Протокол лечения гипербилирубинемии у новорожденных

СОЮЭ СОВЕТСКИХСОЦИАЛИСТИЧЕСКИРЕСПУБЛИК 806604 51)5 А 61 Й 5/06 ИЕ ИЗОБРЕТ СР и Научно-иссзерной хирургии О.К,Скобелкин, авский, А,К.Усти.Новаковский и ч.14,М 1,р,56) 1.132 — 13 00 ГОСУДАРСТВЕННОЕ ПАТЕНТНВЕДОМСТВО СССР(71) Институт физики АН БСледовательский институт ла( о 1 Ребатгсз. 1989 Изобретение относится к медицине, в частности к излучению неонатальной гипербилирубинемии с помощью лазерного излучения.Цель изобретения — повышение эффективности лечения за счет уменьшения побочных неблагоприятных эффектов и сокращение длительности сеансов терапии,Способ осуществляют следующим образом.Ребенок с повышенным содержанием уровня билирубина в крови помещается в кювез. Глаза и половые органы новорожденного с помощью соответствующих повязок защищаются от воздействия излучения лазера. Излучение лазера по световоду подводится к кювезу сверху. С помощью цилиндрической линзы с фокусным расстоянием 1″ -5 см формируется излучение размером 20 х 50 см, т,е. площадь облучаемой поверхности на уровне матраса, где лежит ребенок Я = 1000 см . Мощность излучения лазера2(1= 476,5514,5 нм) после линзы составляет 1 — 5 Вт, т,е. плотность мощности светового(54) СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИИ НОВОРОЖДЕННЫХ(57) Использование: в неонаталогии. Сущность изобретения: фототерапию осуществляют расфокусированным излучением аргонового лазера, генерирующего в спектральном диапазоне 476,5 — 514,5 мм при плотности мощности светового потока 1 — 5 мВТсм, Положительный эффект: позволяет сократить сроки лечения, 1 табл. потока, воздействующего на поверхность тела ребенка 1 — 5 мВт/см . Продолжитель 2ность сеанса лазерной фототерапии определяется клиническими параметрами. Для объективного контроля за ходом терапии через определенные интервалц времени производится забор венозной крови для определения уровня билирубина, Уровень прямого и общего билирубина производится методом Йендрашека. Непрямой билирубин определялся вычитанием уровня прямого из общего. Лазерная светотерапия прекращалась, когда уровень билирубина падал ниже критерия для светооблучения.Мц считаем, что наиболее оптимальная схема лазерной фототерапии такова;4 ч — сеанс фототерапии;2 ч — перерыв;4 ч — сеанс фототерапии;2 ч — перерыв;4 ч — сеанс фототерапии;2 ч — перерыв;4 ч — сеанс фототерапии;2 ч — перерыв;Всего в сутки ребенок получает 16 ч лазерной фототерапии, Такая схема терапии наиболее приемлема, на наш взгляд, так как после разрушения билирубина образуются водорастворимые изомеры, которые легко выводятся иэ организма, поэтому после четырех часов облучения целесообразно сделать двухчасовой перерыв, в течение которого с помощью хорошо налаженной инфузионной терапии будет осуществляться выведение изомеров билирубина, Перерыв необходим для осмотра ребенка, взятия анализов крови. У детей с более легким течением гипербилирубинемии может быть схема лечения более упрощенная: 2 ч облучение, 2 ч перерыв в течение суток (12 ч фототерапии), У детей с высоким почасовым приростом билирубина мы рекомендуем применять облучение 6 ч непрерывно с последующйм 2-х часовым перерывом в течение суток. Если несмотря на активную консервативную терапию и лазерную фото- терапию почасовой прирост билирубина остается высоким, то следует применять оперативные методы лечения, Следует отметить, что наиболее эффективным для проведения фототерапии является диапазон интенсивностей лазерного излучения Р = 1 — 5 мВт/см, Так, снижение интенсивгности воздействующего излучения ниже 1,0 мВт/см является нецелесообразным, так как эффективность метода не превышает эффективность прототипа, .Использование интенсивности воздействующего излучения свыше 5 мВт/см не приводит кувеличениюгскорости снижения билирубина в организме новорожденного по сравнению с диапазоном 3-5 мВт/см, в то же время2увеличивается вероятность побочных неблагоприятных эффектов. Так, у детей, получивших лазерную фототерапию при интенсивности излучения Р = 0,7 мВт/см,2 снижение концентрации непрямого билирубина в первые сутки составляет 11,8 22,8%; среднее количество койко-дней, необходимое для проведения лазеротерапии, — 6,8 1,9; при = 5,0 мВт/см соответствующие по 2казатели составляют: 16,4 м,1%; 5,3 .1,4 дня; при Р = 6,0 мВт/см снижение концентрации непрямого билирубина в первые сутки жизни составило 16,7 Ю,З, количество койко-дней, необходимое для проведения лазеротерапии, — 5,5+ 1,6 дня.При использовании в качестве источника излучения флуоресцентной лампы (прототип) соответствующие показатели составляют: 11,3 й 2,5; 6,о:2,1 дня.Гипербилирубинемия, развивающаяся вследствие функциональной незрелости уридиндифосфатглюкуронил-трансферазной системы печени остается наиболее частым синдромом периода ранней адаптации у новорожденных и требует проведения ак тивной терапии. Не всегда консервативнаятерапия (фототерапия, инфузионная, назначение фотосенсибилизаторов и энтеросорбентов, назначение стимуляторов микросомальных ферментов печени и т,д,) 10 позволяет избежать оперативных методовлечения (заменное переливание крови (ЗПК), плазмаферез, гемосорбция), а также предотвратить развитие инвалидности. Так из 322 новорожденных с коньюгационной 15 желтухой и гипербилирубинемией свыше300 мкмоль/л, лечившихся в областном роддоме г. Минска в течение 1988 года, применение консервативных методов лечения было успешным у 295 младенцев, 20 детям 20 потребовалось проведение гемосорбции иЗПК, у 5 детей развивалась билирубиновая энцефалопатия, 1 ребенок умер от ядерной желтухи, Сравнительный анализ терапевтической ценности фототерапии лампами «си ними» и лазерной фототерапии проводилсяпо результатам лечения 60 новорожденных с тяжелыми формами конъюгационной гипербилирубинемии 40 детей получали сеансы лазерной фототерапии, 20 детей — 30 обычную фототерапию. Все 60 детей нарядус фототерапией получали инфузионную терапию, фотосенсибилизаторы и этеросорбенты, микросомальные ферменты печени. Средняя концентрация непрямого 35 билирубина в сыворотке крови составляла320,85 +5,7,мкмоль/л, У детей, получавших лазерную фототерапию, снижение концентрации непрямого билирубина в первые сутки составило 16,4+ 3,1 о , а в группе детей, 40 получавших обычную фототерапию,- 11,3+ 2,5 о . Количество часов фототерапии в сутки в обеих группах составило 12,3 ,4 ч.Все дети получали фототерапию в течение 4-7 дней, в зависимости от почасового приро- «5 ста билирубинасопутствующей патологии, .В первой группе 7 детям потребовалось проведение гемосорбции и ЗПК в связи с большим почасовым приростом билирубина (17), во второй группе 5 детям произведе но ЗПК по тем же показаниям (25%), Другихосложнений фототерапии мы не встречали.Следует отметить, что у недоношенныхдетей количество часов в сутки лазерной фототерапии может достигать 14-16 ч в от дельных случаях и больше. Мы применилиметод лазерной фототерапии детям с коньюгационной гипербилирубинемией (40 де; . тям), 11 детям с гомолитической болезньюмостью, и 15 детям с ГБН (резус-конфликт), Мы считаем, что метод лазерной фототерапии может быть применен и при других видах гипербилирубинемии: септические гипербилирубинемии, гипербилирубине мии, обусловленные поражением паренхимы печени, зритропатиях. Количество койко-дней, необходимое для лазерной фототерапии, — 5,3 +1,4 дня, для обычной фототерапии — 6,6+ 2,1 дня, Количество дней 10 для дальнейшего лечения 3,5+ 1,3 дня длядолечивания детей после лазерной фототерапии, 5,5 й 1,7 дня для долечивания детей после обычной фототерапии.П р и м е р 1. Ребенок Д., девочка, в 15 возрасте 5 дней, доношенная, вес 3 кг 500 г поступила в нашу клинику иэ 1-го родильного дома с диагнозом конъюгационная гипербилирубинемия И степени. Состояние ребенка при поступлении было тяжелым, 20 имели место симптомы билирубиновой интоксикации, гиподинамии, гипорефлексии, вялая реакция на осмотр, гиперестезия, срыгивания, Гипербилирубинемия составляла 397,83 мкмоль/л. Встал вопрос о про ведении ребенку оперативных методов лечения: гемосорбция, заменное переливание крови (ЗПК), плазмаферез, Однако мы решили применить метод лазерной фототерапии вместе с основной комплексной 30 терапией энтеросорбенты, фотосенсибилизаторы, инфузионная терапия. Учитывая высокий уровень непрямого билирубина (НБ) 397,83 мкмоль/л, мы решили несколько изменить нашу основную схему фототерапии 35 и провести сеанс по следующей схеме;6 ч — сеанс фототерапии;2 ч — перерыв;6 ч — сеанс фототерапии;2 ч — перерыв; 40.6 ч — сеанс фототерапии;2 ч — перерыв.Всего 18 ч фототерапии и шестичасовой перерыв в первые сутки; Уже после 6 ч лазерной фототерапии мы не отмечали почасового прироста билирубина. За первые 45 сутки уровень НБ снизился до 301,20 мкмоль/л (25 О/), На вторые сутки состояние ребенка улучшилось: девочка стала активнее, улучшился сосательный рефлекс, уменьшилась гиподинамика, желтушность 50 . кожных покровов, склер. В течение вторых и третьих суток ребенок вновь получал лазерную фототерапию в сочетании с комплексной терапией. Лазерную фототерапию в течение вторых и третьих суток произво дили по следующей схеме: 2 ч облучение, 2 ч перерыв. Всего 12 ч облучение, 12 ч пере рыв в сутки. К концу третьих суток уровень НБ снизился до 197,53 мкмоль/л. На 4 сутки ребенок вновь получил сеанс лазерной фототерапии (12 ч в сутки). Уровень НБ снизился до 175,15 мкмоль/л (12 оь). На 5 — 8 сутки ребенок получал знтеросорбенты, фотосенсибилизаторы. Сеансов инфузионной и лазерной фототерапии не проводилось, уровень билирубина нормализовался. Ребенок выписан домой в удовлетворительном состоянии на 13 сутки.П р и м е р 2. Ребенок У., девочка, доно- щенная, вес 3 кг 400 г поступил на 7 сутки жизни с диагнозом коньюгационная гипер- билирубинемия 1 И ст. Уровень НБ составлял 352,42 мкмоль/л. Сразу была назначена лазерная фототерапия в сочетании с комиссионной терапией. Фототерапию проводили по схеме:4 ч — сеанс фототерапии;.2 ч — перерыв;4 ч — сеанс фототерап 1 и;2 ч — перерыв;4 ч — сеанс фототерапии;2 ч — перерыв;4 ч — сеанс фототерапии;2 ч — перерыв,В первые сутки уровень НБ снизился до 290,20 мкмоль/л (18 О). Сеансы лазерной фототерапии проводились в течение 4 суто по указанной схеме. На вторые-четвертые сутки уровень НБ значительно снизился и к концу четвертых суток составил 200,11 мкмоль/л (43 О), В:последующие 4 суток уровень билирубина снизился до нормы, и в возрасте 15 дней девочка выписана домой в удовлетворительном состоянии под наблюдением участкового педиатра,П р и м е р 3. Ребенок К в возрасте 6 дней, доношенная девочка, вес 3 кг 250 г, поступила с диагнозом коньюгационная билирубинемия П ст. Уровень НБ — 340,25 мкмоль/л, Ребенку была назначена фототерапия «синей» лампой в сочетании с комплексной терапией. Сеансы фототерапии проводили по той же схеме, что и ребенку У. (лазерная фототерапия). Комплексная терапия у детей К, и У, была аналогичной. Уровень НБ снизился на первые сутки до 298,26 мкмоль/л (13;), т.е. снижение было меньшим, чем при использовании лазерной фототерапии. В последующие 3 суток уровень НБ снизился до 224,60 мкмоль/л (36 О/,). В связи с этим мы еще в течение 2-х суток проводили сеансы фототерапии «синей» лампой, после чего уровень НБ снизился до 191,31 мкмоль/л (44 О/,) и в последующие 5 суток при применении комплексной тера,1 ии произошла нормализация уровня НБ,гак видно из примеров, эффективность ме 1 ода лазерной фототерапии значительно1806604 рови при воздействиилазера Содержание билирубина Аргоновый лазер Специальная синяя лампа тироксин,к исходному% к исходномкмольл трийодтиронин, ф,.к истрийодтиро- зстрадиол, нин,к ис-кисходновстрадиол,к исходнотироксин вк исходному ходному ходкому му му гоо 99 98 97 96 95 1 ОО 97 95 90 89 86 1 ОО 98 97 96 95 94 1 ОО 95 89 78 7 О 69 1 ОО 98 95 89 79 73 100 99 97 90 81 .66 1 ОО 90 80 70 60 55 144 128 112 96 72 Составитель В.Мостовни ковРедактор С.Кулакова Техред М.Моргентал Корректор Л,Ливринц Заказ 1337 Тираж Подписное ВНИИПИ Государственного комитета по изобретениям и открытиям при ГКНТ СССР 113035, Москва, Ж, Раушская наб 4/5 Производственно-издательск 16 Ю комбйнат «Патент», г. Ужгород, ул, Гагарина, 101 выше, чем обычной фототерапии и в ряде случаев позволяет отказаться от оперативных методов лечения (1-ый пример).Плотность мощности лазерного излучения при фототерапии составляла 5 мВт/см 2. 5Размеры печени уменьшались или полностью нормализовались к моменту выписки детей домой, Перед лечением размеры печени составляли на 2-3 см ниже края реберной дуги, При конъюгационных желтухах 10 во время нахождения детей в стационаре общий анализ крови (гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, тромбоциты, СОЭ) не изменялся.Установлено, что замена флуоресцент ных ламп излучением аргонового лазера (д = 476,5514,5. нм) с указанными выше параметрами для проведения фототерапии позволяет значительно сократить побочные неблагоприятные эффекты, присущие мето ду фототерапии при использовании флуоресцентных специальных синих ламп.С этой целью проводились сравнительные исследования. снижения уровня содержания гормонов в плазме крови при 25 воздействии излучения аргонового лазера Ь 476,5514,5 нм и специальной синей лампы. Причем дозы подбирались таким образом, чтобы снижение уровня билирубина было одинаковым в обоих случаях, Данные 30 по тироксину, трийодтиронину и эстрадиолу представлены в таблице. Как следует из представленных результатов, если при снижении уровня билирубина в крови на 40с .Ф.Изменение уровня содержания гормонов в плазме к излучения специвальной синей лампы и аргонового при воздействии излучения ламп уровень гормонов падает на 20 — 30 оз, то такое же снижение уровня билирубина при воздействии излучения лазера сопровождается снижением гормонов лишь на 4-11 о.Показано также значительно меньшее побочное действие лазерного излучения по сравнению со светом лампы на активность кислой фосфотазы в крови. Так, при снижении уровня билирубина в крови на 40 при воздействии лазера активность фермента снижается на 6, в то время как при воздействии флУоРесцентной лампы — на 23 о/з.Таким образом, использование предлагаемого способа фототерапии позволяет значительно сократить в 1,5 раза по сравнению с прототипом длительность проведения сеансов фототерапии, отказаться в ряде случаев от заменного переливания крови, а также резко снизить (разрушение гормонов, инактивацию ферментов) или предотвратить(мутагенное и канцерогенное действие) побочные неблагоприятные эффекты, присущие прототипу.Формул а изобретения Способ лечения гипербилирубинемии новорожденных, включающий фототерапию до снижения билирубина крови до 188 мкмоль/л, о т л и ч а ю щ и й с я тем, что, с целью ускорения сроков лечения, фототерапию проводят расфокусированным излучением аргонового лазера с диапазоном излучения 476,5-514,5 нм при плотности мощности светового потока 1-5 мВт/см .

Смотреть

Источник: patents.su