Реферат гепатиты б

Реферат гепатиты б

Рекомендуемая категория для самостоятельной подготовки:

Курсовая работа*

Код 368219
Дата создания 08 апреля 2013
Страниц 26
Мы сможем обработать ваш заказ 25 ноября в 8:00 [мск]

Файлы будут доступны для скачивания только после обработки заказа.

Содержание

Оглавление

Введение
1 Структура вируса гепатита В
2 Серологические маркеры
3 Мутанты ВГВ
4. Подтипы
5. Проблемы дезинфекции
6. Эпидемиология
7. Распространенность
8 Источники инфекции и пути передачи
9. Клиническая картина и внепеченочные осложнения
10. Практические выводы
Заключение
Список источников

Введение

Гепатит B.

Фрагмент работы для ознакомления

Анти-НВе. Анти-НВе обычно обнаруживаются в сыворотке пациентов после острого гепатита В, а также в сыворотке хронических бессимптом­ных носителей ВГВ, Исследование HBeAg и анти-НВе целесообразно лишь при выявлении HBsAg-положительных проб сыворотки.
ДНК-полимераза. Определение этого фермента не относится к рутин­ным методам исследования в клинической гепатологии. Как при остром, так и при хроническом гепатите В обнаруживается четкая корреляция между данным ферментом и обнаружением HBeAg, ДНК-полимераза и HBeAg могут служить маркерами активной репликации вируса.
ВГВ-ДНК. Этот метод приобретает все возрастающее значение как мар­кер активной репликации вируса. ВГВ-ДНК должна определяться не только у НBeAg-положительных, но и у анти-НBeAg-положительных пациентов, особенно в тех случаях, когда имеется подозрение на хронический гепатит. Пределы чувствительности различных методов определения ВГВ-ДНК (гиб­ридизация, полимеразная цепная реакция — ПЦР).
3 Мутанты ВГВ
Заболевание, вызванное мутантами ВГВ, может протекать различно (а именно с быстрой хронизацией или фульминантно), во-вто­рых, мутации, коснувшиеся «а»-детерминанты (рис. 6), могут вести к не­эффективности вакцинации [11].
Рис. 6 — Мутированная «а»-детерминанта HBsAg [5]
Что касается различного клинического течения гепатопатии, то в нача­ле 80-х годов впервые отмечено, что больные с хроническим заболеванием печени, у которых выявлялись по­ложительные серологические мар­керы HBsAg и анти-НВе, выделя­ли большое количество вирусов и имели гистологическую картину, быстро прогрессирующую в на­правлении цирроза. В конце 80-х годов было показано, что у этих пациентов выявляется вариант (мутант) ВГВ. Методами молеку­лярной биологии в этих мутиро­ванных вирусах в преядерном регионе обнаруживается стоп-кадон, вследствие чего оказывался заблокированным синтез HBeAg. У больных, инфицированных этим мутантом, определяется типичная серологическая картина: они оказываются HBsAg- и анти-НВе-положительными; у них об­наруживается ВГВ-ДНК и они остаются HBeAg-отрицательными.
У больных с этой точечной мутацией в пре-ядерном регионе генома ВГВ повышена смертность по сравнению с пациентами, инфицированны­ми «диким» вирусом. Правда, эта ассоциация не является абсолютной. Бо­лее того, у некоторых больных с преядерными стоп — кодоновыми мутанта­ми гистологически выявляются незначительные изменения, но у других пациентов отмечаются очень тяжелые, иногда даже фульминантные фор­мы. В отдельных наблюдениях эта мутация обнаруживалась, по меньшей мере, в течение 3 лет; при этом клинически она была связана сначала с мягким течением заболевания, которое позже вылилось в фульминантную печеночную недостаточность. Пока неясно, проявляется ли здесь, в конце концов, непосредственное нитопатогенное действие мутанта, или иммун­ные изменения преобладают у отдельных больных.
Последние работы показывают, что существование преядерного стоп-кодона, само собой, очевидно в большинстве случаев и еще не вызывает заболевания. Ситуация становится иной тогда, когда в области ядра проис­ходят мутации. Эти изменения ядерного гена с последующими изменения­ми антигенной структуры ведут к серьезным клиническим нарушениям — тяжелому острому гепатиту, иногда с фульминантным течением.
В заключение следует сказать, что в настоящее время описаны мутации всех 4 генов ВГВ. Клинические последствия мутаций гена полимеразы и Х-гена еще неизвестны. Изолированная пре-ядерная мутация (потеря е) не имеет, по-видимому, в большинстве случаев существенного клинического значения. Помимо пациентов с различным клиническим течением и неэф­фективной вакцинацией, мутации обнаружены и у больных с другими за­болеваниями, в первую очередь с гепатоцеллюлярной карциномой. Клони­рование генома вируса из печени пациента, который обладал иммунной защитой в отношении вирусного гепатита В (HBsAg-отрицательный, анти-HBs-положительный, анти-НВс-положительный и анти-НВе-положительный), позволило выявить многочисленные мутации всех генов вируса (S-, С-, Р-, Х-гена).
Применительно к значению мутантов у лиц с неэффективной вакци­нацией представляют интерес наблюдения итальянских авторов, которые показали, что у вакцинированного надлежащим образом ребенка HBsAg положительной матери развился вирусный гепатит В. При молекулярно-биологическом исследовании у матери выявлена последовательность S—гена ВГВ «дикого» типа, а у ребенка обнаружена точечная мутация (замещение аргинином глицина) ДНК-региона, кодирующего «а»-детерминанту. Результатом оказалось существенное снижение антигенности данной специфической детерминанты HBsAg. Тем самым пе­рестала существовать иммунная защита ребенка («мутант бегства»).
Схема мутации ВГВ в зоне рте-S-S гена, нейтрализующей защитное действие вакцины представлена на рис. 7 [3].
Рис. 7 — Схема мутации ВГВ в зоне рте-S-S гена, нейтрализующей защитное действие вакцины [3]
Следует заметить, что имеющиеся в настоящее время в продаже актив­ные вакцины состоят из продукта S-гена последовательностей «дикого» типа ВГВ, Это означает, что мутированные штаммы ВГВ в принципе могут вести к развитию инфекции у вакцинированных лиц.
Вопрос о том, может ли использование pre-S1-вакцины или pre-S1- плюс pre-S2-вакцины предупредить инфекцию, вызванную идентифицированны­ми «мутантами бегства» S-гена, в настоящее время остается спорным.
Интересно, что в одном случае гепатоцеллюлярной карциномы преядерный стоп-кодон был обнаружен только в экстрахромосомной ВГВ-ДНК, но не в последовательностях вируса, которые уже были интегрированы в гепатоцеллюлярную карциному. Это позволило высказать предположение, что подобные мутации генома вируса могут рассматриваться как сравни­тельно поздний эпизод в естественном течении инфекции ВГВ.
4. Подтипы
HBsAg имеет комплексную антигенную структуру. Можно выделить различные подтипы, хотя хорреляпии между видом подтипа и тяжестью заболевания, его течением или хронизацией острого гепатита В выявить не удается. Указанные иммунологические варианты детерминированы изме­нением в S-гене. Все известные изоляты BIB имеют специфичную для группы антигенную «а»-детерминангу, которая состоит из двух гидрофиль­ных регионов («петель») и расположена в определенном регионе HBsAg. В этом регионе происходят мутации, обусловленные точечными мутациями ДНК-региона ВГВ, кодирующего «а»-детерминанту.
Различия, связанные с подтипами, несут ответственность за одновре­менное появление в одной и той же пробе сыворотки HBsAg и анти-HBs. Предполагают, что эта небольшая группа лиц имеет неполный иммунитет против ВГВ.
Определение подтипов или серотинов (adw, ayw, adr, ауг) большой кли­нической значимости не представляет. Однако поскольку каждый подтип имеет специфическое географическое распределение, определение подти­пов может оказаться важным в эпидемиологическом плане.
Подтип ау доминирует в Африке, на Среднем Востоке и в области Сре­диземноморья; подтип ad — в Северной Америке, Северной Европе, Азии и на тихоокеанских островах.
Напротив, выделение различных подгрупп HBeAg (el, е2, еЗ и т.д.) до сих пор клинического значения не имеет. Кроме того, еще не установлено, идет ли в этих случаях речь действительно о различных формах е-антигена или же (что более вероятно) только о различных агрегационных состояни­ях одного и того же мономера.
5. Проблемы дезинфекции
Инфекционные свойства ВГВ сохраняются при температуре 60 °С и экспозиции более 1 ч. ВГВ высокоустойчив к низким и высоким температурам, химическим и физическим воздействиям. В условиях комнатной температуры сохраняется 3 мес, в холодильнике — 6 мес, в замороженном виде — 15-20 лет, в высушенной плазме — 25 лет.
Нагревание выше 60 °С в течение 10 ч в значитель­ной мере ослабляет патогенные свойства вируса, но не приводит к его пол­ному инактивированию. Эти данные имеют значение при изготовлении препаратов белков плазмы, прежде всего, человеческого альбумина, кото­рый может считаться безопасным в плане развития гепатита.
Кипячение обеспечивает гарантированную инактивацию вируса только при условии достаточной продолжительности (более 30 мин). Вирус противостоит действию практически всех дезинфицирующих средств и консервантов крови. Так, в 1-2% растворе хлорамина инактивация наступает через 2 ч, в 1.5% растворе формалина — только при 7-дневной экспозиции. Показана прямая зависимость длительности сохранения ВГВ от его концентрации в крови. Вирус устойчив к лиофилизации, воздействию эфира, ультрафиолетовому облучению. При автоклавировании при 120°С активность вируса подавляется через 5 мин, при воздействии сухого жара (160°С) — только через 2 ч.
При стерилизации инструментов следует стремиться к нагреванию до 100 °С как минимум в течение 10 мин или (лучше) подвергать их автокла-вированию (в течение 15 мин при температуре 120 °С и давлении 1,1 атм.). Можно проводить стерилизацию в сухожаровом шкафу (при температуре 180 °С) в течение 2 ч.
Рекомендованы многочисленные средства, «убивающие вирус». Однако ни один из этих химических методов не является абсолютно надежным, хотя в последние годы были описаны (по крайней мере, электронно-мик­роскопические) изменения структуры вируса после длительного воздей­ствия химических дезинфицирующих средств. В то же время эти результа­ты ничего не говорят об остаточных инфекционных свойствах.
В настоящее время можно рекомендовать следующие методы дезин­фекции, ведущие к вероятному инактивированию ВГВ:
— 16% водный раствор формальдегида (12 ч);
— 20% раствор формалина на 70% раствора алкоголя (18 ч);
— 2% щелочной глютаральдегид [водный раствор, например, цидекс (Cidex), альгидекс (Alhydex));
— стерилизация газом с этиленоксидом [2].
Несмотря на ограниченную эффективность химических средств для де­зинфекции рук, в повседневной практике можно рекомендовать мытье рук в течение 3 мин водой с мылом с последующей дезинфекцией одним из обычных средств. При этом (как и вообще при частом мытье рук) инфек­ционный материал удаляется или но крайней мере разводится.
6. Эпидемиология
Соответствует закономерностям антропонозной нетрансмиссивной кровяной инфекции. Особенностями эпидемиологической характеристики ГВ являются наличие разнообразных источников инфекции и множественных — естественных и искусственных — путей передачи. Приходится также учитывать высокую инфекционность ВГВ. Эти особенности в своей совокупности и определяют широчайшую распространенность ВГВ-инфекции, не имеющую пока тенденции к повсеместному снижению.
При высокой концентрации вируса (10 частиц вируса в 1 мл и более) минимальных следов крови (0,0001 мл) оказывается достаточно, чтобы выз­вать острый вирусный гепатит В (рис. 8).
Рис. 8 — Чувствительность различных методов обнару­жения ВГВ и его контагиозность [5]
Учитывая сказанное, особой опасности заражения ВГВ подвержены работники биохимических лабораторий и отделений переливания крови, часто контактирующие с кровью и/или ее препаратами. Кроме того, оказалось, что особенно высок риск развития этой инфекции у больных с хроническими заболеваниями кожи. Это объясняется возможностью про­никновения вируса через пораженную кожу.
Из-за сниженного иммунитета высокой восприимчивостью к ВГВ от­личаются пациенты отделений гемодиализа и больные с иммуносупрессив-ными состояниями.
Примерно 0,3-0,5% населения Германия яв­ляются носителями HBsAg. Считается, что ежегодно в Германии регистрируется 35 свежих случаев инфекционного гепатита на 100 000 населения. При этом 41% приходится на вирусный гепатит А, около 40% — на вирусный гепа­тит В, оставшаяся часть — на вирусный гепатит С.
Инфицированность ВГВ имеет значительные географические различия. В некоторых тропических странах до 30% населения оказываются HBsAg-положительными.
При объяснении этих данных высказано предположение о переносе инфекции насекомыми; с некоторой долей вероятности говорят о значе­нии постельных клопов и москитов. В отличие от гепатита А, у больных гепатитом В отсутствует корреляция между частотой инфицирования и воз­растом, хотя в возрасте от 15 до 29 лет (контингент с повышенной склон­ностью к употреблению наркотиков) больше HBsAg-положительных лиц.
В отличие от вирусного гепатита А при остром вирусном гепатите В известно вирусоносительство. В связи с этим приходится считаться более чем с 300 млн HBsAg-положительных носителей ВГВ во всем мире. Эти люди нуждаются в самом пристальном внимании но двум причинам:
— они представляют собой постоянный резервуар вируса и тем самым служат (с учетом оживленного туризма во всем мире) постоянным источ­ником инфекции, в том числе и для стран с низким уровнем инфициро­ванное™;
— известен параллелизм между географической частотой первичного рака печени и распространенностью гепатита В. По меньшей мере у 50% всех больных первичным печеночноклеточным раком (независимо от того, живут они в странах с высокой или низкой инфицированностью) выявля­ются положительные серологические маркеры ВГВ.
7. Распространенность
По суммарному распространению диагностируемых острых и хронических форм ВГВ-инфекция превосходит другие сывороточные вирусные гепатиты человека. Последние годы, благодаря активной иммунизации населения, а также реализации комплекса мероприятий по профилактике ВИЧ/СПИД-инфекции, распространение ГВ в странах Западной Европы и США заметно снизилось [12]. Вместе с тем, значительная инфицированность наркоманов, гомо- и гетеросексуалисты с большим числом половых партнеров поддерживает высокий эпидемический потенциал ВГВ-инфекции и в высокоразвитых странах. Полагают, что от ВГВ-инфекции, острых и хронических форм, ежегодно погибает до 1.5 млн человек. По данным Центра контроля и предупреждения болезней США среди диагностируемых заболеваний ГВ занимает 4-е место, а по данным ВОЗ — суммарное 9-е место среди причин смертности населения в разных регионах мира [12]. Однако это лишь весьма ориентировочно характеризует истинное соотношение. Дело в том, что при ГВ, как и других сывороточных гепатитах, особенно трудно оценить соотношение «инфекция-болезнь». Согласно материалам ВОЗ, каждый год первично заражаются Г’В более 50 млн человек, в том числе 300 000 в США. Из этого числа у 5-10% острый гепатит транс формируется в хронический, большей частью необратимый. Это определяет ежегодный существенный прирост общего числа ВГВ-инфицированных. Приводимые расчетные данные основаны не столько на анализе заболеваемости, сколько на результатах выборочных сероэпидемиологических исследований с их последующей интерполяцией. Такие расчеты были важны, поскольку доля клинически манифестных желтушных форм болезни, характеризующих заболеваемость при ГВ, составляет лишь верхушку айсберга. Безжелтушные и, тем более, субклинические и инаппарантные формы в своей массе остаются не распознанными. Кроме того, при анализе заболеваемости практически учитываются только острые формы болезни, хотя большую часть больных ВГВ-инфекцией составляют хроники [2].
Распространенность ВГВ-инфекции на разных территориях колеблется в очень широком диапазоне, что соответствует совокупности иммуногенетических, социальных и экономических факторов. В качестве критерия оценки распространенности принято учитывать частоту выявления HBsAg среди доноров, т. е. среди здоровой популяции.
Благополучными считают территории с частотой носительства HBsAg менее 2%. Показатели носительства порядка 2-7% характеризуют регионы средней интенсивности циркуляции ВГВ. Более значительный уровень носительства, который может достигать 15-20% и больше, характеризует высокий уровень распространения ВГВ-инфекции. Согласно материалам ВОЗ, к первой группе относится большая часть Европы (Северная, Западная, Центральная) и Северной Америки, ко второй — Южная и Восточная Европа, Южная и Центральная Америка, к третьей — страны Восточной и Юго-Восточной Азии,
Экваториальной и Северной Африки (суб-Сахара), Океании. Особенно неблагополучен азиатский континент. На его долю, как полагают, приходится более 2/3 всех ВГВ-инфицированных больных и носителей. В Российской Федерации распространенность носительства HBsAg также весьма вариабельна — в Европейской части страны — менее 1%, в Восточной Сибири — 4-5%, а в республиках Северного Кавказа, Якутии, Туве — достигает 8-10%.
ГВ в основном регистрируется среди взрослого населения, преимущественно мужчин молодого возраста 20-40 лет. Исключение составляют дети первого года жизни, прежде всего недоношенные, ослабленные, находившиеся на искусственном вскармливании, с ранним возникновением интеркуррентных заболеваний. Такая избирательность поражения детей раннего возраста особенно характерна для гиперэндемичных по ГВ регионов в связи с преобладанием перинатального пути заражения. Однако и в относительно благополучных регионах детей первого года жизни с отягощенным преморбидным фоном относят к группе потенциально высокого риска заражения ВГВ-инфекцией. В заболеваемости ГВ среди взрослых и детей сезонные колебания не регистрируются.
8 Источники инфекции и пути передачи
Первостепенное значение в качестве основных источников инфекции, определяющих поддержание высокого эпидемического потенциала, имеют не столько острые, сколько хронические формы ВГВ-инфекции. Важная роль принадлежит хроническим носителям HBsAg. Даже при выявлении у них низких концентраций, минимально улавливаемых методом ИФА — 1 нг/мл, это соответствует 100 инфицирующим дозам. С годами содержание HBsAg у носителей большей частью снижается, в том числе ниже доступного индикации порогового уровня. Вместе с тем, они сохраняют значение потенциальных источников инфекции. Это относится и к больным с клинически манифестными хроническими безжелтушными формами ГВ. В способности ВГВ длительно, часто пожизненно персистировать в организме человека видят экологическую форму его существования [11].
При острых формах ГВ инфекционность больных начинается с момента заражения — фазы инкубации и продромы — и продолжается до полной санации организма в восстановительном периоде. При хронических формах ГВ продолжительность эпидемиологически опасного периода не ограничена. Потенциально массивность заражения более высока от больных с клинически манифестным течением гепатита. Однако практически могут быть учтены только контакты с больными с желтушными формами ГВ, которых, как правило, после появления желтухи сразу же госпитализируют. Это существенно ограничивает их значение в качестве источника инфекции. От больных с безжелтушными формами и, тем более, от лиц с субклиническими и инаппарантными вариантами ВГВ-инфекции массивность заражения существенно меньшая. Однако именно эти контингенты являются основными источниками инфекции, с одной стороны, в связи с их особенно широким распространением, с другой — их крайне низким выявлением, исключающим возможность проведения необходимых профилактических мероприятий [13].
Клинические, в частности анамнестические данные, сами по себе, совершенно недостаточны для выявления таких скрытых источников инфекции. Отсутствие указаний на перенесенный в прошлом гепатит ни в какой мере не исключает возможность инфицирования ВГВ. На современном этапе это получило наиболее убедительное подтверждение при исследовании крови здоровых людей с использованием ПЦР. ВГВ-ДНК находили в крови людей, никогда по поводу заболеваний печени к врачу не обращавшихся. Более чем у половины больных ГВ источники заражения остались не установленными.
Таким образом, именно лицам с безжелтушными, субклиническими и инаппарантными формами ВГВ-инфекции прогредиентного и хронического течения, в своей массе не распознаваемыми, принадлежит основная роль в поддержании широкого распространения ГВ [5]. Это определяет необходимость выделения групп повышенного риска заражения, которые могут явиться наиболее вероятными источниками ВГВ-инфекции. К ним относятся разные категории практически здоровых людей и больных [2].
Лица, которые отнесены к потенциальным источникам заражения ГВ, подлежат первоочередному скрининговому обследованию с индикацией специфических маркеров ВГВ:
Доноры и реципиенты крови, гемопрепаратов, органов, спермы.
Наркоманы с внутривенным введением наркотиков.
Медицинские работники — хирурги, стоматологи, представители лабораторной службы.

Список литературы

1.Dane D.S., Cameron C.H., Briggs M. Virus-like particles in the serum of patients with Australia-antigen-associated hepatitis // Lancet. — 1970. — Vol. 1. — P 695- 698.
2.Инфекционные болезни и эпидемиология: Учебник / В.И. Покровский, С.Г. Пак, Н.И. Брико, Б.К. Данилкин. — 2-е изд. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 816 с.
3.Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты в клинической практике.- СПб.: «ТЕЗА», 1996. — 304 с.
4.Zakim D., Boyer T.D. Hepatology: A Text book of Liver Disease. — 1996. — P.1565-1573
5.Майер К.П. Гепатит и его последствия: Практич.рук.: Пер. с нем.- М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999.- 432 с.
6.Jaeckel E., Cornberg M., Wedemeyer H., Santantonio T. et al. Treatment of acute hepatitis C with interferon alfa-2b // New Engl. J. Med. // 2001. — Vol. 320. — P. 14521457.
7.Lin HH, Kao JH, HsuHY, Ni YH, Chang MH, Huang SC, Hwang LH, et al. Absence of infection in breast-fed infants born to hepatitis C virus-infected mothers. J Pediatr 1995;126:589-591.
8.Fattovich G., Rugge M., Brollo L., Pontisso P., Noventa F., Guido M., Alberti A., et al. Clinical, virologic and histologic outcome following seroconversion from HBeAg to anti-HBe in chronic hepatitis type B. hepatology 1986;6:167-72.
9.Рахманова А.Г., Пригожина В.К., Неверов В.А., Яковлев А.А., Виноградова Е.Н. Вирусные гепатиты. «ССЗ», СПб. 1995.- 40 с.
10.Балаян М.С., Михайлов М.И. Энцеклопедический словарь — вирусные гепатиты. М., Новая слобода, 1994.
11.Эфферентные методы лечения. Подготовка и проведение/Пособие для врачей.- СПб, изд. МАПО, 1995. — 50 с.
12.Perrillo R.P., Schiff E.R., Davis G.L., Bodenheimer H.C., Jr., Lindsay K., Payne J., Dienstag J.L., et al. A randomized, controlled trial of interferon alfa-2b alone and after prednisone withdrawal for the treatment of chronic hepatitis B. N Engl J Med 1990;323:295-301.
13.Цыбуляк, С. Н. Острая и хроническая НВ-вирусная инфекция (клиническая, эпидемиологическая и серологическая характеристика) / С. Н. Цыбуляк. — Кишинев: Штиинца, 1990. — 188 с.
14.Савин Е.А. Вирусные гепатиты (частные аспекты проблемы). Санкт-Петербург: Наука, 1996: 85-94, 115-120

Пожалуйста, внимательно изучайте содержание и фрагменты работы. Деньги за приобретённые готовые работы по причине несоответствия данной работы вашим требованиям или её уникальности не возвращаются.

* Категория работы носит оценочный характер в соответствии с качественными и количественными параметрами предоставляемого материала. Данный материал ни целиком, ни любая из его частей не является готовым научным трудом, выпускной квалификационной работой, научным докладом или иной работой, предусмотренной государственной системой научной аттестации или необходимой для прохождения промежуточной или итоговой аттестации. Данный материал представляет собой субъективный результат обработки, структурирования и форматирования собранной его автором информации и предназначен, прежде всего, для использования в качестве источника для самостоятельной подготовки работы указанной тематики.

Другие курсовые работы



Источник: ReferatBank.ru

Читайте также
Вид:

Добавить комментарий