Зачем преднизолон при гепатите


Гастроэнтерология

  • Методы обследования
  • Диспепсия
  • Желудочно-кишечные кровотечения
  • Острые боли в животе
  • Пищевод
  • Желудок и
    12-перстная кишка
  • Печень
  • Желтуха
  • Внутрипеченочный холестаз
  • Синдром Бадда-Киари
  • Веноокклюзионная болезнь
  • Синдром Крювелье-Баумгартена
  • Застойная печень
  • Асцит
  • Печеночная энцефалопатия
  • Острые гепатиты
  • Прогрессирующие болезни печени
  • Хронический вирусный гегатит В
  • Хронический вирусный гепатит С
  • Хронический вирусный гепатит D
  • Лечение вирусных гепатитов
  • Аутоиммунный гепатит
  • Первичный билиарный цирроз печени
  • Вторичный билиарный цирроз печени
  • Гемохроматоз
  • Болезнь Вильсона-Коновалова
  • Гранулёмы печени
  • Цирроз печени
  • Алкоголь и печень
  • Гепатома
  • Метастазы рака в печень
  • Доброкачественные опухоли печени
  • Абсцессы печени
  • Паразитарные кисты печени
  • Печень при беременности
  • Амилоидоз печени

Аутоимунный гепатит

Этиология аутоиммунного гепатита неизвестна. Болеют им преимущественно женщины (соотношение мужчин и женщин 1:12). Заболевание чаще развивается в во трасте 30-50 лет.

Сущность заболевания сводится к дефекту иммунорегуляции: у этих больных обнаруживают снижение Т-супрессорной субпопуляции лимфоцитов и наличие в кропи аутоантител. Фиксируясь на мембране гепатоцитов, эти антитела формируют условия для атаки клеток печени собственными лимфоцитами (антителозависимая цитототоксичность).

Клиника

Примерно у 1/3 больных аутоиммунный гепатит начинается внезапно но типу острого гепатита, который не разрешается даже спустя несколько месяцев от начала заболевания и прогрессирует. У части больных заболевание возникает латентно, проявляясь астенизацией и умеренными болями в правом подреберье с последующем развитием классического симптомокомплекса аутоиммунного гепатита.

Первыми симптомами заболевания могут быть также внепеченочные системные проявления, которые в ряде случаев доминируют в клинике аутоиммунного гепатита (аутоиммунный тиреоидит, сахарный диабет, гломерулонефрит, язвенный колит, гемолитическая анемия). Слабость, артралгии и уртикарная сыпь иногда предшествуют появлению желтухи на протяжении нескольких месяцев. Однако наиболее частый клинический признак — желтуха (75-85%), но гипербилирубинемия, как правило, незначительная.

Гепатомегалию обнаруживают у 70-80% больных, печень в ряде случаев при пальпации болезненна. Спленомегалию и пальмарную эритему отмечают примерно у половины больных. У % женщин во время болезни наблюдается аменорея. Эндокринные нарушения (кушингоидное лицо, пигментированные стрии, гирсутизм) выявляются менее чем у 10% больных.

Изменения в формуле крови незначительные, хотя в ряде случаев отмечают нормоцитарную нормохромную анемию, нередко выраженную лейкопению и тромбоцитогаению, что может быть связано с начальными признаками гиперспленизма. Тяжелая анемия обычно развивается только после желудочно-кишечных кровотечений, реже — в результате аутоиммунного гемолиза.

Активность сывороточных аминотрансфераз повышена у всех больных не менее чем в 5 раз, а нередко даже более чем в 10 раз.

Уровень билирубина и щелочной фосфатазы умеренно повышается у 80-90% больных. В единичных случаях регистрируется холестаз, который создает значительные трудности в дифференциальной диагностике аутоиммунного гепатита и первичного билиарного цирроза печени. Гипергаммаглобулинемия (более 18 г/л или 30 отн. %) является одним из наиболее характерных признаков аутоиммунного гепатита, причем в большинстве случаев она обусловлена повышением содержания IgG.

Гистологически выявляется мононуклеарная инфильтрация портальных и перипортальных зон, ступенчатые, мостовидные, моно- и мультилобулярные некрозы и фиброз или цирроз.

У молодых больных необходимо препарат окрасить на железо и медь. Холангиопанкреатография показана, если щелочная фосфатаза существенно увеличена (более чем в 3 раза), так как гистологические признаки иногда не позволяют исключить первичный склерозирующий холангит.

Диагностическими критериями являются:

1. Гистологически доказанный хронический активный гепатит с мостовидными, моно- и мультилобулярными некрозами.

2. Положительный LE-феномен и наличие аутоантител. Антитела к гладкой мускулатуре (SMA) и антинуклеарные антитела (ANA) выявляются преимущественно при первом типе аутоиммунного гепатита. Антитела к печеночно-почечным микросомам (ALKM-I) обнаруживаются при аутоиммунном гепатите второго типа, а антитела к растворимому печеночному антигену (SLA) и антитела к печеночно-панкреатическому антигену (LP) являются иммунологическими маркерами аутоиммунного гепатита третьего типа.

3. Отсутствие маркеров вируса гепатита В, С.

4. Характерные клинические и биохимические признаки заболевания.

5. Эффективность глюкортикостероидной терапии.

6. Присутствие В8, DR3, DR4 антигенов главного комплекса гистосовместимости.

Течение аутоиммунного гепатита значительно варьирует. У нелеченных больных болезнь прогрессирует, смертность таких больных очень высока, причем она прямо корригирует с тяжестью гистологических изменений в ткани печени. Больные аутоиммунным гепатитом I типа (классический вариант аутоиммунного гепатита) хорошо отвечают на глюкокортикостероидную терапию. Прогноз обычно благоприятный. У больных аутоиммунным гепатитом II типа заболевание начинается в молодом возрасте с полисистемными внепеченочными проявлениями, с умеренной гипергаммаглобулинемией. с низким IgA и быстро прогрессирует в цирроз печени. Третий тип аутоиммунного гепатита клинически недостаточно очерчен, течение его не изучено.

Лечение

Контролируемые исследования показывают, что ранняя оптимальная терапия повышает шансы полной ремиссии аутоиммунного гепатита, а при циррозе обеспечивает существенное снижение активности процесса.

В лечении аутоиммунного гепатита используются 2 схемы: монотерапия преднизолоном и сочетание преднизолона с 6-меркаптопурином (азатиоприном). Комбинированное лечение предпочтительнее, так как дает значительно меньше побочных эффектов. Монотерапия преднизолоном проводится больным, имеющим противопоказания к назначению азатиоприна (цитопении, желтуха). Преднизолон назначают по 30-40 мг/сут. в течение месяца, далее ежемесячно суточную дозу снижают на 5 мг; поддерживающая доза составляет 10-15 мг/сут. Терапия преднизолоном продолжается длительное время. Стероиды могут быть отменены, но не раньше двух лет от начала лечения.

При отсутствии противопоказаний к назначению 6-меркаптопурина или при нарастании активности гепатита на фоне уменьшения дозы преднизолона, а также при быстром развитии осложнений преднизолонотерапии целесообразна проводить комбинированную терапию — преднизолоном и азатпоприном. Используются преимущественно две ее схемы. Одна из них предусматривает включение азатиоприна после предшествующего 1 -2-месячного курса преднизолонотерапии при снижении дозы последнего до 15-20 мг/сут. назначают азатиоприн из расчета 1,5 мг/кг, в среднем 50-100 мг/сут. Поддерживающие дозы преднизолона составляют 5-10 мг/сут., азатиоприна — 25 мг/сут.

По другой схеме комбинированной терапии преднизолон и азатиоприн назначают одновременно. В течение первой недели преднизолон назначают по 30 мг/сут., 2-й — по 20 мг, 3-й и 4-й — по 15 мг; а с пятой недели переходят на прием поддерживающей дозы 10 мг/сут. Доза азатиоприна на всём протяжении терапии составляет 50 мг/сут.

Поддерживающая терапия независимо от избранной схемы должна проводиться в течение 1-2 лет после достижения стойкой клинико-морфологичсской ремиссии.

Монотераппя азатпоприном при аутоиммунном гепатите оказалась неэффективной и в настоящее время не используется.

Низкая эффективность преднизолона с азатпоприном при аутоиммунном гепатите может быть связана с неправильно установленным диагнозом или применением неадекватных доз препаратов.

Повторная биопсия печени для оценки результатов лечения оправдана лишь тогда, когда достигнута клиническая и биохимическая ремиссия.

Хронический гепатит — лечение, препараты

При лечении хронического гепатита необходимо учитывать его этиологию, фазу развития вируса, наличие суперинфекции (вирусом гепатита D). Основу лечения составляет этиотропная противовирусная терапия. В настоящее время используют препарат а-интерферон для лечения хронического гепатита — препарат с доказанной противовирусной активностью.

Вирусный хронический гепатит — лечение, препараты

Постельный режим показан при лечении обострений хронического гепатита с высокой активностью. При хроническом гепатите с умеренной и минимальной активностью для лечения показан щадящий режим с ограничением физических и эмоциональных нагрузок. Противопоказаны при лечении хронического гепатита препаратами вакцинации, инсоляции, тепловые процедуры, переохлаждение. Устраняют профессиональные и бытовые вредности, санируют хронические очаги инфекции. Диета должна быть полноценной, содержащей 100-120 г белков, 80-100 г жиров, 400-500 г углеводов. Ограничения животного белка оправданы при печёночной энцефалопатии, соли — при асците.

Препарат интерферон для лечения хронического гепатита

Препарат а-Интерферон в подавляющем большинстве случаев не элиминирует вирусы гепатита, а прекращает их репликацию. При хроническом гепатите В наибольшее распространение получила следующая схема лечения: а-интерферон вводят по 5 млн ЕД п/к ежедневно или 10 млн ЕД 3 раза в неделю в течение 4-6 мес. В результате лечения у 40-50% больных нормализуется активность аминотрансфераз, исчезает HBeAg из сыворотки крови и появляются AT к нему, улучшается гистологическая картина печени. При возникновении рецидива хронического гепатита проводят повторный курс лечения интерферонотерапии, так как это снижает риск возникновения цирроза печени и печёночно-клеточной карциномы. Если перед началом лечения препаратом уровень аминотрансфераз низкий, то до назначения интерферонотерапии проводят лечение преднизолоном в течение 6 нед по схеме: 2 нед по 60 мг/сут, 2 нед по 40 мг/сут, 2 нед по 20 мг/сут. Через 2 нед назначают интерферон в дозе 5 млн ЕД 3 раза в неделю в течение 3 мес. Преднизолон вызывает эффект «иммунного рикошета», после его отмены происходит стимуляция иммунных механизмов, увеличение выработки эндогенного интерферона, усиление лизиса инфицированных гепатоцитов. В последние годы наиболее предпочтительным в лечении хронического гепатита В считают ламивудин в дозе 100 мг внутрь ежедневно в течение 1-4 лет. Ламивудин даёт значительно меньше побочных эффектов по сравнению с а-интерфероном, однако на поздних сроках лечения он может вызвать мутации генома вируса гепатита В, о чём может свидетельствовать нарастание уровня АЛТ и появление HBV-ДНК в сыворотке крови.

Для лечения хронического гепатита С препарат а-интерферон используют для лечения в дозе 3 млн ЕД 3 раза в неделю в течение 6-12 мес. Стабильные положительные результаты лечения препаратом а-интерфероном удаётся получить у 20- 25% больных. В пожилом возрасте эффективность ниже, положительные результаты наблюдают только у 5-10%. Это объясняют высокой склонностью вируса к мутациям, а также активной внепечёночной репликацией. В лечении хронического вирусного гепатита С получила комбинация а-интерферона с рибавирином (предпочтительно 1000-1200 мл ежедневно в течение 12 мес), позволяющая добиться стойкого эффекта лечения хронического гепатита у 40-50% пациентов. Урсодезоксихолевая кислота обладает антихолеста-тическим, иммуномодулирующим эффектом и эффективна при холеста-тическом синдроме, нередко сопутствуующем хроническому гепатиту С. Назначают в дозе 10-15 мг/кг/сут в течение месяца.

Хронический гепатит D характеризуется высокой резистентностью к противовирусной терапии, поэтому а-интерферон назначают в дозе 9-10 млн ЕД 3 раза в неделю в течение 12-18 мес. Стойкий эффект лечения препаратами достигается у 25% больных с хроническим гепатитом, но высокая доза увеличивает риск развития побочных эффектов. Действие а-интерферона развивается медленнее, чем при других видах гепатита, поэтому оценку результата проводят не ранее чем через 12 мес после начала лечения хронического гепатита.

Противопоказания к назначению препарата а-интерферона для лечения хронического гепатита: гиперчувствительность к препарату, наличие декомпенсированного цирроза печени, тяжёлой печёночной недостаточности, беременность, лейко- и тромбоцитопения, тяжёлое заболевание почек, сердечно-сосудистой и центральной нервной систем, при наличии психических расстройств, бронхиальной астмы, аутоиммунных заболеваний.

Побочные эффекты препарата интерферона при лечении хронического гепатита

Наиболее распространённый побочный эффект препарата интерферона при лечении хронического гепатита — гриппопо-добный синдром (лихорадка, миалгии, артралгии). Он развивается у 75-90% больных через 2-5 ч после первых инъекций препарата. Спустя 2-3 нед от начала лечения его выраженность уменьшается или он полностью исчезает. У ряда больных в первые недели лечения развивается цитолитический криз, проявляющийся повышением активности аминотрансфераз. Он свидетельствует о массовой гибели заражённых гепатоцитов. Значительно реже наблюдают другие побочные реакции: уменьшение массы тела, депрессию, алопецию, лейко- и тромбоцитопению.

Лечение аутоиммунного хронического гепатита препаратами

В лечении аутоиммунного хронического гепатита препаратами ведущая роль принадлежит иммуносупрессивной терапии.

Показания к проведению иммуносупрессивной терапии для лечения хронического гепатита:

  • Тяжёлые клинические проявления хронического гепатита, угрожающие жизни больного.
  • Длительное повышение активности аминотрансфераз более чем в 5 раз, гипергаммаглобулинемия.
  • Наличие ступенчатых, мостовидных или мультилобулярных некрозов в ткани печени при морфологическом исследовании.

Противопоказания к иммуносупрессивной терапии препаратами при хроническом гепатите: выраженная портальная гипертензия с отёчно-асцитическим синдромом, тяжёлая печёночная недостаточность, хронические инфекции и общие противопоказания для назначения глюкокортикоидов и цитостатиков.

Иммуносупрессивную терапию препаратами проводят преднизолоном (30-40 мг/сут) или метилпреднизолоном (24-32 мг/сут). После достижения эффекта дозу постепенно снижают до поддерживающей дозы 15-20 мг/сут, которую пациенты принимают длительно (от 6 мес до 2 лет) после наступления ремиссии.

Недостаточная эффективность глюкокортикоидов или развитие побочных эффектов служит показанием к назначению препарата азатиоприна для лечения хронического гепатита. В этом случае препарат преднизолон назначают в дозе 15-25 мг/сут, препарат азатиоприн — 50-100 мг/сут. Поддерживающая доза препарата азатиоприна для лечения хронического гепатита составляет 50 мг/сут, преднизолона — 10 мг/сут. Длительность лечения такая же, как при монотерапии преднизолоном. Обе схемы лечения препаратами хронического гепатита одинаково эффективны, но при сочетанном применении осложнения наблюдают в 4 раза реже. Терапия азатиоприном в сочетании с преднизолоном наиболее эффективна на ранних стадиях заболевания.

Алкогольный хронический гепатит — лечение препаратами

Обязательное условие лечения алкогольного гепатита — полное прекращение приёма алкоголя. Диета при лечении хронического гепатита должна быть полноценной (3000 ккал/сут), богатой белком (1 — 1,5 г/кг). При наличии анорексии проводят зондовое энтеральное питание для лечения или осуществляют внутривенное введение аминокислотных смесей. Лекарственное лечение предусматривает назначение препаратов для лечения хронического гепатита: урсодезоксихолевой кислоты в дозе 750-1000 мг/сут в течение нескольких месяцев. У этих больных необходимо выявление вирусов гепатита В и С с помощью ПЦР.

Препараты для лечения хронического лекарственного гепатита

При лекарственных гепатитах необходима отмена препарата или прекращение контакта с токсическим веществом, вызвавшим гепатит для лечения. Устранение этиологического фактора приводит к постепенному стиханию патологического процесса и восстановлению структуры и функций печени. При наличии симптомов холестаза при хроническом гепатите назначают антихолестатические препараты для лечения (урсодезокси-холевая кислота в дозе 750-1000 мг/сут, адеметионин в дозе 800 мг 2 раза в сутки) до достижения клинико-лабораторного эффекта.

Для лечения болезни Уилсона-Коновалова при хронической гепатите используют для лечения препарат пеницилламин (способствует элиминации меди) в дозе 1500 мг/сут пожизненно, при этом дозу изменяют, например, при беременности, развитии цитопении.

Профилактика хронического гепатита

Профилактика препаратами разработана для хронического вирусного гепатита В (вакцина). Вакцинация препаратами даёт возможность снизить заболеваемость хроническим гепатитом В в 10-15 раз. В первую очередь её необходимо проводить лицам, входящим в группы риска: медицинскому персоналу, детям, родившимся от матерей — носителей HBsAg. Критерий эффективности вакцинации препаратами против хронического гепатита — появление в сыворотке крови AT к HBsAg в защитных титрах. Вакцины против вируса гепатита С ввиду его большой изменчивости не существует. Профилактика HCV-инфекции включает эффективное лечение хронического гепатита С в группах риска, а также защиту от факторов риска (наркомания и т.д.)

Прогноз лечения хронического гепатита

Прогноз зависит от стадии болезни, гистологических признаков активности процесса, типа некроза. Возможность полного выздоровления незначительна. Признаками стабилизации процесса хронического гепатита считают стойкую клиническую ремиссию и улучшение биохимических показателей в течение не менее чем 1,5-2 лет. У 10-25% больных хроническим гепатитом возникают спонтанные ремиссии. В 30-50% случаев хронические гепатиты переходят в цирроз печени. Длительная персистенция HBV-ДНК и HCV-PHK может предрасполагать к развитию печёночно-клеточной карциномы, особенно если заболевание началось в детстве или имеется злоупотребление алкоголем. Угроза малигнизации при хроническом гепатите D меньше, чем при гепатите В. Гепатит D сопровождается высокой летальностью; значительная часть больных не доживает до печёночно-клеточной карциномы.

Прогноз лечения аутоиммунного гепатита наименее благоприятен по сравнению с другими формами гепатита. Частота перехода в цирроз выше, а пятилетняя выживаемость при лечении наименьшая по сравнению с аналогичным показателем при других формах гепатита.

Гепатит С и преднизолон

Здравствуйте.
Мне 50 лет, я мужчина, рост 172, вес 51
Гепатит С, 1b с 2000 г.

Хотел спросить можно ли как-то определить наличие аутоимунного гепатита.
Дело в том что я с 2001г принимаю 7,5 мг преднизолона именно по этому поводу.
Предыстория такова. в 1999 году в одной из Ленинградских больниц проходил комплексное обследование по противоопухолевой программе с подозрением на полимиозит(были нервно-мышечные проблемы). Полимиозит оказался под вопросом, а вот гепатит С подарили.

Вернувшись в свой город через месяц почувствовал резкое ухудшение самочувствия. Сдал анализы — трансаминазы около 1000, антитела к гепатиту сначала не выявились, а через еще через пару недель были обнаружены. Месяц лечили отечественными интерферонами. Анализы быстро улучшались. Перешли на курс Интронов. Но через 3 недели лечение отменили из-за побочных эффектов — начали болеть руки, упало давление и пульс, снизился гемоглобин со 170 до 60. Сделали ПЦР — вируса не обнаружено. Был выписан с рекомендацией продолжить курс Вэлферона)
Через полгода — обострение. Трансаминазы — 300-400, капали разные капельницы, почти без эффекта. И так 2 месяца. Назначили преднизолон в дозе 30 мг, активность постепенно снизилась. На преднизолоне пропали все нервно-мышечные проблемы, вернулась кожная чувствительность, набрал вес, вообщем почувствовал себя абсолютно здоровым человеком, чему был несказанно рад.
Был выписан с рекомендацией снижать дозу по пол-таблетки в неделю. По мере снижения возвращались нервно-мышечные проблемы(не в полном объеме) и начали расти трансаминазы. Снова с 30 мг с еженедельным контролем. В конце концов остановились на 7,5 мг — на этой дозе трансаминзы были стабильны в районе 70-100. Доктор решил, что это присоединился аутоимунный гепатит. На вопрос, как долго мне принимать преднизолон, был получен ответ — люди принимают пожизненно и ничего.
Вот с тех пор и принимаю. Доктор, который назначал уже не работает. Отменять самостоятельно побаиваюсь. Нервно-мышечные проблемы за эти годы почти стихли.
По поводу гепатита ни у кого не наблюдаюсь. Насчет наличия аутоимунного гепатита — сомнения. Диагноза по нервно-мышечному заболеванию нет. В 2005г делал МРТ печени- МР признаки единичных субкапсулярных кист печени.

Но вот недавно после стресса мышечные проблемы вернулись. Очень сильно похудел. По УЗИ -умеренные диффузные изменения печени.
По анализам —
январь: гемоглобин 138(110-180), тромбоциты 198(120-500), АЛТ 84, АСТ 74, общий белок — 6,6(6.2-8.5), ЩФ 98(35-123), гаммаглутаминтрансфераза 31(9-54)
февраль: гемоглобин 161(110-180), тромбоциты 214(120-500), АЛТ 112, АСТ 52, общий белок — 7.5,6(6.2-8.5), ЩФ 69(35-123), гаммаглутаминтрансфераза 19(9-54), железо 13(9-30)
март: гемоглобин 164(110-180), тромбоциты 318(120-500), АЛТ 91, АСТ 45, общий белок — 6.6,6(6.2-8.5), ЩФ 67(35-123), гаммаглутаминтрансфераза 23(9-54), железо 21(9-30)

Сдавал кровь на IgG к ЦМВ
8 февраля ОПкр=0,112, ОПр=1,654, авидность 95%

В феврале был у инфекциониста. Он сказал, что с такими анализами можно сделать вывод о вялотекущем гепатите. По поводу ЦМВ сказал, что этот вирус к печени отношения не имеет.
В марте я пересдал анализ на ЦМВ:
15 марта ОПкр=0,128, ОПр=2.963
Как видно титр вырос.
По сему вопрос, действительно ли ЦМВ не живет в печени? Может это он вызывает повышение трансаминаз и я столько лет сбиваю ее преднизолоном?

Вообщем прошу вашего совета что делать дальше.

Лечение хронического гепатита

Комплекс а-интерферона с цитокинами обеспечивает сочетание выраженной способности первого подавлять репродукцию вируса с иммуностимулирующим и иммунокорригирующим эффектами второго.
При лечении ХАГ вирусной этиологии с высокой активностью комплексом а-интерферона с цитокинами получена сероконверсия в системе «е» (HBeAg в НВеАЬ) и клинико-лабораторная ремиссия печеночного процесса.
1.3.2. Интерлейкины
Интерлейкины являются медиаторами и модуляторами им мунных реакций. Выделено 12 типов интерлейкинов, но при лече нии хронического вирусного гепатита используется интерлейкин-2 Он продуцируется преимущественно Т-лимфоцитами-хеллерами и является основным индуктором Y-интерферона, чем объясняется противовирусный эффект.
Появились работы о лечении хронических вирусных тепатитов внутривенными инъекциями интерлейкина-2 (Oamaguchi, 1988 При этом на фоне лечения наблюдалось исчезновение маркеров вируса гепатита В, повышение количества Т-хеллеров.
Kanai (19SS) показал положительное влияние комбинированной терапии интерлейкином-2 и катергеном. У 4 из 12 больных исчезли из крови HBeАg И ДНК-полимераза и нормализовался уровень аминотранефераз.
1.3.3. Аденин-арабинозид
Аденин-арабинозид (видарабин) — противовирусный препарат. По данным Quazan (1988), его назначают в дозе 7.3-15 мг в сутки в течение 3 недель. Первый трехдневный курс тормозил репликацию вируса гепатита В, повторный курс вызывал стойкий эффект со снижением активности ДНК-полимеразы у 73% и исчезновением HBeAg у 40% больных. Сходные результаты получены Sherlo (1988). Побочные эффекты: нейромиопатия, возникающая при лечении в течение более 8 недель, пирогенные реакции.
1.3.4. Новые противовирусные препараты
Сейчас испытываются флуоройодоарабино-фуранозил-урацил и 3-тиоцидин при лечении хронических вирусных гепатитов. Они принимаются внутрь, имеют мало побочных действий.
1.4. Иммунодепрессантная терапия
Среди иммунодепрессантных препаратов можно выделить две группы: #
1. Глюкокортикоидные средства.
2. Негормональные иммунодепрессанты (цитостатики). 1.4.1. Глюкокортикоидные средства
Вопрос о применении глюкокортикоидных средств при лечении ХАГ вирусной этиологии до сих пор остается спорным.
С одной стороны, глюкокортикоиды подавляют иммунопатологические реакции, снижают образование иммунных комплексов, обладают выраженным противовоспалительным действием, анаболическим влиянием на печень.
С другой стороны, в значительном числе исследований отмечается отрицательный результат лечения хронического вирусного гепатита: выявлено усиление репликации вируса гепатита B (Wu. 1982), констатировано неблагоприятное течение заболевания и отсутствие улучшения при морфологическом исследовании пунктата печени (Lain, 1981; Paradinaa, 1981).
Кроме того. известно, что глюкокортикоиды подавляют функцию макрофагов, это задерживает элиминацию вируса из организма (X. X. Мансуров. 1981).
С. Д. Подымова (1993) считает, что в связи с вполне обоснованной опасностью задержки персистирования вируса гепатита В под влиянием лечения преднизолоном, следует ограничить назначение иммунодепрессантов у этих больных
По данным С. Д. Подымовой, X. X. Мансурова, Summerskill, Shcriock, показанием к назначению преднизолона при хроническом вирусном гепатите с высокой активностью служит лишь тяжелое клиническое течение болезни с резкими изменениями функциональных проб и активности ферментов, с выявлением при гистологическом исследовании мостовидных или мультилобулярных некрозов гепатоцитов
Начальная доза предпизолона составляет 20-30 МГ в сутки. Не смотря на то, что улучшение общего состояния больного отмечается уже через 1-2 недели после начала лечения. Дозу препарата начинают снижать не раньше чем через 3-4 недели при наличии положительной клинической и биохимической динамики.
Дозу снижают медленно, на 2.5 мг через 7-10 дней при контроле состояния больного и содержания в крови аминотрансфераз, у-глобулинов, сывороточных маркеров вируса гепатита В.
При появлении признаков обострения под влиянием интеркуррентной инфекции, инсоляции или в связи с неадекватным быстрым снижением дозы преднизолона показано увеличение дозы последнего.
При достижении нормального уровня биохимических тестов лечение продолжают индивидуально подобранными поддерживающими дозами (10-15 мг в сутки) в течение 8-10 месяцев, после чего суточную доэу снижают каждый месяц на 25 мг. Иногда лечение подолжается до 2-3 лет.
При лечении преднизолоном необходимо помнить о возможных побочных явлениях: артериальная гипертензия, кушингоидный синдром, гипергликемия, образование стероидной язвы желудка или 12-перстной кишки, остеопороз. Учитывая возможность индуцирования репликации вируса гепатита В под влиянием глюкокортикоидов, Sherlock (1988) рекомендует комбинированную терапию преднизолоном и противовирусными средствами. Предварительно проводится недельный курс лечения преднизолоном (40 мг в сутки) или метипредом (60 мг в сутки) с последующим снижением доз до поддерживающих. Затем проводится курс лечения противовирусным препаратом видарабином в суточной дозе от 10 до 15 мг/кг парентерально на протяжении 20-25 дней.
Такое лечение приводит к исчезновению ДНК-полимеразы и HBcAg из крови Одновременно снижаются показатели аминотрансфераз, Y-глобулина, уменьшаются воспалительный процесс и патологические морфологические изменения в печени.
1.4.2. Негормональные иммунодепрессанты (цитостатики)
Цитостатики обладают способностью подавлять иммунопатологический процесс, образование антител (в том числе аутоантител). Кроме того. они вызывают противовоспалительный эффект.
Из препаратов этой группы наиболее часто используется имуран (азатиоприн).
По данным А. Р. Златкиной имуран при ХАГ вирусной этиологии назначается по следующим показаниям:
— ХАГ с высокой степенью активности и тяжелым клиническим течением при отсутствии эффекта от преднизолона (т.е. если на фоне лечения преднизолоном активность процесса не уменьшается, (отсутствует существенная положительная динамика иммунологических показателей, биохимических функциональных проб печени);
— при развитии системных побочных действий преднизолона, значительно выраженных; в этом случае добавление к преднизолону имурана позволяет снизить дозу глюкокортикоида и, следовательно, уменьшить выраженность побочных действий преднизолона (артериальная гипертензия, сахарный диабет, остеопороз, кушингоидный синдром).
Моннтерапия ХАГ имураном (азатиоприном) не проводится. По мнению Sherlock (1992), результаты применения одного азатиоприна такие же, как приём плацебо.
А. Р. Златкина (1994) рекомендует при ХАГ вирусной этиологии с высокой активностью при отсутствии эффекта от преднизолона к 30 мг преднизолона добавить азатиоприн (имуран) по 100150 г в сутки и проводить лечение до улучшения состояния. Затем дозы препаратов постепенно снижаются, темп снижения индивидуальный, при этом необходимо руководствоваться реакцией больного на снижение дозы, динамикой лабораторных данных.
Поддерживающая доза преднизолона составляет 5-10 мг, азатиоприна — 12.5 мг. Лечение проводится в течение нескольких месяцев (3-6 и более). При лечении имураном следует помнить о возможных побочных явлениях: цитопении, обострении очагов инфекции, угнетающем влиянии на половые железы, возможном ухудшении состояния печени (в связи с повреждающим влиянием препарата на гепатоциты).
Исходя из всего вышеизложенного, необходимо подчеркнуть еще раз. что иммунодепрессанты при хроническом вирусном гепатите могут индуцировать репликацию вируса и назначать их надо только по строгим показаниям.
При умеренной и малой активности патологического процесса при ХГ вирусной природы иммунодепрессанты (преднизолон, имуран и др.) противопоказаны.
1.5. Иммуномодулирующая терапия
Иммуномодуляторы оказывают стимулирующее и нормализующее влияние на иммунную систему, усиливают клеточную иммунореактивность, устраняют дефект иммунной системы у больного ХАГ в ответ на вирус гепатита В и, таким образом, способствуют элиминации вируса. Применяются следующие иммуномодуляторы: препараты тимуса, натрия нуклеинат, D-пеницилламин.
1.5.1. Д-пенициламин
Многими гепатологами (X. X. Мансуров, 1981; Lang, 1972 и др.) D-пеницилламин рекомендуется для лечения больных ХАГ и рассматривается как иммуномодулирующее средство.
При ХАГ вирусной этиологии D-пеницилламин оказывает коллагенингибирующее (в случае раннего фиброза) и иммуномодулирующее действие (увеличивает количество Т-супрсссоров, снижает соотношение Т-хелперы/Тсупрессоры), ингибирует аутоиммунные реакции, способствует снижению активности патологического процесса
Показания к назначению Д-пеницилламина: наличие молодого коллагена в ткани печени, аутоиммунные реакции на фоне дисбаланса иммунорегуляторных клеток (С. Д. Подымова, 1993).
Доза препарата составляет 600-900 мг в сутки с последующим снижением дозы после улучшения состояния больного. Лечение проводится в течение 1-6 месяцев.
1.5.2. Натрия нуклеонат
Препарат получен из дрожжей, оказывает мягкое иммупомодулирующее действие, хорошо переносится, назначается по 0.2 г 3 раза в день в течение 30 дней. 1.5.3. Препараты вилочковой железы Тималин, тимоген, Т-активин содержат биологически активные вещества тимуса, увеличивают количество Т-лимфоцитов улучшают функцию макрофагов, снижают цитопатическое действие лимфоцитов, повышают функцию Т-супрессоров.
Тималин — вводится внутримышечно по 10-20 мг 1 раз в день в течение 5-7 дней, повторный курс — через 1-6 месяцев.
Тимоген — назначают по 1 мл 0.01% раствора внутримышечно 1 раз в день в течение 10-14 дней.
Т-активин — назначают по 1 мл 0.01% раствора внутримышечно 1 раз в день в течение 10-14 дней, повторный курс — через 16 месяцев.
В комплексной терапии ХАГ вирусной этиологии целесообразно применение метаболической коферментной терапии, что положительно влияет на функциональное состояние гспатоцитов.
Поливитаминные сбалансированные комплексы — ундевит, декамевит, олиговит дуовит и другие.
Витамин Е активно угнетает процессы перекисного окисления липидов и образования свободных радикалов, участвующих в синдроме цитолиза гепатоцитов. В результате включения витамина Е в лечебный комплекс быстрее купируется обострение заболевания, улучшается функциональное состояние печени.
Витамин Е назначается я капсулах 2-3 раза в день в течение 12 месяцев.
Пиридоксальфосфат- кофермент витамина В6, участвует в декарбоксилировании аминокислот, триптофана, метионина, улучшает липидный обмен. Назначается мнутрь по 001-004 г 3 раза в день после еды или внутримышечно по 0.01 г 1-3 раза в день. Продолжительность лечения — 20-30 дней.
Кокарбоксилаза — кофермент витамина В1, участвует в декарбоксилировании а-кетокислот. Вводится внутримышечно по 0.05 г 1 раз в день в течение 20 дней.
Липоевая кислота — регулирует липидный, углеводный обмен, уменьшает жировую инфильтрацию печени, улучшает ее функцию. Назначается внутрь по 0.025-0.05 г 3 раза в день после еды в течение 20-30 дней, внутримышечно вводится по 2-4 мл в день.
Фосфаден (аденозинмонофосфат, аденил) — фрагмент АТФ, улучшает окислительно-восстановительные процессы в печени, принимается внутрь по 0.025-0.05 г 3 раза в день в течение 25-30 дней. Рибоксин (инозин. инозие-F) — предшественник АТФ, стимулирует синтез нуклеотидов, повышает активность ферментов цикла Кребса. Применяется внутрь по 2 таблетки по 0.2 г 3 раза в день в течение месяца или вводится внутривенно по 10 мл 2% раствора 1-2 раза в день в течение 10-12 дней.

Эссенциале — комплексный препарат в капсулах, содержит фосфолипиды, линолевую кислоту, витамины B1, В2, В12,Е, РР, натрия пантотенат. Стабилизирует мембраны гепатоцитов, подавляет перекисное окисление липидов, значительно улучшает функциональную способность печени. Принимается внутрь по 2 капсулы 3 раза в день в течение 1-2 месяцев Выпускается также в ампулах по 5 и 10 мл (в ампулах не содержится витамин Е). Вводится внутривенно по 5-10 мл на собственной крови больного или 5% глюкозе.
1.7. Дезинтоксикационная терапия
При тяжелом течении ХАГ вирусной этиологии с выраженными явлениями интоксикации проводится дезинтоксикационная терапия. С этой целью внутривенно капельно вводят гемодез — 400 мл 1 раз в день, 1-1.5 л 5% раствора глюкозы, 1 л изотонического раствора натрия хлорида. Введение проводится при одновременном контроле ЦВД, артериального давления, диуреза.
2. Лечение хронического вирусного гепатита с низкой и умеренной активностью
Лечебная программа включает:
1. Лечебный режим. 2. Лечебное питание. 3. Противовирусное лечение. 4. Иммуномодулирующую терапию. 5. Метаболическую и коферментную терапию.
2.1. Лечебный режим
Больному следует исключить употребление алкоголя, гепатотоксичных веществ, избегать стрессовых ситуаций, тяжелого физического труда.
Больные трудоспособны, в периоде обострения заболевания трудоспособность может быть снижена, лечение обострения заболевания может проводиться в стационаре. Физиотерапевтическое лечение нецелесообразно.
2.2. Лечебное питание Больному рекомендуется диета № 5 (см. выше).
2.3. Противовирусное лечение
Противовирусное лечение проводится в фазе репликапии ви руса так же, как было изложено в разделе «Лечение ХАГ вирусной ЭТИОЛОГИИ С высокой активностью»
2.4. Иммуномодулирующая терапия
Обоснования применения иммуномодулирующей терапии те же, что при хроническом вирусном гепатите с выраженной активностью. Применяются следующие иммуномодулирующие средства. Левамизол (декарис) — стимулирует все субпопуляции Т-лимфоцитов, но прежде всего Т-супрессоры, нормализует взаимодействие Т- и В-лимфоцитов, способствует уменьшению дисбаланса Т-хелперов и Т-супрессоров.
У ряда больных, согласно наблюдениям X. X. Мансурова (1980) и Н. И. Ниссвича (1984), при лечении левамизолом снижается репликация вируса, что проявляется исчезновением HBeAg и HBsAg из крови, снижением уровня ДНК-полимеразной активности, а также уменьшением количества гепатоцитов, содержащих HBcAg и HBsAg
В то же время А. С. Логинов не выявил существенного влияния левамизола на персистирования вируса, хотя биохимические критерии патологического процесса в печени нормализовались.
При лечении левамизолом происходит ускорение лизиса некоторых гепатоцитов (т.е. усиливается синдром цитолиза), что приводит к элиминации вируса. Однако цитолитический эффект левамизола может оказаться чрезмерно выраженным и способствовать развитию тяжелых форм поражения печени. Поэтому наличие высокой активности патологического процесса и тяжелой печеночной недостаточности является противопоказанием к назначению левамизола. С. Д. Подымова приводит следующие показания к назначению левамизола при хроническом активном вирусном гепатите В. Клинические критерии: — отсутствие признаков тяжелого течения болезни. — уровень билирубина в сыворотке крови ниже 100 мкмоль/л; — активность АлАТ не превышает норму в 5 раз. Иммунологические критерии: — нарушение иммунорегуляции (дефицит супрессорной активности); — наличие маркеров вируса гепатита В, фазы репликации в сыворотке крови или ткани печени. Морфологические критерии: — проникновение ступенчатых некрозов и воспалительной инфильтрации до середины печеночной дольки. Можно использовать две схемы лечения левамизолом: 1. По 100-150 мг в сутки 3 дня в неделю. 2. По 100-150 МГ в сутки через день, всего 7-10 раз. Поддерживающие дозы составляют 50-100 мг в неделю, курс лечения — от 1 месяца до 1 года и более.

Для предотвращения выраженного синдрома цитолиза С.Д.Подымова рекомендует применять левамизол в сочетании с небольшими дозами преднизолона (по 5-7.5 мг в сутки).
Следует помнить о возможном развитии лейкопении и агранулоцитоза (чаще у женщин с HLA В27) и контролировать анализ крови в ходе лечения левамизолом. »
Препараты тимуса (тималин, Т-активин, тимоптин) применяются так же, как при хроническом вирусном гепатите с высокой активностью.
Иммунодепрессантная терапия, в том числе глюкокортикоидная, при хроническом вирусном гепатите с малой и умеренной активностью не показана.
2.5. Метаболическая и коферментная терапия Проводится так же, как при ХАГ с выраженной активностью.
3. Лечение хронического аутоиммунного («Люпоидного») гепатита
Лечебная программа включает:
1. Лечебный режим. 2. Лечебное питание. 3. Иммунодепрессантную терапию. 4. Коферментную и метаболическую терапию. Иммунодепрессантная терапия
Вирусная этиология этого варианта хронического гепатита не доказана, не известны другие этиологические факторы. Главным направлением в лечении больных хроническим аутоиммунным гепатитом является применение иммунодепрессантных средств. Основными иммунодепрессантами, используемыми при лечении хронического аутоиммунного гепатита, являются преднизолон и имуран (азатиоприн), реже применяется делагил.
Преднизолон — снижает активность патологического процесса в печени, что обусловлено иммуносупрессивным влиянием на Клетки, повышением активности Т-супрессоров, значительным снижением интенсивности аутоиммунных реакций, направленных против гепатоцитов.
Имуран (азатиоприн) — подавляет активность пролиферирующего клона иммунокомпетентных клеток, снижает уровень В-лимфоцитов и Т-хелперов, тем самым активно тормозит аутоиммунные реакции, направленные против гепатоцитов и специфического печеночного липопротеина.
С.Д.Подымова (1993) предлагает следующие критерии к назначению иммунодепрессантной терапии при хроническом аутоиммунном гепатите. Клинические критерии:
тяжелое течение болезни с яркими клиническими признаками (желтуха, выраженные системные проявления, прекома, кома). Биохимические критерии:
— повышение активности аминотрансфераз более чем в 5 раз;
— повышение тимоловой пробы более чем в 3 раза.
Иммунологические критерии:
— увеличение содержания иммуноглобулина G выше 2000 мг/100 мл;
— высокие титры антител к гладкой мускулатуре;
— нарушение иммунорегуляции (повышенная хелперная активность, дефект супрессорной активности). Морфологические критерии:
— наличие ступенчатых, мостовидных или мультилобулярных некрозов.
При лечении иммунодепрессантами используется одна из двух схем.
1. Монотерапия глюкокортикоидным иммунодепрессантом — преднизолоном.
Начальная суточная доза преднизолона составляет 30-40 мг (редко 50 мг), длительность — 4-10 недель с последующим снижением дозы до поддерживающей — 10-20 мг. Суточную дозу препарата уменьшают медленно (под контролем биохимических показателей активности) на 2.5 мг каждые 1-2 недели до поддерживающий дозы, которую больной принимает до достижения полной клиниколабораторной и гистологический ремиссии.
Лечение поддерживающими дозами должно быть длительным — от 6 месяцев до 2 лет, а у ряда больных — до 4 лет и даже в течение всей жизни.
При достижении поддерживающей дозы во избежание угнетения надпочечников целесообразно проводить альтернирующую терапию, т.е. принимать препарат через день в, двойной дозе. При назначении других глюкокортикоидных препаратов можно воспользоваться следующим соотношением: 5 мг преднизолона = 4 мг триамцинолона = 4 мг метилпредпизолона = 0.75 мг дексаметазона.
2. Комбинированная терапия преднизолоном и неглюкокортикоидным иммунодепрессантом азатиоприном. Преднизолон с самого начала сочетают с азатиоприном или при уменьшении дозы комбинируют с азатиоприном для предотвращения побочных эффектов преднизолона.
В начале курса лечения преднизолон назначают в дозе 15-25 мг в сутки и азатиоприн в доза 50-100 мг в сутки.
Поддерживающая доза преднизолона составляет 10 мг, азатиоприна — 50 мг.
Длительность лечения та же, что при лечении только преднизолоном.
Обе системы лечения одинаково эффективны, но при комбинированной терапии преднизолоном и азатиоприном частота осложнений значительно меньше, в том числе реже гепатотоксический эффект азотиоприна.
По данным С.Д.Подымовой (1993), клиническое улучшение развивается у большинства больных в первые недели лечения, биохимическая ремиссия наступает у 3/4 больных к концу первого года лечения; гистологическая ремиссия с переходом в неактивный ХГ или ХПГ наступает у 2/3 больных через 2 года после начала лечения.
Делагил (хлорохин, резохин) — обладает умеренным иммунодепрессантным эффектом. Его назначают при нерезко выраженной активности хронического аутоиммунного гепатита.
Суточная доза делагила составляет 0.25-0.5 мг в сочетании с 10-15 мг преднизолона, в последующем дозу преднизолона уменьшают до 5 мг в сутки, а затем назначают только делагил. Длительность курса лечения может быть от 1.5 до 6 месяцев, а у отдельных больных — до 1.5-2 лет.
С.Д.Подымова указывает, что комбинированная терапия преднизолоном с делагилом в дозе 0.25-0.5 г не ухудшает функцию печени и обычно хорошо переносится.
4. Лечение хронического персистирующего гепатита
Хронический персистирующий гепатит (ХПГ, как правило, имеет благоприятный прогноз, нередко может представлять собой неактивную фазу более активного заболевания печени.
Основными этиологическими факторами являются вирус гепатита В, С, воздействие алкоголя.
Лечебная программа включает: 1. Лечебный режим. 2. Лечебное питание. 3. Противовирусную терапию. 4. Коферментную и метаболическую терапию, поливитаминотерапию. 4.1. Лечебный режим
Лечебный режим должен быть облегченным с ограничением физических нагрузок. Необходимо обеспечить 8-9 часовой сон, спокойную обстановку. При обострении заболевания показан постельный режим. Не рекомендуется прием алкоголя. Следует исключить влияние гепатотоксических веществ и лекарственных препаратов.
4.2. Лечебное питание При ХПГ в фазе ремиссии без сопутствующих заболеваний рекомендуется диета № 15, но все-таки необходимо исключить из употребления жирные сорта мяса (свинина, утки, гуси. баранина), сало, консервированные, копченые продукты, шоколад. При обострении заболевания назначается диета № 5.
4.3. Противовирусная терапия
Противовирусная терапия при ХПГ показана в случае наличия маркеров фазы репликации вируса гепатита В без тенденции к сероконверсии.
Лечение противовирусными средствами в этом случае проводится так же, как при хроническом активном вирусном гепатите.
С. Д. Подымова (1994) указывает, что больные ХПГ с маркерами фазы репликации вируса гепатита В представляют «группу риска» с возможным развитием ХАГ и даже цирроза печени, если предоставить такой вариант гепатита естественному течению.
Показательны в этом отношении данные Bianchi (1989), на которые ссылается С. Д. Подымова, о том, что при 3-4-летнем наблюдении за больными с гистологической картиной ХПГ и наличием HBeAg и HBsAg в сыворотке крови у 62% отмечается переход в ХАГ и цирроз печени, в то время как при выявлении в сыворотке крови маркеров перенесенной инфекции анти-HBs и анти-НВс перехода ХПГ в цирроз печени не бывает.
4.4. Иммуномодулирующая терапия
С. Д. Подымова (1993) рекомендует при наличии клинических, биохимических (повышение уровня тимоловой пробы, у-глобулинов) признаков активности, иммунодефицита, нарушений в системе иммунорегуляции в сочетании с гистологическими показателями обострения у больных ХПГ вирусной этиологии применять левамизол по 50-100 мг в сутки 2-3 раза в неделю в течение 14-30 дней.
4.5. Коферментная и метаболическая терапия, поливитаминотерапия
Коферментная и метаболическая терапия, поливитаминотерапия проводится в период обострения так, как это было изложено выше.
Следует еще раз подчеркнуть, что при отсутствии признаков репликации вируса гепатита В течение ХПГ благоприятное, перехода в ХАГ и цирроз печени практически не происходит и потому в медикаментозном лечении эти больные обычно не нуждаются. Необходимо лишь диспансерное наблюдение и тщательное лечение сопутствующих заболеваний органов пищеварения.
В прежние годы в лечении ХПГ применяли гепатопротекторы препараты растительного происхождения, которые стабилизируют мембраны гепатоцитов, увеличивают содержание в них белка
Силимарин (легалон, карсил) — драже по 35 и 70 мг, получен из растения «остро-пестро», применяется внутрь по 70-140 мг 3 раза в день в течение 1-2 месяцев.
Силибор — в таблетках по 0.04 г, получен из растения расторопша, назначается по 0.04-0.08 г 3 раза в день в течение 1-2 месяцев.
Катерген (цианиданол) — получен из акации индийской, обладает также иммуномодулирующим эффектом, назначается в таблетках по 0.5 г 3 раза в день до еды в течение 1-2 месяцев.
Современные гепатологи утверждают, что гепатопротекторы не эффективны, а при активном воспалительном процессе в печени могут ухудшить ее состояние, усилить холестаз.
Однако многие практические врачи до сих пор продолжают лечить заболевания печени этими препаратами.
Если все-таки врач решит использовать эти лекарства, следует учесть, что их применение в какой-то мере допустимо лишь при ХПГ, но в ходе лечения необходимо осуществлять контроль за функциональным состоянием печени.
5. Лечение хронического алкогольного гепатита
Различают два морфологических варианта хронического алкогольного гепатита: хронический персистирующий и хронический активный.
Важнейшим мероприятием при лечении любого варианта хронического алкогольного гепатита является полное прекращение употребления алкоголя.
Лечебное питание осуществляется в пределах стола № 5 с содержанием белка 1-1.5 г на 1кг массы.
Широко проводится лечение коферментными, метаболическими и поливитаминными препаратами. При отсутствии холестатического компонента проводят курс внутривенных вливаний эссенциале по 5-10 мл в растворе глюкозы струйно или капельно, 10-30 инъекций. Одновременно эссенциале принимается внутрь по 2 капсулы 3 раза в день в течение 1-2 месяцев и далее по 3-4 капсулы до 3-6 месяцев.
Можно также применять мембраностабилизирующие препараты — легалон и особенно катерген в течение 1-2 месяцев под контролем функционального состояния печени.
В периоде обострения хронического алкогольного гепатита показана дезинтоксикационная терапия в виде внутривенных капельных вливаний 5% раствора глюкозы, гемодеза, раствора Рингера.
Согласно данным McCullugh (1990), глюкокортикоиды следует рассматривать как важнейшую составную часть лечения больных алкогольным гепатитом и циррозом печени с энцефалопатией при отсутствии у них желудочно-кишечного кровотечения.
6. Диспансерное наблюдение
Диспансеризацию больных хроническим гепатитом осуществляет участковый терапевт.
При ХПГ диспансеризация носит профилактический характер: ограничение физических нагрузок, рациональное трудоустройство, лечебное питание, поливитаминотерапия, лечение сопутствующих заболеваний органов пищеварения.
Контрольные осмотры проводят 1 раз в 2-4 месяца в течение первых двух лет, а затем 1-2 раза в год. Исследование функциональных проб проводят 2 раза в год, УЗИ печени — 1 раз в год, 1-2 раза в год исследуют кровь больного на маркеры вируса гепатита В.
При ХАТ диспансеризация предусматривает режим с ограничением физических нагрузок, лечебное питание, трудоустройство. При тяжелом течении решается вопрос о группе инвалидности. Продолжаются поддерживающие курсы иммунодепрессантной терапии.
Контрольные осмотры и лабораторные обследования проводятся каждые 3-4 месяца, а при продолжении иммунодепрессантной терапии -1-2 раза в месяц.

Еще по теме:

  • Приказы по спиду казахстан 1280 Приказы по спиду казахстан 1280 Приказ по спиду номер 1280 Информация о файле:Добавлен: 11.03.2015 Скачали: 107 Рейтинг: 59 из 1099 Скорость загрузки: 32 Mbit/s Файлов в категории: 267 Приказ Министерства Здравоохранения СССР от […]
  • Аргентинское вязание для взрослых Аргентинское вязание для взрослых Вязание для взрослых.Крючок & Спицы Российско-аргентинский журнал по вязанию крючком и спицами. Всегда новые модели вязаной одежды, проиллюстрированные фотографиями, а также подробными описаниями […]
  • Как пишется по-английски нид фор спид Клуб владельцев Nissan Juke Расход топлива 190 л.с. Re: Расход топлива 190 л.с. Чайка73 » 11 сен 2014, 18:04 Re: Расход топлива 190 л.с. Koluxa777 » 13 сен 2014, 21:29 Re: Расход топлива 190 л.с. dimon02081985 » 21 сен 2014, […]
  • Через сколько погибает вирус спида я повредился на ВИЧ-инфицированном трупе 🙁 #1 Stagman Отправлено 29 Декабрь 2009 — 16:34 Всем привет. Вскрывал сегодня утром труп неустановленного мужчины, ок. 30-35 лет. Вскрывая, повредил палец ножом. Сразу же снял перчатки, […]
  • Как лечить простуду 5-и месячному ребенку Как лечить простуду 5-и месячному ребенку Лечение ОРВИ Перейти на страницу: ОРВИ у младенца Сообщение Наталья Борисовна » Пт май 13, 2005 05:57 Сообщение Молька » Пт май 13, 2005 12:43 Сообщение Helen » Пт май 13, 2005 […]
  • Анализ крови на гепатит москва Анализы на гепатит ВОЗ (всемирная организация здравоохранения) заявила, что в 2017 году число людей, страдающих от хронических заболеваний, вызванных вирусным гепатитом, увеличилось до 325 миллионов человек. Полтора миллиона человек […]



Источник: mbyz3.ru