Приказы мз рк по вирусным гепатитом

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РК

ПРИКАЗ

26 ноября 2002 года № 1050

О мерах по профилактике заболеваемости

вирусными гепатитами в Республике Казахстан

В целях совершенствования мер по профилактике заболеваемости вирусными гепатитами, ПРИКАЗЫВАЮ:

  1. Утвердить прилагаемые:
  1. Методические указания «Профилактика вирусных гепатитов с энтеральным (А и Е) и парентеральным (В, С, Д) механизмом передачи»;

2) Методические указания «Клиника, лабораторная диагностика, лечение и диспансеризация переболевших вирусными гепатитами»;

3) Методические указания «Методы и средства дезинфекции при вирусных гепатитах».

2. Департаменту лечебно-профилактической работы и Комитету государственного санитарно-эпидемиологического надзора Министерства здравоохранения Республики Казахстан (далее — Комитет):

1) обеспечить координацию деятельности лечебно — профилактических организаций по проведению комплекса лечебно-диагностических и профилактических мероприятий, обратив особое внимание на качество лабораторной диагностики, выявление лиц с хроническими гепатитами, предупреждение внутрибольничного и посттрансфузионного инфицирования;

2) внести дополнения в ежемесячные и годовую формы Государственной статистической отчетности — формы № 1, 2 «Отчет об отдельных инфекционных и паразитарных заболеваниях» – в части раздельной регистрации вирусных гепатитов А, В, С, Д, Е и хронических вирусных гепатитов впервые выявленных за отчетный период и представить данные формы на утверждение в Агентство Республики Казахстан по статистике.

3. Руководителям управлений (департаментов) здравоохранения областей, городов Астаны и Алматы:

1) обеспечить оснащение клинико-диагностических лабораторий, лабораторий центров (пунктов) крови современным оборудованием, тест-системами, диагностикумами для определения маркеров вирусных гепатитов методом иммуноферментного анализа (далее — ИФА), проведения биохимических исследований крови, а также лабораторной посудой, разовыми перчатками, скарификаторами, моющими и дезинфицирующими средствами;

2) обеспечить участие всех лабораторий, занимающихся ИФА диагностикой вирусных гепатитов, в системе внешнего и внутреннего контроля качества, обучение специалистов лабораторий на базе Национальной референс-лаборатории по вирусным инфекциям при Казахской республиканской санитарно-эпидемиологической станции в течение года с момента выхода настоящего приказа;

3) обеспечить лабораторное обследование больных вирусными гепатитами, добиваясь максимального подтверждения диагноза обнаружением маркеров;

4) потребовать от руководителей лечебно-профилактических организаций, независимо от форм собственности, проведения вакцинации всех работающих и вновь устраивающихся медицинских работников против вирусного гепатита В;

5) обеспечить соблюдение санитарно-гигиенического, противоэпидемического и дезинфекционно-стерилизационного режимов в лечебно-профилактических организациях;

6) осуществлять госпитализацию больных хроническими формами вирусных гепатитов по клиническим показаниям в инфекционные стационары (отделения);

7) осуществлять в установленном порядке передачу экстренных извещений на все случаи вирусных гепатитов, в том числе на хронический вирусный гепатит с впервые установленным диагнозом;

8) обеспечить контроль за работой центров (пунктов) крови, качеством тестирования крови и ее препаратов, используемых для переливаний, на маркеры вирусных гепатитов В и С, а также за обоснованностью назначений переливаний крови, ее препаратов и инъекционной терапии.

4. Главным государственным санитарным врачам областей, городов Астана, Алматы, на транспорте:

1) осуществлять надзор за обеспечением населения доброкачественной питьевой водой, соблюдением санитарных правил и норм при производстве и реализации пищевых продуктов, выполнением санитарно-гигиенических и противоэпидемических требований в школах, детских дошкольных организациях, лечебно-профилактических и других организациях и учреждениях независимо от форм собственности;

2) обеспечить полный учет и достоверную отчетность по всем формам вирусных гепатитов; эпидемиологическое расследование случаев заболевания острыми вирусными гепатитами;

3) проводить контроль за полнотой и своевременностью диагностики больных вирусными гепатитами с определением специфических маркеров;

4) осуществлять ежемесячный мониторинг привитости населения против гепатитов «В» и «А», соблюдением режимов хранения, транспортировки и применения вакцин.

  1. 5. Государственному учреждению «Казахская республиканская санитарно-эпидемиологическая станция»:
  1. обеспечить проведение обучающих семинаров для специалистов регионов по вирусным гепатитам, включающих вопросы контроля качества лабораторных исследований и организации системы эпидемиологического надзора за заболеваемостью вирусными гепатитами;

2) в первом полугодии 2003 года разработать программу по созданию национальной системы оценки качества лабораторных исследований для обеспечения достоверности их результатов;

3) разработать и внедрить в течение 2003 года компьютерную программу эпидемиологического надзора за вирусными гепатитами;

4) оказывать практическую и консультативную помощь органам и учреждениям здравоохранения областей, городов Астана и Алматы по вопросам лабораторной диагностики вирусных гепатитов, организации профилактических и противоэпидемических мероприятий, ликвидации вспышек.

6. Научному центру гигиены и эпидемиологии Министерства здравоохранения Республики Казахстан:

  1. ежегодно проводить расчеты прогностических уровней заболеваемости вирусными гепатитами по территориям Республики Казахстан с представлением данных в Комитет;
  2. привлекать специалистов практического здравоохранения для выполнения научных работ в области профилактики вирусных гепатитов;

3) оказывать постоянную научно-методическую помощь органам государственного санитарно-эпидемиологического надзора и лечебно-профилактическим организациям по вопросам борьбы и профилактики вирусных гепатитов.

7. Республиканскому центру крови:

1) обеспечить безопасность заготавливаемой крови и ее препаратов на всех уровнях системы здравоохранения;

2) оказывать региональным центрам крови организационно-методическую, практическую помощь по вопросам профилактики посттрансфузионных инфекций, в том числе вирусных гепатитов;

3) ежегодно проводить анализ деятельности региональных центров крови, подготовку специалистов по актуальным вопросам профилактики посттрансфузионных гепатитов.

8. Национальному центру проблем формирования здорового образа жизни проводить постоянную санитарно-просветительную работу среди населения по вопросам профилактики вирусных гепатитов с выпуском информационных материалов (брошюры, листовки, плакаты, памятки).

9. Настоящий приказ вступает в действие после государственной регистрации в Министерстве юстиции Республики Казахстан по истечению десяти календарных дней со дня первого официального опубликования.

10. Контроль за выполнением данного приказа возложить на Вице — Министра здравоохранения Республики Казахстан Белоног А.А.

^

Утверждено приказом МЗ РК

№ 1050 от 26 ноября 2002 г.

Методические указания

Профилактика вирусных гепатитов с энтеральным (А и Е)

и парентеральным (В, С, Д) механизмом передачи

Вирусный гепатит А (далее — ВГА)

1. Республика Казахстан относится к региону с высокой эндемичностью распространения вирусных гепатитов. Ежегодно, в разных областях республики от 60 до 90% случаев заболеваний приходится на гепатит А, наиболее высокий уровень ее регистрируется среди детей младших возрастов. В ряде регионов регистрируются водные вспышки, с последующим распространением инфекции контактно-бытовым путем.

2. Инкубационный период: в среднем составляет 35 дней (диапазон 7-50 дней)

3. Пути передачи ВГА:

  1. Контактно-бытовой (в семьях и в организованных коллективах);
  2. Через контаминированную воду, пищу (алиментарный);
  3. Парентеральный — редко.

4. Желтушные формы (%) среди возрастных групп составляет:

1) У детей младше 6 лет — менее 10 %;

2) От 6 до14 лет — 40-50 %;

3) более 14 лет — 70-80 %.

5. Клинические исходы гепатита ВГА:

  1. Острый гепатит А в 99% приводит к выздоровлению.
  2. Тяжелые формы, нередко с летальным исходом, регистрируются у больных микст-инфекцией, когда больные хроническими вирусными гепатитами заражаются гепатитом А.
  3. Редкие осложнения: фульминантный, холестатистический, рецидивирующий гепатит.
  4. Хронизация при ВГА отсутствует.

6. Лабораторная диагностика: Серологические маркеры ВГА:

  1. Антитела класса IgM к ВГА (IgM anti-HAV) указывают на острую инфекцию ВГА и могут сохраняться в течение 6 месяцев после перенесенного заболевания; у многих больных исчезают в течение 3 месяцев.
  2. Общие антитела к ВГА (anti-HAV total) указывают:

на перенесенную ранее инфекцию; на наличие иммунитета к ВГА (после перенесенного заболевания или вакцинации); у большинства больных сохраняется в течение жизни.

7. Госпитализация больных энтеральными гепатитами проводится по клиническим показаниям (тяжелые формы), раздельно от больных с парентеральными гепатитами. Эпидемиологические показания для госпитализации (изоляции) больных отсутствуют, так как они выявляются в разгар заболевания. В этот период заболевшие перестают выделять вирус в окружающую среду и не представляют эпидемиологической опасности.

8. Лечение:

1) Специфическая терапия отсутствует.

2) Применяется симптоматическая терапия.

  1. Глюко-кортикостеройдная терапия противопоказана;
  1. 9. Стратегия профилактики и контроля:
  1. Улучшение общего санитарного состояния населенных мест, обеспечение населения доброкачественной питьевой водой.
  2. Обеспечение надлежащих санитарно-гигиенических условий в детских дошкольных организациях и школах для профилактики контактно-бытового пути передачи инфекции.
  3. Особое внимание уделяется соблюдению санитарно-гигиенических требований и правильности выполнения ежедневной текущей уборки в буфетах, столовых, санузлах, классных комнатах и рекреациях, проведение которой возложено на технический персонал.
  4. Привлекать школьников к проведению уборки помещений школы категорически запрещается.

10. Специфическая профилактика – вакцинация.

1) Вакцинация проводится 2-х кратно с интервалом в 6 месяцев, прививки начинаются с 2-х летнего возраста (наиболее уязвимый возраст), в дозах указанных в инструкциях.

2) С целью предупреждения тяжелых форм ВГА рекомендуется вакцинация против данной формы инфекции больных с вирусным гепатитом В и С.

3) Побочные реакции на введение вакцины не характерны. Разрешается вводить вакцину против гепатита А одновременно с другими вакцинами, при условии их раздельного введения.

11. Мероприятия в очагах:

1) Контактные подлежат медицинскому наблюдению в течение 35 дней со дня разобщения с больным с еженедельным врачебным осмотром (опрос, осмотр кожи и слизистых, термометрия, пальпация печени);

2) В период наблюдения запрещается прием новых детей и перевод контактных в другие группы, палаты или учреждения, отменяется кабинетная система обучения для класса, где зарегистрированы случаи заболевания. При вспышечной заболеваемости — кабинетная система обучения прекращается по всей школе на время инкубации со дня регистрации последнего случая.

3) Лабораторные обследования контактных лиц на биохимические анализы крови назначаются врачом при наличии клинических показаний.

4)Заключительная дезинфекция проводится в детских садах и детских организациях закрытого типа при условии совместного питания, пребывания и сна детей после изоляции больного из коллектива.

Вирусный гепатит Е (далее — ВГЕ)

12. Инкубационный период в среднем составляет 40 дней (диапазон 20-60 дней)

13. Путь передачи вируса гепатита Е — водный.

14. Эпидемический процесс при ВГЕ характеризуется:

1) эпидемическими вспышками водного происхождения с интервалами 7-8 лет;

2) взрывным характером заболеваемости;

3) преимущественным поражением лиц молодого возраста 15-29 лет;

4) низкой квартирной очаговостью;

5) высокими показателями летальности среди беременных женщин, особенно во второй половине беременности.

15. Начало подъема заболеваемости характерно для летних месяцев, что связано с наибольшим водопотреблением и максимальным загрязнением грунтовых вод, являющихся источником хозяйственно-питьевого водоснабжения.

16. Лабораторная диагностика: Серологические маркеры ВГЕ:

  1. Антитела класса IgM к ВГЕ (IgM anti-HЕV) указывают на острую инфекцию ВГЕ;
  2. Антитела к ВГЕ (IgG anti-HЕV) указывают на перенесенную инфекцию; у большинства больных сохраняется в течение жизни.

17. Профилактические и противоэпидемические мероприятия аналогичны проводимым при ВГА.

18. В основу профилактики ВГА и ВГЕ должна быть положена организация системы эпидемиологического надзора: регистрация, учет, эпидемиологическое расследование каждого случая и анализ заболеваемости.

19. Специфическая профилактика отсутствует.

3. Вирусный гепатит В (далее — ВГВ)

20. Инкубационный период — в среднем составляет 60-90 дней (диапазон от 45 до180 дней).

21. Желтушные формы регистрируются у лиц в возрасте до 5 лет в 10%, старше 5 лет в 30-50%.

22. Вирус ГВ вызывает как острое, так и хроническое заболевание.

23. Клинические исходы ВГВ зависят от возраста, в котором произошло заражение. Острая инфекция проявляется клиническими симптомами менее, чем у 10 % детей впервые столкнувшихся с возбудителем в возрасте до 5 лет. Однако при этом хроническая форма болезни развивается в 30-90 % случаях. У детей старше 5 лет и взрослых острая манифестная инфекция возникает у 30-50 % заразившихся вирусом ГВ, но только у 5-10 % инфицированных развивается хроническое зболевание.

24. Осложнения ВГВ – рак и цирроз печени.

25. Летальность — 0,5-1,0%.

26. Серологические маркеры ВГВ:

1) HвsAg — поверхностный антиген указывает на острую или хроническую форму инфекции;

2) anti-HBs total — антитела к HBsAg указывают на наличие естественного или искусственного иммунитета;

3) IgG аnti-HBc — антитела к HВcAg указывает на ранее перенесенную инфекцию;

4) IgM anti-HBc — антитела IgM к HВсAg указывает на острую инфекцию, выявляется в крови в течение 3-6 месяцев;

5)HВеAg — антиген гепатита В указывает на высокую инфекционность.

Вирусный гепатит D (далее — ВГD)

27. Вирус ГD — дефектный, для репродукции которого необходимо присутствие вируса ГВ, поэтому ВГD протекает либо как:

  1. коинфекция (одновременное заражение ГВ и ГD), либо как;
  2. суперинфекция (наслоение ГD на текущую ГВ инфекцию, как правило хроническую).

28. ВГD имеет острое (15%) и хроническое (70-80%) течение. 29. Фульминантные формы при ко-инфекции – 10%, при супер-инфекции – 20%. На желтушные формы приходится 50-70%.

30. Осложнения: наиболее часто (сравнительно со всеми другими вирусными гепатитами) развивается фульминантный гепатит и цирроз печени.

31. Серологическими маркерами ВГD являются IgМ anti-HDV, total anti-HDV.

32. Специфическая профилактика ВГВ и ВГD – вакцинация. Главной целью вакцинации против ВГВ является предотвращение всех, включая хронических форм гепатита В.

33. Типы вакцин:

1) Рекомбинантные или генноинженерные вакцины, полученные на основе HBs-Ag, продуцируемого рекомбинантными дрожжами.

2) Плазменные вакцины, полученные путем выделения и очистки HBs-Ag из крови хронических вирусоносителей.

34. Формы выпуска:

  1. Моновалентная вакцина против ВГВ выпускаются во флаконах в жидком виде, в однодозной или многодозной расфасовке, которые защищают только от гепатита В;
  2. Поливалентная вакцина против гепатита В в комбинации с другими вакцинами, которые обеспечивают защиту сразу против нескольких заболеваний (совместно с АКДС или с вакциной против гемофильной инфекции).

3) В качестве первой дозы при рождении должна обязательно использоваться моновалентная вакцина против ВГВ, так как поливалентные вакцины нельзя вводить детям при рождении.

35. Схема вакцинации:

  1. 1) Вакцинация против ВГВ проводится согласно национального календаря прививок. Вакцинальный комплекс состоит из 3-х доз.

2) Схема вакцинации достаточно гибкая. Для детей до 1 года выбрана схема, позволяющая не увеличивать количество посещений детьми медицинских учреждений, то есть схема: 0-2-4 месяца. Для других лиц определена схема: 0-1-6 с интервалами между первой и второй прививкой 1 месяц и между второй и третьей — 5 месяцев.

  1. Разрешается введение вакцины против ВГВ одновременно с другими, как живыми, так и инактивированными вакцинами, при условии введения раздельными шприцами и в разные участки тела.
  2. Все типы и формы выпуска вакцины против ВГВ могут быть полностью взаимозаменяемы, то есть для введения последующих доз вакцины, можно использовать препараты разных типов от различных производителей.
  3. В случае, если пропущена какая-либо доза вакцины, она должна быть введена как можно скорее, при этом нет необходимости начинать полный курс иммунизации сначала.
  4. Независимо от использованной схемы иммунизации, в результате полного курса вакцинации, состоящего из 3 доз, защитный уровень антител против HBsAg (анти-HBs) вырабатывается у более, чем 95% привитых. Лица, ответившие выработкой антител после вакцинации против ВГВ, надежно защищены, как от острого и хронического гепатита В, так и дельта-инфекции.

36. Противопоказаниями для введения вакцин считать:

1) Недоношенность, масса тела менее 1500 грамм при рождении;

2) Сильную аллергическую реакцию на предыдущую дозу, связанную с повышенной чувствительностью к компонентам препарата (генерализованная сыпь – крапивница, затрудненное дыхание, отек глотки и полости рта, гипертензия, шок). При этом дальнейшее применение данной вакцины прекращается;

3) Среднетяжелые и тяжелые заболевания, сопровождающиеся температурой выше 38С и\или серьезными нарушениями общего состояния. Вакцинация разрешается сразу после нормализации;

4) Острые инфекционные заболевания. Вакцинация разрешается после выздоровления.

5)Беременность.

37. Контингенты, подлежащие вакцинации против ВГВ:

1) Новорожденные, с целью предупреждения перинатальной передачи в первые 24 часа жизни;

2) Подростки, в связи с высоким уровнем заболеваемости;

  1. 3) Близкие контактные лица в очагах гепатита В для профилактики полового и бытового путей передачи;

4) Медицинские работники (врачи, средний и младший медперсонал) в ЛПО независимо от форм собственности;

5) Все студенты высших и средних учебных заведений медицинского профиля независимо от форм собственности.

6) Реципиенты крови — получившие переливание крови, независимо от кратности; больные, находящиеся на гемодиализе; больные с заболеваниями крови. Прививки должны проводиться в территориальных поликлиниках согласно списка ЛПО, проводившего переливание крови.

Вирусный гепатит С (далее — ВГС)

38. Инкубационный период – в среднем 180-210 дней (с колебаниями от 14 до 780 дней). В 90% случаев ВГС является причиной посттрансфузионных гепатитов.

39. Желтушные формы имеют место в 20-40% случаев.

40. Клинические исходы: выздоровление (в 15%), переход в хроническую форму (в 75% — 85%), летальность высокая.

41. Осложнения: цирроз печени (в 25-50%), первичный рак печени (в 15-20%).

42. Серологическим маркером ВГС является аnti-HCV.

43. Специфическая профилактика отсутствует.

44. Источники инфекции парентеральных гепатитов: больные острой и хронической формой заболевания.

45. Пути передачи:

1) парентеральный (кровь и ее препараты, контаминированное медицинское оборудование, использование вводимых парентерально наркотиков);

2) половой;

3) перинатальный (попадание крови на слизистую при рождении);

4) бытовой (контаминированные предметы обихода).

46. Стратегия профилактики парентеральных гепатитов.

1) Обеспечение безопасности донорской крови (подбор доноров, тестирование крови, использование гемоконовых мешков для заготовки крови и плазмы), максимальное ограничение числа доноров в отношении одного реципиента крови или ее препаратов.

2) Отстранение от донорства лиц:

перенесших вирусные гепатиты –пожизненно;

с положительными анализами на HВsAg — пожизненно;

контактных с больным ВГ — на срок инкубационного периода;

получавших переливание крови и ее компонентов — на один год;

работникам службы крови запрещено быть донорами крови и плазмы.

3) Все работники учреждений службы крови перед приемом на работу должны быть обследованы на маркеры ВГВ и ВГС и вакцинированы против ВГВ.

4) Применение одноразового медицинского инструментария при всех парентеральных вмешательствах, исключение его повторного использования.

5) Утилизация использованного одноразового медицинского инструментария путем сжигания без предварительной промывки, дезинфекции, деформации и каких-либо манипуляций с иглами.

6) Дезинфекция и стерилизация многоразового медицинского инструментария в соответствие с действующими санитарными правилами и нормами.

7) Использование защитных средств для предупреждения контактов с кровью.

8) Исключение необоснованных инъекций, гемотрансфузий и других парентеральных вмешательств.

9) Повышение санитарной грамотности населения по вопросам профилактики парентеральных гепатитов.

47. Контингенты, подлежащие профилактическому обследованию на маркеры ВГВ и ВГС (HВsAg, anti-CV):

  1. Доноры — при каждой сдаче крови;

2) Медицинский персонал организаций службы крови — ежегодно;

3) При положительных результатах, доноры пожизненно отстраняются от сдачи крови, медицинский персонал от процесса заготовки крови и ее препаратов.

48. Противоэпидемические мероприятия:

1) В основу профилактики парентеральных гепатитов положена организация системы эпидемиологического надзора:

регистрация и учет;

эпидемиологическое расследование каждого случая с анализом заболеваемости.

2) Целью эпидемиологического расследования является выявление источника, путей передачи и оценка факторов риска заражения в эпидемиологически значимых объектах.

49. Все парентеральные вмешательства должны проводиться при условии соблюдения асептики и антисептики.

50. Учреждения службы крови обязаны обеспечить:

1) взаимообмен информацией о положительных результатах у доноров на всех уровнях, с целью недопущения его к донорству на всей территории Казахстана;

2) передачу информации о положительных результатах у доноров в территориальные лечебно-профилактические организации для постановки диагноза.

51. Кровь и ее компоненты, содержащие HBsAg и anti-HCV подлежат утилизации.

Утверждено приказом МЗ РК

№ 1050 от 26 ноября 2002 года

^

Методы и средства дезинфекции при вирусных гепатитах

  1. Организация и проведение дезинфекции при энтеральных вирусных гепатитах.

1. Проведение заключительной дезинфекции силами отделов (отделений) дезинфекции санитарно-эпидемиологических станций или дезинфекционных станций проводится в детских садах и детских организациях закрытого типа при условии совместного питания, пребывания и сна детей после изоляции больного из коллектива.

2. Проведение текущей дезинфекции.

  1. Во всех детских и подростковых организациях (детские сады, школы, интернаты, санатории и прочее) текущую дезинфекцию проводит персонал организации под контролем медицинского работника данного учреждения в течение 35 дней с момента изоляции больного.
  2. Обеспечение дезинфицирующими средствами во всех случаях возлагается на администрацию организации, где зарегистрирован очаг.
  3. Ответственность за организацию всех дезинфекционных и противоэпидемических мероприятий несет руководитель организации.

2.Организация и проведение дезинфекции при парентеральных вирусных гепатитах.

3. Медицинский и лабораторный инструментарий многоразового применения после каждого использования должен подвергаться дезинфекции, тщательной предстерилизационной очистке и стерилизации, согласно Санитарным Правилам и Нормам «Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения (далее — СанПиН). Методы, средства и режимы» № 9.01.001.97 от 09 августа 1997 года.

1) При дезинфекции медицинских инструментов, имеющих внутренние каналы, сразу после использования через канал пропускают раствор дезинфицирующего средства из первой емкости в объеме 5-10 миллилитров для удаления остатков крови, сыворотки и других биологических жидкостей, после чего изделие погружают в другую емкость с дезинфицирующим раствором на срок экспозиции.

2) Качество предстерилизационной очистки изделий медицинского назначения оценивают путем постановки азопирамовой пробы на наличие скрытой крови и на остаток щелочных компонентов моющего средства. Ежедневному самоконтролю подлежит 1% от одновременно обработанных изделий, но не менее 3-5 единиц от каждой партии. При положительном результате азопирамовой пробы всю партию медицинского инструментария подвергают повторной обработке.

3) Контроль качества предстерилизационной очистки проводят санитарно-эпидемиологические и дезинфекционные станции 1 раз в квартал.

4) Биологические отходы (сгустки крови и сыворотки, промывные воды, тампоны, шарики, бинты) обеззараживаются в дезинфицирующих растворах.

4. Шприцы, иглы, системы и другие изделия одноразового пользования подлежат утилизации методом сжигания без предварительной промывки, дезинфекции, снятия игл, одевания колпачков или деформации изделий.

Утверждено приказом МЗ РК
^

Методические указания

Клиника, лабораторная диагностика, лечение и диспансеризация

переболевших вирусными гепатитами

  1. Общие положения
  1. Основные понятия, используемые в настоящих методических указаниях:

1) Стандартное определение случая острого вирусного гепатита (А, Е, В, С, Д): Вирусный гепатит – это острое воспаление печени с длительностью меньше 6 месяцев, при наличии специфических маркеров.

2) Энтеральный механизм — передача инфекции через желудочно-кишечный тракт. Вирус проникает в организм с загрязненной водой, пищевыми продуктами, через грязные руки.

3) Парентеральный механизм — передача инфекции при переливании крови, инъекциях и других манипуляциях, сопровождающихся нарушением целостности кожных покровов и слизистых, а также от матери плоду.

  1. Классификация вирусных гепатитов

(Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотр)

2. Вирусные гепатиты с энтеральным механизмом передачи:

1) острый вирусный гепатит А

2) острый вирусный гепатит Е

3. Вирусные гепатиты с парентеральным механизмом передачи:

1) острый вирусный гепатит В

2) острый вирусный гепатит D

3) острый вирусный гепатит C

4. Вирусные гепатиты неустановленной этиологии.

Клинические проявления острых вирусных гепатитов (далее — ОВГ) не имеют существенных различий ни в возрастном, ни в этиологическом аспекте.

5. Формы ОВГ:

1) Субклиническаянет клинических проявлений болезни, однако в крови больных выявляются специфические маркеры вирусов в сочетании с повышенным содержанием аланинаминотрансферазы (далее — АЛТ).

2) Иннапарантная форма ОВГ (вирусоносительство) – полное отсутствие клиники, нормальные показатели АЛТ. Выявляются специфические маркеры вирусов.

3) Манифестная диагностируется на основании субъективных и объективных клинических симптомов характерных для острого вирусного гепатита. Манифестные формы ОВГ имеют цикличное течение, включающее преджелтушный (продромальный), желтушный (разгар) и период реконвалесценции. Преджелтушный период характеризуется совокупностью клинических симптомов, представленных гриппоподобным, астеновегетативным, диспептическим, артралгическим и смешанным синдромами. В периоде разгара заболевания появляется желтушное окрашивание кожных покровов и слизистых, гепатомегалия.

4) Типичная желтушная циклическая – сочетание желтухи с цитолитическим синдромом с четким разграничением 3-х периодов болезни.

5) Типичная желтушная с холестатическим компонентом – желтуха более интенсивная, высокая билирубинемия, незначительная трансаминаземия, имеется тенденция к повышению показателя щелочной фосфатазы (далее — ЩФ). Более продолжителен желтушный период болезни.

6) Атипичная желтушная – наблюдается редко, у больных пожилого возраста. Желтуха интенсивная с выраженным зудом кожи. Гипербилирубинемия, гиперхолестеринемия, повышена ЩФ и гаммаглютаминтранспептидаза. Тенденция к ускорению скорости оседания эритроцитов и субфебрилитет в желтушном периоде.

7) Атипичная безжелтушная – полное отсутствие желтухи. Клинические симптомы не выражены и близки преджелтушному периоду, гепатомегалия. Специфические маркеры вирусных гепатитов в сочетании с повышенным уровнем АЛТ.

ВГА чаще протекает в виде безжелтушной, субклинической и иннапарантной формы.

Безжелтушная форма при всех ОВГ и, особенно, хроническом течении встречается чаще, чем желтушная.

8) Острая циклическая – в течение 1-1,5 месяцев прекращается репликация (размножение) вируса, он элиминируется (выводится) из организма и наступает полная санация. Для гепатита А и ГЕ это типичное течение болезни. При ГВ, ГС, ГД – один из возможных вариантов.

9) Острая прогредиентная течение ОВГ – фаза активной репликации вируса сохраняется 1,5 – 3 месяца. Завершение инфекционного процесса неоднозначное: либо санация организма с исходом в выздоровление, либо трансформация в хроническое течение. Прогредиентное течение в основном при гепатитах В, С, Д. При гепатитах А и Е иногда отмечается затяжное течение при отягощенном преморбидном фоне, но завершается полным выздоровлением.

6. Тяжесть течения ОВГ:

Течение ОВГ может быть легким, среднетяжелым и тяжелым. Существует злокачественное течение – фульминантный гепатит. Преимущественно тяжелое течение регистрируется при гепатитах В и Д. Доля тяжелых форм при гепатитах А, С и Е (кроме беременных) значительно меньше.

1) Легкое течение – отсутствует интоксикация или она слабо выражена. Желтуха легкая. Величина протромбинового индекса (далее — ПИ) в пределах нормы. Содержание общего билирубина не выше 80 – 85 микромоль/литр.

2) Среднетяжелое течение – характеризуется умеренно выраженными симптомами интоксикации. Желтуха умеренная. ПИ снижается до 60%. Содержание общего билирубина в пределах 100 – 180 микромоль /литр.

3) Тяжелое течение – отмечается выраженная интоксикация центральной нервной системы, нарушение ритма сна, эйфория или сонливость, вялость, анорексия, повторная рвота, геморрагический синдром, интенсивная желтуха, тахикардия, снижение суточного диуреза, ПИ ниже 55%. Содержание общего билирубина превышает 180 микромоль/литр, достигая 400, 1/8 от общего билирубина составляет свободная фракция. Альбумин сыворотки крови снижается до 47 – 45%, повышено содержание гаммаглобулинов.

7. Фульминантный (злокачественный) гепатит с массивным и субмассивным некрозом печени.

1) Массивный (острый) вариант соответствует подлинно фульминантному течению ОВГ с развитием печеночной комы в срок 0 – 14 дней от желтухи до энцефалопатии.

2) Субмассивный (подострый) вариант, когда развитию некроза печени предшествует период обычного течения ОВГ в сроки 15 дней – 12 недель до энцефалопатии. Фульминантное течение при гепатите А встречается в 0,01 – 0,5%, гепатите В – 0,5 – 1,0%, гепатите С – 0,5 – 1%, гепатите Д – 1– 25% и гепатите Е – 2% (15 – 25% у беременных) случаев. Летальность высокая: 80 – 100%.

8. Стадии печеночной прекомы – комы.

1) Прекома 1 – предвестники комы – сознание сохранено, эйфория, возбуждение, снижение концентрации внимания, нарушение сна. Ошибки при выполнении простейших умственных заданий.

2) Прекома 2 – сомноленция – сознание спутанное, сонливость, апатия, заторможенность, периодически делирий. Неспособность выполнения умственных заданий, «хлопающий тремор».

3) Кома 1 – сопорозная (неглубокая) кома – оглушенность с пробуждением после резкой стимуляции.

4) Кома 2 – глубокая кома с арефлексией – полная утрата сознания.

9. Осложнения комы:

1) Отек – набухание головного мозга.

2) Массивное желудочно – кишечное кровотечение.

3)Острая почечная недостаточность.

4) Генерализованная вторичная инфекция.

Достоверный этиологический диагноз вирусных гепатитов устанавливается только путем выявления специфических маркеров в сыворотке крови больных.

  1. Госпитализация

Госпитализация больных проводится в инфекционные стационары по клиническим показаниям: тяжелые формы энтеральных, среднетяжелые и тяжелые формы парентеральных гепатитов. При этом, раздельное размещение больных в стационарах обязательно. Беременные с ОВГ по клиническим показаниям госпитализируются в инфекционные стационары, роженицы — в изолированные палаты (боксы) роддомов, где обеспечивается строгий противоэпидемический режим.

  1. Лечение

Использование лекарственных препаратов при лечении ОВГ необходимо проводить с большой осторожностью. Многие препараты гепатотоксичны. Специфическая этиотропная терапия отсутствует. Показана симптоматическая, строго индивидуальная терапия с учетом тяжести течения болезни и дезинтоксикационная инфузионная при среднетяжелом и тяжелом течении ОВГ. Применение глюкокортикостероидов противопоказано.

10. Лечение фульминантной формы ОВГ.

1) Инфузионная терапия с мониторингом водного баланса.

2) Купирование приступов психомоторного возбуждения.

3) Предупреждение кишечной аутоинтоксикации.

4) Коррекция гипоксии.

11. Лечение осложнений острой почечной энцефалопатии (далее — ОПЭ)

1) Отек – набухание головного мозга: осмодиуретики, салуретики, ГКС, кранио – церебральная гипотермия.

2) Желудочно – кишечное кровотечение: криоплазменно – антиферментный комплекс.

3) Острая почечная недостаточность: калийсберегающие дистальные диуретики, дофамин.

4) Генерализованная вторичная инфекция: антибиотики с учетом гепатотоксичности с антимикотическими препаратами.

  1. Выписка

Выписка переболевших ОВГ проводится по клинико – лабораторным показателям — полное клиническое выздоровление, АЛТ в пределах нормы или с превышением нормы не более, чем в 2 раза.

В периоде реконвалесценции могут непродолжительное время сохраняться постгепатитные синдромы:

  1. гепатомегалия с нормальными показателями биохимических проб печени;
  2. дискинезия и воспалительные заболевания желчевыводящих путей; астенизация; синдром Жильбера;
  3. диспепсия;
  4. «ферментативные» кризы.
  1. Диспансеризация

Диспансеризация переболевших ОВГ осуществляется по клиническим показаниям в гепатоцентрах или в кабинетах инфекционных заболеваний территориальных поликлиник с письменной рекомендацией лечащего врача, выдаваемой на руки больному.

  1. Длительность диспансерного наблюдения определяется наличием клиники продолжающегося гепатита и ферментемии.
  2. Реконвалесценты гепатитов состоят на диспансерном учете при сохраняющейся ферментемии с осмотром через месяц после выписки.
  3. Снятие с учета проводится при отсутствии клинических проявлений.

12. Обоснование стратегии диспансеризации:

  1. Хронические формы вирусных гепатитов развиваются при не манифестных (безжелтушных) формах, поэтому длительная диспансеризация клинических манифестных форм не показана;
  2. Диспансеризация больных ВГВ особенно при наличии HBsAg опасна суперинфицированием D инфекцией.

13. Хронический вирусный гепатит (далее — ХВГ) – один из исходов ОВГ, диффузный воспалительный процесс в печени, не разрешающийся на протяжении 6 и более месяцев. Регистрируется при гепатите В — в 5 – 10%, С – в 75 – 85% и суперинфицировании дельта вирусом в 20 – 80 % случаев.

  1. Классификация хронических вирусных гепатитов

(согласно Международной статистической классификации болезней и проблем связанных со здоровьем, X пересмотр)

  1. Хронический вирусный гепатит В с дельта агентом,

2) Хронический вирусный гепатит В, без дельта агента,

3) Хронический вирусный гепатит С.

14. Фазы верифицированного вирусного гепатита: репликация, интеграция

15. Фазы неверифицированного вирусного гепатита: обострение, ремиссия

16. Степень активности: минимальная, слабая, умеренная, выраженная.

17. Стадии морфологических изменений:

0) без фиброза;

  1. слабовыраженный перипортальный фиброз;
  2. умеренный фиброз с портопортальными септами;
  3. выраженный фиброз с портоцентральными септами;
  4. цирроз печени
  1. С проявлениями портальной гипертензии:
  1. без клинически выраженного асцита;
  2. асцит, купируемый медикаментами;
  3. ригидный асцит;

19. С проявлениями печеночной недостаточности:

1) фаза репликации – циркуляция HВsAg и HВeAg в течение 6 и более месяцев от начала болезни;

2) фаза интеграции – отсутствие HВeAg при сохраняющейся HBs – антигенемии, появление антиHВe;

3) Хроническое носительсиво HBsAg – латентная интегративная форма хронической HBV – инфекции.

20. Госпитализация больных ХВГ осуществляется в инфекционные стационары по клиническим показаниям: репликация, обострение.

21. Лечение больных ХВГ осуществляется при наличии активного воспаления и факторов репликации, либо обострения.

1) ХВГВ – монотерапия альфа — интерфероном или монотерапия ламивудином. Возможно сочетание альфа — интерферона с ламивудином;

2) ХВГС – длительное комбинированное лечение альфа — интерфероном с рибавирином (ребетол). Возможно применение пегилированных форм альфа – интерферона;

3) ХВГД – монотерапия большими дозами альфа — интерферона.

22. Цирроз печени (далее – ЦП) — диффузный воспалительный процесс с фиброзированием и перестройкой нормальной архитектоники печени. Цирроз печени не обратим. Разграничивают мелкоузловой и крупноузловой ЦП. Различают три последующие стадии ЦП: компенсация, субкомпенсация, декомпенсация.

1) Компенсированный ЦП устанавливается только морфологически.

2) Субкомпенсация – потеря веса, внепеченочные знаки, гепатомегалия, субфебрилитет. Невыраженная гипоальбуминемия, невысокое повышение АЛТ, нерезкие отклонения в осадочных пробах.

3) Декомпенсация – выраженные проявления печеночной недостаточности, портальная гипертензия, гемморогический синдром, гиперспленизм. Гипергаммаглобулинемия, гипоальбуминемия, повышение тимоловой пробы, ускоренная СОЭ, высокий уровень АСТ при нормальном показателе АЛТ, гипериммуноглобулинемия A, M, G.

4) Формирование ЦП из ХВГ встречается при ХВГВ в 1 –30%, ХВГС – 30 – 80%, ХВГД – 10 – 30% случаев.

23. Осложнения ЦП — кровотечение из варикозных вен пищевода; печеночная энцефалопатия; асцит и осложнения асцита.

  1. Госпитализация больных с ЦП осуществляется по клиническим показаниям (субкомпенсация, декомпенсация) в инфекционные и терапевтические стационары.
  2. Лечение компенсированного и субкомпенсированного вирусного ЦП – монотерапия альфа — интерфероном. Противовирусная терапия декомпенсированного ЦП противопоказана. Синдромальная терапия осложнений.
  3. Гепатоцеллюлярная карцинома (далее — ГЦК) – первичная неметастатическая опухоль, происходящая из печеночных клеток с очень высокой злокачественностью. Желтуха – поздний симптом, соответствует метастазированию опухоли в ворота печени с развитием обтурации желчеотделения. Анемия, умеренный лейкоцитоз, ускоренная СОЭ. Показатели АЛТ и АСТ незначительно повышены. Закономерно повышен показатель ЩФ и при отсутствии желтухи. Развитие ГЦК при HBV- инфекции встречается в 3 – 22%, HCV – 15 – 36% и HDV – 15 – 22% случаев.

Выбор метода лечения определяется стадией и локализацией опухоли.

^
ОВГ-С 75-85% ХВГ-С 30-80% ЦП 15-36%ГЦК

ОВГ-Д 20-85% ХВГ-Д 10-30% ЦП 15-22%ГЦК

8. Лабораторная диагностика вирусных гепатитов

^

  1. Лабораторная диагностика гепатитов основывается на выявлении:

1) специфических маркеров;

2) неспецифических маркеров заболевания.

К неспецифическим маркерам относятся: билирубин, альбумин, аспарагиновая и аланиновая аминотрасфераза (АлАТ, АсАТ), щелочная фосфатаза, глютамилтрансфераза, фибриноген, плазминоген, антитромбин III. Отклонение от нормальных величин некоторых из них специфичны для заболевания печени, в то время как другие обнаруживаются и при заболеваниях других органов.

28. На современном этапе основным методом лабораторной диагностики для практической медицины является ИФА, основанный на определении специфических серологических маркеров вирусных гепатитов.

1) При энтеральных вирусных гепатитах А и Е определение общих антител (total anti-HAV, total anti-HEV) свидетельствует об острой фазе или перенесенной ранее инфекции (иммунитет). Постинфекционные общие антитела к вирусу гепатита А могут сохраняться в высоких титрах в течение десятков лет, к вирусу гепатита Е – обычно несколько лет.

2) При остром вирусном гепатите В в сыворотке крови могут определяться маркеры: HBsAg, IgM anti-HBc, IgG anti-HBc, anti- HBе и HBeAg. Иммуноглобулины класса IgM к коровскому антигену являются основным маркером острой инфекции вирусного гепатита В. За крайне редким исключением, они не обнаруживаются ни в какой другой фазе заболевания. HBs антиген является самым ранним серологическим маркером острого заболевания, но он обнаруживается и при хронических формах инфекции. HBsAg не обнаруживается у излечившихся лиц.

3) Иммуноглобулины класса IgG к коровскому антигену появляются в течение острой фазы заболевания и сохраняются многие годы у большинства рековалесцентов и хронически инфицированных лиц.

4) Антитела к HBs-антигену появляются ближе к концу острой стадии заболевания и сохраняются обычно несколько лет. Кроме того, эти антитела могут быть определены у привитых лиц, так как вакцина для иммунизации готовится из рекомбинантного HBs-антигена.

^ Острая фаза Разрешив-шаяся инфекция Хроничес-кая инфек ция ^
Гепатит А
^ Х Х Х
IgM anti-HAV Х
Гепатит В
HBsAg Х Х
Anti-HВs Х Х
^ Вероятно Х Х
IgM anti-HВc Х
HBеAg Х Х
Anti-HВе Маловероятно Х Х
Гепатит С
^ Х Х Х
Гепатит D
^ Вероятно Х Х
IgM anti-HDV Х
HDV Ag Х Х
Гепатит Е
^ Х Х
IgM anti-HЕV Х

5) HBеAg образуется примерно в одно время с HВsAg и является показателем «заразности» инфицированного человека. Антитела к HBеAg также являются маркером, свидетельствующим о перенесенной или хронической инфекции вирусного гепатита В.

6) При вирусном гепатите С стандартным специфическим серологическим тестом является определение общих антител к вирусу гепатита С, являющихся маркером, как острой, так и хронической инфекции. Иммуноглобулины класса IgM появляются изредка на протяжении заболевания и не имеют диагностической ценности в дифференциации острых и хронических форм инфекции.

29. Для проведения ИФА используются только лицензированные тест-системы. Тест-система представляет собой набор, содержащий необходимые для постановки ИФА плашки для микротитрования, реагенты, положительные и отрицательные образцы, показатели которых используются для расчета критической оптической плотности, являющейся мерой отсчета положительных и отрицательных результатов для исследуемых образцов.

Качество тест-систем определяется их чувствительностью и специфичностью, сведения о которых обычно приводятся в инструкции по применению. Там же приводятся данные о ходе проведения ИФА для этой тест-системы. Необходимо также учитывать результаты определения чувствительности и специфичности отдельных серий тест-систем на референс-панелях.

3. Методы и средства дезинфекции объектов при энтеральных вирусных гепатитах

п/п

Объект обеззараживания Способ обеззараживания Средства обеззараживания Гепатиты А и Е
заключительная дезинфекция текущая дезинфекция
концентрация раствора (%) время обеззараживания (минут)
1 2 3 4 5 6 7
1. Столовая посуда больного, ветошь для мытья посуды и поверхностей столов. Освобождают от остатков пищи, погружают в дезинфекционный раствор из расчета: 2литра на комплект, промывают проточной водой

Кипячение

Хлорамин

Гипохлорид Са

сода пищевая

вода

3,0

1,0

2,0

60

60

15

30

1. как при заключительной дезинфекции;

2. обработка в воздушных стерилизаторах при +120С, 45 минут.

2. Посуда из-под выделений больного (горшки, судна и другие) Погружают в раствор. После обеззараживания промывают водой. Хлорамин

Гипохлорит Са

(ДТСГК)

3,0

1,0

60

60

как при заключительной дезинфекции
3. Постельное белье больного, полотен-ца, специальная одежда персонала Погружают в дезинфекционный раствор при норме расхода 5 литров на 1 килограмм сухого белья с последующим полосканием и стиркой.

Кипячение

Хлорамин

Пресепт

мыльно-содовый раствор

3,0

0,014

2,0

60

120

15

как при заключительной дезинфекции.
4. Игрушки

(допускается один из двух способов)

1.Погружают в дезинфекционный раствор, закрывают крышкой, препятствуя их всплытию или протирают ветошью, смоченной в дезинфекционном растворе. Пос-ле обеззараживания про-мывают проточной водой.

2.Моют в мыльно-содовом растворе с последующим ополаскиванием

Хлорамин

Пресепт

Сода пищевая,

мыло

1,0

0,056

100 гр.

100 гр.

60

90

замачивают как при заключительной дезинфекции, затем обмывают проточной водой.
5. Помещения для содержания больного, предметы обстановки, ручки дверей, перила, столы, другая мебель и предметы Орошают раствором из гидропульта (250-300 миллилитров на 1 квадратный метр) или двукратно протирают ветошью, смоченной в одном из дезинфекционных растворов с последующей влажной уборкой. Хлорамин

Гипохлорид Са

Пресепт

1,0

1,0

0,056

60

60

90

Проводят ежедневную влажную уборку не реже 2 раз в день с протиранием ветошью, смоченной дезинфекционном растворе.
6. Санузлы, горшечные, комнаты для грязного белья, санитарно-техничес-кое оборудование (раковины, унитазы, спусковые краны бачков унитазов и др.). Орошают дезинфекционным раствором из гидропульта (250-300 миллилитров на один литр) или двукратно протирают ветошью, смоченной в одном из дезинфекционных растворов, с последующей влажной уборкой. Хлорамин

Гипохлорид Са

Клорсепт –17

Комет

3,0

1,0

0,05

по потребности

60

60

60

10

Проводят влажную уборку не реже 2-х раз в день с протиранием ветошью, смоченной одним из дезинфекционных растворов.

4. Методы и средства дезинфекции объектов при парентеральных вирусных гепатитах.

п/п

Объект обеззараживания Способ обеззараживания Средства обеззараживания Гепатиты В, С и D
концентрация раствора (%) время обеззараживания (минута)
1 2 3 4 5 6
1. Изделия медицинского назначения (металлический, пластмассовый, стекло, резина, полимерные), в том числе стоматологического профиля и лабораторные инструменты. Полное погружение изделия в раствор в закрытых емкостях. Хлорамин

Лизетол

Бромосепт

Гигосепт

Пресепт

Дезапрев

3,0

5,0

0,15

10,0

0,056

1,0

60

5

30

60

90

10

2. Помещения , где проводятся парентеральные вмешательства (операционные, перевязочные, процедурные, лаборатории и прочие) и поверхности (столы). Орошение(протирание) дезинфекционным раствором из расчета 150-200 миллилитров на 1 квадратный метр. Хлорамин

Гипохлорид Са

Пресепт

Перформ

3,0

1,0

0,056

1,0

60

60

90

30

4. Белье, медицинский и перевязочный материал, послеоперационные тампо-ны, шарики, салфетки, марля, вата, загрязненные кровью Замачивание в дезинфекционном растворе из расчета 5 литров на 1 килограмм. Хлорамин

Гипохлорид Са

Клорсепт

Комплексный раствор (перекись водорода + моющее средство)

3,0

1,0

0,2

4,0

60

60

60

60

5. Биологические отходы (сгустки крови, сыворотка и другие) Засыпка в соотношении 1:5

После экспозиции – сбор и утилизация

Хлорамин

Гипохлорид Са

До полного впитывания жидкости

Примечание. На территории Республики Казахстан разрешается применение всех зарегистрированных в Министерстве здравоохранения Республики Казахстан дезинфицирующих средств, согласно утвержденных методических указаний по их применению.



Источник: hepc.nextpharma.ru