Внепеченочные проявления хронических гепатитов

Содержание статьи:

Переезд склада в Европу.
Реализуем препараты от гепатита С в России по закупочной цене - ликвидация склада
Перейти на сайт

Вернуться к вопросам

Вирус гепатита С поражает главным образом печень. Однако существует ещё много других состояний, которые ассоциируются с гепатитом С.

Внепечёночные проявления гепатита С — это болезни или нарушения в других органах, сопутствующие гепатиту С. Эти проявления могут наблюдаться на коже, в глазах, суставах; поражать иммунную и нервную системы, а также почки. Некоторые из этих проявлений, например криоглобулинемия, являются достаточно распространёнными и хорошо описанными, тогда как другие встречаются редко, или их связь с гепатитом С пока не доказана.

Результаты крупномасштабного исследования с участием медицинских работников, страдающих гепатитом С, показали, что 74% больных испытывали те или иные формы внепечёночных проявлений. Наиболее часто наблюдались артралгии (боли в суставах) -74%; парестезия (нечувствительность или покалывание) — 17%; миалгии (боли в мышцах) — 15%; прурит (нестерпимый зуд) — 15%; синдром Сикка (сухость слизистых рта и глаз) — 11%.

Совсем не обязательно искать у себя симптомы всех возможных внепеченочных проявлений вируса гепатита С. Однако, если у Вас возникли подозрения, обсудите Ваши симптомы с врачом для уточнения дополнительной информации по заболеванию. Возможно потребуется провести дополнительные обследования для более точной диагностики.

При хронических вирусных гепатитах специфические симптомы заболевания отсутствуют в 71% случаев. Основными возможными симптомами являются

  • немотивированная слабость,
  • снижение работоспособности,
  • нарушение сна,
  • эмоциональная лабильность,
  • нарушение аппетита,
  • похудение,
  • ощущение горечи во рту,
  • тяжесть в правом подреберье,
  • лихорадка неясной этиологии,
  • перемежающаяся желтуха,
  • гепатоспленомегалия.

Однако, вирусные гепатиты не ограничиваются поражением печени, а представляют собой системное заболевание , протекающее с развитием разных внепеченочных проявлений, которые нередко выходят на первый план в клинической картине болезни.

Патогенез внепеченочных проявлений и системных осложнений при вирусных гепатитах связывают с репликацией вирусов вне гепатоцитов, например, в почках, поджелудочной и слюнных железах, образованием циркулирующих иммунных комплексов, активацией биологических веществ (цитокинов и других) с последующим повреждающим действием.

Если хронические гепатиты дебютируют с внепеченочных проявлений, особенно после безжелтушных и субклинических форм острой инфекции, правильная и своевременная диагностика причины внепеченочных проявлений затруднительна.

Поэтому больным с необъяснимыми ревматическими симптомами, патологией почек, суставов, цитопениями и другими необходимо рекомендовать скрининг сывороточных маркеров HBV и HCV и уровня трансаминаз.

Преждевременное поседение может быть связано с ВГС, однако не считается распространённым среди больных гепатитом С.

Церебральный васкулит это расстройство характеризуется воспалением и гибелью клеток артерий мозга. Причина этого нарушения неизвестна, но полагают, что оно является результатом дисфункции иммунной системы.

Криоглобулинемия является одним из самых распространённых нарушений, связанных с гепатитом С. Оно выражается в накоплении в крови специфических белков, называемых криоглобулинами. Криоглобулины выпадают в осадок при понижении температуры и растворяются при повышении температуры. Они могут накапливаться в малых и средних кровеносных сосудах, вызывая затруднение в них тока крови. Это, в свою очередь, приводит к целому ряду проблем.

Существует анализ крови, позволяющий обнаружить криоглобулинемию. При проведении этого анализа очень важно строго поддерживать температуру взятого образца крови. Хотя маркеры криоглобулинемии часто обнаруживаются в крови инфицированных гепатитом С, у большинства больных это нарушение протекает бессимптомно.

Симптомы же, если они имеются, могут быть от легких до очень тяжёлых. Криоглобулинемия может проявляться в виде красных или багровых пятен на коже, болях в суставах и общем недомогании. Заболевание поражает кожу, почки, нервы и суставы. Нарушения, которые обычно связаны с криоглобулинемией, включают васкулиты (воспаления кровеносных сосудов), периферическую невропатию, болезнь Рейно (кисти рук становятся очень чувствительны к понижению температуры и приобретают белую, красную или синюю окраску), не-Ходжкинскую лимфому (комплекс заболеваний).

Лечение криоглобулинемии заключается в лечении основного заболевания (гепатит С), назначении специальных лекарств, подавляющих иммунную систему, и проведении плазмофореза (кровь фильтруется экстракорпорально и возвращается в организм).

Диабет это неспособность организма усваивать сахар. У больных гепатитом С развивается диабет 2-го типа. Это медленно развивающееся заболевание. Прямой связи между гепатитом С и диабетом 2-го типа не доказано, однако, этот тип диабета встречается чаще у больных гепатитом, чем у обычного населения.

Фибромиалгия болезнь, характеризующаяся различными болями, ригидностью, чувствительностью мягких тканей, общей усталостью и нарушениями сна. Боль в мускулах и связках является наиболее распространённым симптомом фибромиалгии. Не обнаружено непосредственной связи фибромиалгии с гепатитом С, однако, она наблюдается чаще у инфицированных, чем у обычного населения.

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМ) это заболевание, при котором происходит увеличение и уплотнение какого-то участка сердца. С гепатитом С это нарушение связывали крайне редко.

Плоский лишай это кожное заболевание, проявляющееся в небольших приподнятых бугорках, появляющихся обычно на поверхности флексоров (мышц, соединяющих две кости, позволяющая сгибать сустав), а также на руках, туловище, гениталиях, ногтях и коже головы.

Cимптомы включают: шелушение, зуд, выпадение волос, повреждения кожи, сыпь и боль. Плоский лишай, обусловленный гепатитом С, вызван размножением вируса в эпителиальных (кожных) тканях. Лечение заключается в лечении основного заболевания (ВГС), однако, применение только противовирусных лекарств при лечении плоского лишая не всегда эффективно. Для уменьшения симптомов применяют кортизоновые кремы и мази, а также инъекции кортизона.

Мембранопролиферативный гломерулонефрит (МГ) является заболеванием, затрагивающим почки. Часто (не всегда) он ассоциируется с криоглобулинемией. Симптомы включают слабость, отёки ног и высокое артериальное давление. Лечение заключается в лечении основного заболевания (ВГС). Однако, в случае тяжёлого поражения почек, следует прекратить лечение рибавирином.

Мембранозная нефропатия — это болезнь почек, связанная с гепатитом С, но не имеющая отношения к криоглобулинемии. Считается, что циркулирующие в крови антитела и частицы вируса гепатита С оседают в почках, вызывая их повреждение. Лечится интерфероном с рибавирином. В случае тяжёлого поражения почек, следует прекратить лечение рибавирином.

Язва роговицы Мурена связана с гепатитом С, вызывает боль, воспаление, слезоточивость и потерю зрения.

Множественная миелома — это форма ракового заболевания клеток плазмы в костном мозге, проявляющаяся в избыточном росте клеток плазмы, что мешает производству красных и белых кровяных клеток и тромбоцитов. Это состояние приводит к анемии, инфекциям и кровотечениям.

Не-Ходжкинская лимфома (НХЛ) — представляет собой форму рака, поражающего лимфатические ткани. НХЛ может быть медленно прогрессирующей (низкой степени) и быстро прогрессирующей (высокой степени). НХЛ вообще встречается редко, но чаще у людей, инфицированных гепатитом С, чем у обычного населения.

Периферическая невропатия (ПН) характеризуется онемением, жжением, покалыванием, зудом, которые обычно затрагивают кисти рук и стопы, однако могут ощущаться и в других частях тела. Пациентам с ПН, вызванной вирусом гепатита С, следует пройти тест на криоглобулинемию. Лечение заключается в лечении основного заболевания. Кроме того, следует избегать лекарственных препаратов, усиливающих симптомы невропатии. Пациенты должны прекратить употребление алкоголя или значительно сократить его потребление.

Гепатическая порфирия (порфирия кутанеа тарда) (ПКТ) — повреждение кожи, вызванное пониженной активностью некоторого фермента, что приводит к чрезмерной выработке и накоплению уропорфириногена в крови и моче пациентов. Считается, что гепатит С является причиной этого расстройства. Среди других причин, вызывающих это заболевание, можно отметить наследственный гемохроматоз (накопление железа в печени), злоупотребление алкоголем и эстроген.

Порфирия проявляется в виде волдырей в местах, подверженных воздействию солнечного света: на кистях, предплечьях, на шее и лице. ПКТ может вызвать обесцвечивание кожи и выпадение волос (алопецию). Лечение может включать кровопускание, диету с низким содержанием железа; рекомендуют сокращение приёма алкоголя, использование солнцезащитных препаратов и сокращение или исключение воздействия эстрогенов.

Прурит — это один из наиболее распространённых симптомов у больных гепатитом С (15%). Как правило, он встречается у больных в последней стадии заболевания печени. Прурит — это нестерпимый зуд, локализованный в какой-то части тела, например, на кистях рук или ступнях, однако, может захватывать и всё тело. Прурит может быть связан с высоким уровнем билирубина, аутоиммунными нарушениями или сухостью кожи; кроме того, прурит может являться побочным эффектом при применении определённых лекарств. Для лечения рекомендуется применение увлажняющих лосьонов, овсяные ванны или лосьоны на основе вытяжек овса, антигистамины, кремы и лосьоны с кортизоном, а также препараты, содержащие опиаты.

Синдром Рейно — это расстройство, вызывающее спазмы кровеносных сосудов ушей, носа, пальцев рук и ног.

Псевдоревматологические заболевания, такие, например, как ВГС — артрит , представляют собой воспалительные процессы, охватывающий суставы. Этот артрит отличается от ревматоидного артрита (РА) тем, что он, как правило, не вызывает деформацию суставов, характерную для больных РА. Больным ВГС — артритом не помогает лечение противовоспалительными препаратами. Лечение заключается в лечении основного заболевания (ВГС) интерфероном и рибавирином.

Сиаладенит — воспалительное заболевание, характеризующееся сухостью во рту и глазах, вызванное гепатитной инфекцией. Сиаладенит разрушает слюнные железы.

Синдром Шенгрена (или Сьегрена) (СС) — это аутоиммунное заболевание, поражающее глаза и рот. Хотя СС не связан напрямую с гепатитом С, он чаще встречается у людей с гепатитом, чем у обычного населения.

Спайдер Неви — характеризуется появлением на коже небольших красных точек с радиально расходящимися линиями, напоминающими паутину. Спайдер Неви может появляться на всех частях тела, но в основном поражает лицо и туловище.

Системная красная волчанка (СКВ) — является аутоиммунным заболеванием. Точная причина СКВ неизвестна, однако считается, что иммунная система ошибочно принимает собственные белки крови за чужеродные и разрушает их. Симптомы различаются от пациента к пациенту и могут появляться эпизодически приступами или вспышками. Заболевание обычно атакует один орган, но со временем может захватывать и другие. СКВ крайне опасна и может привести к смертельному исходу.

Заболевания щитовидной железы могут быть вызваны многими факторами, включая гипертироидизм (щитовидная железа вырабатывает слишком много тироидного гормона) и гипотироидизм (слишком мало тироидного гормона). Прямой связи между гепатитом С и заболеваниями щитовидки (обычно, гипотироидизм) не установлено, однако они чаще наблюдаются у больных гепатитом С, чем у обычного населения. Лечение гепатита С может спровоцировать заболевание щитовидки, однако функция щитовидной железы возвращается к норме в 95% случаев после окончания лечения.

Васкулит — воспаление кровеносных и лимфатических сосудов, вызванное криоглобулинами — антиглобулинами, которые при понижении температуры осаждаются, а при повышении растворяются. Васкулит связан с криоглобулинемией, вызванной гепатитом С (см. раздел Криоглобулинемия в начале статьи). Симптомы включают розовую сыпь (изменение цвета кожи, вызванное кровотечением сосудов), мелкую красную сыпь, вызванную небольшими кровотечениями. Обычно эти симптомы проявляются в нижних конечностях. Другие симптомы включают лихорадку, зудящие рубцы, мышечную боль, увеличение лимфатических узлов, а также периферическую невропатию. Лечение заключается в лечении основного заболевания (ВГС) интерфероном и рибавирином. Иногда васкулит может поражать и другие органы: почки, печень, сердце, центральную нервную систему, однако это встречается редко. Биопсия кожи показывает воспаление малых кровеносных сосудов.

Витилиго — состояние, при котором развивается потеря пигментации обычно вокруг рта, глаз, носа, локтей, коленей и запястий.

Помимо перечисленных заболеваний, ученые изучают некоторые другие заболевания, в развитии которых подозревается вирус гепатита С.

www.hcvadvocate.org

Вернуться к вопросам

Вирусные гепатиты: Достижения и перспективы

Информационный бюллетень N2 (9), 2000

Т.Н. Лопаткина, ММА им. И.М. Сеченова

HCV-инфекция представляется в настоящее время одной из актуальных проблем общественного здравоохранения в связи с ее распространенностью в популяции, высокой частотой формирования цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы, развитием внепеченочных проявлений, определяющих трудности диагностики заболевания и его лечения. Вирус гепатита С является причиной 20% всех случаев острого гепатита, а хроническая HCV-инфекция ответственна за развитие 70% случаев хронического гепатита, 40% всех наблюдений терминального цирроза печени, 60% гепатоцеллюлярной карциномы и в 30% является причиной направления пациента на трансплантацию печени.

Отличительной особенностью вируса гепатита С является его значительная изменчивость с образованием множества одновременно существующих, иммунологически различающихся антигенных вариантов, обладающих значительными возможностями адаптации и способностью избегать иммунную систему хозяина.

В патогенезе поражения органов при HCV-инфекции обсуждаются прямой цитопатический эффект вируса и вызванные им иммунологические реакции, обуславливающие повреждение печени и других органов и тканей: репликация вируса вне печени — в тканях лимфоидного и нелимфоидного происхождения. Размножение вируса в иммуно-компетентных клетках (лимфоцитах) приводит к нарушению их иммунологической функции.

Для диагностики HCV-инфекции используются иммуноферментный метод (ELISA) и рекомбинантный иммуноблоттинг (RIBA) 1, 2, 3-го поколений, а также полимеразная цепная реакция — PCR.

Основным методом диагностики хронического гепатита С является морфологическое исследование печени, позволяющее уточнить стадию (наличие цирроза) и активность процесса, не всегда коррелирующую с уровнем трансаминаз и гаммаглобулинов сыворотки крови. Применение методов молекулярной биологии, исследование HCV РНК в ткани печени и других органов позволяют приблизиться к пониманию патогенеза острой и хронической HCV-инфекции.

Персистирование HCV дает широкий спектр клинико-морфологических вариантов: от стойких признаков активного заболевания и продолжающегося повреждения печени с развитием в дальнейшем клиники многосистемного страдания до состояния клинического выздоровления (от острой инфекции) с очень низким уровнем вирусной репликации и непрогрессирующим характером гистологических изменений.

Особенности течения хронического гепатита С определяются, наряду с уровнем виремии, генотипом вируса, дополнительными факторами, повреждающими печень: наличием двойной, тройной вирусной инфекции (HBV, HDV, вирусы герпесгруппы), злоупотреблением алкоголем, приемом ряда лекарств, вызывающих повреждение печени. Особый интерес представляют варианты хронического гепатита С с нормальным уровнем аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз в сыворотке крови. При данной форме гепатита не выявляется корреляция с уровнем виремии и генотипом HCV, в гистологической картине преобладают минимальная или умеренная активность процесса, дискутабельным остается вопрос о лечении подобных вариантов поражения печени.

У 40-45% больных наряду с печеночными проявлениями наблюдаются разнообразные внепеченочные проявления (табл.), нередко выходящие на первый план в клинической картине и в ряде случаев определяющие прогноз заболевания.

Таблица. Внепеченочные проявления хронической HCV-инфекции (1)

Эндокринные Гипертиреоз
Гипотиреоз
Тиреоидит Хашимото
Сахарный диабет
Гематологические Смешанная криоглобулинемия
Идиопатическая тромбоцитопения
Неходжкинская В-лимфома*
Макроглобулинемия Вальденстрема
Апластическая анемия
Поражение слюнных желез и глаз Лимфоцитарный сиалоаденит*
Язвы роговицы Mooren
Увеит
Кожные Кожный некротизирующий васкулит*
Поздняя кожная порфирия
Красный плоский лишай
Мультиформная эритема*
Узловатая эритема*
Малакоплакия
Крапивница*
Нейромышечные и суставные Миопатический синдром*
Периферическая полинейропатия*
Синдром Гийена-Барре
Артриты, артралгии*
Почечные Гломерулонефрит*
Аутоиммунные и другие Узелковый периартериит
Интерстициальный легочный фиброз*
Легочный васкулит*
Гипертрофическая кардиомиопатия
CRST-синдром
Антифосфолипидный синдром
Аутоиммунный гепатит 1 и 2 типа
Синдром Бехчета
Дерматомиозит

* — часто обусловлены смешанной криоглобулинемией (1). Более подробно см. «Вирусные гепатиты», 1997, N1, стр.12-16

Статистический анализ позволяет считать доказанной связь с хронической HCV-инфекцией таких внепеченочных проявлений, как смешанная криоглобулинемия, мембранопролиферативный гломерулонефрит, поздняя кожная порфирия, аутоиммунный тиреоидит. Предположительной считается связь HCV-инфекции с идиопатической тромбоцитопенией, красным плоским лишаем, язвами роговицы Mooren, синдромом Шегрена (лимфоцитарным сиалоаденитом) и В-клеточной лимфомой. В отношении других внепеченочных проявлений нет доказательств их тесной взаимосвязи с HCV-инфекцией, однако необходимы дальнейшие исследования, которые позволят, по-видимому, дополнить представленный перечень.

Из внепеченочных проявлений ХГС смешанная криоглобулинемия обнаруживается наиболее часто, особенно у женщин среднего и пожилого возраста с длительно текущей инфекцией (в среднем в течение 10,7 лет), при наличии цирроза печени. В зависимости от диагностических методов криоглобулинемия выявляется у 42-96% больных. У 10-42% больных имеются клинические проявления криоглобулинемии: слабость, артралгии, пурпура, периферическая полинейропатия, синдром Рейно, артериальная гипертония, поражение почек. В составе криопреципитатов выявляют HCV РНК и lgG anti-HCV к структурным и неструктурным белкам HCV (core, E2/NS1, NS3, NS4, NS5), lgM anti-HCV к core-белку; С3-фракцию комплемента. Концентрация HCV РНК в криопреципитатах в 103-105 раз выше, чем в сыворотке. HCV РНК при криоглобулинемии выявляется также в костном мозге, мононуклеарах периферической крови, кератиноцитах, эпителии протоков и эндотелиоцитах. Ряд больных с клиническими признаками криоглобулинемии имеют минимальные гистологические признаки поражения печени. Роль HCV-инфекции в развитии криоглобулинемии подтверждается исчезновением клинических проявлений криоглобулинемии в результате противовирусной терапии интерфероном альфа.

Мембранопролиферативный гломерулонефрит выявляется в 2-27% случаев HCV-инфекции, как правило, в рамках смешанной криоглобулинемии II типа. Поражение почек с развитием нефротического синдрома может быть единственным проявлением HCV-ассоциированной смешанной криоглобулинемии в отсутствие артралгии, кожной пурпуры, полинейропатии. В большинстве случаев не удалось выявить HCV РНК и anti-HCV в клубочках почек, однако в последнее время появились сообщения об обнаружении специфических HCV-белков в клубочках, сосудах интерстиция и канальцев у 66,7% больных мембранопролиферативным гломерулонефритом с криоглобулинемией, обусловленной HCV-инфекцией. Обсуждается непосредственное патогенетическое значение HCV-содержащих иммунных комплексов в развитии гломерулонефрита.

Крайне интригующими оказались сообщения о высокой частоте (35%) обнаружения HCV-инфекции при неходжкинской В-клеточной лимфоме и еще более частом ее обнаружении (90%) при лимфоме в сочетании со смешанной криоглобулинемией (в группе 80 больных).

Идиопатическая тромбоцитопения, возможно, обусловлена HCV-инфекцией в большей части случаев, чем считалось ранее.

Эндокринные нарушения включают различные формы дисфункции щитовидной железы, выявляемые в 7-12% случаев ХГС, — гипотиреоз, гипертиреоз, тиреоидит Хашимото, обнаружение антител к тиреоглобулину в высоком титре. Появились сообщения о частом (до 50%) выявлении сахарного диабета при циррозе печени, обусловленном HCV.

Сиалоаденит встречается у 14-57% больных ХГС, однако в большинстве случаев типичная картина синдрома Шегрена (клинические, гистологические признаки, серологические маркеры) отсутствует.

Разнообразные поражения кожи описаны в сочетании с ХГС, из них кожный некротизирующий васкулит с папулезными или петехиальными высыпаниями, обусловленный отложением криоглобулинов, наиболее четко ассоциирован с HCV-инфекцией. Несмотря на то, что HCV РНК выявляется в коже и кератиноцитах, в патогенезе некротизирующего васкулита рассматривается больше роль криоглобулинемии, чем репликации вируса в стенке сосудов.

Нейромышечные и суставные внепеченочные проявления хронической HCV-инфекции разнообразны и в большинстве случаев обусловлены криоглобулинемией. Мышечная слабость, миопатический синдром, миалгии, единичные наблюдения миастении упоминаются в связи с ХГС. В дебюте ОВГС описан синдром Гийена-Барре, но чаще хроническая HCV-инфекция сочетается с периферической полинейропатией в рамках криоглобулинемии.

Системность поражения, наблюдаемая при HCV-инфекции, отражает генерализованный характер гепатита С с вовлечением в патологический процесс многих органов и тканей, что затрудняет своевременную диагностику и лечение хронического гепатита.

Комментарии (видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)

Внепеченочные проявления гепатита С довольно разнообразны, но связь большинства из них доказать не удалось. Проведенные исследования определили, что вирус способен внедряться в клетки других органов, например, поджелудочной железы, головного мозга, почек и прочего. Болезнь не зря называют «ласковым убийцей». На первых этапах жалобы практически отсутствуют, а небольшое ухудшение самочувствия никто не воспринимает серьезно.

Почему возникают внепеченочные проявления

Предполагаемых симптомов хронического гепатита С очень много.

Чаще всего появляются:

  • суставные и мышечные боли;
  • покраснение конъюнктивы глаз;
  • покалывание в отдельных частях тела, потеря чувствительности;
  • зуд кожи;
  • появление сыпи;
  • сухость во рту, влагалище, на слизистой оболочке глаз;
  • ухудшение общего самочувствия.

Одни продолжают игнорировать признаки, другие понимают, что в организме что-то пошло не так. Многочисленные визиты к врачам часто не позволяют установить причину. Пациентам назначают препараты, позволяющие нормализовать состояние, и отправляют домой.

Заподозрить наличие недуга по симптомам не могут даже опытные специалисты, поэтому делать это самостоятельно бессмысленно.

Основная сложность диагностики состоит в изменчивости вируса. Попадая в организм, он образует разные антигенные структуры, которые отлично приспосабливаются и легко обходят защитную систему.

Часто недуг обнаруживается случайно, при проведении планового обследования.

Запущенная форма постепенно поражает клетки печени, приводя к циррозу или раку.

Вирус коварен, поэтому жалобы возникают в зависимости от того, какие органы поражает гепатит С.

Почечные признаки

Наблюдения врачей показали, что мочевыводящая система и вирус тесно связанны:

  1. Люди, страдающие тяжелыми заболеваниями почек, нуждаются в регулярном гемодиализе и других манипуляциях. Халатность медицинского персонала приводит к частому инфицированию.
  2. У человека, перенесшего трансплантацию почки, вирус активизируется, так как его иммунная система угнетается для предотвращения отторжения импланта.
  3. Проникновение в организм HCV провоцирует обострение имеющихся проблем с почками.
  4. Заболевания почек затрудняют лечение инфекции. Самым популярным веществом для борьбы с болезнью является рибавирин, который с осторожностью назначают больным с нарушениями мочевыделительной функции.

Больные замечают:

  • отечность;
  • темные круги под глазами;
  • нарушение оттока мочи;
  • повышение температуры тела;
  • боли и рези при мочеиспускании;
  • болевые ощущения в районе поясницы.

Вопрос о лечении решается индивидуально.

У больных HCV наблюдается связь со следующими заболеваниями:

  • почечной недостаточностью;
  • пиелонефритом;
  • нефрозом;
  • образованием кист;
  • мембранозной нефропатией;
  • мембранопролиферативным гломерулонефритом.

После устранения антигена вторичная патология может проходить самостоятельно, но так бывает не всегда.

Эндокринные нарушения

Изменение гормонального фона без причины — серьезный повод для обследования.

Такие проблемы могут сопровождаться следующей внепеченочной симптоматикой:

  • головокружением;
  • головной болью;
  • мигренью;
  • проблемами с координацией;
  • слабостью, вялостью;
  • апатией, депрессией;
  • агрессией, неврозом;
  • бессонницей;
  • тахикардией;
  • изменениями в электрокардиограмме;
  • проблемами с кожей;
  • появлением акне;
  • увеличением или уменьшением полового влечения;
  • облысением, излишним ростом волос;
  • нестабильным весом.

У мужчин характерными жалобами являются:

  1. Проблемы с потенцией, вплоть до полной дисфункции органа.
  2. Бесплодие.
  3. Гинекомастия.
  4. Ожирение по женскому типу.

У слабого пола нарушается менструальный цикл, а на лице появляются сосудистые звездочки (купероз).

Частыми спутниками гепатита С являются:

  1. Сахарный диабет 2-го типа. Эта болезнь характеризуется повышенным уровнем сахара в крови за счет отсутствия возможности его усваивать. Не требует заместительной терапии инсулином.
  2. Гипотиреоз. Уменьшение щитовидной железы, ухудшение работы, снижение функции. Лечение заключается в приеме гормональных препаратов пожизненно.
  3. Гипертиреоз. Увеличение количества тиреоидных гормонов, приводящих к интоксикации. Имеет хроническое течение, провоцирует рост зоба. Нуждается в приеме препаратов, сдерживающих секреторную активность органа.

Иногда у пациентов с гепатитом С диагностируют тиреоидит Хасимото — это поражение щитовидной железы, провоцирующее постепенное снижение ее функции (гипотиреоз).

Патологии глаз

Недуг может проявляться нарушениями со стороны органов зрения.

К таким относят синдромы:

  1. Сикка. Наблюдается при HCV в фазе первичного цирроза. Проявляется сухостью глаз, рта, реже других слизистых оболочек. В основе патологии лежит аутоиммунное воспаление протоков, по которым проходит слюна и слезы. Иногда в патологический процесс вовлекается влагалище, что проявляется зудом и другими интимными проблемами. Когда страдает ткань поджелудочной железы, наблюдается ухудшение ее функции и нарушение всасывания жиров и жирорастворимых витаминов. Это приводит к сухости кожных покровов, диареям и прочим жалобам.
  2. Бехчета. Что провоцирует болезнь, точно не известно. Врачи пришли к выводу, что инфекционный фактор может стать причиной комплекса расстройств. Проникновение антигена отражается на состоянии иммунной системы, что приводит к развитию аутоиммунных процессов. Недуг имеет хроническое течение с множественными рецидивами. Сначала в полости рта появляются афты, представляющие собой небольшие болезненные язвы. Заживают такие дефекты около 30 дней, после чего появляются на других поверхностях. Болезнь провоцирует воспаление цилиарного тела и радужки глаза, слизистой оболочки или сосудов.

У больных гепатитом с синдромом Бехчета высокий риск развития глаукомы и полной потери зрения.

Неврологические, мышечные патологии

Угнетая иммунную систему, антиген получает возможность проникать через гематоэнцефалический барьер, оказывая разрушительное воздействие на головной мозг, нервные волокна.

Это приводит к развитию:

  • парестезий и гипестезии (нарушения чувствительности, покалывания) нижних конечностей;
  • паралича нижней части тела;
  • печеночной энцефалопатии (при наличии цирроза).

HCV провоцирует следующие виды полиневропатий:

  1. Сенсорную.
  2. Вегетативную.
  3. Демиелинизирующую.
  4. Зрительную.

При проведении диагностики методом МРТ(магниторезонансной томографии) отмечают очаги поражения в глубоких слоях белого вещества.

Это может проявляться следующими симптомами:

  • ухудшением памяти;
  • невозможностью заниматься умственной работой;
  • трудностями с концентрацией внимания;
  • депрессией;
  • замедлением мышления;
  • развитием маний, фобий;
  • проблемами с проглатыванием пищи;
  • нарушением речи вследствие ухудшения подвижности губ, языка и мягкого неба.

Считается, что поражение головного мозга чаще вызывает печеночный фактор (развитие энцефалопатии), но не всегда. Нередко нейрокогнитивные расстройства появляются задолго до разрушения печени.

Пациенты, страдающие от антигена HCV, рискуют столкнуться с нарушением мозгового кровообращения или инсультом, не связанным с повышением кровяного давления.

Дерматологические проявления

Внепеченочные знаки хронического гепатита возникают на коже:

  1. При запущенной патологии, когда часть печени поражена.
  2. На ранней стадии.

В первом случае причиной становится повышение уровня билирубина, который отравляет весь организм.

Пациент отмечает появление:

  • сильного зуда;
  • желтушности кожи;
  • сыпи на отдельных участках;
  • прыщей;
  • жирного блеска;
  • шелушащихся бляшек;
  • экзем, кератом, пигментных пятен;
  • морщин на лице.

По мере прогрессирования кожа пациента приобретает землистый оттенок. Она может быть жирной или комбинированной. Такие знаки в сочетании со стремительным поседением волос могут указывать на проблемы с печенью.

Проникновение антигена нарушает работу иммунной системы, что провоцирует сбой в ее работе. Развиваются аутоиммунные патологии, которые воспринимают клетки собственного организма как чужеродные.

Это приводит к таким заболеваниям:

  1. Витилиго (белые пятна на коже).
  2. Синдром Рейно (побеление кончиков пальцев).
  3. Плоский, розовый, красный лишай (появление бляшек, имеющих разную форму, размер, цвет).

Нередко больные, страдающие по 10-20 лет от кожных болячек, выясняют, что причиной была хроническая инфекция. После устранения вируса и восстановления работы печени дефекты сходят самостоятельно или нуждаются в терапии.

Недуг наносит огромный ущерб иммунной системе, которую приходится долго восстанавливать. Иногда последствия не поддаются терапии, сохраняясь пожизненно.

Воздействие на иммунитет

Внедрение антигена вредит иммунитету и провоцирует развитие тяжелых системных патологий.

Точная связь с HCV не установлена, но у многих больных параллельно обнаруживали 1 или несколько аутоиммунных процессов.

Чаще всего это:

  1. Васкулит. Представляет собой воспаление сосудов. Болезнь имеет разные формы, от которых зависят симптомы. Человек с сосудистым недугом страдает от: боли в различных частях тела, слабости, потери работоспособности, головной боли. На коже могут появляться узелки, экссудативные элементы. Первичная форма развивается как следствие поражения близлежащего органа, который снабжается кровью из сосудов. Вторичная же является симптомом.
  2. Криоглобулинемия. Патологический процесс, при котором в крови появляются особые белки — криоглобулины. Болезнь протекает с множеством симптомов, поэтому поставить правильный диагноз без анализа невозможно. Высокие показатели белков выявляют более чем у половины больных вирусным заболеванием печени. Недуг очень опасен и становится причиной ряда других процессов аутоиммунного характера. Жалобы полиморфны. В классическом проявлении отмечают появление сыпи геморрагического типа, полиневропатий, артралгий, гломерулонефрита, синдрома Рейно.
  3. Красная волчанка. Диффузное поражение соединительной ткани совместно с сосудами. Характерным признаком является появление «бабочки» в районе носа. Образование имеет рожистую структуру и яркий цвет. К другим жалобам относят: беспричинную лихорадку, массовую потерю волос, отечность, боль за грудиной при глубоком вдохе и прочие. Причина появления волчанки до сих пор не известна, но у отдельных больных HCV ее выявляли в различных формах (диффузная, очаговая, системная и прочая).

Любая аутоиммунная патология может возникнуть на фоне проникновения антигена, поэтому при появлении подозрительных симптомов следует обследоваться на вирусы.

Для инфекции характерно длительное бессимптомное течение. Зачастую жалобы появляются на этапе поражения печени (при циррозе, раке). Реже встречаются внепеченочные проявления хронического гепатита С. По ним нельзя заподозрить наличие вируса, но опытный врач назначит обследование и выяснит причину недомоганий.

Р’РёСЂСѓСЃ гепатита РЎР-тот РІРёСЂСѓСЃ поражает, прежде всего, гепатоциты — клетки печени. Однако существуют Рё внепеченочные проявления гепатита РЎ — нарушения работы или болезни иных органов, что обусловлено негативным влиянием ВГС РЅР° организм человека РІ целом. Такие заболевания нередко ухудшают работу почек, Р° также нервной Рё РёРјРјСѓРЅРЅРѕР№ системы, поражают суставы Рё кожные РїРѕРєСЂРѕРІС‹. РџСЂРё это РѕРґРЅРё внепеченочные проявления гепатита РЎ (например, криоглобулинемия) достаточно распространены, Р° РґСЂСѓРіРёРµ диагностируются нечасто или же РёС… СЃРІСЏР·СЊ СЃ РІРёСЂСѓСЃРѕРј РїРѕРєР° доказана медициной недостаточно.

В результате масштабного исследования было выявлено, что 74% пациентов с диагнозом гепатита С испытывали различные формы внепеченочных проявлений.

Что касается патогенеза внепеченочных проявлений РїСЂРё гепатите РЎ, специалисты связывают РёС… СЃ репликацией РІРёСЂСѓСЃР° РІРЅРµ клеток печени — Рє примеру, РІ клетках слюнных Рё поджелудочной железах, почках СЃ последующим РёС… повреждением.

Важно помнить: при наличии хронической формы гепатита С, начинающейся исключительно внепеченочными проявлениями (в особенности, после субклинической и безжелтушной форм), грамотная и своевременная диагностика причины таких проявления может быть затруднена. А потому пациентам с необъяснимыми заболеваниями суставов, кожных покровов, почек и иных органов рекомендуется скрининг уровня трансаминаз и сывороточных маркеров HCV и HBV.

Кератит

Р-то воспаление СЂРѕРіРѕРІРѕР№ оболочки глаз, РІС…РѕРґРёС‚ РІ число наиболее распространенных поражений переднего отдела глазного яблока. РџСЂРёРІРѕРґРёС‚ Рє ухудшению зрения.

Васкулит

Р-то воспалительные процессы лимфатических Рё кровеносных СЃРѕСЃСѓРґРѕРІ, вызванные криоглобулинами. Васкулит возникает РІ результате криоглобулинемии, вызванной РІРёСЂСѓСЃРѕРј гепатита РЎ. Рљ основным симптомам этого внепеченочного проявления ВГС относятся сыпи СЂРѕР·РѕРІРѕРіРѕ Рё красного цветов, появляющиеся РЅР° ногах. Также Сѓ пациента РјРѕРіСѓС‚ наблюдаться:

— периферическая невропатия;

— увеличение лимфоузлов;

— боль РІ мышцах;

— зудящие рубцы;

— лихорадка.

Для лечения этого внепеченочного проявления гепатита РЎ Рё самого РІРёСЂСѓСЃРЅРѕРіРѕ заболевания РІ современных клиниках РІСЃРµ чаще используют препараты РїСЂСЏРјРѕРіРѕ действия (РџРџР” — Даклатасвир, Софосбувир) Рё РёС… дженерики РёРЅРґРёР№СЃРєРѕРіРѕ Рё китайского производства — более дешевые аналоги (DaРєsliver, Hepcinat, Natdac).

Криоглобулинемия

Р’С…РѕРґРёС‚ РІ число самых частых внепеченочных проявления заболевания гепатитом РЎ, для него характерно накопление РІ РєСЂРѕРІРё особых белков — криоглобулинов. РћРЅРё РјРѕРіСѓС‚ скапливаться РІ кровеносных сосудах, тем самым вызывая затруднение кровотока Рё РїСЂРёРІРѕРґСЏ Рє возникновению комплекса проблем СЃ суставами, нервами, почками Рё кожей.

Криоглобулинемия проявляется следующими симптомами:

— пятна багрового или же красного цветов РЅР° кожных покровах;

— общее недомогание;

— боли РІРѕ всех суставах.

Лечение криоглобулинемии соответствует лечению РѕСЃРЅРѕРІРЅРѕРіРѕ заболевания — то есть гепатита РЎ, РЅРѕ также может быть назначен плазмофорез (фильтрация РєСЂРѕРІРё экстракорпорально).

Полимиозит

Р-то внепеченочное проявление ВГС представляет СЃРѕР±РѕР№ воспалительное системное поражение мышечной ткани (как правило, поперечно-полосатой мускулатуры конечностей), что РїСЂРёРІРѕРґРёС‚ Рє развитию болевого СЃРёРЅРґСЂРѕРјР°, увеличивающейся слабости Рё даже атрофии пораженных полимиозитом мышц.

Синдром Шегрена

Также это заболевание называют синдромом Сьегрена. Оно представляет собой аутоиммунное заболевание, которое поражает ротовую полость и глаза. Следует отметить, что синдром Шегрена напрямую не связан именно с ВГС, но особенно часто он диагностируется у людей с этим заболеванием в анамнезе.

Плоский лишай

Относится Рє распространенным видам кожных заболеваний. Выглядит РІ РІРёРґРµ небольших Р±СѓРіРѕСЂРєРѕРІ, чаще всего появляющихся РЅР° поверхности флексоров — то есть мышц, соединяющих кости РІ районе СЃРіРёР±Р° суставов, Р° также коже головы, РІ области гениталий, РЅР° теле Рё руках.

К основным симптомам плоского лишая как одного из внепеченочных проявлений гепатита С относятся:

— боль;

— мелкая сыпь;

— повреждения кожных РїРѕРєСЂРѕРІРѕРІ;

— выпадение волос (алопеция);

— сильный Р·СѓРґ;

— шелушение эпидермиса.

При наличии гепатита С плоский лишай появляется вследствие размножения вируса в кожных (то есть эпителиальных) тканях. Лечение основывается на лечение ВГС, но использование только противовирусных препаратов при наличии плоского лишая не всегда дает требуемый эффект. Нередко для уменьшения синдромов заболевания врачи назначают инъекции кортизона, а также различные мази и кремы с этим же действующим веществом.

Кожная порфирия

При наличии этого заболевания на фоне гепатита С клиническая симптоматика включает возникновение кровоподтеков, волдырей при воздействии на кожу прямых солнечных лучей, а также хрупкость и ломкость эпидермиса.

Как и при прочих заболеваниях лечение должно назначаться врачом и соблюдаться неукоснительно.

Теги:

вирусология, гастроэнтерология, гематология, гепатит, дерматология, диагностика, заболевания, иммунология, инфекционные заболевания, инфекция, кожа, нефрология, обследование, пищеварительная система, препараты, флебология, офтальмология

Как правило, вирус гепатита в первую очередь поражает печень. Но иногда страдают другие органы. Это происходит из-за активации иммунной системы, образуются иммунные комплексы, которые повреждают стенки мелких сосудов органов – капилляров. Чаще всего поражаются почки и сосуды, реже кожа, мышцы, сердце, нервная ткань. Часто внепеченочные симптомы привлекают больше внимания, из-за чего как первичное диагностируется и лечится заболевание того или иного органа. К сожалению, при этом наличие хронического вирусного гепатита может оставаться вне поля зрения. А между тем, в большинстве случаев необходимо лечение, направленное на уничтожение именно вируса гепатита.

Чаще хронические вирусные гепатиты вызывают поражения почек, щитовидной железы, кожи, системы крови.

При описании внепеченочных симптомов часто встречаются термины: криоглобулины и криоглобулинемия.

Криоглобулины – это белки (иммуноглобулины) иммунной системы, которые не встречаются в здоровом организме, а появляются в нем при хроническом гепатите С. Они участвуют в образовании иммунных комплексов, которые оказывают повреждающее действие на ткани органов. Данные белки становятся нерастворимыми при температуре ниже 37° С, что может приводить к закупорке мелких сосудов (например, кожи).

Криоглобулинемия – термин, который обозначает наличие криоглобулинов в крови. Криоглобулинемия – одна из важных причин, обусловливающих внепеченочные симптомы гепатита С, с ней связаны более 50% таких проявлений.

Заболевание почек

Мембранозная нефропатия – поражение почек, связанное с тем, что иммунные комплексы, содержащие вирус гепатита В, откладываются в ткани почек и вызывают воспаление. Вначале пациента может ничего не беспокоить. При этом в анализе мочи могут выявляться изменения, например, белок. Если потеря белка с мочой велика, возникают отеки. Как правило, это заболевание развивается у тех, кто страдает гепатитом В давно – годы и даже десятилетия. Поэтому чаще бывает у тех, кто был заражен еще при рождении или в раннем детстве.

Гломерулонефрит – з аболевание почек, как правило, связаное с криоглобулинемией. Существуют различные его варианты, их можно определить по результатам исследования ткани почки под микроскопом, которую получают при биопсии почки. Соответственно, и степень тяжести поражения органов определяется по результатам этого исследования. При гломерулонефритах симптомы часто отсутствуют. У некоторых повышается артериальное давление. В анализах мочи выявляются белок, эритроциты. Если потеря белка с мочой высока, возникают отеки.

Заболевания щитовидной железы

Среди населения они встречаются в 2-3% случаев, при гепатите С – гораздо чаще (5-20%). Обычно нарушения деятельности железы выражены не столь ярко, хотя могут встречаться и тяжелые состояния, связанные либо с избыточной, либо с недостаточной ее работой.

Гипотиреоз – сниженная деятельность щитовидной железы. Симптомы – сухость кожи, ломкость волос, инертное поведение, отечность. Гипертиреоз – избыточная деятельность железы. Симптомы – сердцебиение, повышение артериального давления, потливость, возбудимость, нервная дрожь, чувство жара, тремор.

Воспалительное заболевание артерий

Узелковый полиартериит. Это воспаление артерий среднего калибра. Поскольку такие артерии есть во многих органах, их воспаление может привести к тяжелым осложнениям и даже смерти. Чаще всего страдают кишечник, печень и почки. Узелковый полиартериит встречается и у взрослых, и у детей. Причем, чем дольше вирус гепатита находится в организме, тем выше риск развития этого заболевания возрастает.

Симптомы очень разнообразны, могут быть такие: боли в животе, слабость в ногах, эпизоды слепоты, повышение артериального давления, боли в мышцах, суставах, сердце, сыпь на коже, отеки.

Однако обратите внимание, что сыпь на коже при гепатите не всегда связана с узелковым полиартериитом.

Поражения кожи

Кожные проявления разнообразны. Это кожный некротизирующий васкулит, узловатая эритема, крапивница, кожная порфирия. Большинство из них также связано с криоглобулинемией. Кожные изменения выглядят различно: могут быть красно-коричневые точечные высыпания, красноватые пятна более 2 см в диаметре, изменения на коже пальцев ног и рук.

Кожная с ыпь появляется обычно в период сразу после заражения, когда печень еще не повреждается, или при уже хронической инфекции.

В ранний период могут беспокоить повышение температуры тела, слабость, боли в суставах и мышцах, а также высыпания на коже. Эти симптомы исчезают, когда начинается воспаление в печени – гепатит. Позднее, если гепатит стал хроническим, сыпь может возникать и исчезать, что зависит от активности размножения вируса. Появление высыпаний в таких случаях также могут быть вместе с повышением температуры тела и болью в суставах.

Поражения опорно-двигательного аппарата

Артриты. Суставы опухают, болят, кожа над ними краснеет.

Воспаление скелетных мышц: миозит. Беспокоят слабость и боль в мышцах. В биохимическом анализе крови могут повышаться такие ферменты, как креатинфосфокиназа (КФК) и альдолаза.

Поражения других органов

Синдром Шегрена. Поражаются железы слизистых оболочек. Поэтому частые симптомы – сухость глаз (страдают слезные железы) и ротовой полости (страдают слюнные железы).

Кардит. Это воспаление в сердце. Если оно очень выражено, нарушается функция органа, и возникает сердечная недостаточность.

Неврит. Это воспаление нервной ткани. Как правило, страдает нервная ткань ног. Беспокоят боль, онемение, покалывание и слабость в ногах.

1.1. Постельный режим в острую фазу

1.2. Уход за больным (контроль за регулярностью стула, при задержке – очистительные клизмы или лактулоза по 30-60 мл в сутки внутрь)

1.3. Щадящая диета (основной вариант — сбалансированная, т.е. содержащая достаточное количество белков, жиров, и углеводов, механически и химически щадящая и витаминизированная (см. приложение № 1)

2. Этиотропная терапия : назначается через 3 месяца от начала заболевания при наличии RNA HCV.

Стандартные или пегилированные интерфероны (монотерапия) на 24 недели:

Интрон (роферон, альтевир) по 3-5 млн МЕ п/к через день или

Пегинтрон 1,5 мкг/кг/ (пегасис 180 мкг) п/к 1 раз в неделю. При отсутствии ответа на ПВТ больным назначают повторно стандартную терапию ХГС

Критерии выписки из стационара:

Исчезновение желтухи

Нормализация размеров печени (или тенденция к уменьшению размеров до нормы)

Нормализация билирубина и снижение АЛТ до 2-3 норм

Диспансеризация при ВГС

Инфицированные вирусом гепатита С должны находиться под наблюдением пожизненно с целью своевременной диагностики прогрессирования заболевания и перехода в ХГС.

Хронические вирусные гепатиты

Современные методы диагностики хронических заболеваний печени

Методы диагностики хронических диффузных заболеваний печени базируются на тщательно собранном анамнезе и данных физического и лабораторного исследований.

Таблица 3

Основные симптомы и синдромы хронических диффузных заболеваний печени

Симптомы и синдромы

Примечания

Слабость и повышенная утомляемость

Наиболее характерная жалоба больных

Субфебрилитет

Обычно отмечается в периоды обострения и активности некроза гепатоцитов

Артралгии

Как правило, появляются в периоды обострения болезни

Характерна для холестатических болезней печени, заболеваний с высокой активностью, терминального цирроза печени

Боли в правом подреберье

Часто проявляются лишь в виде ощущения тяжести в правом подреберье. Острые болевые приступы характерны для поражений желчевыводящих путей, желчного пузыря, поджелудочной железы и других отделов желудочно-кишечного тракта

Гепатомегалия

Достаточно типична, но выявляется не у всех больных

Спленомегалия

Увеличение селезенки, как правило, указывает на цирротическую стадию процесса и/или формирование портальной гипертензии

Поражение желудка и 12-перстной кишки

Гастродуоденит и язвенные процессы нередки, особенно при алкогольных поражениях печени

Поражения кожи

Полиморфны и включают в себя элементы геморрагического васкулита (петехии), экхимозы, расчесы, ливедо, акне, гиперпигментацию, ксантелазмы, ксантомы и др.

Эндокринные нарушения

Могут быть обусловлены как поражением поджелудочной железы и развитием сахарного диабета 2 типа, так и нарушением катаболизма гормонов цирротической печенью (гинекомастия, «сосудистые» звездочки, «печеночные» ладони, гипогонадизм, исчезновение волос подмышками, гиперальдостеронизм, аменорея, импотенция и др.)

Характерен для далеко зашедших стадий цирроза печени

Энцефалопатия

Прогностически неблагоприятный синдром, требующий неотложных врачебных действий

Другие синдромы

Системные поражения многочисленны, хотя встречаются не часто (вовлечение мышц, синдром Шегрена, поражение периферической нервной системы, толстого кишечника, легких, почек, сердца и др.)

ВНЕПЕЧЕНОЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ

Механизмы развития внепеченочных проявлений:

1. Реакции гиперчувствительности замедленного типа (поражение суставов, миокардит, синдром Шегрена, фиброзирующий альвеолит)

2. Иммунокомплексные реакции (васкулиты, обусловленные повреждающим действием ЦИКов)

3. Не исключается прямое цитопатическое действие вирусов на органы и ткани в связи с внепеченочной репликацией.

Внепеченочные проявления при ХГВ .

Встречаются в 25-35% случаев.

1. Суставной синдром – самое частое внепеченочное проявление при гепатите В.

Клиника: артралгии (реже артриты) с поражением крупных или мелких суставов, доброкачественного характера, постоянного или рецидивирующего характера.

Рентгенологических изменений нет.

2. Узелковый периартериит (полиартериит) — системный некротизирующий васкулит с преимущественным поражением мелких и средних артерий. Чаще — у мужчин. Клиника: быстрое снижение массы тела, лихорадка, боли в мышцах и суставах, злокачественная гипертония, орхоэпидидимит. Иногда – высыпания по ходу сосудов нижних конечностей узловатого типа.

3. Поражение почек: хронический гломерулонефрит, мезангиокапиллярный нефрит с прогрессирующей ХПН.

4. Поражения кожи: крапивница, узловатая эритема, пурпура, витилиго, гиперпигментация нижних конечностей.

5. Хроническая полинейропатия (полиневропатия) — снижение или исчезновение чувствительности по типу невритов или полиневритов.

6. Поражение системы крови: периферическая панцитопения, аутоиммунная гемолитическая анемия, гипоплазия костного мозга.

7. Синдром Шегрена — системное поражение соединительной ткани, проявляющееся вовлечением в патологический процесс желез внешней секреции, главным образом слюнных и слёзных, и хроническим прогрессирующим течением. Отличительным симптомом синдрома Шегрена является генерализованная сухость слизистых оболочек, чаще всего включающая в себя: ксерофтальмия («сухой глаз», сухость глаз), ксеростомия («сухой рот», сухость полости рта).

Внепеченочные проявления при ХГС .

Встречаются в 40-75%. Чаще, чем при гепатите В.

Дополнительные причины внепеченочных проявлений при HCV-инфекции:

1. Лимфотропность вируса — усиливается пролиферация В-лимфоцитов, продукция ими аутоантител, в т.ч. IgM, ревматоидного фактора.

2. Антигенная «мимикрия» HCV.

3. Взаимодействие HCV с CD81, что усиливает синтез белка, ингибирующего апоптоз.

Проявления:

1. Смешанная криоглобулинемия (СКГ). Встречается преимущественно у женщин. Часто выявляется на стадии цирроза печени. В основе СКГ – образование иммунных комплексов, состоящих из 3-х компонентов: core-HCV, Ig-M-РФ и IgG (anti-core-HCV). Комплексы оседают в стенках сосудов и развивается криоглобулинемический васкулит. Клиника СКГ: возвратная геморрагическая пурпура на нижних конечностях и нижней половине живота (либо ретикулярное ливедо, уртикарная сыпь).

2. Классическая триада Мельцера: артралгии, прогессирующая слабость, кожная пурпура. В процесс могут вовлекаться почки (по типу гломерулонефрита), легкие (легочный васкулит с одышкой и кровохарканьем), нервная система (симметричная периферическая полиневропатия)

3. Синдром Шегрена. Аутоиммунное поражение экзокринных (в первую очередь слюнных и слезных) желез. Клиника: ксеростомия, ксерофтальмия, может быть хейлит, глоссит, прогрессирующий кариес; сухость кожи.

4. Аутоиммунный тиреоидит. Чаще – у женщин. Может впервые манифестироваться на фоне ИФН – терапии. Как правило, протекает субклинически, по типу гипотиреоза. Необходима УЗИ-диагностика и определение ТТГ, анти- ТГ, анти-ТПО.

5. Неходжкинская В-клеточная лимфома.

6. Сахарный диабет 2-го типа.

7. Красный плоский лишай.

8. Поздняя кожная порфирия. Клиника: гиперпигментация на открытых участках кожи. Часто провоцируется инсоляцией. Диагностика – уро(копро)порфирин в моче.

9. Иммунная цитопения. Чаще всего — тромбоцитопения.

Выявленные внепеченочные проявления обязательно указывают в диагнозе.

Примеры №1: Хронический вирусный гепатит HCV, 1в генотип, минимальная степень активности, фиброз 0-1, с внепеченочными проявлениями (синдром Шегрена, АИТ, полиартралгия)

Примеры №2: Хронический вирусный гепатит HBV, минимальной степени активности, с внепеченочными проявлениями (полиневропатия)

Выводы по внепеченочным проявлениям:

1. Внепеченочные проявления появляются при длительном течении хронического гепатита.

2. Внепеченочные проявления сходны при HCV и HBV.

3. Активность печеночных и внепеченочных проявлений не коррелируют

4. Внепеченочные проявления могут быть ведущими в клинике и в прогнозе

5. Лечение ИФН может спровоцировать или ухудшить течение внепеченочных проявлений

Таблица 4

«Малые» печеночные знаки, часто выявляемые на далеко зашедших стадиях хронических диффузных заболеваний печени

«Малые печеночные» знаки

Клиническая интерпретация

«Сосудистые» звездочки

Цирроз печени

Пальмарная эритема

Цирроз печени

Гинекомастия

Цирроз печени

Лунообразное лицо

Исчезновение волос подмышками

Цирроз печени

Красный, малиновый язык

Цирроз печени

Гипотрофия яичек

Цирроз печени

Аменоррея

Активность хронического диффузного заболевания печени

Цирроз печени

Расширенные вены передней брюшной стенки

Портальная гипертензия

Акне на лице

Активность цирроза печени

Ксантелазмы и ксантомы

Первичный билиарный цирроз

Изменение ногтей в виде часовых стекол

Цирроз печени

Двухсторонний паротит

Алкогольный цирроз печени

Контрактура Дюпюитрена

Алкогольный цирроз печени

Петехиальные высыпания, обычно на ногах

Активность цирроза печени

Гиперемия лица с расширением мелких сосудов по типу «долларовой бумажки»

Алкогольный цирроз печени

Функциональные методы

К функциональным относятся исследования, позволяющие оценить некоторые параметры деятельности печени. Имеется ряд тестов, отражающих отдельные виды обмена (белкового, углеводного, пигментного, липидного) и позволяющих судить о состоянии некоторых функций гепатоцитов. Отдельную группу представляют параметры оценки экскреторной функции печени.

Белковый обмен в значительной мере контролируется печенью (например, альбумины, фибриноген, церулоплазмин, протромбин, часть глобулинов). В практической работе для оценки участия печени в белковом обмене используются следующие тесты: общий белок сыворотки, альбумин, глобулины, протромбиновый индекс, церулоплазмин. Наиболее чувствительным из этих тестов для оценки белково-синтетической функции печени является определение количества альбумина.

Для оценки участия печени в пигментном обмене используются следующие тесты: билирубин сыворотки и его фракции, определение в моче желчных пигментов, определение в кале стеркобилина. Данные тесты имеют первостепенное значение для выявления и дифференциальной диагностики желтух.

Индикаторные тесты

Оценка цитолиза. Индикаторами цитолиза в клинической практике являются два фермента – аспартатаминотрансфераза (ACT) и аланинаминотрансфераза (АЛТ). Они определяются в сыворотке крови; активность их увеличивается при некрозе гепатоцитов, сопровождающемся повышением проницаемости клеточных мембран. Активность ACT и АЛТ увеличивается не только при заболеваниях печени. Эти ферменты содержатся в клетках сердца, скелетной мускулатуре. Поэтому увеличение активности указанных ферментов можно связывать с патологией печени только при наличии соответствующих клинических данных.

Оценка холестаза. Индикаторами холестаза при обычном наборе биохимических тестов являются: повышние активности щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма-глютамилт-ранспептидазы (ГГТП), повышение содержания общего и связанного билирубина, появление в моче желчных пигментов и отсутствие уробилина, повышение содержания холестерина и триглицеридов. Индикаторы холестаза не позволяют дифференцировать внутрипеченочный холестаз от внепеченочного.

Оценка иммунных нарушений. Среди показателей гуморального и клеточного иммунитета чаще всего в клинике применяются: IgA, IgG, IgM, уровень комплемента, ревматоидный фактор, антитела к ДНК, LE-клетки, общее число лимфоцитов, Т-лимфоциты, В-лимфоциты, циркулирующие иммунные комплексы, криоглобулины.

Изучаются и другие показатели. Так, появление антимитохондриальных антител в высоких титрах характерно для первичного билиарного цирроза.

Биохимические синдромы при поражении печени

На основании анализа комплекса печеночных тестов – функциональных и индикаторных – выделяют определенные биохимические, точнее, лабораторные синдромы при патологии печени.

Синдром печеночно-клеточной недостаточности диагностируется при снижении содержания альбуминов, протромбина, холестерина, повышении выделения галактозы с мочой.

Синдром цитолиза устанавливается при повышении активности аминотрансфераз.

Синдром холестаза характеризуется значительным повышением билирубина сыворотки за счет связанного билирубина, холестерина, активности ЩФ, ГГТП и др.

Мезенхимально-воспалителъный синдром – повышение у-глобулинов, появление антител к ДНК, ревматоидного фактора, криоглобулинов, изменений показателей гуморального иммунитета.

Оценка регенерации и опухолевого роста

α-фетопротеин (α-ФП) – единственный маркер опухолевого роста при гепатоцеллюлярной карциноме. В норме а-ФП в сыворотке крови методом преципитации в агаре не определяется, при использовании иммуно-ферментного анализа его концентрация составляет 10-25 нг/мл. Для опухолей характерно значительное (в 8 раз и более) повышение а-ФП. Небольшое повышение α-ФП отмечается при гепатитах и циррозах печени.

Маркеры вирусных гепатитов

Маркеры гепатита А. Острый гепатит А диагностируется на основании обнаружения в сыворотке крови Anti-HAV-lgM.

Маркеры гепатита В. Они наиболее многочисленны. Антигены вируса: HBsAg — поверхностный антиген вируса гепатита В; HBeAg — внутренний антиген вируса гепатита В; HBcAg — ядерный антиген гепатита В; HBV ДНК — ДНК вируса гепатита В; ДНК-р — ДНК-полимераза вируса гепатита В. Соответствующие антитела к антигенам гепатита В: Anti-HBsAg, Anti-HBcAg, Anti-HBeAg, Anti-HBcAg-IgM. При хроническом гепатите В можно выделить три варианта серологических реакций в зависимости от взаимоотношений вируса и иммунной системы организма: 1) наличие HBeAg, Anti-HBcAg-IgM, HBsAg, HBV ДНК и ДНК-р в сыворотке крови указывает на высокую активность вируса и обычно коррелирует с активностью процесса в печени; 2) обнаружение в сыворотке HBsAg, Anti-HBcAg и Anti-HBeAg в отсутствие HBeAg и низком уровне (

Маркеры гепатита С. HCVAt — антитела к вирусу гепатита С; наличие их в сочетании с HCV-RNA указывает на хронический гепатит С.

Маркеры гепатита D. HDVAt — антитела к вирусу гепатита D. Они указывают на наличие D-инфекции, которая приводит к более тяжелому и прогрессирующему течению гепатита В.

Визуализирующие методы

К визуализирующим методам относятся: рентгенологические, радионуклидные, эндоскопические методы, ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная и магнитно-резонансная томография.

Гистоморфологические методы

Метод прижизненного изучения морфологических изменений ткани печени, появившийся более ста лет назад, с середины XX века нашел широкое применение в клинике. В настоящее время биопсия печени является одним из наиболее специфичных методов изучения характера и тяжести поражения печени, широко применяющимся и для оценки эффективности лечения.

Практическую значимость имеют следующие методики получения ткани: чрескожная (так называемая «слепая», либо проводимая под контролем ультразвукового или рентгеновского исследований), трансъюгулярная и лапароскопическая. Каждая из этих методик является инвазивным вмешательством, сопровождающимся определенным риском.

Индекс гистологической активности и фиброза

(по R.G. Knodell et al., 1981)

I. Перипортальный и/или мостовидный некроз

0 = отсутствует

1 = слабый ступенчатый некроз

3 = умеренный ступенчатый некроз (

4 = выраженный ступенчатый некроз (>50% от окружности большинства портальных трактов)

5 = умеренный ступенчатый и мостовидный некроз

6 = выраженный ступенчатый и мостовидный некроз

10 = мультилобулярный некроз

II. Внутридольковая дегенерация и фокальные некрозы гепатоцитов

0 = отсутствует

1 = слабая (ацидофильные тельца, баллонная дегенерация и/или рассеянные очаги некроза в

3 = умеренная (поражение от1/3 до 2/3 дольки или узелка)

4 = выраженная (поражение >2/3 дольки или узелка)

III. Инфильтрация портальных трактов

0 = отсутствует

1 = слабая (небольшое количество клеток инфильтрата в

3 = умеренная (умеренное количество клеток инфильтрата в 1/3 — 2/3 трактов)

4 = выраженная (значительное количество клеток инфильтрата в >2/3 трактов)

IV. Степень фиброза

0 = отсутствует

1 = расширение портальных трактов в результате фиброза

3 = мостовидный фиброз (порто-портальный или порто-центральный)

4 = цирроз

Количественная оценка морфологических изменений

Новая классификация хронических гепатитов обязывает клинического патолога использовать полуколичественный (ранговый) метод для определения активности процесса (индекс гистологической активности – ИГА) и стадии процесса, степени его хронизации (индекс фиброза – ИФ),

На основании изучения ИГА можно говорить о слабой, умеренной и выраженной степени активности процесса, причем ИГА определяется в большей степени выраженностью некроза, а не воспаления. Понятно поэтому, что ИГА помогает формулировать диагноз: хронический гепатит с минимальной активностью процесса; слабо выраженный хронический гепатит; умеренный хронический гепатит; тяжелый хронический гепатит.

Основные признаки хронических заболеваний печени

Чтобы правильно оценить характер поражения печени, необходимо иметь четкое представление о признаках и синдромах болезней печени которые складываются из совокупности отдельных симптомов, объединенных общим патогенезом.

Основные признаки и синдромы поражения печени

Гепатомегалия

Цитолитический синдром

Синдром холестаза

«Малые» печеночные признаки

Синдром портальной гипертензии

Печеночно-клеточная недостаточность

Мезенхимально-воспалительный синдром

Синдром опухолевого роста и регенерации

Классическими проявлениями, заставляющими подозревать заболевание печени, являются т.н. «большие» печеночные признаки – гепатомегалия и желтуха.

Гепатомегалия – важный, нередко единственный признак заболевания печени, указывающий на поражение данного органа в рамках различных заболеваний печени (острый гепатит, хронический гепатит, цирроз печени, гепатоцеллюлярная карцинома), но только изменение размеров печени не отражает стадию процесса (в частности, формирование цирроза печени, в пользу наличия которого обычно свидетельствуют резкое уплотнение ткани печени при пальпации – «каменистая» плотность – и неровный ее край – при крупноузловом циррозе).

Однако гепатомегалия может быть результатом других патологических процессов что необходимо учитывать при проведении дифференциального диагноза. Не следует забывать о возможном опущении печени у больных с низким стоянием диафрагмы (при эмфиземе легких, правостороннем экссудативном плеврите, поддиафрагмальном абсцессе), в связи с чем всегда при физическом обследовании больного необходимо определять размеры печени по Курлову.

Причины гепатомегалии:

Болезни печени (острый гепатит, хронический гепатит, цирроз печени, гепатоцеллюлярная карцинома)

Венозное полнокровие печени (правожелудочковая недостаточность, констриктивный перикардит, тромбоз верхней полой вены, синдром Бадда-Киари)

Опухолевое поражение печени (первичные опухоли печени — ГЦК, холангиокарцинома, метастатические опухоли печени, включая гематологические)

Обструкция внепеченочных желчевыводящих путей (механическая желтуха)

Амилоидоз, болезни накопления

Поликистозная болезнь

Системные инфекции (сепсис, инфекционный эндокардит)

Важным признаком является не только увеличение, но и уменьшение размеров печени, что отражает уменьшение массы функционирующей паренхимы и наблюдается у ряда больных циррозом печени, а также при острой печеночно-клеточной недостаточности (отравление четыреххлористым углеродом, ядовитыми грибами, фульминантный вирусный или лекарственный гепатит).

Быстрое изменение размеров печени (как в сторону увеличения, так и уменьшения) является важным признаком и наблюдается в немногих ситуациях: при застойной печени на фоне сердечной недостаточности (дополнительный важный признак при застое в большом круге кровообращения – болезненность при пальпации печени в связи с растяжением глиссоновой капсулы), при механической закупорке магистральных желчных путей, при стеатозе в рамках алкогольной болезни печени, а также при остром вирусном гепатите.

Желтуха — второй «большой» печеночный признак – обусловлена прокрашиванием кожи и слизистых билирубином и выявляется при повышении уровня сывороточного билирубина более 2,6-3,0 мг/дл (45-50 мкмоль/л). Ранее всего обнаруживается желтуха склер, уздечки языка, мягкого нёба вследствие повышенной тропности билирубина к эластину. Возможно желтушное окрашивание мочи, асцитической жидкости, пота. Повышение неконъюгированного билирубина более чем в 23 раза (450 мкмоль/л) у взрослых и в 17 раз (340 мкмоль/л) у детей по сравнению с нормой опасно возникновением «ядерной» желтухи – токсического поражения подкорковых ядер, приводящего к смерти. Желтуха, сохраняющаяся в течение многих месяцев и лет, приобретает зеленоватый оттенок вследствие окисления билирубина в коже в биливердин. Необходимо помнить о псевдожелтухе при приеме большого количества бета-каротина (морковь, томаты), когда склеры в желтый цвет не прокрашиваются.

В клинической практике наиболее удобно подразделять желтуху на три вида. Повышенное образование билирубина, нарушение его захвата и конъюгации сопровождается неконъюгированным характером желтухи, при этом билирубин в моче не обнаруживается. Нарушение экскреции билирубина в желчные протоки приводит к регургитации конъюгированного билирубина из гепатоцита в кровь и к конъюгированной гипербилирубинемии с обнаружением билирубина в моче, поэтому исследование билирубина мочи позволяет дифференцировать неконъюгированную и конъюгированную желтуху и, таким образом, сузить круг диагностического поиска. Билирубин в моче можно определить экспресс-методом добавление в мочу 1% спиртового раствора йода приводит к образованию зеленого кольца на границе двух сред. При диффузных болезнях печени страдают все три этапа обмена и повышаются уровни прямой и непрямой фракций, однако в большей степени именно конъюгированной фракции, так как скорость-лимитирующим шагом в обмене билирубина является его экскреция.

Синдром «малых» печеночных знаков

Телеангиэктазии

Пальмарная и/или плантарная эритема

Гинекомастия, атрофия яичек, феминизация облика, импотенция, выпадение волос у мужчин

Нарушение менструального цикла у женщин

Гипертрофия околоушных слюнных желез (симптом «хомячка»)

Расширенная капиллярная сеть на лице (симптом «долларовой» купюры)

Контрактура Дюпюитрена

Ринофима

Лейконихии

В пользу наличия цирротической трансформации печеночной паренхимы свидетельствуют синдромы печеночно-клеточной недостаточности и портальной гипертензии.

Наибольшее прогностическое значение имеет синдром печеночно-клеточной недостаточности, характеризующийся нарушением множества функций печени, из которых для клинициста важны прежде всего детоксицирующая (обезвреживающая) и синтетическая функции. Нарушение этих функций лежит в основе клинических проявлений данного синдрома.

Нарушение детоксицирующей функции реализуется возникновением печеночной энцефалопатии (ПЭ) – синдрома, объединяющего комплекс потенциально обратимых неврологических и психоэмоциональных нарушений, возникающих в результате острых или хронических заболеваний печени и/или портосистемного шунтирования крови.

Наиболее полно объясняющей механизмы ПЭ является «теория глии», согласно которой эндогенные нейротоксины и аминокислотный дисбаланс, возникающие в результате печеночно-клеточной недостаточности и/или портосистемного шунтирования крови, вызывают отек и функциональные нарушения астроглии. Вслед за этим развивается повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера, изменение активности ионных каналов, нарушение процессов нейротрансмиссии и обеспечения нейронов макроэргическими соединениями, что и приводит к клиническим симптомам ПЭ. Среди эндогенных нейротоксинов ведущее место отводится аммиаку.

Таблица 5

Стадии печеночной энцефалопатии

Клинические проявления печеночной энцефалопатии варьируют от субклинических, выявляемых лишь специальными психометрическими тестами, до глубокой печеночной комы, являющейся наиболее частой причиной смерти при циррозе печени. Большинство проявлений печеночной энцефалопатии обратимы при лечении, однако у некоторых больных она прогрессирует с развитием деменции, спастического парапареза, церебральной дегенерации и экстрапирамидных двигательных нарушений, обусловленных органическими нарушениями центральной нервной системы. В таком случае следует говорить о необратимой энцефалопатии, которая может частично регрессировать после трансплантации печени.

Основу клинической диагностики ПЭ составляют нейропсихические симптомы, включающие изменения сознания, интеллекта, поведения и нейромышечные нарушения. Характерной особенностью ПЭ является изменчивость клинической картины. Основным критерием диагностики и подразделения ПЭ на стадии является изменение сознания. К ранним признакам изменения сознания относятся уменьшение числа спонтанных движений, фиксированный взгляд, заторможенность и апатия, краткость ответов. Дальнейшее ухудшение сознания ведет к тому, что больной реагирует только на интенсивные стимулы, затем развивается кома.

Расстройства интеллекта характеризуются неспособностью больных повторять элементарные действия, нарушается почерк, страдает речь. Характерным неврологическим проявлением ПЭ является «хлопающий» тремор (астериксис).

Если ПЭ развивается на фоне цирроза печени, то у большинства больных удается, как правило, выявить факторы, спровоцировавшие развитие ПЭ

Выделяют также так называемую латентную или субклиническую форму ПЭ, характеризующуюся снижением быстроты познавательной деятельности и точности тонкой моторики. Частота латентной ПЭ составляет от 30 до 60%. Методом выявления латентной ПЭ является психометрическое тестирование, включающее тесты оценки быстроты познавательной деятельности (тест «число-символ») и точности тонкой моторики.

Клиническое подозрение на наличие ПЭ может быть объективизировано определением концентрации аммиака в сыворотке крови, однако необходимо помнить, что отсутствует четкая зависимость между концентрацией аммиака в крови и степенью ПЭ, хотя гипераммониемия выявляется у большинства больных циррозом печени.

Синдром портальной гипертензии

Спленомегалия

Асцит (включая спонтанный бактериальный перитонит)

Расширение венозных коллатералей («голова медузы», варикозное расширение вен пищевода, варикозное расширение верхних прямокишечных вен)

Портальная гастро-, энтеро- и колопатия

Расширение воротной и селезеночной вен и реканализация пупочной вены по данным — УЗИ

Портосистемная энцефалопатия

Гепаторенальный синдром

Печеночно-легочный синдром

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ В И D

По данным ВОЗ число инфицированных в мире достигло 400 млн человек. Ежегодно от заболеваний, вызванных HBV, умирает около 1 млн человек, а среди всех причин смерти HBV-инфекция занимает 9-е место в мире. Несмотря на разработку эффективной вакцины, в ряде регионов, в том числе и России, отмечается рост заболеваемости хроническим гепатитом В.

Знание основных принципов диагностики и лечения различных форм хронического гепатита В необходимо врачу любой специальности.

Диагностика

Обнаружение сывороточных маркеров HBV-инфекции. Диагностика HBV-инфекции основана на выявлении в сыворотке крови антигенов вируса и антител к ним методом иммуноферментного анализа (ELISA) и обнаружении ДНК вируса в сыворотке крови с помошью методов молекулярной биологии.

HBsAg – основной скрининговый маркер HBY. сохранение которого в сыворотке крови более 6 месяцев указывает на хроническую HBV-инфекцию.

HBeAg – маркер репликации вируса и присутствует почти у всех HBV-ДНК-позитивных больных, за исключением инфицированных pre-core/core-promoter мутантными штаммами НBV.

Антитела к HBcAg класса IgM (anti-HBc IgM) выявляют при активной инфекции; антитела класса IgG (anti-HBc) присутствуют у лиц, имевших контакт с вирусом, могут сохраняться в течение всей жизни и свидетельствуют либо о перенесенном заболевании, либо о хронической инфекции.

Уровень НВ V ДНК в сыворотке крови (виремия) — основной показатель активности репликации вируса.

Для ее выявления используют два основных метода: 1) полимеразная цепная реакция (ПЦР) и 2) метод разветвленной ДНК (branched DNA /bDNA/), основанный на амплификации сигналов гибридизации. ПЦР обладает большей чувствительностью (может обнаруживать менее 100 копий в мл, количественные тест-системы — 1000-10000 копий в мл).

В настоящее время виремия HBV определяется как высокая при наличии в сыворотке крови более 108 генокопий/мл (более 350 пкг/мл), умеренная — 106 – 108 генокопий/мл (3,5 – 350 пкг/мл), низкая – 103 – 106 генокопий/мл (0,0035 — 3,5 пкг/мл) и очень низкая — менее 1000 генокопий/мл. Очень низкую виремию выявляют только специальными высокочувствительными методами ПЦР, например, «nested» («гнездная») ПЦР.

Морфологическое исследование. Морфологическое изучение биоптата печени играет важную роль в определении степени активности печеночного процесса и выраженности фиброза печени. Кроме того, в ряде случаев при морфологическом исследовании выявляют прямые тканевые признаки хронической HBV-инфекции: «матово-стекловидные» гепатоциты – клетки печени, в цитоплазме и эндоплазматической сети которых содержится HBsAg, и «песочные ядра» – клетки печени, в ядре которых содержится HBcAg.

Генетическая вариабельность HBV

Последние достижения молекулярной биологии выявили генетическую вариабельность вируса, высокую способность генома вируса гепатита В к мутациям, которые определяют латентный характер вирусной инфекции, низкий уровень репликации, более активное поражение печени, нарушения клеточного и гуморального иммунитета организма-хозяина.

Генотипы HBV . В последние годы, на основании изучения вариабельности S и С генов, предложено разделение HBV на восемь основных генотипов, степень гомологии между последовательностями нуклеотидных оснований главных консервативных регионов всех генотипов HBV превышает 80%.

Мутации генома HBV. Геном HBV образован двухцепочной молекулой ДНК, состоящей прибли зительно из 3200 пар нуклеотидов. Мутации могут возникать в любом участке генома вируса.

HBeAg-отрицательный гепатит В распространен повсеместно, наиболее часто он встречается в регионах с высоким распространением HBV-инфекции (более 2% общей популяции) и преобладанием перинатального пути заражения. В мире удельный вес HBeAg-отрицательного гепатита В в структуре HBV-инфекции составляет 7-30%. В странах Средиземноморья (Италия, Греция и Израиль) составляет 50-80%, Азии (Гонконг, Тайвань, Китай, Япония) – 30-55%. В РФ — 27%. Преобладание HBeAg-отрицательного гепатита В регионе Средиземноморья совпадает с преимущественным распространением там генотипа D, в то время как в странах Северной Европы и Северной Америки, где преобладают генотипы А и Е, HBeAg-отрицательный гепатит В встречается очень редко.

Сейчас известно, что HBeAg-отрицательный гепатит В не является отдельной нозологической единицей, а представляет собой фазу естественного течения классического варианта хронической HBV-инфекции, обусловленной «диким» типом вируса. При длительном персистировании вируса в организме популяция исходного «дикого» штамма снижается настолько, что в крови уже не определяется HBeAg, а выявляются только anti-HBe. Клинически это проявляется тем, что, несмотря на появление е-антител, HBV-инфекция может приобретать более активное, непрерывно прогрессирующее течение с исходом в цирроз.

HBeAg-отрицательный хронический гепатит В характеризуется наличием в крови HBsAg более шести месяцев при отсутствии HBeAg; повышением уровня аминотранс-фераз; морфологическими признаками воспалительного процесса в печени; выявлением в сыворотке HBV ДНК и/или HBeAg в ткани печени; высоким титром anti-HBc IgM и/или суммарных anti-HBc во время или сразу после эпизода повышения уровня аминотрансфераз.

HBeAg-отрицательная HBV-инфекция может привести к фульминантному гепатиту и описана у новорожденных от anti-HBe-позитивных матерей и у женщин, имевших половые контакты с anti-HBe-позитивными партнерами- мужчинами.

Латентная HBV-инфекция. Благодаря новым методикам ПЦР, в последние годы установлено, что у ряда пациентов, несмотря на отсутствие HBs-антигенемии и наличие anti-HBs, в ткани печени и сыворотке крови может выявляться ДНК вируса. Особого внимания заслуживают пациенты, имеющие в крови «изолированные anti-HBc» (в отсутствие anti-HBs), что, по мнению ряда авторов, является одним из признаков латентной HBV-инфекции, которую выявляют у здоровых доноров, а также больных хроническим гепатитом, циррозом печени и гепатоцеллюлярной карциномой.

Латентная [«silent» или «occult»] HBV-инфекция определяется при выявлении HBV ДНК в крови или ткани печени в отсутствие НBsAg.

В развитии латентной HBV-инфекции предполагают участие следующих механизмов:

Мутации (в S-гене вируса, дистального участка Х-гена, перекрещивающегося с областью core-promoter С-гена), приводят к чрезвычайно низкому уровню репликации HBV и виремии;

При микст-инфекции, ряд вирусов (HCV, HIV) могут подавлять репликацию HBV вследствие пока малоизученного процесса межвирусной интерференции;

Наличие латентной HBV-инфекции у пациентов без признаков поражения печени и с нормальной гистологической картиной объясняется адекватным ответом иммунной системы, которая контролирует репликацию вируса на низком уровне, не вызывающем повреждения печени.

Роль HBsAg как единственного и основного скринингового маркера HBV-инфекции требует пересмотра;

Клиренс HBsAg и наличие anti-HBs в сыворотке крови не является абсолютным признаком освобождения организма от вируса;

Латентная HBV-инфекция может быть причиной посттрансфузионного гепатита и поражения печени у реципиентов донорских органов; определение HBsAg в службе переливания крови и в трансплантологии как единственного маркера наличия HBV не гарантирует полного исключения случаев гепатита В у реципиентов, поэтому целесообразно применение тестов для выявления anti-HBc и тестирования HBV ДНК, включая современные высокочувствительные варианты ее детекции;

Латентная HBV-инфекция может ухудшать течение хронических диффузных поражений печени, вызванных другими причинами, прежде всего алкоголем и HCV-инфекцией, и связана с более плохим ответом на противовирусную терапию у больных хроническим гепатитом С;

Иммуносупрессивная терапия может привести к активации латентной инфекции с развитием тяжелого поражения печени вплоть до фульминантного гепатита, поэтому перед началом такой терапии необходимо тщательное вирусологическое обследование; а при выявлении латентной HBV-инфекции постоянный мониторинг уровня виремии (количественное определение HBV ДНК в сыворотке крови) и биохимических печеночных тестов в ходе и после лечения иммунодепрессантами;

Не исключается онкогенный потенциал латентной HBV-инфекции; при ее наличии больные требуют длительного, возможно, пожизненного наблюдения на предмет выявления гепатоцеллюлярной карциномы (динамический УЗИ-контроль и определение уровня а-фетопротеина);

У больных криптогенным гепатитом, имеющих латентную HBV-инфекцию и признаки активного поражения печени (по данным биохимического и морфологического исследований), может обсуждаться применение противовирусной терапии;

Актуальной проблемой является модификация существующих вакцин для профилактики вирусного гепатита В (создание поливалентной вакцины) и тест-систем для выявления HBsAg.

Естественное течение хронической HBV-инфекции

Как известно, при HBV-инфекции наблюдается широкий спектр клинико-морфологических проявлений, начиная от острой (бессимптомной или желтушной) саморазрешающейся инфекции до персистирования вируса с развитием хронического гепатита, цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.

Трудности изучения естественного течения HBV-инфекции обусловлены латентностью острой фазы, что делает невозможным в большинстве случаев точное определение начала заболевания, а также длительной протяженностью заболевания (часто несколько десятилетий).

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ВГВ

Показания к противовирусной терапии:

Фиброз по METAVIR 2-4 стадии

АЛТ выше нормы

Препараты:

Аналоги нуклеозидов (нуклеотидов). Курс лечения 48-96 недель и более

интерфероны короткого действия и пегилированные. Курс лечения 48-52 недели.

Нуклеозидные аналоги:

Ламивудин 100мг/сутки внутрь ежедневно

Телбивудин 600 мг/сутки внутрь ежедневно

Энтекавир (бараклюд) 0,5 мг в день для первичного применения и 1мг /сутки для «неответчиков» на другой противовирусный препарат

Интерфероны:

Интрон (альтевир) 5 млн ЕД ежедневно 16 недель п/к

Пегинтрон 0,5-1,0мкг/кг 1 раз в неделю п/к или пегасис 180 мкг 1 раз в неделю 48-52 недели

Критерии эффективности лечения:

Нормализация АЛТ

Улучшение гистологической картины (на 2 балла по ИГА)

Исчезновение HВs-Ag из крови

Уровень виремии менее 300 копий/мл

Противопоказания к противовирусной терапии в случаях назначения интерферонов:

1. неконтролируемые нарушения функций щитовидной железы

2. психические заболевания, эпилепсия

3. беременность и лактация

4. аутоиммунные заболевания

6. цитопения

7. цирроз печени класса С

8. непереносимость ИФН

Противопоказания к противовирусной терапии в случаях назначения нуклеозидов:

1. возраст до 18 лет (кроме ламивудина)

2. беременность и лактация

3. непереносимость препарата

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ВГВ С ДЕЛЬТА-АГЕНТОМ

Используются препараты интерферонов с эффективностью не более 10%.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ВГС

Общепринятым стандартом лечения является применение в сочетании пегилированных интерферонов и рибавирином

Оценка эффективности лечения:

Определение RNA HCV через 4, 12, 24 недели от начала лечения

Нежелательные явления ПВТ:

Гриппоподобный синдром

Депрессия, раздражительность, бессонница

Нейтропения

Аутоиммунные заболевания

Гемолитическая анемия

Нежелательные эффекты оценивают на 1,2,4, неделе лечения, затем каждые 4-8 недель

Больной может прекратить лечение на любом этапе!

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ

Основные принципы:

1. Санация хронических очагов инфекции (отиты, синуситы, пиелонефрит и др.)

2. Повторные курсы поливитаминов (в зимне-весенний период и при дефиците полноценного питания)

3. Полиферменты (панкреатин, мезим, креон) 7-10 дней, 3-4 курса в год

4. Дезинтоксикация (при обострении): инфузионная терапия, энтеросорбенты, лактулоза

5. Средства метаболической терапии (гепатопротекторы, антиоксиданты).

6. Лечение холестаза (препараты УДХК, энтеросорбция, витамины А и Е, отказ от кортикостероидов)

7. Коррекция нежелательных явлений ПВТ: (нейпомакс при лейкопении, эритропоэтин-бета — при анемии, ингибиторы обратного захвата серотонина — при депрессии)

Классификация гепатопротекторов:

3. Эссенциальные фосфолипиды (эссливер-форте, эссенциале Н, фосфоглив, фосфоглив-форте, эслидин, резалют)

4. Препараты разных групп:

Адеметионин (гептрал, гептор)

Липоевая кислота

Орнитин (гепа-мерц)

Урсодезоксихолевая кислота

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ при ХВГ:

Для достигших УВО (устойчивый вирусологический ответ) – 1 раз в 6-12 месяцев исследование крови методом ПЦР в течение 3-5 лет

Для не получавших ПВТ и «неответчиков» — пожизненное наблюдение

ЛЕЧЕНИЕ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ:

Неселективные бета-блокаторы (анаприлин, пропранолол)

Гипонатриевая диета

Профилактика стрессовых язв (Н2-блокаторы, блокаторы протонной помпы)

Профилактика ПЭ (лактулоза, гепа-мерц)

Профилактика СБП (ципрофлоксацин, левофлоксацин на 7-8 дней)

Диуретическая терапия (антагонисты альдостерона)

При выраженном гиперспленизме — короткие курсы кортикостероидов

ЛЕЧЕНИЕ ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНОЙ КАРЦИНОМЫ

Хирургическое лечение:

Резекция печени,

Тансплантация печени,

Чрескожная деструкция опухоли.

Химиоэмболизация (при неоперабельности)

Системная химиотерапия

Молекулярные методы (сорафениб – мультикиназный ингибитор)

Этот вирус поражает, прежде всего, гепатоциты — клетки печени. Однако существуют и внепеченочные проявления гепатита С — нарушения работы или болезни иных органов, что обусловлено негативным влиянием ВГС на организм человека в целом. Такие заболевания нередко ухудшают работу почек, а также нервной и иммунной системы, поражают суставы и кожные покровы. При это одни внепеченочные проявления гепатита С (например, криоглобулинемия) достаточно распространены, а другие диагностируются нечасто или же их связь с вирусом пока доказана медициной недостаточно.

В результате масштабного исследования было выявлено, что 74% пациентов с диагнозом гепатита С испытывали различные формы внепеченочных проявлений.

Что касается патогенеза внепеченочных проявлений при гепатите С, специалисты связывают их с репликацией вируса вне клеток печени — к примеру, в клетках слюнных и поджелудочной железах, почках с последующим их повреждением.

Важно помнить: при наличии хронической формы гепатита С, начинающейся исключительно внепеченочными проявлениями (в особенности, после субклинической и безжелтушной форм), грамотная и своевременная диагностика причины таких проявления может быть затруднена. А потому пациентам с необъяснимыми заболеваниями суставов, кожных покровов, почек и иных органов рекомендуется скрининг уровня трансаминаз и сывороточных маркеров HCV и HBV.

Кератит

Это воспаление роговой оболочки глаз, входит в число наиболее распространенных поражений переднего отдела глазного яблока. Приводит к ухудшению зрения.

Васкулит

Это воспалительные процессы лимфатических и кровеносных сосудов, вызванные криоглобулинами. Васкулит возникает в результате криоглобулинемии, вызванной вирусом гепатита С. К основным симптомам этого внепеченочного проявления ВГС относятся сыпи розового и красного цветов, появляющиеся на ногах. Также у пациента могут наблюдаться:

Периферическая невропатия;

Увеличение лимфоузлов;

Боль в мышцах;

Зудящие рубцы;

Лихорадка.

Для лечения этого внепеченочного проявления гепатита С и самого вирусного заболевания в современных клиниках все чаще используют препараты прямого действия (ППД — Даклатасвир, Софосбувир) и их дженерики индийского и китайского производства — более дешевые аналоги (Daкsliver, Hepcinat, Natdac).

Криоглобулинемия

Входит в число самых частых внепеченочных проявления заболевания гепатитом С, для него характерно накопление в крови особых белков — криоглобулинов. Они могут скапливаться в кровеносных сосудах, тем самым вызывая затруднение кровотока и приводя к возникновению комплекса проблем с суставами, нервами, почками и кожей.

Криоглобулинемия проявляется следующими симптомами:

Пятна багрового или же красного цветов на кожных покровах;

Общее недомогание;

Боли во всех суставах.

Лечение криоглобулинемии соответствует лечению основного заболевания — то есть гепатита С, но также может быть назначен плазмофорез (фильтрация крови экстракорпорально).

Полимиозит

Это внепеченочное проявление ВГС представляет собой воспалительное системное поражение мышечной ткани (как правило, поперечно-полосатой мускулатуры конечностей), что приводит к развитию болевого синдрома, увеличивающейся слабости и даже атрофии пораженных полимиозитом мышц.

Синдром Шегрена

Также это заболевание называют синдромом Сьегрена. Оно представляет собой аутоиммунное заболевание, которое поражает ротовую полость и глаза. Следует отметить, что синдром Шегрена напрямую не связан именно с ВГС, но особенно часто он диагностируется у людей с этим заболеванием в анамнезе.

Плоский лишай

Относится к распространенным видам кожных заболеваний. Выглядит в виде небольших бугорков, чаще всего появляющихся на поверхности флексоров — то есть мышц, соединяющих кости в районе сгиба суставов, а также коже головы, в области гениталий, на теле и руках.

К основным симптомам плоского лишая как одного из внепеченочных проявлений гепатита С относятся:

Мелкая сыпь;

Повреждения кожных покровов;

Выпадение волос (алопеция);

Сильный зуд;

Шелушение эпидермиса.

При наличии гепатита С плоский лишай появляется вследствие размножения вируса в кожных (то есть эпителиальных) тканях. Лечение основывается на лечение ВГС, но использование только противовирусных препаратов при наличии плоского лишая не всегда дает требуемый эффект. Нередко для уменьшения синдромов заболевания врачи назначают инъекции кортизона, а также различные мази и кремы с этим же действующим веществом.

Кожная порфирия

При наличии этого заболевания на фоне гепатита С клиническая симптоматика включает возникновение кровоподтеков, волдырей при воздействии на кожу прямых солнечных лучей, а также хрупкость и ломкость эпидермиса.

Как и при прочих заболеваниях лечение должно назначаться врачом и соблюдаться неукоснительно.

Вирусный гепатит С является системным заболеванием. Часто внепеченочные проявления гепатита остаются без должного внимания или принимаются за самостоятельную болезнь, что позволяет вирусу безнаказанно поражать организм. Внезапное появление патологий почек, кожи, кровеносной системы, опорно-двигательного аппарата, щитовидной железы требует сдачи анализов на выявление криоглобулинов. Данные белки появляются в организме только при хроническом течении вирусного гепатита.

После их выявления удается назначить правильное лечение, направленное на уничтожение вируса. Криоглобулинемия позволяет специалисту предупредить длительное и бесполезное лечение заболеваний, которые обычно не связывают с вирусом.

Патологии почек

Отложение иммунных комплексов, пораженных вирусом, в тканях почки провоцирует воспалительный процесс. В моче у больного выявляется белок, его большие потери приводят к отечности тканей. Оба симптома указывают на развитие мембранозной нефропатии. Своевременное выявление вируса гепатита позволяет предупредить серьезные поражения почки. Тяжелое течение патологии не допускает использования Рибавирина, что требует от лечащего врача осторожности при назначении лекарственных средств.

Мембранопролиферативный гломерулонефрит четкой симптоматики на первых стадиях развития не имеет. Больной жалуется на слабость и повышенное артериальное давление. Результаты лабораторного исследования указывают на присутствие в моче эритроцитов и белка. Длительная потеря белка становится причиной того, что у больного постоянно отекают ноги.

Гломерулонефрит принимает различные формы, определение которых проводится путем биопсии почечной ткани. К процедуре прибегают и для уточнения степени тяжести заболевания. Лечение направлено на подавление вируса гепатита С, вот почему при тяжелом течении заболевания необходим постоянный контроль врача для своевременной корректировки списка лекарственных препаратов.

Эндокринные заболевания

Внепеченочные проявления патологии могут выглядеть и так:

Специалисты не подтверждают прямой связи между гепатитом и заболеваниями щитовидной железы. Сухая статистика не позволяет оставить без внимания тот факт, что эндокринные патологии регистрируются у людей, страдающих от деятельности вируса гепатита. Патологии могут быть спровоцированы и самим процессом лечения гепатита. Завершение процесса лечения позволяет щитовидной железе в 95% случаев быстро вернуться к своей нормальной работе. Это подтверждает та же статистика.

Патологии сердечно-сосудистой системы

Криоглобулинемию при гепатите считают самым распространенным заболеванием. В крови увеличивается количество специфических белков, способных накапливаться в кровеносных сосудах. В результате нарушения кровотока возникают различные заболевания.

Рост и увеличение одной из областей сердца — гипертрофическую кардиомиопатию — редко связывают с гепатитом С, что осложняет процесс лечения.

Церебральный васкулит также включен в список болезней, способных развиться при вирусном гепатите. Патология характеризуется воспалительным процессом в артериях мозга с последующим некрозом их клеток. Постоянным спутником больного становятся головные боли.

Воспаление средних по размеру артерий носит название узелкового полиартериита. Риск развития заболевания увеличивается пропорционально времени разрушения организма вирусом гепатита. Опасность заключается в том, что в зоне поражения может оказаться любой орган, поэтому симптомы бывают разнообразны:

Криоглобулинемический васкулит, характеризующийся воспалением малых кровеносных сосудов, чаще всего проявляется на нижних конечностях. Признаки, выдающие патологию, сводятся к появлению зудящих рубцов, лихорадки, мелкой красной сыпи и мышечных болей. Избавиться от неприятных ощущений можно только путем лечения гепатита.

Нейромышечные и суставные заболевания

Изменение состава крови оказывает влияние на мышцы и нервные окончания мышц кистей рук и стоп. Больной жалуется на зуд, жжение, онемение или покалывание. Лечащий врач может предположить у своего пациента периферическую невропатию.

Для лечения назначаются препараты, направленные на борьбу с вирусом, но при этом следует учитывать, что некоторые из них способны усилить проявление невропатии. Во избежание осложнений на время лечения пациентам настоятельно рекомендуется отказаться от употребления алкоголя.

Миозит, или воспаление скелетных мышц, провоцирует появление слабости и боли в мышцах. Для подтверждения диагноза используются данные лабораторного исследования крови на содержание ферментов (альдолаза и креатинфосфокиназа).

При псевдоревматологических болезнях воспалительные процессы в зоне сустава не поддаются лечению с помощью противовоспалительных препаратов. Лечащего врача должно насторожить и отсутствие деформации сустава и отечного состояния тканей, что является непременным следствием неэффективного лечения ревматоидного артрита. Избавиться от , возможно только путем борьбы с основной патологией.

Заболевания кожи

Вирус гепатита С вызывает разнообразные проблемы с кожей. Некоторые из них способны в первое время оставаться незамеченными и полностью поддаются лечению, другие не обещают столь благоприятного прогноза.

Плоский лишай выглядит небольшими выпуклыми бугорками, появление которых сопровождается зудом, болью, шелушением кожи. Лечение такой формы патологии невозможно с помощью только противовирусных препаратов. Необходима дополнительная обработка кортизоновыми средствами местного действия.

Большинство больных не относится серьезно к появлению . Они считают, что делать ничего не нужно, если неприятный симптом имеет тенденцию к самопроизвольному исчезновению. Сыпь на коже в качестве симптома заражением вирусом гепатита появляется до того момента, как оказывается поражена печень. Если же заболевание перешло в хроническую форму, то появление или исчезновение сыпи связано с периодами повышения или снижения активности вируса.

Синдром Спайдер Неви определяет появление на теле или лице маленьких красных пятнышек, которые связаны линиями, что в итоге образует рисунок, напоминающий паутину. Еще одна проблема, затрагивающая цвет кожи в результате действия вируса, носит название витилиго. В этом случае зоны вокруг глаз, рта, носа, локтя, запястья или коленей утрачивают свою пигментацию.

Каждое из указанных заболеваний вызывается не только вирусом гепатита С, что осложняет диагностику. Однако внимательное отношение к своему организму и своевременные обследования позволяют не допустить развития тяжелых форм или осложнений внепеченочных проявлений гепатита.



Источник: light-stepp.ru