразвуковые критерии диагностики при остром гепатите, которые показывают, что воспалительный процесс не ограничивается только областью печени, а переходит в проекцию правой половины живота. Эти критерии развиваются во времени, по этим же критериям оценивается эффект проведенной терапии.

Показана низкая диагностическая значимость выявления раннее перенесенного гепатита по данным серологического исследования.

Показана корреляционная связь между вирусным гепатитом и желчнокаменной болезнью, позволяющая сделать заключение о взаимосвязи вирусного гепатита с развитием в последующем ЖКБ.

Впервые построена дифференциально-диагностическая модель патологии печени при сочетании ЖКБ с неверифицированным гепатитом и сформулировано решающее диагностическое правило, учитывающее весовые коэффициенты наиболее значимых гистологических признаков и иммуногистохимических маркеров.

Практическая значимость работы. Выявлены диагностически значимые ультразвуковые критерии при остром гепатите и их динамика при лечении, позволяющие дифференцировать тяжесть патологии и эффективность лечения.

Доказана диагностическая роль гистологического исследования печени при проведении холецистэктомии, позволяющей выявить скрытый, раннее протекащий процесс в печени. Это позволило оптимизировать дальнейшую лечебную тактику у пациентов с ЖКБ в сочетании с хроническим вирусным гепатитом, улучшить отдаленные результаты.

Выявленные характерные изменения в стенке желчного пузыря при перенесенном раннее гепатите позволяют облегчить диагностику у таких пациентов и свидетельствуют о возможной связи перенесенного раннее гепатита в генезе ЖКБ в последующем.

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. Клиническая картина острого вирусного гепатита в более 30% случаев симулирует клинику острого холецистита, поэтому дифференциальная диагностика у пациентов с острым вирусным гепатитом (ОВГ) и острым холециститом (ОХ) в экстренной ситуации должна включать оценку УЗ-картины печени, желчных путей и клетчаточных образований правой половины брюшной полости.
  2. Среди пациентов с ЖКБ в более 60% случаях имеет место эпизод перенесения раннее скрытого вирусного гепатита. Серологическая диагностика обладет низкой чувствительностью при хроническом течении, что диктует необходимость обязательного исследования биоптата печени.
  3. Иммуногистохимическое исследовение ткани печени и стенки желчного пузыря позволяет выявить факт ранее пересенной вирусной инвазии при отрицательном серологическом ответе, что говорит о высокой чувствительности и специфичности метода. Ранее перенесенная инвазия вирусом гепатита может служить фактором развития ЖКБ в отдаленном периоде.
  4. Алгоритм диагностики и лечения пациентов с ЖКБ должен включать иммуногистохимическое исследовение печени и желчного пузыря с профилактическим и лечебным назначением гепатопротекторных и специфических препаратов в послеоперационном периоде.

Личное участие автора в проведении исследования. Автору принадлежит идея выполнения данного исследования. Автор непосредственно участвовал в процессе обследования, консервативного и оперативного лечения пациентов, включая методики интраоперационной биопсии печени с оценкой гистологической активности R.G. Knodell и соавт., и иммуногистохимического исследования ткани печени и желчного пузыря на содержание вирусных маркеров, включая изготовление замороженных гистологических срезов, оценку результатов иммуногистохимической реакции. Проводил сбор, обработку и анализ научного материала для диссертационной работы.

Апробация работы. Основные положения работы и результаты исследования представлены на научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург — 2008), на заседании кафедры хирургии им.Н.Д.Монастырского и проблемной комиссии ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава.

Реализация работы. Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность инфекционного и хирургического отделений ГУЗ «Центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями» и хирургических отделений ГУЗ «Городская Александровская больница» г.Санкт-Петербурга. Они используются в учебном процессе кафедры хирургии им. Н.Д.Монастырского ГОУ ДПО СПб МАПО на циклах тематического усовершенствования.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 работ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 30 таблицами и 10 рисунками. В списке литературы приведены 186 источников, из которых 67 иностранных авторов.

Материалы и методы исследования. Основу работы составили результаты обследования и лечения 373 пациентов (мужчин – 104), поступивших в Санкт-Петербургский Городской центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями (291 чел.) и в приемный покой ГУЗ «Городской Александровской больницы» (82чел.) за 2000-2007г. По ходу исследования все пациенты были распределены по группам. Группа с изолированным вирусным гепатитом — 201 пациент, 127 пациентов с холециститом, 20 здоровых волонтеров, 25 умерших.

В группу из 201 пациента, изолированную вирусным гепатитом, вошло 30 пациентов, поступивших в хирургический стационар с подозрением на острый холецистит в экстренном порядке, у которых отсутствовал явный эпидемиологический анамнез. По ходу обследования диагноз острого холецистита был исключен, пациенты находились на лечении у терапевта и инфекциониста, однако эхографическая картина печени и внепеченочных желчных путей указывала на воспалительный процесс в желчном пузыре. В связи с этим дополнительная программа обследования включила в себя исследование печени (динамическая трансабдоминальная сонография, иммуноферментный анализ сыворотки крови), что позволило верифицировать острый вирусный гепатит в преджелтушной фазе. В дальнейшем пациентам с острым вирусным гепатитом (ОВГ) и острым холециститом с целью выявления характерных ультразвуковых симптомов ОВГ проводилось углубленное ультразвуковое исследование.

В этой группе (201 пациент) у 66 (32,8%) пациентов определилась легкая степень, у 129 (64,1%) пациентов средняя степень и у 6 (2,9%) – высокая степень тяжести вирусного гепатита. При определении степени тяжести острого вирусного гепатита был учтен основной симптомокомплекс (астено-вегетативный, холестатический, цитолитический синдром). Использованы критерии (клинические, лабораторные).

Возраст больных – от 18 до 62 лет. Контрольную группу составили 20 здоровых волонтеров, которым также было проведено углубленное УЗИ брюшной полости и серологическое исследование.

Вторую группу составили 127 пациентов, из них 30 – с острым холециститом и клиникой желтухи различного генеза (оперированы 8) и 97 – с хроническим холециститом (оперированы все).

У 97 пациентов с хроническим холециститом произведена лапароскопическая холецистэктомия и интраоперационная биопсия печени (у 45 больных пункционная, у 42 – щипковая методика биопсии). Эти пациенты по результатам комплексного обследования были разделены на 3 подгруппы. У 30 (29,7%) пациентов первой подгруппы на фоне желчнокаменной болезни имелся верифицированный хронический вирусный гепатит В и С различных сроков давности. Мужчин было 6 (22,2%), женщин – 24 (77,7%).

У 35 (37,2%) пациентов второй подгруппы с ЖКБ имелся неверифицированный хронический гепатит, из них мужчин – 6 (17,1%), женщин – 29 (82,8%).

Среди 32 (34,0%) пациентов третьей подгруппы при поступлении в стационар со стороны зоны печени сопутствующей патологии не выявлено. Из них мужчин – 4 (17,0%) и женщин – 28 (82,9%).

Среди оперированных пациентов большинство составляли женщины – 81(82,9%), средний возраст которых – 47,9±13,9 лет.

В контрольную группу входило 25 умерших. Из них 6 пациентов скончалось от тяжелой черепно-мозговой травмы и 19 пациентов от острого нарушения мозгового кровообращения. Группу формировали из тех, у кого были отрицательные маркеры на вирусный гепатит В и С, биохимические показатели в пределах нормы и отсутствовала ЖКБ.

Все пациенты проходили комплексное обследование в условиях стационара. Пациенты, оперированные в плановом порядке, поступали с результатами обследования в поликлиники.

Исследования проводились в динамике: при поступлении в стационар, во время нахождения в стационаре и при выписке.

Для исследования клинического и биохимического анализа крови был использован автоматический гематологический анализатор CELL – DYN 3700 фирмы Abbott (USA).

Оценку тяжести холестатического синдрома проводили с использованием показателей общего билирубина и его фракций (прямого, связанного), гаммаглютамилтранслелтидазы (ГГТП), 5-нуклеотидазы (5 НУК) и щелочной фосфатазы. Для оценки тяжести цитолитического синдрома определяли уровень общего белка, альбумина и его фракции, протромбиновый индекс фибриногена, активность аминотрансфераз (АсАТ и АлАТ), -амилазы, щелочной фосфатазы.

Всем пациентам исследовали уровень мочевины и креатинина.

Биохимические исследования проводились в условиях клинической и биохимической лаборатории на диагностической системе AEROSET фирмы TOSIBA (Япония).

Серологическая диагностика была проведена методом иммуноферментного анализа (ИФА), включая его микромодификацию. Использовались тест-наборы III поколения ЗАО «Вектор-Бест» для диагностики вирусных гепатитов.

Окончательная стратификация тяжести острого и хронического гепатита проводилась с учетом комплексного обследования, использовалась классификация хронического гепатита (ХГ), принятой в 1994 г. (V.Desmet и соавт., 1994) в Лос-Анджелесе (США) международной группой экспертов по изучению болезней печени.

Гистологическая оценка биоптатов печени, помимо общепринятых методик (Серов В.В., 1989, Лобзин Ю.В., 1999, Соринсон С.Н., 1998), включала определение индекса гистологической активности (ИГА) хронических гепатитов по R.G. Knodell и соавт. (1981) с учетом рекомендаций V.Desmet и соавт.(1994). Стадию ХГ определяли, основываясь на выраженности фиброза в соответствии с рекомендациями V.Desmet и соавт.(1994).

В последующем, для верификации хронического гепатита в подгруппах оперированных пациентов, дополнительно выполнено иммуногистохимическое (ИГХ) исследование биоптатов печени (Мансуров Х.Х. и соавт.,1980) и ткани желчного пузыря. Эти исследования проведены в ФГУ Федеральном центре сердца, крови, эндокринологии им. В.А. Алмазова, научно-исследовательской лаборатории морфологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (руководитель – доктор медицинских наук Л.Б.Митрофанова). У 97(100%) оперированных пациентов в ткани печени и желчного пузыря определяли экспрессию антигенов вируса гепатита В (HbsAg, HbcAg ) и неструктурного белка вируса гепатита С (NS3) на парафиновых срезах толщиной 5мкм стрептавидино-биотиновым иммунопероксидазным методом с использованием коммерческой иммуногистохимической системы LSAB2 HRP (Dako,USA). В качестве первичных антител использовались поликлональные кроличьи антитела к HbcAg (в разведении 1:700), моноклональные мышиные антитела к NS3HCV (в разведении 1:50) и HbsAg ( в разведении 1:100). Для демаскировки HbsAg проводилась предварительная обработка срезов ткани протеолитическими ферментами (Proteinasa K, Dako, USA). Для демаскировки NS3HCV в ткани производилась высокотемпературная обработка срезов в цитратном буфере (рН 6,0). В каждой серии ИГХ реакции проводилось негативное контрольное исследование (один из двух серийных срезов, помещенных на предметное стекло вместо первичных антител, инкубировался с фосфатным буфером рН 7,0). После проведенной ИГХ реакции, согласно рекомендациям фирмы-изготовителя, срезы докрашивались гематоксилином и заключались в полистироль.

Гистологическое обследование и результаты ИГХ исследования проведены при помощи светооптического микроскопа Микмед-1.

Статистический анализ. Для выявления диагностически важных пороговых значений параметров, включенных в алгоритм, использовался метод построения классификационных деревьев (Боровиков В.П.и соавт., 2001.; Дюк В.А и соавт., 2001). Построенное дерево классификации дает основания для формулирования решающих правил на основе последовательного (рекурсивного, иерархического) анализа влияния отдельных переменных. Деревья классификации способствуют выявлению признаков принадлежности наблюдений или объектов к тому или иному классу категориальной результирующей переменной в зависимости от соответствующих значений одной или нескольких предикторских переменных, т.е. показателей, которые можно считать причинами исследуемого явления.

В ходе нашей работы были выявлены показатели и их пороговые значения при использовании различных вариантов построения «деревьев», в т.ч. полный перебор всех возможных вариантов одномерного ветвления. Реализованы также разные задания типа ветвления и измерения критерия согласия, а также выбора момента прекращения дальнейшего ветвления. При этом мы получали одни и те же результаты, что свидетельствует об их устойчивости.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

У всех пациентов с изолированным острым вирусным гепатитом были получены положительные результаты на маркеры. Среди 201 пациента первой группы у всех выявлен поверхностный антиген (HBsAg), из них в 8 случаях выявлены антитела вирусного гепатита С (HCVab).

Серологические исследования сыворотки крови умерших были отрицательны во всех случаях.

У 30 (30,9%) пациентов первой подгруппы в анамнезе (5 – 10 и более лет давности) имелся хронический вирусный гепатит В. Этим пациентам диагноз вирусный гепатит В был установлен на основании выявления в крови поверхностного антигена гепатита В (HBsAg), а у 3 пациентов дополнительно выявлен внутренный антиген (HBeAg) гепатита В.

Контрольное серологическое исследование этих пациентов при поступлении не подтвердило в 50% случаев ранее выставленный диагноз гепатита, так как только у 3 (3,23%) пациентов (р<0,05) выявлен поверхностный антиген (HBsAg), а антитела antiHBcorIgG к внутреннему (сердцевидному) антигену выявлены только у 12 (45,8%) пациентов (р<0,001).

Во второй подгруппе, где сочеталась желчнокаменная болезнь с хроническим неверифицированным гепатитом, из 35 (36,0%) пациентов антитела ко внутреннему (сердцевидному) антигену гепатита В (antiHBcorIg) выявлены только у одного пациента (2,8 %).

У пациентов третьей подгруппы все серологические реакции были отрицательными.

Полученные результаты иммуноферментного анализа показали малую информативность метода в диагностике вирусного гепатита В и С в отдаленном периоде после эпизода гепатита. Как в группе с верифицированным гепатитом, в которой ранее у всех пациентов были выявлены маркеры на вирусный гепатит В и С, так и в группе поступивших в стационар с подозрением на гепатит через 5-10 лет после вероятного эпизода инфицирования, чувствительность выявления антител и антигенов вирусов невелика и не превышает по разным маркерам 50%. В силу этого отрицательные результаты типирования у пациентов третьей подгруппы (с ЖКБ) не позволяют окончательно исключить вероятность инфицирования вирусом гепатита, что требует дополнительных исследований. В группе пациентов с острым гепатитом получены результаты, не выходящие за рамки среднестатистических показателей.

По данным гистологического исследования биоптата печени изменения различной степени, характерные для гепатита, выявлены у 99,8% пациентов с ЖКБ.

Из общего числа обследованных у 18 (18,6%) пациентов выявлен хронический гепатит с минимальной активностью, у 70 (72,1%) пациентов выявлен хронический гепатит со слабо выраженной активностью и у 9 (9,2%) пациентов – хронический гепатит с умеренной активностью по R.G. Knodell и соавт.(1981).

Обращает на себя внимание несоответствие выявленных морфологических изменений печени с лабораторными показателями, характеризующими ее функцию. У пациентов во второй и третьей подгруппе, исключая одного пациента, маркеры вирусного гепатита не были обнаружены.

У 99,8% пациентов с желчнокаменной болезнью как в подгруппе с верифицированным, так и в подгруппе с неверифицированным гепатитом при гистологическом исследовании биоптата печени обнаружены изменения, характерные для перенесенного гепатита различной степени тяжести. Отмеченные патоморфологические изменения печени не коррелировали с большинством общепринятых функциональных печеночных проб.

Результаты исследования подтверждают данные В.А.Максимова, согласно которым при всех формах холецистита, за редким исключением, имеется сочетанное поражение ткани печени. Это дает основание учитывать полученые результаты при проведении дооперационных и послеоперационных лечебных и реабилитационных мероприятий.

Для верификации этиологии ХГ у пациентов, которые оперированы по поводу ЖКБ (97 больных) и 25 трупов без ЖКБ (контрольная группа), было проведено иммуногистохимическое исследование печени с определением экспрессии антигенов HbsAg, HBcorAg и NS3 HCV.

Сравнительные данные ИФА и ИГХ подтвердили, что имеет место совпадение показателей экспрессии только по маркеру HBsAg гепатита В. Но в отношении антигена (HBcAg) гепатита В и гепатита С серология не позволяет подтвердить их наличие, напротив, ИГХ дала возможность выявить эти антигены у 6(20 %) обследованных первой подгруппы и у 6((17,1%) – второй (р<0,05). Следует отметить, что у всех пациентов первой подгруппы был доказанный эпизод перенесенного вирусного гепатита и имел место хронический вирусный гепатит, а положительный результат ИГХ был получен только у 43,3% пациентов. Анализируя полученные данные, можно заключить, что этот метод не всегда позволяет обеспечить высокий уровень диагностических характеристик, почти в половине случаев он не выявляет изменений, характерных для гепатита. Это связано, по-видимому, с наличием феномена топической обособленности поражения паренхимы печени при вирусной инвазии и формировании апоптоза. Наши исследования подтверждают мнение авторов (Комарова Д.В., Цинзерлинг В.А.,1999) о том, что необходимо учитывать данный фактор и то, что большую роль играет «попадание» биопсийной иглы в зону поражения. Для верификации этиологии гепатита у пациентов с ЖКБ, особенно у тех, у кого ИГХ биоптатов печени дала отрицательный результат, было решено использовать этот же метод для исследования стенки желчного пузыря, в силу его анатомичекой и физиологической близости к печени.

Иммунногистохимическое исследование стенки желчного пузыря было проведено у 97 (100,0%) пациентов с ЖКБ и у 25 умерших без ЖКБ. Необходимо отметить, что ранее было проведено у умерших серологическое исследование сыворотки крови на наличие маркеров вирусного гепатита. А одним из критериев включения в исследование умерших была информация об отсутствии в анемнезе и документах сопровождения информации о перенесении эпизода гепапита. Всем им определена экспрессия на HbsAg, HBcorAg и NS3 HCV.

При определении экспрессии HbsAg в тканях желчного пузыря положительный результат получен у 13 (13,4% )пациентов, при этом в подгруппе с верифицированным ранее гепатитом положительный результат определен в 26,6% случаев (р<0,05). В целом отмечается повышение чувствительности выявления поражения вирусом гепатита В почти в 2 раза, в сравнении с результатами ИГХ исследования печени (р<0,01).

Такая же тенденция отмечена при определении экспрессии HSЗHCV в тканях желчного пузыря, положительный результат получен в первой подгруппе у 11 (36,6%) пациентов (p<0,01) и у 17 (48,6%) пациентов из второй подгруппы (p<0,001). В третьей подгруппе у 17 (53,1%) пациентов выявлен положительный результат (p<0,001), а у 15 (46,8%) результат отрицательный.

Учитывая, что по данным литературы метод ИГХ обладает высокой специфичностью, приближающейся к 99%, наши результаты показывают высокий уровень корреляции ЖКБ с перенесенным ранее гепатитом, а предложенная тактика исследования ИГХ стенки желчного пузыря повышает чувствительнось73,3% метода ИГХ и в целом информативность, так как при холецистэктомии отпадает необходимость выполнения биопсии, ососбенно при измененной печени.

При сравнении полученных данных иммуногистохимических исследований биоптатов печени и ткани желчного пузыря информативность второго выше на 36,5% в первой подгруппе, на 22,8% во второй подгруппе и на 12,9% в третьей подгруппе.

Таким образом, гистологическое исследование биоптатов печени позволило выявить гистологическую активность хронического гепатита у пациентов с ЖКБ во всех случаях, хотя по данным ИФА положительные ответы получены только в 5 (36,6 %). Нами предложена методика ИГХ ткани стенки желчного пузыря (удаленного при операции), результаты которой позволили повысить чувствительность метода до 86% и в целом информативность исследования. Чувствительность 73,3%, иммуногистохимического исследования стенки желчного пузыря выше, чем ткани печени 56,6%.

Полученные результаты данной серии исследований позволяют прийти к заключению о высокой корреляции ЖКБ с перенесением ранее вирусного гепатита В или С. Для выявления этой взаимосвязи стандартных методов оказалось недостаточно. Результаты иммуногистохимии подтверждают персистирование вируса в клетчаточных пространствах, стенках полых органов, в том числе в стенке желчного пузыря (ЖП). Это косвенно также подтверждается результатами УЗИ у пациентов с острым гепатитом.

Результаты трансабдоминальной сонографии в дифференциальной диагностике исследуемых пациентов. Пациенты с диагнозом и клиническими симптомами острого холецистита поступили в хирургическое отделение (всего 46 человек). У 30 из них, имевших в анамнезе факт перенесенного вирусного гепатита по результатам УЗИ и данным клиники, выявлены изменения, характерные для острого холецистита. Среди данных пациентов при дополнительном исследовании (ИФА) в дальнейшем были выявлены маркеры вирусного гепатита у 9 (30,0%) человек. Эти пациенты были консультированы инфекционистом. У 21 пациента, госпитализированного в Александровскую больницу с клиникой острого холецистита, ИФА не подтвердил наличие маркеров гепатита, несмотря на анамнестические документированные данные. Дальнейшая ИГХ стенки ЖП у 4 оперированных подтвердила наличие маркеров гепатита В и С.

У остальных 16 человек, поступивших с клиникой ОХ, диагноз подтвержден по данным УЗИ, но в ходе лечения и дополнительного обследования диагноз холецистита был снят и подтверждено наличие острого гепатита у 9 человек и обострение ХГ у 7 человек. Пациенты в дальнейшем переведены в инфекционный стационар.

Задачей исследования явилось решение следующего вопроса: насколько ультразвуковая картина острого холецистита симулирует острый вирусный гепатит и наоборот. Поэтому основное внимание при УЗИ было уделено оценке состояния печени (размеры, ультраструктура), желчновыводящих путей, клетчаточных пространств гепатопанкреато-дуоденальной зоны.

Изменение стенки желчного пузыря является наиболее важным эхографическим признаком при констатации патологии желчного пузыря. У пациентов с патологией печени (гепатитом) также имел место отек стенки пузыря, при выраженном отеке происходит утолщение стенки от 3-4 мм до 6-25 мм и более. Этот симптом при ОВГ и остром холецистите изменяется в динамике и прямо коррелирует с тяжестью процесса и степенью ответа организма на проводимое консервативное лечение.

С учетом патологии и ее тяжести нами были определены с помощью статистического метода построения классификационных деревьев весовые коэффициенты описанных ультразвуковых симптомов. Максимальный вес симптома соответствует цифре 5, минимальный – 1 (табл. 1).

Таблица 1.

Весовые коэффициенты ультразвуковых симптомов при остром гепатите

Ультразвуковой симптом Весовой коэффициент Степень значимости
«выделяющихся сосудов» 1 Р<0,001
«трансформаций двустволки» 1 Р<0,001
«равномерной отечности и слоистости стенок желчного пузыря» 2 Р<0,01
«отека клетчаточных пространств» 3 Р<0,001
«асцита» 4 Р<0,001
«темная печень» 5 Р<0,001

Оценка тяжести течения гепатита по данным суммирования весовых значений каждого симптома в диапазоне от 0 до 16 баллов представлена в таблице 2.

При этом было отмечено, что весовая характеристика каждого симптома меняется во времени в зависимости от изменения тяжести процесса и эффективности лечения.

Таблица 2.

Прогностические критерии тяжести острого гепатита по данным трансабдоминальной сонографии (m±M)

 Степень тяжести N M m Mинимум Mаксимум
здоровые 20 0,2 0,1 0 2
легкая и средняя степень тяжести 194 7,0 0,1 1 12
тяжелая степень тяжести 6 14,8 0,8 11 16

С помощью метода построения классификационных деревьев были определены пороговые значения диагностического алгоритма: 0-2 балла – нет патологии, 3 – 11 баллов –легкая и средняя степень тяжести, 12 и более баллов – тяжелая степень тяжести.

Для дифференциации легкой и средней тяжести гепатита провели оценку величины отека стенки желчного пузыря. Выявлено достоверное (р<0,001) увеличение размера отека стенки желчного пузыря при легкой и средней тяжести гепатита

Методом построения классификационных деревьев получено пороговое значение величины отека, статистически значимо разделяющее легкая и средняя степени тяжести гепатита и составившее 6,5 мм. Это позволило повысить специфичность метода в выявлении степени тяжести гепатита Данные диагностические характеристики трансабдоминальной сонографии в выявлении степени тяжести поражения печени при вирусном гепатите с учетом характеристик стенки желчного пузыря приведены в таблице 3.

Таблица 3

Диагностические характеристики трансабдоминальной сонографии в выявлении степени тяжести поражения печени при вирусном гепатите

Чувствительность 94,6%
Специфичность 95,5%
Прогностическая ценность положительного результата 97,6%
Прогностическая ценность отрицательного результата 90,0%
Диагностическая точность 94,9%

Необходимо отметить, что все вышепредставленные данные ультразвуковых симптомов в совокупности имеют чувствительность 94,6%, специфичность 95,5%, диагностическую точность 94,9% у пациентов в стадии продромального (преджелтушного) периода и безжелтушного варианта течения острого вирусного гепатита.

Среди пациентов с клиникой острого холецистита вывлена картина ложноположительных заключений сонографии, связанная с особнностями течения процесса при остром вирусном гепатите. Это приводит к диагностическим ошибкам, преимущественно к гипердиагностике острого холецистита, в том числе и у пациентов с явлениями острого гепатита. Учитывая, что имеется высокая корреляционная связь ЖКБ с пренесенным ранее гепатитом, вопросы дифференциальной диагностики острого холецистита и острого гепатита (или обострения ХВГ) имеют важное тактическое значение.

Лечебная тактика у пациентов с холециститом на фоне вирусного гепатита.

Сочетание различных проявлений ЖКБ на фоне острого или хронического вирусного гепатита вносило изменения в лечебно-диагностическую тактику. На этапе диагностики задачей явилось решение вопроса о профиле госпитализации: необходимо было исключить наличие острого инфекционного процесса или обострения этого процесса у пациентов, поступающих с подозрением на острый холецистит. Вторая задача – верификация сопутствующего поражения печени у пациентов с подтвержденным ОХ или ЖКБ.

На этапе формирования протокола лечения получение информации о наличии поражения печени и характеристики ее тяжести позволяло планировать оптимальную тактику в отношении конкретного пациента (табл.4).

Таблица 4

Характеристика лечебной тактики в зависимости от инфекционной патологии

Характер патологии Общее число пациентов Лечебная тактика Лечение и консультация специалиста
оперативное лечение консервативное лечение
операция ЭПСТ, пункция желчного пузыря
Острый холецистит + верифицированный гепатит 9 2 3 4 хирург, инфекционист
Острый холецистит + неверифицированный гепатит 21 5 / из них 2 с ЭПСТ 6 10 хирург, инфекционист
Подозрение на острый холецистит на фоне острого вирусного гепатита 16 16 инфекцонист, гастроэнтеролог
ЖКБ + ХВГ верифицированный 30 30 /из них 6 с ЭПСТ хирург, инфекционист
ЖКБ + ХВГ неверифицированный 35 35 / из них 5 с ЭПСТ хирург, инфекционист
ЖКБ без гепатита 32 32 / из них 3 с ЭПСТ хирург
Всего: 143 104 9 30

Лечебная тактика у пациентов с острым холециститом на фоне острого вирусного гепатита, включающая как антибактериальные средства, так и гепатопротекторную, детоксикационную терапию, а также последовательное этапное применение миниинвазивных манипуляций под сонографическим и эндоскопическим контролем позволила снизить оперативную активность в этой группе пациентов с 85% в общей популяции до 23,3%.

Лечебная тактика у пациентов с желчнокаменной болезнью на фоне хронического гепатита Результаты лечения у этих пациентов прямо коррелировали с тяжестью изменений в печени и последующем развитии печеночной недостаточности в послеоперационном периоде.

Подводя итоги, следует отметить, что при учете изменений в печени и индидуализированном подходе, использовании малоинвазивны оперативных пособий у пациентов с ОХ и ЖКБ на фоне ХВГ удается существенно улучшть результаты лечения, снизить количество осложнений.

ВЫВОДЫ

  1. Полученные результаты подтверждают превалирование носительства вирусного гепатита в популяции пациентов с желчнокаменной болезнью, состовляющего 62,4%
  2. При остром вирусном гепатите имеются специфичные ультразвуковые симптомы, оценивающие состояние печени и внепеченочных клетчаточных пространств, которые имеют высокую специфичность (95,5%) и чувствительность (94,5%), изменяются во времени в зависимости от тяжести процесса и эффективности проведенной терапии.
  3. Ультразвуковая картина, описывающая изменение стенки желчного пузыря как «холецистит», может симулировать острый холецистит и обострение желчнокаменной болезни, хотя это проявления острого вирусного гепатита.
  4. Биопсия печени и индекс гистологической активности по Кноделю значительно повышают чувствительность выявления скрытого гепатита с 4,7% до 99,8%, информативность в верификации ультраструктурных изменений паренхимы печени при ее хроническом поражении и прямо коррелируют с тяжестью процесса.
  5. Иммуногистохимический метод позволяет верифицировать экспрессию NS3 HCV, HbsAg, HbcAg в ткани печени и ткани желчного пузыря даже при отсутствии данных о носительстве вирусного гепатита.У пациентов с ЖКБ скрытого носительства вирусного гепатита экспрессия данных маркеров выявлено 62,4%.
  6. Иммуногистохимическое исследование стенки желчного пузыря имеет высокую эффективность в верификации экспрессии NS3 HCV, HbsAg, HbcAg при ЖКБ на фоне скрытого носительства вирусов гепатита, причем чувствительность таковой составляет 73,3%, превышая чувствительность при анализе биоптата паренхимы печени 56,7%.
  7. При остром холецистите на фоне вирусного гепатита наиболее оправдана тактика, предусматривающая максимально возможное снижение оперативной активности, так как тяжесть операционно-анестезиологического риска у таких пациентов значительно повышается в послеоперационном периоде в силу обязательного прогрессирования скрытой печеночной недостаточности.
  8. При наличии показаний к оперативному вмешательству при остром холецистите максимально возможное дифференцированное этапное применение навигационных, эндоскопических, эндобилиарных вмешательств, направленных на максимально быструю и эффективную декомпрессию, восстановление проходимости билиарного тракта и купирование явлений холангита, могут быть окончательными методами лечения при остром холецистите на фоне вирусного гепатита у 30%, и с учетом консервативной терапии такая тактика позволят снизить оперативную активность до 23,3%, общую летальность с 28,6% до нуля, а уровень осложнений с 45% до 15%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Всех пациентов, поступающих на лечение в стационар в связи с ЖКБ, необходимо обследовать на предмет скрытого течения вирусного гепатита.
  2. Диагностическая значимость рутинных общепринятых методов верификации гепатита при хроническом течении недостаточна и требует дополнительного применения морфологических исследований биоптатов печени и желчного пузыря.
  3. Иммуногистохимическое исследование стенки желчного пузыря является неинвазивным методом для верификации хронического вирусного гепатита В и С у пациентов с ЖКБ на фоне скрытого носительства вирусов гепатита.
  4. При дифференциальной диагностике острого гепатита и обострения ХВГ показано выполнение динамической трансабдоминальной сонографии, которая позволяет по стратифицированным специфичным ультразвуковым критериям определить наличие острого гепатита, тяжесть процесса и эффективность проводимой терапии.
  5. Наиболее специфичными ультразвуковыми симптомами при остром вирусном гепатите являются: симптом «выделяющихся сосудов», симптом «трансформаций двустволки», симптом «равномерной отечности и слоистости стенок желчного пузыря».
  6. Лечебная тактика при ЖКБ на фоне вирусного гепатита должна определяться состоянием печени и максимально возможным снижением оперативной активности при остром холецистите и обеспечении адекватной одновременной гепатотропной и антивирусной терапии на всех этапах лечения при ЖКБ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

  1. Борисов А.Е. Интраоперационноя биопсия печени при выполнении оперативного вмешательства / А.Е.Борисов, Е.Н.Виноградова, В.А. Кащенко, С.Ш.Алиджанова // Сборник научных трудов к Юбилейной конференции, посвященной 120-летию кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского СПб МАПО и 10-летию центра неотложной эндовидиохирургии Александровской больницы.- Санкт-Петербург, 2006.-С.54.
  2. Алиджанова С.Ш. Результаты иммуногистохимического исследования биоптата печени и стенки желчного пузыря у больных с желчнокаменной болезнью / А.С.Алиджанова // Актуальные вопросы современной хирургии. Сборник, посвященный 60-летию со дня рождения профессора Юрия Семеновича Винника — Красноярск. 2008. С.21-22.
  3. Борисов А.Е. Особенности ультразвуковой семиотики при диагностике острых гепатитов различного генеза / А.Е. Борисов., С.Ш. Алиджанова., А.В. Баранов., Ю.Е. Веселов., Н.Д. Мухиддинов // Здравоохранение Таджикистана. 2008..№1 С.34-38.
  4. Алиджанова С.Ш. Клинико-гистохимические параллели при сочетании желчнокаменной болезни и вирусного гепатита / С.Ш. Алиджанова., Н.Д. Мухиддинов // Здравоохранение Таджикистана. 2008. №1 С.39-40.
  5. Алиджанова С.Ш. Хирургическая тактика при желчнокаменной болезни с учетом состоянии печени по данным иммуногистохимии / С.Ш Алиджанова // Сборник тезисов к научно-практической конференции молодых ученых СПбМАПО. Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины.- СПб.– 2008.– С.207-209.
  6. Алиджанова С.Ш. Ультразвуковая семиотика при сочетании желчнокаменной болезни и острых гепатитов различного генеза / С.Ш Алиджанова // Сборник тезисов к научно-практической конференции молодых ученых СПбМАПО. Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины.- СПб.– 2008.– С.207-209.
  7. Борисов А.Е. Особенности верификации вирусного гепатита В у пациентов с острым холециститом / А.Е. Борисов., С.Ш. Алиджанова., Ю.Е. Веселов // Вестник хирургии им. И.И. Грекова.– 2010.– №2.–С.20-24.

 



Источник: avtoreferat.seluk.ru