Протокол вирусный гепатит в

Переезд склада в Европу.
Реализуем препараты от гепатита С в России по закупочной цене - ликвидация склада
Перейти на сайт

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

(ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ) ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ

ПОМОЩИ ДЕТЯМ БОЛЬНЫМ ОСТРЫМ ВИРУСНЫМ

ГЕПАТИТОМ В

Предисловие

Разработан: ФГБУ НИИДИ ФМБА России

Внесен: ФГБУ НИИДИ ФМБА России

Принят и введен в действие: Утвержден на заседании Профильной комиссии 9 октября 2013г .

Введен впервые: 2013г .

Отредактирован:

Код протокола В 16.9 91500. 11. 01 — 2013 Код отрасли здравоохранения по ОКОНХ 91500 .

Группа нормативных документов в системе стандартизации в отрасли, согласно «Основным положениям стандартизации здравоохранения»

В16.9 Код класса протокола для нозологических форм (синдромов) принимает значение от А00.0 до Z99.9 (соответственно четырехзначной рубрикации МКБ-10), а для клинических ситуаций — в порядке их классифицирования Порядковый номер варианта протокола принимает значение от 01 до 99 Год утверждения протокола принимает значения 20ХХ Кодирование вновь создающихся протоколов происходит таким образом, что внесение дополнений не требует изменения кодов уже существующих протоколов ведения больных. Порядковое значение этих кодов достаточно для проведения разработки и добавления новых протоколов и пересмотра существующих .

Содержание ВВЕДЕНИЕ Область применения 1 .

Нормативные ссылки 2 .

Термины, определения и сокращения 3 .

Общие положения 4 .

4.1. Определения и понятия

4.2 Этиология и патогенез Клиническая картина и классификация 4.3

4.4 Общие подходы к диагностике

4.5 Клиническая дифференциальная диагностика характера заболевания

4.6 Эпидемиологическая диагностика

4.7 Лабораторная диагностика

4.8 Инструментальная диагностика

4.9 Специальная диагностика

4.10 Обоснование и формулировка диагноза

4.11 Лечение

4.12 Реабилитация

4.13 Диспансерное наблюдение

4.14 Общие подходы к профилактике

4.15 Организация оказания медицинской помощи больным

5. Характеристика требований

5.1 Модель пациента (вид медицинской помощи: первичная доврачебная медико-санитарная помощь детям при остром вирусном гепатите В легкой степени тяжести) 5.1.1 Критерии и признаки, определяющие модель пациента Требования к диагностике в амбулаторных условиях 5.1.2 5.1.3 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий 5.1.4 Требования к лечению в амбулаторных условиях 5.1.5 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения о немедикаментозной помощи в амбулаторных условиях 5.1.6 Требования к лекарственной помощи в амбулаторных условия 5.1.7 Характеристика алгоритмов и особенностей применения лекарственных средств в амбулаторных условиях 5.1.8 Требования к режиму труда, отдыха, лечению или реабилитации 5.1.9 Требования к диетическим назначениям и ограничениям 5.1.10 Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам 5.1.11 Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия протокола 5.1.12 Возможные исходы и их характеристика

5.2 Модель пациента (вид медицинской помощи: первичная врачебная, первичная специализированная медико-санитарная помощь детям при остром вирусном гепатите В легкой степени тяжести) 5.2.1 Критерии и признаки, определяющие модель пациента 5.2.2 Требования к диагностике в амбулаторных условиях 5.2.3 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий 5.2.4 Требования к лечению в амбулаторных условиях 5.2.5 Требования к режиму труда, отдыха, лечению или реабилитации 5.2.6 Требования к диетическим назначениям и ограничениям 5.2.7 Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам 5.2.8 Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия протокола 5.2.9 Возможные исходы и их характеристика

5.3 Модель пациента (вид медицинской помощи: первичная специализированная медико-санитарная помощь детям при остром вирусном гепатите В легкой степени тяжести) 5.3.1 Критерии и признаки, определяющие модель пациента 5.3.2 Требования к диагностике в стационарных условиях 5.3.3 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий 5.3.4 Требования к лечению в стационарных условиях 5.3.5 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи в стационарных условиях 5.3.6 Требования к лекарственной помощи в стационарных условия 5.3.7 Характеристика алгоритмов и особенностей применения лекарственных средств в стационарных условиях 5.3.8 Требования к режиму труда, отдыха, лечению или реабилитации 5.3.9 Требования к диетическим назначениям и ограничениям 5.3.10 Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам 5.3.11 Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия протокола 5.3.12 Возможные исходы и их характеристика

5.4 Модель пациента (вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь детям при остром вирусном гепатите В средней степени тяжести) 5.4.1 Критерии и признаки, определяющие модель пациента 5.4.2 Требования к диагностике в условиях стационара 5.4.2 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий 5.4.4 Требования к лечению в условиях стационара 5.4.5 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи в условиях стационара 5.4.6 Требования к лекарственной помощи в условиях стационара 5.4.7 Характеристика алгоритмов и особенностей применения лекарственных средств в условиях стационара 5.4.8 Требования к режиму труда, отдыха, лечению или реабилитации 5.4.9Требования к диетическим назначениям и ограничениям 5.4.10 Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам 5.4.11 Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия протокола 5.4.12 Возможные исходы и их характеристика

5.5 Модель пациента (вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь детям при остром вирусном гепатите В тяжелой степени тяжести) 5.5.1 Критерии и признаки, определяющие модель пациента 5.5.2 Требования к диагностике в условиях стационара 5.5.3 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий 5.5.4 Требования к лечению в условиях стационара 5.5.5 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи в условиях стационара 5.5.6 Требования к лекарственной помощи в условиях стационара 5.5.7 Характеристика алгоритмов и особенностей применения лекарственных средств в условиях стационара 5.5.8 Требования к режиму труда, отдыха, лечению или реабилитации 5.5.9 Требования к диетическим назначениям и ограничениям 5.5.10 Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам 5.5.11 Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия протокола 5.5.12 Возможные исходы и их характеристика

6. Графическое, схематическое представления протокола ведения больных

7. Мониторинг протокола ведения больных

8. Экспертиза проекта протокола ведения больных

9. Библиография

ВВЕДЕНИЕ

Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям (Протокол) больным острым вирусным гепатитом В разработан сотрудниками отдела вирусных гепатитов и заболеваний печени ФГБУ НИИДИ ФМБА России Фамилии, Место работы с указанием Адрес места работы Рабочий телефон с имена, занимаемой должности, с указанием указанием кода города отчества ученой степени и звания почтового индекса разработчиков Горячева ФГБУ НИИДИ ФМБА 197022, СПб, 8 (812) 234-34-16 Лариса России, руководитель ул. проф. Попова, Георгиевна отдела вирусных д.9 гепатитов и заболеваний печени, д.м.н., ведущий научный сотрудник .

– &nbsp– &nbsp–

1. Область применения Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям (Протокол) больным острым вирусным гепатитом В предназначен для применения в медицинских организациях Российской Федерации .

2. Нормативные ссылки

В Протоколе использованы ссылки на следующие документы:

Приказ Минздравсоцразвития России от 23 июля 2010 г. № 541н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения», зарегистрирован в Минюсте РФ 25 августа 2010 г., регистрационный №18247;

Федеральный закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;

Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724);

Приказ Минздравсоцразвития России от 5 мая 2012г. №521н “Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями”, зарегистрирован в Минюсте РФ 10 июля 2012г., регистрационный №24867;

Приказ Минздравсоцразвития России №1664н от 27 декабря 2011 г. «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг», зарегистрирован в Минюсте 24 января 2012, регистрационный № 23010;

Приказ Минздрава России от 10.12.2013. № 916н «О перечне видов высокотехнологичной медицинской помощи»;

Приказ Минздрава России № 408 от 12.07.1989г. «О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в стране»;

Санитарно-эпидемиологические правила МЗ РФ 2000г. «Профилактика вирусных гепатитов. Общие требования к эпидемиологическому надзору за вирусными гепатитами»;

Санитарно-эпидемиологические правила — СП 3.1.1.2341-08 — «Профилактика вирусного гепатита В»;

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 31 января 2011 г. N 51н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям» Приказ Минздрава РФ от 09.11.2012 г. № 801н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при вирусном гепатите В легкой степени тяжести» (Зарегистрировано в Минюсте РФ 15.02.2013 № 27135);

Приказ Минздрава РФ от 24.12.2012 N 1367н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при остром вирусном гепатите В средней степени тяжести» (Зарегистрировано в Минюсте РФ 01.02.2013 N 26778

3. Термины, определения и сокращения

В документе применяются термины в интерпретации, делающей их однозначными для восприятия медицинскими работниками.

Для целей настоящего нормативного документа используются следующие термины, определения и сокращения:

Клинические рекомендации Нормативный документ системы стандартизации в (протокол лечения) оказания здравоохранении, определяющий требования к выполнению медицинской помощи детям медицинской помощи больному при определенном заболевании, с определенным синдромом или при определенной клинической ситуации .

– &nbsp– &nbsp–

Исходы заболеваний Медицинские и биологические последствия заболевания .

Последствия (результаты) Исходы заболеваний, социальные, экономические результаты применения медицинских технологий .

– &nbsp– &nbsp–

Функция органа, ткани, Составляющее физиологический процесс свойство, клетки или группы клеток реализующее специфическое для соответствующей структурной единицы организма действие .

Формулярные статьи на Фрагмент протоколов ведения больных, содержащий сведения лекарственные препараты о применяемых при определенном заболевании (синдроме) лекарственных препаратах, схемах, и особенностях их назначения .

В тексте документа используются следующие сокращения:

– &nbsp– &nbsp–

4. Общие положения Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям больным вирусным гепатитом В разработан для решения следующих задач:

проверки на соответствие установленным Протоколом требований при проведении процедуры лицензирования медицинской организации;

установление единых требований к порядку диагностики, лечения, реабилитации и профилактики больных вирусным гепатитом В;

унификация разработок базовых программ обязательного медицинского страхования и оптимизация медицинской помощи детям больным вирусным гепатитом В;

обеспечение оптимальных объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинской организации;

разработка стандартов медицинской помощи и обоснования затрат на ее оказание;

обоснования программы государственных гарантий оказания медицинской помощи населению, в том числе и детям;

проведения экспертизы и оценки качества медицинской помощи объективными методами и планирования мероприятий по его совершенствованию;

выбора оптимальных технологий профилактики, диагностики, лечения и реабилитации для конкретного больного;

защиты прав пациента и врача при разрешении спорных и конфликтных вопросов .

Область распространения настоящего стандарта — медицинские организации вне зависимости от их форм собственности .

Методология

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

поиск в электронных базах данных .

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:

доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE, MEDLINE, Clinicalkey ELSEVIER, электронную библиотеку (www.elibrary.ru). Глубина поиска составляла 5 лет .

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

Консенсус экспертов;

Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается) .

– &nbsp– &nbsp–

Описание методов, использованных для анализа доказательств:

При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций .

Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов. Эти ключевые вопросы могут варьировать в зависимости от типов исследований, и применяемых вопросников, используемых для стандартизации процесса оценки публикаций .

На процессе оценки, несомненно, может сказываться и субъективный фактор .

Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т.е. по меньшей мере, двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса, привлекался независимый эксперт .

Таблицы доказательств:

таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы .

Методы, использованные для формулирования рекомендаций:

консенсус экспертов .

– &nbsp– &nbsp–

группа доказательств, включающая результаты исследовании, оцененные, как 2++, B напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+ группа доказательств, включающая результаты исследований оцененные, как 2+, напрямую C применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов;

или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++ Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства, из исследований, D оцененных, как 2+

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points — GPPs):

Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций .

Экономический анализ:

При наличии отечественных данных по эффективности затрат на анализируемые вмешательства в рекомендованных для селекции/сбора доказательств базах данных, они учитывались при принятии решения о возможности рекомендовать их использование в клинической практике .

Метод валидизации рекомендаций:

внешняя экспертная оценка;

внутренняя экспертная оценка .

Описание метода валидизации рекомендаций:

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания .

Получены комментарии со стороны врачей первичного звена в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций, как рабочего инструмента повседневной практики .

Предварительная версия была также направлена рецензенту, не имеющему медицинского образования, для получения комментариев, с точки зрения перспектив пациентов .

Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений .

Консультация и экспертная оценка:

Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии в предварительной версии на Всероссийском Ежегодном Конгрессе «Инфекционные болезни у детей: диагностика, лечение и профилактика», Санкт-Петербург, 8-9 октября 2013г .

Предварительная версия была выставлена для широкого обсуждения на сайте www.niidi.ru, для того, чтобы лица, не участвующие в конгрессе, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций .

Проект рекомендаций был рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций .

Рабочая группа:

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму .

Основные рекомендации:

Сила рекомендаций (A-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) и индикаторы доброкачественной практики — good practice points (GPPs) приводятся при изложении текста рекомендаций .

Ведение протокола:

Ведение клинических рекомендаций (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям (Протокол) больным острым вирусным гепатитом В осуществляется Федеральным государственным бюджетным учреждением «Научно-исследовательский институт детских инфекций Федерального медико-биологического агентства» .

Система ведения предусматривает взаимодействие Федеральным государственным бюджетным учреждением «Научно-исследовательский институт детских инфекций Федерального медико-биологического агентства» со всеми заинтересованными организациями .

4.1 Определения и понятия Острый вирусный гепатит В — код МКБ-10: В16 (В16.0; В16.1, В16.2; В16.9) .

Острый вирусный гепатит В (ВГВ) – инфекционное заболевание, вызываемое вирусом гепатита В (HBV), с преимущественно парентеральным механизмом передачи, характеризующееся в клинически выраженных случаях симптомами острого поражения печени и интоксикацией (с желтухой и без нее) и протекающее с выраженным полиморфизмом клинических проявлений болезни и исходов от выздоровления до возможности развития хронического гепатита В, цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы .

ВГВ относится к заболеваниям, представляющим потенциальную угрозу для жизни, и является одной из основных проблем здравоохранения во всем мире .

4.2 Этиология и патогенез Этиология. Возбудителем ВГВ является вирус гепатита В (HBV), относящийся к семейству Hepadnaviridae. Диаметр вириона 42-45 нм. Ядро его состоит из нуклеокапсида, включающего ДНК, фермент ДНК-полимеразу и несколько белков: ядерный антиген (HBcAg), его секретируемая, растворимая часть (HВeAg) и антиген, роль которого до конца еще не ясна (HBxAg). Наружная оболочка представлена поверхностным антигеном (HBsAg). В геноме ДНК НВV выделяют несколько ключевых доменов (регуляторных участков ДНК), ответственных за синтез структурных белков и репликацию вируса (ген S, ген С, ген Х и др.). Мутации, происходящие в отдельных участках генов, особенно ответственных за pre-S — pre-S1 и pre C зоны, приводят к образованию новых мутантных штаммов вируса .

Вирус чрезвычайно устойчив во внешней среде и сохраняется при комнатной температуре в течение 3 месяцев, при замораживании – 15-20 лет, при прогревании до 60°С – 4 часа, не чувствителен к лиофилизации, УФО, эфиру, низким концентрациям хлорсодержащих веществ и формалину .

Патогенез. HBV гематогенно проникает в печень. Он обладает выраженным тропизмом к гепатоцитам благодаря наличию на их мембране зон белка, соответствующих pre-S1 рецепторам наружной оболочки. В гепатоцитах происходит высвобождение ДНКгенетической матрицы вируса, репликация отдельных его компонентов (в ядре – HBsAg и HВeAg, в цитоплазме – HBsAg) и полная сборка вириона. Избыток синтезированных HBsAg и HВeAg поступает в кровь, а сборка вируса заканчивается презентацией HBcAg и HВeAg на мембране гепатоцита, где происходит «узнавание» их иммуноцитами. В результате взаимодействия вируса и иммунной системы макроорганизма происходит активация различных звеньев этой системы (Т- и В-лимфоцитов, макрофагов, цитокинов, где ведущая роль принадлежит Т-клеточному ответу) .

Течение и исход болезни зависит от многих факторов, в том числе и от характера и степени выраженности иммунного ответа, генетической детерминированности, особенностей самого вируса .

HBV не цитопатогенен. Цитолиз инфицированных гепатоцитов иммуноопосредован и осуществляется цитотоксическими Т-лимфоцитами с момента распознавания вирусных антигенов. Основной мишенью является HBcAg, иммуногенность которого в 100 раз выше остальных антигенов. Присутствие в гепатоцитах только HBsAg не ведет к лизису клеток, а секретируемый в кровь HВeAg, подавляет антителообразование и продукцию интерферона, индуцируя иммунотолерантность .

Гуморальный ответ заключается в накоплении специфических антител (анти-HBc, анти-HВe, анти-HBs), и связывании ими соответствующих антигенов, в результате свободная циркуляция антигенов в крови прекращается. Образующиеся при этом иммунные комплексы, состоящие из антител, антигенов, фрагмента С3 комплемента, фагоцитируются макрофагами и выводятся из организма. Избыток их может способствовать развитию аутоиммунного компонента патологического процесса .

Самопрогрессирующий аутоиммунный процесс усугубляет аутоиммунный цитолиз гепатоцитов, способствуя дальнейшему распространению некроза печени, развитию фульминантного гепатита и хронизации. Аутоиммунные процессы развиваются, как правило, при гипериммунном ответе. При слабом иммунном ответе регистрируется затяжное и хроническое течение заболевания со скудной клинической симптоматикой и длительной персистенцией вируса .

Иммунный ответ генетически детерминирован и связан с антигенами гистосовместимости (HLА). У больных с гипериммунным ответом в крови чаще всего выявляются антигены В8, А1-В8, а при замедленном или ослабленном – В7, В18, В35 .

Доказана возможность внепеченочной репликации вируса в клетках крови, костного мозга, селезенки, лимфатических узлов. Это позволяет HBV «ускользать» от иммунного надзора, т.к. лимфоциты и моноциты не контролируются иммуноцитами. Другими путями «ускользания» являются способность вируса интегрировать свой генетический аппарат в геном гепатоцита и способность к мутациям. Недосягаемость вируса – одна из причин хронического течения инфекции. Мутантные «вакцинускользающие» штаммы вируса одна из основных причин заболеваемости ВГВ в группе привитых детей .

4.3. Клиническая картина и классификация 4.3.1 Наиболее частые симптомы и синдромы «Острого вирусного гепатита В» .

Для острого ВГВ характерна цикличность заболевания: инкубационный период, преджелтушный период (период продромальных проявлений), период паренхиматозного гепатита (желтушный период) и период реконвалесценции .

Инкубационный период от 8 недель до 6 мес., в среднем 2-3 мес. Длительность его зависит от пути проникновения вируса, дозы инфекта и возраста заболевшего. При массивных гемотрансфузиях он короче .

Преджелтушный (продромальный) период – 7-14 дней.

Основными симптомами и синдромами периода являются:

интоксикационный (гриппоподобный);

астеновегетативный, катаральный, диспептический, смешанный (диспептический+катаральный) артралгический .

У детей чаще всего регистрируются интоксикационный, диспептический и смешанный синдромы, катаральный отмечается в 15-20% случаев, артралгический – несколько реже, преимущественно у подростков. При диспептическом синдроме могут быть боли в животе различного характера (тупые, разлитые по всему животу, с локализацией в эпигастрии и/или в правом подреберье; острые или приступообразные), имитирующие абдоминальный (ложно-хирургический) синдром .

Сыпь на коже довольно частый синдром у детей при ВГВ, она носит полиморфный характер. У маленьких детей заболевание может начинаться с синдрома Джанотти–Крости (симметричной мелко-папулезной сыпи на конечностях, щеках, бедрах и полиаденита) .

В 5-7% случаев симптомы интоксикации могут отсутствовать, а первыми клиническими признаками будут инктеричность кожи и склер, холурия, ахолия и цитолитический синдром (повышение уровня АлТ, АсТ) .

Период паренхиматозного гепатита (желтушный) начинается с появлением желтухи и длится от 7-10 дней до 2 мес. С появлением желтухи интоксикация нарастает, усиливается слабость, головные боли, анорексия, чувство «горечи» во рту и «тяжести» в правом подреберье.

Ведущие симптомы и синдромы этого периода клинические:

интоксикация желтушность кожи и слизистых зуд кожи гепатомегалия, спленомегалия, холурия, ахолия .

— лабораторные:

цитолиз печеночных клеток (повышение АлТ. АсТ, ЛДГ, сывороточного железа), желтуха (гипербилирубинемия за счет прямой фракции, выявление желчных пигментов, уробилина в моче, исчезновение стеркобилина и стеркобилиногена в кале) холестаз (гипербилирубинемия за счет прямой фракции повышение уровня ГГТП, ЩФ, холестерина в сыворотке крови), мезинхимально-воспалительный (повышение концентрации общего белка,

— и -глобулинов, IgA, IgG, IgM, изменение показателей осадочных коллоидных проб (снижение сулемовой пробы), гепато-целюлярная недостаточность (снижение общего белка, альбуминов, протромбинового комплекса, холинэстеразы, холестерина, фибриногена, мочевины, глюкозы) .

Степень тяжести острого ВГВ зависит от выраженности и длительности сохранения синдромов и симптомов заболевания. Нередко в процесс вовлекаются сердечнососудистая, нервная, мочевыделительная и другие системы, но эти изменения никогда не являются ведущими. Желтуха, достигая максимума, длительно сохраняется, а затем очень медленно исчезает. Завершение данного периода ассоциируется с нормализацией показателей билирубина, а в случае безжелтушной формы заболевания – со снижением уровня АлТ до субнормальных цифр .

Период реконвалесценции – длительность периода от 3 до 12 мес. В этот период происходит полное исчезновение клинических симптомов заболевания, восстановление функциональной активности и морфологической структуры печени, подтверждаемое данными клинико-лабораторного и инструментального обследования пациента .

4.3.2 Классификация «Острого вирусного гепатита В»

I. Международная классификация болезней X пересмотра (МКБ-X):

B16.0 Острый гепатит В с D-агентом (коинфекция) и печеночной комой B16.1 Острый гепатит В с D-агентом (коинфекция) без печеночной комы B16.2 Острый гепатит В без D-агента с печеночной комой B16.9 Острый гепатит В без D-агента и без печеночной комы

– &nbsp– &nbsp–

При желтушной цитолитической форме с холестатическим синдромом на фоне выраженного цитолиза (высокой активности аминотрансфераз, диспротеинемии, низком протромбиновом индексе) в разгар желтухи прогрессируют признаки холестаза (зуд кожи, гипербилирубинемия за счет прямой фракции, повышение ЩФ, ГГТП, холестерина). У детей она регистрируется реже, чем у взрослых и, главным образом, в подростковом периоде .

Желтушная холестатическая (атипичная) форма характеризуется наличием симптомов холестаза и нормальными или минимально измененными показателями аминотрансфераз .

Безжелтушная форма характеризуется симптомами интоксикации, диспептическими расстройствами. Возможно появление на коже сыпи различного характера и других симптомов, свойственных типичной форме, кроме желтухи. Увеличение печени может быть минимальным, но и гепатомегалия, и гиперферментемия – обязательные симптомы данной формы. Заболевание, как правило, протекает в легкой форме, но носит затяжной, прогредиентный характер .

Бессимптомные формы диагностируются при проведении иммунобиохимических исследований в очагах, плановых обследованиях отдельных категорий (доноров, медицинского персонала, работников общественного питания, военнослужателей и других). У больных с субклинической формой выявляется умеренная гиперферментемия. Наблюдается гепатомегалия. При инаппарантной форме клинико-биохимические симптомы отсутствуют. Подтверждением диагноза служат серологические маркеры репликативной активности вируса .

Фульминантный гепатит. Это остро развившееся заболевание проявляется симптомами нарастающей печеночной недостаточности, субмассивного и массивного некроза печени в сочетании с гепатоцеребральной недостаточностью, приводящей к развитию печеночной комы . Возникновение этой формы часто связывают с высокой инфицирующей дозой вируса, а также с одновременным действием нескольких вирусов, особенно сочетанием HBV и HDV. Продромальный период короткий, 1-2 дня, у грудных детей он может быть незамечен. Начало острое, на фоне гипертермии появляются срыгивания, рвота, нарушается сон, изменяется поведение (вялость сменяется беспокойством и возбуждением), отмечается тремор рук, подбородка, снижается аппетит и нарастает желтуха. Важной характеристикой является развитие коагулопатии, проявляющаяся гемморагическим синдромом (сыпью на коже и слизистых, кровоточивостью десен и из мест инъекций, рвотой «кофейной гущей»). Объективно определяется тахикардия, приглушенность тонов сердца, сначала увеличение, а затем уменьшение размеров печени и ее болезненность при пальпации, спленомегалия, тенденция к олигоурии. Этот период называется периодом нарастания интоксикации и соответствует прекоме 1 у взрослых .

Сознание ребенка еще сохранено, но концентрация внимания, фиксация взгляда периодически отсутствуют, может появляться икота. Старшие дети жалуются на появление спонтанных болей в правом подреберье .

Степень желтухи может быть различна от полного отсутствия до интенсивного окрашивания кожи. Субъективно у маленьких детей она воспринимается менее выраженной, чем истинные нарушения пигментного обмена, подтверждаемые биохимическими показателями .

Высокая активность трансфераз, снижение показателей белка, альбуминов, протромбина и других прокоагулянтов, замедленное СОЭ свидетельствуют о нарастании печеночной недостаточности. Дальнейшее прогрессирование болезни ведет к развитию осложнений — прекомы, комы 1 и комы 2, проявляющихся нарушением белковосинтетической функции, острой печеночной недостаточностью, печеночной энцефалопатией, портальной гипертензией, отечно-асцитическим синдромом и ДВС синдром .

Осложнениями острого ВГВ также могут быть отек и набухание мозга, кровотечения ЖКТ различного уровня, асептический перитонит, острая почечная недостаточность, острые воспалительные заболевания желчевыводящих путей и поджелудочной железы, вторичная генерализованная инфекция .

4.3.3 Структура заболеваемости клинических форм

По данным ВОЗ, около 2 млрд. человек в мире инфицировано HBV, у более 400 млн. человек имеет место хроническое течение инфекции и более 600 тыс. человек ежегодно умирает от осложнений ВГВ .

В структуре всех острых гепатитов доля детей, больных острым ВГВ, в России составляет 1%. Среди них преобладают больные с безжелтушными формами ВГВ, соотношение желтушных и безжелтушных форм в детском возрасте составляет 1:10-15 .

Это в полной мере относится и к новорожденным, инфицированным ВГВ перинатально. В 90-95% случаев заболевание в раннем детском возрасте протекает в безжелтушной, субклинической и инаппарантной формах. Затяжной процесс может возникать на любом этапе и в желтушном, и в восстановительном периоде .

Риск хронизации HBV-инфекции определяется во многом возрастом в момент инфицирования: у новорожденных он достигает более 90%, у детей и подростков — 20– 30% и у взрослых — 5–10% .

Тяжелые, фульминантные формы болезни регистрируются в 0,5-1,0% случаев, летальность при них 0,2-0,4% и обусловлена развитием тяжелых осложнений – отеком, набуханием мозга (25,2%), желудочно-кишечными кровотечениями (19,7%), острой почечной недостаточностью (16,8%) и вторичной генерализованной инфекцией (8,4%) .

В восстановительный период могут возникать рецидивы и обострения. Чаще наблюдаются 1-2 повторные волны гиперферментемии, которые связаны с нарушением режима, диеты, обострением сопутствующих заболеваний .

4.4 Общие подходы к диагностике

Диагностика острого ВГВ проводится на основе данных эпидемиологического анамнеза, клинического осмотра, результатов биохимических и специальных лабораторных методов обследования и направлена на определение этиологии гепатита, клинической формы, тяжести состояния, выявление осложнений и показаний к лечению, а также на выявление в анамнезе факторов, которые могут влиять на течение болезни, выбор тактики лечения и требующие коррекции лечения.

Такими факторами могут быть:

наличие непереносимости лекарственных препаратов и материалов, используемых на данном этапе лечения;

неадекватное психо-эмоциональное состояние пациента;

угрожающие жизни острое состояние/заболевание или обострение хронического заболевания, требующее привлечение врача-специалиста по профилю;

отказ от лечения .

Значимыми при постановке диагноза ГВ являются следующие опорные признаки:

1. Эпидемиологические (сведения о трансфузиях, оперативных вмешательствах, повторных инъекциях, инструментальном обследовании, стоматологическом лечении и других медицинских манипуляциях за 6 мес. до заболевания, а также о контактах с больными ГВ и носителями HВsAg) .

3. Биохимические (повышение активности трансфераз, билирубина, нормальные показатели тимоловой пробы и снижение сулемового титра в ранние сроки болезни) .

4. Серологические (этиологическое подтверждение диагноза возможно после выявления в сыворотке специфических маркеров, характерных для острой фазы — HBsAg, анти-HBc IgM, HBeAg, ДНК-HBV. Следует учитывать, что в некоторых случаях HВsAg может отсутствовать, а при инфицировании мутантным штаммом не определяется HВеAg, поэтому целесообразно определять сразу несколько маркеров) .

4.5 Клиническая дифференциальная диагностика характера заболевания

– &nbsp– &nbsp–

На основании клинических данных при типичной желтушной форме с цитолитическим синдромом, либо желтушной с холестатическим синдромом, с высокой степенью достоверности, можно диагностировать острый гепатит, но без этиологической расшифровки. В пользу ВГВ будет свидетельствовать лишь постепенное начало заболевания, нарастание слабости, тошноты, диспептического синдрома, длительный преджелтушный период и сыпи в сочетании с гепатомегалией, а также усиление интоксикации после появления желтухи .

4.5.2 Критерии оценки степени тяжести заболевания по клиническим признакам

– &nbsp– &nbsp–

4.6 Эпидемиологическая диагностика 4.6.1 Эпидемиологические критерии диагностики острого вирусного гепатита В Инфекциозность HBV в 500-1000 раз выше, чем у ВИЧ, для инфицирования достаточно 10-8-10-9 мл крови, содержащей вирус. HBV передается от человека к человеку при непосредственном контакте с кровью, а также с биологическими секретами, содержащими компоненты крови и плазмы (слюна, сперма, вагинальная жидкость, моча инфицированного человека). Проникновение HBV происходит через поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки. Эпидемическую опасность представляют больные острым ВГВ с конца инкубации и до полного периода выздоровления, а при хроническом течении этот срок не ограничен .

Критериями диагностики острого ВГВ являются сведения о трансфузиях, оперативных вмешательствах, повторных инъекциях, инструментальном обследовании, стоматологическом лечении и других медицинских манипуляциях за 6 мес. до заболевания, а также данные о контактах с больными острыми и хроническими формами ВГВ .

– &nbsp– &nbsp–

Биохимические и гематологические методы исследования позволяют диагностировать острую фазу заболевания и степень тяжести, этиологическая верификация гепатита подтверждается серологическими и молекулярно-генетическими методами

– &nbsp– &nbsp–

Метод Показания Сила* УЗИ органов Пациенты с клиническими симптомами острого ВГВ для В брюшной полости уточнения размеров печени, селезенки, поджелудочной (комплексное) железы, лимфатических узлов и оценки их структуры в острый период и в динамике процесса Компьютерная Пациенты с неясными очаговыми изменениями в печени D томография брюшной и селезенке или неопределенными, противоречивыми полости данными, полученными при УЗИ брюшной полости Магнито-ядерная Пациенты с неясными очаговыми изменениями в печени D томография брюшной и селезенке или неопределенными, противоречивыми полости данными, полученными при УЗИ брюшной полости Примечание: * — Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой

– &nbsp– &nbsp–

4.10 Обоснование и формулировка диагноза При формулировке диагноза «Острый вирусный гепатит В» учитывают особенности клинического течения заболевания (нозологическая форма, клиническая форма, степень тяжести, период болезни) и приводят его обоснование .

При наличии осложнений и сопутствующих заболеваний запись делается отдельной строкой:

— Осложнение:

— Сопутствующее заболевание:

При обосновании диагноза следует указать эпидемиологические, клинические, лабораторные, инструментальные данные и результаты специальных методов исследования, на основании которых подтвержден диагноз «Острый вирусный гепатит В»

Примеры диагноза:

Основной диагноз — Острый вирусный гепатит В, манифестная желтушная цитолитическая форма (типичная), средней степени тяжести, циклическое течение .

Осложнения – Острый холангит Сопутствующий диагноз — Хронический тонзиллит вне обострения Основной диагноз — Острый вирусный гепатит В+ D (коинфекция) манифестная желтушная цитолитическая форма с холестатическим синдромом, тяжелой степени тяжести, циклическое течение .

Осложнение – Острая печеночная недостаточность, прекома-кома 1 .

Сопутствующий диагноз — Дисфункция сфинктора Одди, дискинезия желчного пузыря по гипомоторному типу .

Основной диагноз — Острый вирусный гепатит В, манифестная безжелтушная форма, легкой степени тяжести, прогредиентное течение .

Сопутствующий диагноз — ВПС — открытое овальное окно (состояние после операции), НК0 .

4.11 Лечение 4.11.1 Общие подходы к лечению острого вирусного гепатита В Лечение острого вирусного гепатита В необходимо обязательно проводить в условиях стационара, из-за возможности развития тяжелых форм и осложнений, а также сложности проведения исследований в амбулаторных условиях .

Для оказания медицинской помощи можно использовать только те методы, медицинские изделия, материалы и лекарственные средства, которые разрешены к применению в установленном порядке .

Принципы лечения больных с острым вирусным гепатитом В предусматривают одновременное решение нескольких задач:

предупреждение дальнейшего развития патологического процесса, обусловленного заболеванием;

предупреждение развития и купирование патологических процессов осложнений;

предупреждение формирования остаточных явлений, рецидивирующего и хронического течения

На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы:

период болезни;

тяжесть заболевания;

возраст больного;

наличие и характер осложнений;

доступность и возможность выполнения лечения в соответствии с необходимым видом оказания медицинской помощи .

– &nbsp– &nbsp–

Назначение антигистаминных препаратов, ферментов, антибиотиков, блокаторов Н2гистаминовых рецепторов, других противоязвенных препаратов, а также гепатопротекторов должно осуществляться строго по показаниям, избегая полипрогмазии .

Поскольку острый желтушный гепатит В в большинстве случаев заканчивается выздоровлением, этиотропная, противовирусная терапия не показана. Этиотропная терапия может быть назначена при прогредиентном течении при угрозе хронизации процесса на 2-3 месяце от начала заболевания, либо при развитии тяжелой степени болезни с печеночной комой (синтетические нуклеозиды). При остром вирусном гепатите В+D (коинфекции) противопоказано назначение глюкокортикоидов .

4.12 Реабилитация

Основные принципы реабилитации:

реабилитационные мероприятия должны начинаться уже в периоде разгара a .

или в периоде ранней реконвалесценции;

необходимо соблюдать последовательность и преемственность проводимых b .

мероприятий, обеспечивающих непрерывность на различных этапах реабилитации и диспансеризации;

комплексный характер восстановительных мероприятий с участием c .

различных специалистов и с применением разнообразных методов воздействия;

адекватность реабилитационно-восстановительных мероприятий и d .

воздействий адаптационным и резервным возможностям реконвалесцента. При этом важны постепенность возрастания дозированных физических и умственных нагрузок, а также дифференцированное применение различных методов воздействия;

постоянный контроль эффективности проводимых мероприятий. При этом e .

учитываются скорость и степень восстановления функционального состояния и профессионально-значимых функций переболевших (косвенными и прямыми методами) .

– &nbsp– &nbsp–

Выписка из стационара проводится, как правило, через 25-30 дней от начала болезни. При этом допускается умеренная гиперферментемия, гепатомегалия, сохранение в крови НВsAg. Посещение детских дошкольных учреждений, школ разрешено при полной нормализации биохимических показателей .

4.13 Диспансерное наблюдение

– &nbsp– &nbsp–

4.14 Общие подходы к профилактике Больного изолируют в условиях стационара в отдельном боксе или с детьми, имеющими аналогичную нозологию до полного клинического выздоровления (в среднем на 3-4 недели). После клинического выздоровления ребенок допускается в образовательную организацию без противоэпидемических ограничений .

Карантинно-изоляционные мероприятия в отношении контактных лиц в очаге не организовываются, однако проводится заключительная дезинфекция после госпитализации больного, осмотр контактных с определением АлТ, НВsAg, анти-НВs с дальнейшим медицинским наблюдением в течение 6 мес. Осмотр врача и контроль АлТ, НВsAg, анти-НВs — 1 раз в 2 мес. Лица, у которых анти-НВs выявлены в защитном титре при первом обследовании дальнейшему наблюдению не подлежат (паст-инфекцмя ВГВ либо вакцинированные против ГВ) .

Специфическая профилактика — вакцинация против ГВ лиц ранее не привитых или с неизвестным прививочным анамнезом .

Организация оказания медицинской помощи больным острым 4.15 вирусным гепатитом В

Медицинская помощь детям больным острым вирусным гепатитом В оказывается в виде:

первичной медико-санитарной помощи:

— первичной доврачебной медико-санитарной помощи;

— скорой, первичной врачебной, в том числе специализированной медицинской помощи специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи .

Медицинская помощь детям больным острым вирусным гепатитом В может оказываться в следующих условиях:

амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение) при легкой степени тяжести заболевания на этапе первичной диагностики и оказании неотложной помощи с последующей госпитализацией в стационар;

в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения) на этапе реабилитации .

Медицинская помощь детям с подозрением или установленным диагнозом «Острый вирусный гепатит В» независимо от степени тяжести болезни должна оказываться только:

стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение) при легкой, средней и тяжелой степени тяжести болезни .

Первичная доврачебная медико-санитарная помощь детям в амбулаторных условиях осуществляется в фельдшерско-акушерских пунктах, родильных домах, перинатальных центрах, образовательных организациях (медицинские кабинеты дошкольных и общеобразовательных (начального общего, основного общего, среднего общего образования) учреждений, учреждений начального и среднего профессионального образования) средним медицинским персоналом. При наличии в этих учреждениях врача, медицинская помощь оказывается в виде первичной врачебной медико-санитарной помощи .

Скорая, первичная врачебная медико-санитарная помощь детям осуществляется врачом скорой, неотложной помощи, врачом-педиатром участковым, врачом общей практики (семейным врачом) в амбулаторных условиях лишь на этапе диагностики заболевания .

Первичная специализированная медико-санитарная помощь детям в амбулаторных условиях осуществляется врачом-инфекционистом также на этапе диагностики заболевания .

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь детям оказывается в условиях стационара врачами-инфекционистами и другими врачамиспециалистами и включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию .

Лечение детей осуществляется в условиях стационара по направлению врача скорой, неотложной помощи, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), врача-инфекциониста, медицинских работников, выявивших инфекционное заболевание .

5. Характеристика требований

– &nbsp– &nbsp–

Примечание: при формировании перечней медицинских услуг указываются:

— в графах «Код» и «Наименование» — медицинские услуги и их коды согласно Номенклатуре работ и услуг в здравоохранении;

— в графе «Частота предоставления» — частота предоставления медицинской услуги в группе пациентов, подлежащих ведению по данной модели пациента: отражает вероятность выполнения медицинской услуги и принимает значение от 0 до 1. Частота предоставления, равная 1, означает, что всем пациентам необходимо оказать данную медицинскую услугу, менее 1 — означает, что медицинская услуга оказывается не всем пациентам, а лишь при наличии показаний;

— в графе «Кратность выполнения» указывается среднее число медицинских услуг в случае их назначения .

Каждой модели пациента соответствуют определенные перечни медицинских услуг двух уровней:

— основной перечень — минимальный набор медицинских услуг, оказываемых пациенту независимо от особенностей течения заболевания (указывается частота предоставления равная 1);

— дополнительный (рекомендуемый) перечень — перечень медицинских услуг, выполнение которых обусловлено особенностями течения заболевания (указывается частота предоставления менее 1) .

5.1.3 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий Диагностика направлена на установление диагноза, соответствующего модели пациента, исключение осложнений, определение возможности приступить к лечению без дополнительных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий .

С этой целью производят сбор анамнеза, осмотр, а также другие необходимые исследования, результаты которых вносят в медицинскую карту амбулаторного больного (форма 025/у-04) .

5.1.3.1 Клинические методы исследования Сбор анамнеза. При сборе анамнеза выясняют наличие или отсутствие жалоб на повышение температуры, интоксикацию (слабость, снижение аппетита, сонливость, боли в мышцах, суставах и т.д.) .

Целенаправленно выявляют жалобы на тошноту и рвоту, «горечь» во рту, носовые и другие кровотечения, боли в животе, уточняют сроки появления желтушности кожи, склер, изменения окраски мочи и кала (если таковые имеются) .

Детально анализируют сведения о трансфузиях, оперативных вмешательствах инъекциях, инструментальных обследованиях, стоматологическом лечении и других медицинских манипуляциях за 6 мес. до заболевания, а также данные о контактах с больными ГВ и носителями HВsAg .

Визуальное исследование. Внешний осмотр и объективное обследование (перкуссия, аускультация), в ходе которого определяют общее состояние больного, оценивают его самочувствие и диагностируют наличие или отсутствие симптомов интоксикации, нарушения пигментного обмена и признаков печеночной недостаточности .

При внешнем осмотре оценивают состояние и цвет кожных покровов, слизистых полости рта и склер, наличие сыпи, геморрагических и других патологических элементов, состояние языка (цвет, влажность и налет), степень выраженности катаральных симптомов .

Исследуют состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем (ЧСС, ЧД, АД, пульс на периферических артериях) Детально обследуют органы брюшной полости: оценивают размеры живота, его форму, участие в акте дыхания, пальпируют и определяют границы печени и селезенки, болезненность в точках пальпации желчного пузыря и поджелудочной железы (т. Кера и Мейо-Робсона), пальпируют мезентериальные лимфатические узлы и толстую, особенно сигмовидную, кишку. С помощью перкуссии определяют наличие или отсутствие выпота в брюшной полости, проверяют перитонеальные симптомы, оценивают перистальтику .

Обязательным является оценка окраски мочи и кала .

– &nbsp– &nbsp–

Расчет средних доз лекарственных средств в случае их рассчитывания на кг/вес произведен из расчета на 40 кг веса ребенка. В случаях, когда препарат преимущественно назначается детям в возрасте, когда вес их меньше 40 кг, — расчет производить на 20 кг .

Примечание:

Каждой модели пациента соответствуют перечни групп лекарственных средств двух уровней:

1) основной перечень — минимальный набор групп лекарственных средств, применяемых у пациента независимо от особенностей течения заболевания (указывается частота предоставления равная 1);

2) дополнительный (рекомендуемый) перечень — перечень групп лекарственных средств, назначение которых обусловлено особенностями течения заболевания (указывается частота предоставления менее 1) .

* — Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, Х пересмотра ** — международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия — торговое наименование лекарственного препарата *** — средняя суточная доза **** — средняя курсовая доза Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата. При назначении лекарственных препаратов для медицинского применения детям доза определяется с учетом массы тела, возраста в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения .

Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21.11. 2011 № 323ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 28.11.2011, № 48, ст. 6724; 25.06.2012, № 26, ст. 3442)) .

5.1.7 Характеристика алгоритмов и особенностей применения лекарственных средств в амбулаторных условиях На этапе первичной доврачебной медико-санитарной помощи пациенту оказывается немедикаментозная помощь в совокупности с применением симптоматических и патогенетических средств (диетотерапия, энтеросорбенты, спазмолитики, жаропонижающие средства, ферменты) .

– &nbsp– &nbsp–

Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам 5.1.10 Изоляция пациента Постельный режим в течение периода интоксикации .

Текущая дезинфекция .

Индивидуальные и одноразовые средства по уходу .

Гигиеническая обработка глаз, слизистых полости рта, половых пациента не менее 2-х раз в день .

5.1.11 Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия протокола При выявлении в процессе диагностики признаков, требующих проведения дополнительных мероприятий по диагностике и лечению, пациент переводится в протокол ведения больных, соответствующий условиям его выполнения .

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками «Острого вирусного гепатита В» медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями:

а) раздела этого протокола ведения больных, соответствующего ведению «Острого вирусного гепатита В»;

б) протокола ведения больных с выявленным заболеванием или синдромом .

– &nbsp– &nbsp–

5.2 Модель пациента (вид медицинской помощи: скорая, первичная врачебная, первичная специализированная медико-санитарная помощь детям при остром вирусном гепатите В легкой степени тяжести)

– &nbsp– &nbsp–

5.2.3 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий Диагностика направлена на установление диагноза, соответствующего модели пациента, исключение осложнений .

С этой целью производят сбор анамнеза, осмотр, а также другие необходимые исследования, результаты которых вносят в медицинскую карту амбулаторного больного (форма 025/у-04) .

5.2.3.1 Клинические методы исследования Сбор анамнеза. При сборе анамнеза выясняют наличие или отсутствие жалоб на повышение температуры, интоксикацию (слабость, снижение аппетита, сонливость, боли в мышцах, суставах и т.д.) .

Целенаправленно выявляют жалобы на тошноту и рвоты, «горечь» во рту, носовые и другие кровотечения, боли в животе, уточняют сроки появления желтушности кожи, склер, изменения окраски мочи и кала (если таковые имеются) .

Детально анализируют сведения о трансфузиях, оперативных вмешательствах инъекциях, инструментальных обследованиях, стоматологическом лечении и других медицинских манипуляциях за 6 мес. до заболевания, а также данные о контактах с больными ГВ и носителями HВsAg .

Визуальное исследование. Внешний осмотр и объективное обследование (перкуссия, аускультация), в ходе которого определяют общее состояние больного, оценивают его самочувствие и диагностируют наличие или отсутствие симптомов интоксикации, нарушения пигментного обмена и признаков печеночной недостаточности .

При внешнем осмотре оценивают состояние и цвет кожных покровов, слизистых полости рта и склер, наличие сыпи, геморрагических и других патологических элементов, состояние языка (цвет, влажность и налет), степень выраженности катаральных симптомов .

Исследуют состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем (ЧСС, ЧД, АД, пульс на периферических артериях) Детально обследуют органы брюшной полости: оценивают размеры живота, его форму, участие в акте дыхания, пальпируют и определяют границы печени и селезенки, болезненность в точках пальпации желчного пузыря и поджелудочной железы (т. Кера и Мейо-Робсона), пальпируют мезентериальные лимфатические узлы и толстую, особенно сигмовидную, кишку. С помощью перкуссии определяют наличие или отсутствие выпота в брюшной полости, проверяют перитонеальные симптомы, оценивают перистальтику .

Обязательным является оценка окраски мочи и кала .

5.2.3.2 Лабораторные методы исследования Лабораторные методы исследования — обязательные

– &nbsp– &nbsp–

5.2.7 Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам Изоляция пациента Постельный режим в течение периода интоксикации до госпитализации пациента Текущая дезинфекция .

Индивидуальные и одноразовые средства по уходу .

Гигиеническая обработка глаз, слизистых полости рта, половых пациента не менее 2-х раз в день .

5.2.8 Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия протокола При выявлении в процессе диагностики признаков, требующих проведения дополнительных мероприятий по диагностике и лечению, пациент переводится в протокол ведения больных, соответствующий условиям его выполнения .

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками «Острого вирусного гепатита В» медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями:

а) раздела этого протокола ведения больных, соответствующего ведению «Острого вирусного гепатита В»;

б) протокола ведения больных с выявленным заболеванием или синдромом .

– &nbsp– &nbsp–

5.3 Модель пациента (вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь детям при остром вирусном гепатите В легкой степени тяжести)

– &nbsp– &nbsp–

5.3.3 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий Диагностика направлена на установление диагноза, соответствующего модели пациента, исключение осложнений, определение возможности приступить к лечению без дополнительных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий .

С этой целью производят сбор анамнеза, осмотр, а также другие необходимые исследования, результаты которых вносят в медицинскую карту стационарного больного (форма 003/у) .

– &nbsp– &nbsp–

Клинические методы обследования определены профилем врача-специалиста, осуществляющего первичное обследование и последующее динамическое наблюдение за больным .

Обязательным является оценка окраски мочи и кала .

– &nbsp– &nbsp–

5.3.4. Требования к лечению в стационарных условиях Изоляция больного, аэрация помещения, проведение текущей дезинфекции, наблюдение за контактными. Применение патогенетических и симптоматических средств по назначению врача .

– &nbsp– &nbsp–

5.3.5 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи в стационарных условиях

Немедикаментозная помощь направлена на:

восстановление функции желчеотделения и желудочно-кишечного тракта;

предупреждение развития осложнений;

Включает проведение санитарно-гигиенических мероприятий и физиопроцедуры;

После диагностических исследований и принятия решения на том же приеме приступают к лечению .

– &nbsp– &nbsp–

5.3.7 Характеристика алгоритмов и особенностей применения лекарственных средств в стационарных условиях На этапе лечения в стационарных условиях медицинская помощь пациенту оказывается в виде специализированной, в том числе и высокотехнологичной с использованием специальных методов лечения и обследования и обеспечения круглосуточного медицинского наблюдения .

– &nbsp– &nbsp–

Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам 5.3.10 Изоляция пациента Постельный режим в течение периода интоксикации .

Текущая дезинфекция .

Индивидуальные и одноразовые средства по уходу .

Гигиеническая обработка глаз, слизистых полости рта, половых пациента не менее 2-х раз в день .

5.3.11 Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия протокола При выявлении в процессе диагностики признаков, требующих проведения дополнительных мероприятий по диагностике и лечению, пациент переводится в протокол ведения больных, соответствующий условиям его выполнения .

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками «Острого вирусного гепатита В» медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями:

а) раздела этого протокола ведения больных, соответствующего ведению «Острого вирусного гепатита В»;

б) протокола ведения больных с выявленным заболеванием или синдромом .

5.3.12 Возможные исходы и их характеристика

– &nbsp– &nbsp–

5.4.1. Критерии и признаки определяющие модель пациента

1. Категория возрастная – дети .

2. Пол – любой .

3. Наличие симптомов интоксикации .

4. Наличие одного из синдромов: желтухи, гепатомегалии или гепатоспленомегалии, цитолиза

5. Средняя степень тяжести заболевания при отсутствии осложнений .

6. Средняя степень тяжести при наличии осложнений .

5.4.2. Требования к диагностике в стационарных условиях Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния

– &nbsp– &nbsp–

5.4.3. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий Диагностика направлена на установление диагноза, соответствующего модели пациента, выявление осложнений, определение возможности приступить к лечению без дополнительных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий, определения необходимости использования инструментальных и специальных методов обследования .

С этой целью производят сбор анамнеза, осмотр, а также другие необходимые исследования, результаты которых вносят в медицинскую карту стационарного больного (форма 003/у) .

5.4.3.1 Клинические методы исследования Клинические методы обследования определены профилем врача-специалиста, осуществляющего первичное обследование и последующее динамическое наблюдение за больным .

Обязательным является оценка окраски мочи и кала .

– &nbsp– &nbsp–

5.4.4 Требования к лечению в стационарных условиях Изоляция больного. Применение этиотропных, симптоматических, патогенетических средств по назначению врача-специалиста. Возможность оказания медицинской помощи в условиях палаты интенсивной терапии. Соблюдение противоэпидемического и санитарно-гигиенического режима .

– &nbsp– &nbsp–

5.4.7 Характеристика алгоритмов и особенностей применения лекарственных средств в условиях стационара На этапе лечения в стационарных условиях медицинская помощь пациенту оказывается в виде специализированной, в том числе и высокотехнологичной с использованием специальных методов лечения и обследования и обеспечения круглосуточного медицинского наблюдения .

– &nbsp– &nbsp–

5.4.10 Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам Изоляция пациента Постельный режим в течение периода интоксикации .

Текущая дезинфекция .

Индивидуальные и одноразовые средства по уходу .

Гигиеническая обработка глаз, слизистых полости рта, половых пациента не менее 2-х раз в день .

5.4.11 Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия протокола При выявлении в процессе диагностики признаков, требующих проведения подготовительных мероприятий (проведение диагностики) к лечению, пациент переводится в протокол ведения больных, соответствующий выявленным заболеваниям и осложнениям .

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения дополнительных диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками «Инфекционного мононуклеоза» медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями:

а) раздела этого протокола ведения больных, соответствующего ведению «Инфекционного мононуклеоза»;

б) протокола ведения больных с выявленным заболеванием или синдромом .

5.4.12 Возможные исходы и их характеристика

– &nbsp– &nbsp–

5.5.1. Критерии и признаки определяющие модель пациента

1. Категория возрастная – дети .

2. Пол – любой .

3. Наличие симптомов интоксикации .

4. Наличие одного из синдромов: желтухи, гепатомегалии или гепатоспленомегалии, цитолиза

5. Тяжелая степень тяжести заболевания при отсутствии осложнений .

6. Тяжелая степень тяжести при наличии осложнений .

5.5.2. Требования к диагностике в стационарных условиях

– &nbsp– &nbsp–

5.5.3. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий Диагностика направлена на установление диагноза, соответствующего модели пациента, выявление осложнений, определение возможности приступить к лечению без дополнительных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий, определения необходимости использования инструментальных и специальных методов обследования .

С этой целью производят сбор анамнеза, осмотр, а также другие необходимые исследования, результаты которых вносят в медицинскую карту стационарного больного (форма 003/у) .

5.5.3.1 Клинические методы исследования Клинические методы обследования определены профилем врача-специалиста, осуществляющего первичное обследование и последующее динамическое наблюдение за больным .

Обязательным является оценка окраски мочи и кала .

– &nbsp– &nbsp–

Изоляция больного. Применение этиотропных, симптоматических, патогенетических средств по назначению врача-специалиста. Возможность оказания медицинской помощи в условиях палаты интенсивной терапии. Соблюдение противоэпидемического и санитарно-гигиенического режима .

– &nbsp– &nbsp–

5.5.6 Требования к лекарственной помощи в стационарных условиях Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации ##

– &nbsp– &nbsp–

5.5.7 Характеристика алгоритмов и особенностей применения лекарственных средств в условиях стационара На этапе лечения в стационарных условиях медицинская помощь пациенту оказывается в виде специализированной, в том числе и высокотехнологичной с использованием специальных методов лечения и обследования и обеспечения круглосуточного медицинского наблюдения .

– &nbsp– &nbsp–

Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам 5.5.10 Изоляция пациента Постельный режим в течение периода интоксикации .

Текущая дезинфекция .

Индивидуальные и одноразовые средства по уходу .

Гигиеническая обработка глаз, слизистых полости рта, половых пациента не менее 2-х раз в день .

5.5.11 Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия протокола При выявлении в процессе диагностики признаков, требующих проведения подготовительных мероприятий (проведение диагностики) к лечению, пациент переводится в протокол ведения больных, соответствующий выявленным заболеваниям и осложнениям .

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения дополнительных диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками «Инфекционного мононуклеоза» медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями:

а) раздела этого протокола ведения больных, соответствующего ведению «Инфекционного мононуклеоза»;

б) протокола ведения больных с выявленным заболеванием или синдромом .

5.5.12 Возможные исходы и их характеристика

– &nbsp– &nbsp–

Мониторинг Протокола (анализ использования Протокола, сбор информации по недостаткам и замечаниям), внесение дополнений и изменений в Протокол осуществляет ФГБУ НИИДИ ФМБА России. Обновление версии Протокола осуществляется по мере необходимости, но не реже 1 раза в год .

8. Экспертиза проекта протокола ведения больных

Экспертизу проекта протокола ведения больных проводят специалисты, представляющие медицинские организации, не участвующие в разработке протокола .

Разработчики в сопроводительном письме ставят перед экспертом вопросы, на которые он должен ответить, определяют сроки представления экспертного заключения, обычно не превышающие 30 дней с момента получения протокола .

В экспертном заключении эксперт должен указать свою фамилию, имя. отчество, место работы и должность и дать ответы на поставленные в сопроводительном письме вопросы. В случае несогласия с отдельными положениями протокола эксперт предлагает свои варианты с указанием страниц и пунктов, по которым предложены замены. В случае необходимости продления сроков экспертизы эксперт в письменном виде сообщает об этом разработчикам с указанием сроков окончания экспертизы и обоснованием переноса сроков. Отсутствие экспертного заключения в установленные сроки означает согласие эксперта со всеми пунктами проекта протокола .

По результатам экспертизы разработчики составляют сводную таблицу предложений и замечаний, принятых решений и их обоснований по форме, приведенной в приложении, оформляют окончательную редакцию протокола .

9. Библиография

1. Вирусные гепатиты / К.В.Жданов, Ю.В.Лобзин, Д.А.Гусев, К.В. Козлов.- СПб.:

Фолиант, 2011.-304С .

2. Ивашкин B.T., Павлов Ч.C. Фиброз печени: Moнография. — M.: ГЭOTAP-Meдиа, 2011. — 168 c .

3. Павлов Ч.С., Глушенков Д.В., Ивашкин В.Т. Современные возможности эластометрии, фибро- и акти-теста в диагностике фиброза печени // Рос. журн .

гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. — 2008. — Т. 18, № 4. — С. 43-52 .

4. Павлов Ч.С., Коновалова О.Н., Глушенков Д.В., Ивашкин В.Т. Сфера клинического применения неинвазивных методов оценки фиброза печени:

результаты собственных исследований в многопрофильном стационаре// Клин .

мед. — 2009. — Т. 87, № 11. — С. 40-44 .

5. Павлов Ч.С., Котович М.М. Место биопсии и морфологического исследования ткани печени у детей и взрослых в практике клинициста // Клин. мед. — 2007. — Т .

85, № 9. — С. 72-77 .

6. Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Чередниченко Т.В. Вирусные гепатиты от А до TTV у детей.М. Новая Волна. 2003

7. Шахгильдян И.В. Парентеральные вирусные гепатиты (эпидемиология, диагностика, профилактика) / И.В. Шахгильдян, М.И. Михайлов, Г.Г.Онищенко // М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2003. – 384с .

8. Geller S.A., Petrovic L.M.//Biopsy interpretation of the liver//2nd Edition, Lippincott Williams& Wilkins. — 2009. — P.71-97 .

9. Biswas R, Tabor E, Hsia CC, et al. Comparative sensitivity of HBV NATs and HBsAg assays for detection of acute HBV infection. Transfusion 2003;43:788—98 .

10. Brunetto MR, Oliveri F, Colombatto P, Moriconi F, Ciccorossi P, Coco B, et al. Hepatitis B surface antigen serum levels help to distinguish active from inactive hepatitis B virus genotype D carriers. Gastroenterology 2010;139:483–490 .

11. Buster EH, Hansen BE, Lau GK, Piratvisuth T, Zeuzem S, Steyerberg EW, et al. Factors that predict response of patients with hepatitis B e antigen-positive chronic hepatitis B to peginterferon-alfa. Gastroenterology 2009;137:2002–2009 .

12. Deterding, Katja; Constantinescu, Ileana; Nedelcu, Filofteia Daniela; Gervain, Judit;

Nemecek, Vratislav; Srtunecky, Otakar et al. Prevalence of HBV genotypes in Central and Eastern Europe. J Med Virol. 2008; 80(10):1707–1711 .

13. EASL clinical practice guidelines: Management of chronic hepatitis B virus infection. J Hepatol 2012; 57(1):167–185 .

14. Flink HJ, van ZM, Hansen BE, de Man RA, Schalm SW, Janssen HL. Treatment with peg-interferon alpha-2b for HBeAg-positive chronic hepatitis B: HBsAg loss is associated with HBV genotype. Am J Gastroenterol 2006;101:297–303 .

15. Gambarin-Gelwan M. Hepatitis B in pregnancy. Clin Liver Dis 2007;11(4):945–963 .

16. Janssen HL, van ZM, Senturk H, Zeuzem S, Akarca US, Cakaloglu Y, et al. Pegylated interferon alfa-2b alone or in combination with lamivudine for HBeAg-positive chronic hepatitis B: a randomised trial. Lancet 2005;365:123–129 .

17. Kloster B, Kramer R, Eastlund T, Grossman B, Zarvan B. Hepatitis B surface antigenemia in blood donors following vaccination. Transfusion 1995;35:475—7 .

18. Lau GK, Piratvisuth T, Luo KX, Marcellin P, Thongsawat S, Cooksley G, et al .

Peginterferon Alfa-2a, lamivudine, and the combination for HBeAg-positive chronic hepatitis B. N Engl J Med 2005;352:2682–2695 .

19. Liaw, Yun-Fan; Kao, Jia-Horng; Piratvisuth, Teerha; Chan, Henry Lik Yuen; Chien, Rong-Nan; Liu, Chun-Jen et al. Asian-Pacific consensus ФОРМА

ОФОРМЛЕНИЯ СВОДНОЙ ТАБЛИЦЫ ПРЕДОЖЕНИЙ И ЗАМЕЧАНИЙ,

ПРИНЯТЫХ РЕШЕНИЙ И ИХ ОБОСНОВАНИЙ



Источник: new.z-pdf.ru