Печеночная кома диагностика


01 Этиология и виды дисфункции

Кома возникает в результате тяжелых форм диффузной интоксикации, механических повреждений или разрушения большей части клеток после воспалительных процессов. 30% пациентов, поступающих с подобным диагнозом, находятся в возрасте до 40 лет.

Изображение 1

В основе тяжелых поражений функциональной ткани (паренхимы) печени лежат следующие причины:

  • вирусный или лекарственный гепатит;
  • тяжелые отравления ядами, мышьяком, ртутью, ядовитыми грибами, фосфором;
  • нарушение кровообращения;
  • онкологические новообразования;
  • закупорка печеночной или воротной вены;
  • тропическое паразитарное заболевание;
  • почечная недостаточность;
  • цирроз печени.

Механизм развития деструкции ткани усугубляют нарушения процессов обмена, обусловленных вредным влиянием на проницаемость клеточных мембран продуктами окисления липидов. Наиболее часто встречающейся причиной печеночной комы является токсическое поражение алкоголем, опасными химическими реагентами или продуктами распада и жизнедеятельности вирусов гепатита. Поскольку отравляющее действие на печень имеет необратимый характер, то живут после комы недолго, а 9 из 10 заболевших людей погибают.

Медики классифицируют несколько типов расстройств:

  • печеночно-клеточное, или истинное (эндогенное);
  • портокавальное, или шунтовое (экзогенное);
  • смешанное;
  • ложное, или гипокалиемическое.

При печеночно-клеточной коме происходит некробиоз гепатоцитов с последующим их полным некрозом и нарушением архитектоники органа. Это является свидетельством тяжелого прогрессирующего патологического процесса. Тотальное омертвение сопровождается сморщиванием и уплотнением гепатоцитов. Возникает данный вид комы у людей, переболевших болезнью Боткина, употребляющих большие дозы алкоголя, наркотики.

Экзогенная кома развивается на фоне цирроза, осложненного портальной гипертонией вследствие расстройства кровообращения в портальном венозном сосуде. Не исключается причина шунтовой комы в виде чрезмерного употребления пищи, содержащей одни белки. При смешанном виде наблюдается кома, включающая эндогенную и экзогенную фазы. Появление ложно-печеночного синдрома отмечается у пациентов с циррозом печени, при котором фиксируется недостаток калия. Минеральная кома формируется у людей, принимающих мочегонные лекарственные препараты.

02 Этапы и признаки коматозного синдрома

Признаки дисфункции формируются на протяжении 2 недель. Сначала пропадает аппетит, не работают вкусовые рецепторы, человек быстро утомляется. Затем появляются сильные головные боли, нестерпимый зуд. Клиническая картина комы имеет 3 стадии:

  1. 1. Прекоматозное состояние. Человек теряет пространственную ориентировку, нарушаются процессы мышления, наступает ступор. Характерно то эйфорическое состояние, то немотивированный плач. Рефлексы сохраняются, и человека еще можно вернуть к нормальной жизни. Началом прекомы должно быть полное разрушение более 80% гепатоцитов.
  2. 2. Кома угрожающая. Отсутствует координация движений, нарушается сознание, речевая функция, появляются симптомы дрожания рук, пароксизмы двигательного возбуждения чередуются вялостью. Наблюдаются изменения при снятии электроэнцефалограммы.
  3. 3. Пациент находится в бессознательном состоянии, присутствует реакция только на мощный раздражитель. Значительно усиливается возбуждение скелетной мускулатуры, затылка и противодействие деформирующим усилиям.

Иллюстрация 2

Развиваются признаки желтухи, геморрагического диатеза. Возможно появление сепсиса, симптомы которого возникают в виде высокой температуры, лейкоцитоза, снижения количества вырабатываемой почками урины, наблюдаются от нескольких минут до нескольких дней. Дополнительные показания печеночной комы сопровождаются тревогой, бессонницей, расширением зрачков, явно выраженным запахом желчи изо рта, спазмами сфинктеров, инфекционными заражениями, увеличением частоты сердечных сокращений.

Возможны и другие симптомы, которые зависят от типа и стадии заболевания:

  • нарушение циркуляции крови;
  • расстройство кислотно-щелочного равновесия;
  • недостаток воздуха;
  • изменение гемодинамических характеристик.

Все может закончиться неожиданной остановкой дыхания с летальным исходом, если вовремя не будет оказана неотложная помощь. Признаки печеночной энцефалопатии четко фиксируют лабораторные исследования. Биохимический анализ плазмы крови показывает снижение количества протеинов, повышение показателей билирубина, метаболитов азотного обмена, холестерина.

Картинка 3

03 Оказание первой медицинской помощи и терапевтические мероприятия

При появлении признаков комы необходимо немедленно вызвать карету скорой помощи и зафиксировать время начала приступа. До ее прибытия укладывают человека на бок. Так обеспечивается естественный доступ воздуха в легкие. Поскольку в данном состоянии больной не контролирует свое поведение, то необходимо не допустить нанесения случайных самопроизвольных повреждений. Если во рту скопились рвотные массы, то следует очистить полость. Недостаток воды в организме усугубляет положение. На этом неотложная доврачебная помощь заканчивается. Дальше проводятся реанимационные действия в условиях стационара.

Лечение начинается с промывания кишечника. Если пациент находится в сознательном состоянии, то делается клизма или вводятся слабительные препараты. Для предотвращения дальнейшего образования токсических метаболитов и снижения их концентрации показано применение антибактериальных медикаментов. Возможно назначение глюкокортикостероидов, внутривенных растворов — натрия хлорида, глюкозы. Рецепт выписывает медицинский эксперт.

Терапия печеночной энцефалопатии, причиной которой стало токсическое поражение, выполняется введением детоксикационных средств. Инфузии вводятся в полость кишечника. В случае, когда кома явилась результатом почечной недостаточности, больной направляется на процедуру гемодиализа. При остром кислородном голодании мозговых клеток подается кислород через носовой проход. Для недопущения потери энергетического равновесия больному предписывается употребление комплекса микронутриентов и коферментов. Все процедуры и препараты выписываются на основании индивидуальных показателей клинических данных.

Оптимистичный прогноз касается пациентов с подострой деструкцией печеночных клеток и межклеточного вещества.

Грамотный курс лечения поможет выжить, но цирроза печени все равно не избежать. Больной, впавший в коматозное состояние, как завершающий этап энцефалопатии, имеет небольшие перспективы. Лучшим вариантом для лечения являются ранние стадии заболевания. Медицинская статистика свидетельствует, что выдерживают коматозные приступы максимум 20% людей. Но и они живут буквально несколько дней.

zdorpechen.ru

Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà, ñèìïòîìû ïå÷åíî÷íîé êîìû

Ñîçíàíèå ïîëíîñòüþ óòðà÷åíî, çðà÷êè ðàñøèðåíû, íå ðåàãèðóþò íà ñâåò. Èçî ðòà îïðåäåëÿåòñÿ ïå÷åíî÷íûé çàïàõ. Äûõàíèå áîëüøîå, øóìíîå (Êóññìàóëÿ), êîòîðîå ìîæåò ïåðåõîäèòü â äûõàíèå ×åéí-Ñòîêñà èëè Áèîòà.

Ó áîëüíûõ îïðåäåëÿåòñÿ ðèãèäíîñòü ìûøö çàòûëêà è ìûøö êîíå÷íîñòåé, ïåðèîäè÷åñêè âñëåäñòâèå ãèïîãëèêåìèè è ãèïîêàëèåìèè ïîÿâëÿþòñÿ ñóäîðîãè. Æåëòóõà ðåçêî âûðàæåíà.

Ñî ñòîðîíû ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû îïðåäåëÿåòñÿ òàõèêàðäèÿ, ãèïîòîíèÿ.

Ïðè ïå÷åíî÷íîé êîìå ïîâûøàåòñÿ òåìïåðàòóðà òåëà, ðàçâèâàåòñÿ àíóðèÿ, çíà÷èòåëüíî âûðàæåíû ïðèçíàêè ãåìîððàãè÷åñêîãî äèàòåçà.

Òèïû ïå÷åíî÷íûõ êîì:

  • Ýíäîãåííàÿ ïå÷åíî÷íàÿ (èñòèííàÿ) êîìà ÿâëÿåòñÿ èñõîäîì òÿæåëîãî òå÷åíèÿ âèðóñíîãî, òîêñè÷åñêîãî èëè ëåêàðñòâåííîãî ãåïàòèòà.
  • Ïîðòîñèñòåìíàÿ (ýêçîãåííàÿ, îáõîäíàÿ, ïîðòîêàâàëüíàÿ) ïå÷åíî÷íàÿ êîìà ðàçâèâàåòñÿ âñëåäñòâèå íàëè÷èÿ ïîðòîêàâàëüíûõ àíàñòîìîçîâ.
  • Ñìåøàííàÿ ïå÷åíî÷íàÿ êîìà âîçíèêàåò ïðè âûñîêîé àêòèâíîñòè ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà â ïå÷åíè, âñòðå÷àåòñÿ ó áîëüíûõ öèððîçîì ïå÷åíè ñ âûðàæåííûìè ïîðòîêàâàëüíûìè àíàñòîìîçàìè.
  • Ëîæíàÿ ïå÷åíî÷íàÿ (ýëåêòðîëèòíàÿ) êîìà âñòðå÷àåòñÿ ó áîëüíûõ öèððîçîì ïå÷åíè ïðè íàëè÷èè âûðàæåííûõ ýëåêòðîëèòíûõ íàðóøåíèé (ãèïîíàòðèåìèè, ãèïîêàëèåìèè, ãèïîõëîðåìèè).

Ëå÷åíèå ïå÷åíî÷íîé êîìû

Ëå÷åíèå ïå÷åíî÷íîé êîìû ïðîâîäèòñÿ â îòäåëåíèè èíòåíñèâíîé òåðàïèè è ðåàíèìàöèè.

Èç ðàöèîíà íåîáõîäèìî èñêëþ÷èòü áåëîê, à òàêæå îòìåíèòü ïðåïàðàòû, óõóäøàþùèå ôóíêöèþ ïå÷åíè (òðàíêâèëèçàòîðû, ñíîòâîðíûå, àíàëüãåòèêè, ãèïîòèàçèä, äèàêàðá, ãåïàòîòîêñè÷åñêèå àíòèáèîòèêè).

Äëÿ äåçèíòîêñèêàöèè îðãàíèçìà ïðîâîäÿò ñëåäóþùèå ìåðîïðèÿòèÿ:

  • åæåäíåâíî ïðîìûâàþò æåëóäîê è êèøå÷íèê;
  • íåñêîëüêî ðàç â äåíü îòñàñûâàþò ñîäåðæèìîå æåëóäêà ÷åðåç íàçîãàñòðàëüíûé çîíä;
  • â êèøå÷íèê ÷åðåç çîíä ââîäÿò ïëîõî âñàñûâàþùèåñÿ àíòèáèîòèêè (íåîìèöèí, êàíàìèöèí, ìåòðîíèäàçîë);
  • ïðèìåíÿþò ñëàáèòåëüíûå ñðåäñòâà (ìàãíèÿ ñóëüôàò, ñîðáèò);
  • äëÿ óãíåòåíèÿ äåÿòåëüíîñòè àììèàêîîáðàçóþùèõ áàêòåðèé, óìåíüøåíèÿ âñàñûâàíèÿ è âûâåäåíèÿ àììèàêà íàçíà÷àþò ëàêòóëîçó;
  • äëÿ ñâÿçûâàíèÿ àììèàêà â îðãàíèçìå ïðèìåíÿþò îðíèöåòèë;
  • ñïîñîáñòâóåò ñâÿçûâàíèþ òîêñèíîâ â êèøå÷íèêå ýíòåðîäåç;
  • äåçèíòîêñèêàöèîííûì ýôôåêòîì îáëàäàåò àëüáóìèí, òàêæå îí óâåëè÷èâàåò îáúåì öèðêóëèðóþùåé êðîâè, ñòàáèëèçèðóåò ãåìîäèíàìèêó;
  • èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ ñïîñîáñòâóåò äåçèíòîêñèêàöèè îðãàíèçìà (ïðèìåíÿþò ðàñòâîð ãëþêîçû, ôèçèîëîãè÷åñêèé ðàñòâîð íàòðèÿ õëîðèäà, ãåìîäåç, ëàêòîñîëü, òðèñîëü).

Ïðè ïå÷åíî÷íîé êîìå íóæíî îáåñïå÷èòü áîëüíîìó äîñòàòî÷íóþ ýíåðãåòè÷åñêóþ öåííîñòü ðàöèîíà, íåîáõîäèìîå êîëè÷åñòâî æèäêîñòè, âèòàìèíîâ è êîôåðìåíòîâ. ×åðåç çîíä ââîäÿò ôðóêòîâûå ñîêè (àïåëüñèíîâûé, ñëèâîâûé, ïåðñèêîâûé), ãëþêîçó, ôèçèîëîãè÷åñêèé ðàñòâîð. Äëÿ ïàðåíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ èñïîëüçóþò èíòðàëèïèä, èíôóçîëèïîë, ââîäÿò âèòàìèíû (Â1, Â6, Ñ), êîôåðìåíòû (ðèáîôëàâèí-ìîíîíóêëåîòèä, ôëàâèíàò, ïèðèäîêñàëüôîñôàò, ëèïîåâóþ êèñëîòó).

Ñ öåëüþ óñòðàíåíèÿ ãèïîãëèêåìèè íàçíà÷àþò ðàñòâîð ãëþêîçû.

Ïðè ïå÷åíî÷íîé êîìå ÷àñòî ðàçâèâàþòñÿ ýëåêòðîëèòíûå íàðóøåíèÿ (ãèïîêàëèåìèÿ, ãèïîíàòðèåìèÿ, ãèïîõëîðåìèÿ, ãèïîêàëüöèåìèÿ), ÷òîáû ëèêâèäèðîâàòü äàííûé ýëåêòðîëèòíûé äèñáàëàíñ, íàçíà÷àþò ñîîòâåòñòâóþùèå ïðåïàðàòû.

Àêòèâíûå ìåòîäû ëå÷åíèÿ ïå÷åíî÷íîé êîìû:

  • îáìåííîå ïåðåëèâàíèå êðîâè;
  • ãåìîñîðáöèÿ – ïðîïóñêàíèå êðîâè ÷åðåç ñïåöèàëüíûå ôèëüòðóþùèå âåùåñòâà (ñîðáåíòû), êîòîðûå ïîãëîùàþò öèðêóëèðóþùèå â êðîâè áîëüíûõ ïå÷åíî÷íîé êîìîé òîêñè÷åñêèå âåùåñòâà;
  • ëèìôîñîðáöèÿ – ïðîïóñêàíèå ëèìôû ÷åðåç ñîðáåíòû;
  • ïëàçìàôåðåç – óäàëåíèå ïëàçìû áîëüíîãî è çàìåíà åå äîíîðñêîé ïëàçìîé;
  • ãåìîäèàëèç (ìåòîä âíåïî÷å÷íîãî î÷èùåíèÿ êðîâè) è ïåðèòîíåàëüíûé äèàëèç.

Ïðè íåýôôåêòèâíîñòè ïåðå÷èñëåííûõ âûøå ìåðîïðèÿòèé íåêîòîðûì áîëüíûì ïðîâîäÿò òðàíñïëàíòàöèþ ïå÷åíè.

comp-doctor.ru

Стадии развития печеночной комы: симптомы и признаки

Печеночную кому разделяют на 3 стадии. Рассмотрим каждую из них отдельно.

1-я — прекома

У больного возникают проблемы с желудочно-кишечным трактом:

  • икота,
  • болевые ощущения в области живота, например справа,
  • тошнота.

Кроме того, отмечаются следующие симптомы:

  • по ночам его беспокоит бессонница, а днем хочется спать;
  • кожа становится желтой;
  • возникает раздражительность;
  • чувство тревоги;
  • заторможенное мышление;
  • потливость;
  • тахикардия.

Из непостоянных признаков можно выделить:

  • характерный печеночный запах изо рта;
  • лихорадку.

2-я — угрожающая кома

На этой стадии у пациента отмечают следующие симптомы:

  • понижается артериальное давление;
  • повышается температура тела;
  • возникает нарушение речи и координации;
  • тремор кистей;
  • возбужденное состояние резко переходит в глубокую депрессию;
  • возможны судороги.

3-я — глубокая кома

Больному свойственно:

  • угнетенное сознание, вплоть до его потери;
  • рефлексы отсутствуют;
  • судороги;
  • геморрагический диатез;
  • остановка дыхания.

Этиология и причины проявления печеночной комы

Этиология и причины проявления печеночной комы, вызываются следующими факторами риска:

  • Токсическими препаратами, поражающими орган и его клетки.
  • Тяжелыми степенями гепатита, например, С или хронического B.
  • Циррозом печени.
  • Тяжелое течение заболевания Васильева-Вейля.
  • Рак печени.
  • Переливание не совместимых групп крови.
  • Тяжелое течение сепсиса.
  • Нарушение печеночного кровообращения.
  • Отравление ядовитыми грибами и металлами, промышленными ядами.

Патогенез печеночной комы

Патогенез печеночной комы

Патогенез печеночной комы, разделяют на несколько видов. Рассмотрим каждый из них подробнее.

Экзогенная печеночная кома

Экзогенную печеночную кому, которая свойственна больному с циррозом печени. При хронической энцефалопатии, болезнь развивается медленно, а токсические вещества не подвергаются переработке и обезвреживанию токсических веществ.

Эндогенная печеночная кома

Эндогенная печеночная кома обусловлена подострыми и острыми некрозами больного органа. К основным факторам заболевания относят:

  1. Излишнее скопление аммиака в крови и нарушение метаболизма, что пагубно влияет на работоспособность головного мозга.
  2. В головном мозге возникает нарушение работоспособности нейронов.
  3. В крови происходит скопление кислот, вызывая метаболический ацидоз. При этом, токсины оперативно внедряются в головной мозг, прогрессируя респираторный алкалоз.
  4. Излишнее наличии глюкозы приводит к развитию гипогликемии.
  5. При интоксикации возникают нарушения работоспособности почек.

Смешанная печеночная кома

Из-за наличия цирроза, имеет патогенез экзогенной и эндогенной комы. У больного ярко выражено затрудненное кровообращение.

Описание печеночной комы

Ложная печеночная кома с дефицитом калия

Данный патогенез наблюдают у пациентов, принимающих в надмерном количестве мочегонных препаратов, а также удаляли значительную величину асцитической жидкости при:

  • диарее;
  • рвоте.

При этом липиды в организме окисляются, а головной мозг начинает:

  • отекать;
  • набухать.

Диагностика печеночной комы

Для подтверждения диагноза, больному понадобится пройти ряд исследований:

  • Осмотр врача.
  • При подозрении на суицид, проверяют кровь на препараты.
  • Биохимический анализ крови.
  • УЗИ (ультразвуковое исследование).
  • МРТ (магнитно-резонансная томография).
  • КТ (компьютерная томография).
  • Коагулограмма.
  • Для определения интоксикации проверяют уровень аммиака и лактата.
  • В случае кровопотери либо операции уточняют группу крови.

Причины печеночной комы

Неотложная помощь при печеночной коме

Когда у больного выражены признаки недуга, в первую очередь, следует вызвать:

  • скорую помощь;
  • засечь время появления приступов.

До приезда врачей полагается положить пострадавшего на бок так, чтобы он мог нормально дышать. При рвоте нужно:

  • освободить организм от рвотных масс;
  • давать воду в больших количествах.

Данное состояние приводит больного в неосознанное мышление и поведение. За ним следует наблюдать, чтобы он ничего с собой не сделал.

По приезду скорой помощи не рекомендуется осуществлять какие-либо другие действия. Лишь ждать специалистов, которые будут проводить дальнейшие меры.

Лечение печеночной комы

Лечение печеночной комы назначается каждому пациенту индивидуально, в зависимости от:

  • клинической картины;
  • анализов;
  • состояния больного.

Курс терапии проводится на стационаре либо в реанимационном отделении, и включает в себя следующее:

  • С помощью клизмы либо слабительного (в зависимости от состояния пациента) чистят кишечник, чтобы снизить в организме интоксикацию.
  • Назначают специальную диету с ограничением белка и легкоусвояемыми углеводами.
  • Если патология вызвана инфекцией, применяют противовирусные препараты.
  • Витамины и микроэлементы.
  • Вводят через капельницу раствор глюкозы и Аспаркама. Данная процедура необходима для уравновешивания водно-электролитного баланса.
  • Назначают антибактериальные средства. Для снижения в организме токсинов.
  • При почечной недостаточности делают гемодиализ.
  • С помощью зонда либо в виде инфузий вводят декоксикационные медикаменты.
  • При гипоксии пациенту через нос производят подачу кислорода.
  • В некоторых случаях необходимо ежедневное переливание крови.

В тяжелых случаях возможно оперативной хирургическое вмешательство и проведение операции по пересадки печени, если есть донорский орган.

mirpecheni.ru

Виды

Существует несколько видов печеночной комы, а именно:

  • Печеночная комаПеченочно-клеточная кома, еще называют ендогенной. Этот вид комы развивается при разрушении паренхимы печени, то есть при некрозе гепатоцитов. Возникает такое состояние при различных заболеваниях печени: гепатит, цирроз, отравление токсическими веществами;
  • Портокавальная кома, или экзогенная. Этот вид комы возникает у пациентов, которые страдают циррозом, усложненным портальной гипертензией;
  • Смешанная. Это вид комы, который развивается, включая в себя факторы ендогенной и екзогенной ком.
  • Ложная. Этот вид комы развивается у больных циррозом, а именно из-за дефицита калия в организме.

к оглавлению ↑

Стадии

Печеночная кома по клинической картине может проявляться в 3 стадиях. К ним можно отнести прекому, угрожающую кому, резвившуюся кому.

  • Прекома. Это состояние человека, при котором проявляется дезориентация в пространстве, нарушение мышления, и другие расстройства. Эта стадия комы может продолжаться несколько месяцев.
  • Печеночная комаУгрожающая кома. Этому состоянию характерны расстройства сознания, депрессия, нарушение координации движений, тремор конечностей, речевые нарушения, приступы активности резко могут меняться на сонливость. Эта стадия может продолжаться от нескольких часов до 3 дней, редко бывает, что это состояние длиться 10 дней.
  • Развившаяся кома. Это состояние организма, при котором у человека полностью отсутствует сознание, при этом остались рефлексы на сильные раздражители, и развивается ригидность мышц затылка и конечностей. А также усиливаются другие симптомы, которые проявились ранее, например, желтуха, запах желчи изо рта, геморагический диатез.

В этом состоянии часто проявляется еще сепсис, вследствие чего есть высокая температура тела, нагнетается лейкоцитоз и олиругия. Эта стадия может продолжаться как несколько минут, так и несколько дней.

к оглавлению ↑

Симптомы и причины

Симптомы могут быть абсолютно разными зависимо от стадии и вида:

  • Расстройства со спутанность сознания (тревога, тоска, апатия, расстройства сна);
  • тремор конечностей, как правило, пальцев рук;
  • изменения мышц (ригидность, клонус мышц стопы и т.д.);
  • Тремор конечностейна 2 и 3 стадиях расширение зрачков, человек не реагирует на свет, может произойти остановка дыхания;
  • сильновыраженый желчный запах из ротовой полости;
  • желтушность кожных покровов и слизистых;
  • асцит;
  • петенхиальные излияния крови в ротовой полости;
  • сильный болевой синдром в области печени;
  • размеры печени могут сокращаться;
  • Пониженное давлениечасто присоединяется инфекция, как правило, сепсис;
  • повышенная температура тела;
  • судороги;
  • снижено артериальное давление, глухие стуки сердца, тахикардия;
  • паралич сфинктеров.

Также могут проявляться и другие симптомы, так как могут быть разные причины и осложнения этого состояния.

к оглавлению ↑

Причины

К самой частой причине возникновения печеночной комы можно отнести гепатит в разных формах: алкогольный, вирусный, острый, токсический.

Тромб Также кома может развиться при прогрессирующем расстройстве кровоснабжения печени. Такое расстройство провоцируется тромбозом печеночной вены, и возможно при хирургическом вмешательстве, в случае ошибочной перевязки вены. А также к одной из самых распространенных причин относится цирроз печени.

Менее частые признаки — это тромбоз воротной вены, шистосомозы и т.д.

Патогенез. Следует отметить, что значительно ускоряет наступление печеночной комы нарушения метаболических процессов. Главным отравляющим веществом является аммиак, а также ароматические аминокислоты и т.д. Образуются эти вещества в толстом кишечнике.

Патогенез печеночной комы включает в себя процесс, при котором окисляются липиды, а именно это приводит к тому, что проницаемость клеток стает намного больше и в связи с этим накапливаются различные продукты аутолиза и т.д., то есть токсические яды.

Также патогенез этого состояния включает в себя нарушение кровообращения, циркуляторную гипоксию и внутрисосудистую гиперкоагуляцию. Усугубляют расстройства ЦНС при печеночной коме, такие процессы:

  • Нарушение кислотно-щелочного и водно-электролитного баланса;
  • Гемодинамические процессы;
  • Гипоксия;
  • Почечная недостаточность.

к оглавлению ↑

Доврачебная помощь

Если у человека проявились признаки печеной комы в первую очередь нужно вызывать «Скорую помощь» и засечь, сколько времени прошло, чтобы сообщить врачам.

Неотложная первая доврачебная помощь заключается в том, чтобы положить человека на бок и следить, чтобы был нормальный доступ воздуха.

Первая помощьЭтому состоянию характерны расстройства мышления и поведения, так что нужно еще следить, чтобы человек не нанес себе увечья. Если у больного есть рвота, то следует очищать ротовую полость от рвотных масс.

Также неотложная доврачебная помощь заключается в том, чтобы давать больному пить, в больших количествах. Чтобы не усугубить ситуацию больше никакие действия не предпринимаются.Далее неотложная помощь предоставляется врачами в отделении реанимации. Так как в этом случае нужна исключительно медикаментозная терапия.

к оглавлению ↑

Лечение

Лечение печеночной комы заключается в следующих мероприятиях:

  • Чистка кишечника. Зависимо от состояния больного это проводится либо с помощью клизмы, либо слабительных препаратов.
  • Антибактериальное лечениеДля снижения образования и концентрации токсических веществ, сразу назначаются антибактериальные лекарственные препараты.
  • Назначаются глюкокортикоды, и растворы для внутривенного введения (глюкоза, натрий хлорид и т.д.). Сколько их нужно, должны решать только квалифицированные специалисты.
  • Лечение комы, причины которой токсические отравления, осуществляется декоксикационными препаратами (вводятся препараты в кишечник, с помощью зонда, препараты в виде инфузий и т.д.).
  • ГемодеализЕсли причиной комы является почечная недостаточность, то пациенту назначается гемодиализ.
  • Если есть гипоксия, то дополнительно проводится подача кислорода, как правило, через нос.
  • Обязательно людям, у которых печеночная кома, назначают комплекс витаминов и коферментов. Это нужно для поддержания энергетического баланса.

Лечебная терапия назначается индивидуально каждому пациенту, основываясь на показателях анализов (общих, биохимических, печеночных проб).

к оглавлению ↑

Прогноз и выводы

Печеночная кома – это последняя стадия энцефалопатии, которая имеет весьма неблагоприятный прогноз. Лучше, конечно, лечить энцефалопатию на ранних ее стадиях. Самолечение в этом случае строго запрещено.

Согласно врачебной практике, прогноз такой: около 80-90% случаев заканчиваются летальным исходом.

Сколько же живут пациенты с диагнозом печеночная кома? Как правило, смерть наступает спустя несколько дней. При подострой дистрофии печени прогноз благоприятный, так как при правильной терапии процент смертности намного меньше, но в результате может развиться цирроз печени.

Короткая справка. Фуросемид и Альдактон принимаются в комплексе при асците.

vsepropechen.ru

Печеночная кома – наиболее тяжелая стадия печеночной энцефалопатии – развивается в результате диффузного поражения печени и резкого нарушения ее жизненно важных функций и наблюдается при острых и хронических заболеваниях, когда патологический процесс ведет к гибели большей части печеночной ткани. Среди причин острой печеночной недостаточности на первом месте стоят вирусные гепатиты, другая частая ее причина – токсические поражения печени, в том числе лекарственные гепатиты. В данной статье мы рассмотрим что такое печеночная кома, и что нужно делать при печеночной коме, какую помощь оказывать в случае подтверждения диагноза.

Печеночная кома может развиваться также при хроническом гепатите, циррозе печени, тяжелой механической желтухе, злокачественном новообразовании печени, тяжелом холангите, отравлении ядами, действующими на печень: фосфором, мышьяком, ртутью, свинцом, четыреххлористым углеродом, грибным ядом. Далее вы узнаете, что делать при печеночной коме, каковы ее причины и симптомы.

Причины развития печеночной комы

Патогенез поражения нервных клеток при острой печеночной недостаточности связан прежде всего с паренхиматозной недостаточностью печени и нарушением ее антитоксической функции, т. е. способности обезвреживать многочисленные ядовитые продукты, образующиеся в процессе обмена веществ. При хронических заболеваниях печени развитие портокавальных анастомозов приводит к тому, что часть крови из воротной вены поступает в полые, минуя печень, что усугубляет интоксикацию.

Особенно токсичен для нервной системы аммиак, который образуется в толстой кишке в результате распада белков пищи под действием кишечной флоры. Поступающий по системе воротной вены аммиак обезвреживается здоровой печенью путем образования из него мочевины, которая выводится из организма с мочой. При печеночной коме в крови больного накапливается большое количество аммиака и других токсичных продуктов белкового распада. Раздражающее влияние аммиака на дыхательный центр – причина часто наблюдающейся при печеночной энцефалопатии гипервентиляции.

В условиях выключения антитоксической функции печени усилению интоксикации способствует расщепление белков пищи кишечными бактериями. При этом в крови и, по-видимому, в мозге увеличивается концентрация ароматических аминокислот (метаболизм которых в норме осуществляется печенью) и уменьшается концентрация аминокислот с разветвленной цепью. Ароматические кислоты (фенилаланин, тирозин, триптофан) являются предшественниками ложных нейротрансмиттеров. Ложные нейротрансмиттеры конкурируют с нормальными медиаторами головного мозга (дофамин, норадреналин), нарушают взаимодействие нейронов в головном мозге, что приводит к угнетению нервной системы.

Определенную роль может также играть повышенное содержание в крови и мозге образующегося в кишечнике тормозного медиатора гамма-аминомасляной кислоты, по-видимому, обусловленное снижением ее печеночного клиренса.

Таким образом, при печеночной коме наступает самоотравление организма и главным образом нервной системы. При гепатите токсическая дистрофия печени и печеночная энцефалопатия чаще развиваются при тяжелом течении, серьезных сопутствующих заболеваниях, а также у беременных женщин. Кома развивается чаще на 1-й неделе болезни, реже на 2-й, иногда после начала выздоровления. При циррозах причины, приводящие к декомпенсации функций печени, в частности дезинтоксикационной, различны. Среди них перегрузка алкоголем, инфекция, гипокалиемия, обострение гепатита, использование гепатотоксичных лекарственных средств. При пищеводных кровотечениях, нередко осложняющих течение цирроза печени, излившаяся в кишечный тракт кровь при распаде становится дополнительным источником аммония, усугубляя имеющиеся нарушения азотистого обмена.

Симптомы печеночной комы

Клиническая картина нарастающей печеночной недостаточности проявляется прежде всего церебральными симптомами, обусловленными токсическим повреждением центральной нервной системы. Динамика этих нарушений, составляющих большой симптомокомплекс печеночной энцефалопатии, позволяет условно выделить следующие основные стадии печеночной энцефалопатии:

1. Небольшие нарушения сознания и моторики; в этом периоде преобладают вялость, апатия, возбуждение, беспокойство, эйфория, утомляемость, упорная головная боль, сонливость днем и бессонница ночью, адинамия.

2. Сонливость, дезориентация, неадекватное поведение.

3. Грубые нарушения сознания, сопор, выраженная дезориентация во времени и пространстве, нечеткая речь.

4. Глубокое бессознательное состояние, кома.

Одновременно с нарушением психики появляются изменения мышечного тонуса, тремор рук, иногда подергивания мышц конечностей (астериксис), атаксия и ригидность.

В диагностике нарастающей печеночной недостаточности, помимо признаков поражения нервной системы, определенное значение имеет характерный «печеночный» сладковатый запах изо рта. Этот признак появляется довольно рано, по мере нарастания печеночной недостаточности и энцефалопатии интенсивность запаха изо рта усиливается.

У больных вирусным гепатитом и циррозом печеночная кома чаще всего развивается постепенно. Ранними признаками ухудшения являются снижение аппетита, возникновение или усиление тошноты, головной боли, болей в эпигастральной области или правом подреберье. Нередко до этого удается отметить, что у больного снизилась работоспособность, он стал вялым, неразговорчивым, равнодушным к окружающему. Иногда ухудшение сопровождается раздражительностью и общим беспокойством. Эти изменения поведения и психики больного являются результатом начинающегося токсического поражения мозга. Среди ранних симптомов отмечают также головокружения, обмороки, бессонницу ночью при сонливости днем, снижение памяти, бред. Иногда наблюдаются упорная икота и зевота. Нередко имеется кожный зуд.

В прекоматозном состоянии печёночной комы возникают полное отвращение к пище, упорная многократная рвота. Усиливаются боли в области печени, размеры ее при остром гепатите уменьшаются, консистенция делается мягкой. Больные теряют в весе. Появление или нарастание интенсивности желтухи также может быть одним из признаков надвигающейся комы. Прогрессирование нарушения функций печени в прекоматозном состоянии проявляется, в частности, геморрагическим диатезом, вызванным снижением выработки в печени протромбина и фибриногена.

Характерна последовательность, с которой вовремя комы развиваются нервно-мозговые явления. Вялость постепенно сменяется сонливостью, которая особенно заметна днем и переходит в продолжительный сон. Во время этого сна можно на короткое время разбудить больного. Он открывает глаза, что-то бормочет в ответ на вопрос, иногда выполняет несложные просьбы (показать язык, открыть глаза и т. д.) и вслед за этим снова погружается в глубокий сон. Периодически на фоне долгого сна возникают сильное двигательное возбуждение, судороги, бред. Наконец, возбуждение прекращается, постепенно исчезает реакция даже на сильные раздражители.

Диагностика печеночной комы

Больной в состоянии печеночной комы неподвижен, не реагирует на раздражители (обращение, прикосновение, укол), что свидетельствует о глубоком поражении нервной системы. Лицо осунувшееся. Изо рта исходит неприятный «печеночный» запах. Обращает внимание интенсивный желтушный цвет кожных покровов, склер и слизистой оболочки рта. Кожа сухая, холодная, покрыта многочисленными ссадинами от расчесов. На коже и конъюнктивах множественные кровоизлияния, что особенно заметно в местах инъекций. Нередки носовые и маточные кровотечения, а также рвота в виде кофейной гущи. В терминальном периоде температура повышается до 39 – 40 °С. Живот несколько вздут. При перкуссии печеночная тупость уменьшена. Печень делается мягкой, тестоватой. Пальпация ее резко болезненна и вызывает реакцию больного в виде стона или короткого двигательного возбуждения. Прогрессирующее уменьшение печени является характерным признаком печеночной комы при остром гепатите. Селезенка нередко бывает увеличенной; на фоне выраженного асцита пропальпировать ее бывает сложно.

Печеночной коме сопутствует выраженная артериальная гипотензия. Вместо свойственной вирусному гепатиту брадикардии появляется тахикардия, пульс слабого наполнения. Дыхание становится шумным, иногда аритмичным в виде дыхания Чейна – Стокса или Куссмауля. Зрачки расширены и слабо реагируют на свет. Отмечаются непроизвольные дефекация и мочеиспускание, причем количество мочи значительно уменьшено. Моча темно-коричневого цвета, содержит уробилин и желчные пигменты, а также белок, эритроциты, цилиндры.

Таким образом, диагноз печеночной энцефалопатии может быть заподозрен на догоспитальном этапе на основании тщательного изучения анамнеза и данных осмотра. Для правильной оценки состояния больного желтухой и циррозом печени и своевременного установления первых признаков комы необходимо помнить, что тяжесть состояния определяется не выраженностью желтухи, а наличием и выраженностью нервно-психической симптоматики. Диагностическая ценность последней особенно велика ввиду ее постоянства, определенной последовательности развития и раннего появления. В связи с этим такие микросимптомы, как упорная, нарастающая вялость, сонливость, головная боль, снижение аппетита, тошнота и боли в животе, у больных желтухой должны расцениваться в качестве первых симптомов надвигающейся комы и служить сигналом для принятия неотложных мер.

В стационаре нарушение функции печени подтверждается при биохимическом исследовании крови, однако корреляции между выраженностью энцефалопатии и показателями печеночной функции нет. Энцефалопатия, помимо клинических признаков, проявляется неспецифическими изменениями ЭЭГ в виде медленных высокоамплитудных трехфазных волн.

Дифференциальная диагностика печеночной комы

Дифференциальный диагноз проводят с уремической, диабетической и гипогликемической комами. Сходство печеночной комы с уремической, развивающейся в конечной стадии некоторых заболеваний почек, обусловлено нарушениями со стороны нервной системы, появлением при уремии легкой желтухи, кожных геморрагий и кожного зуда. Однако при внимательном обследовании у больного уремией улавливается характерный аммиачный запах изо рта, наблюдаются землистый оттенок кожи с налетом мочевины в виде мелких отрубевидных чешуек, резкое сужение зрачков. Уремическая кома характеризуется артериальной гипертонией и гипертрофией левого желудочка сердца. Иногда выслушивается шум трения перикарда. При уремии отмечается гипотермия на всем протяжении болезни. Особое значение для диагностики имеет характер мочи. При печеночной коме моча цвета пива, содержит уробилин и желчные пигменты, а при уремии – светлая, с низкой относительной плотностью. Моча насыщенно желтого цвета, с высокой относительной плотностью даже при наличии в ней других изменений позволяет полностью исключить уремию. В пользу печеночной комы говорят быстрое уменьшение и болезненность печени.

Диабетическая кома характеризуется розовой или бледной, очень сухой кожей, запахом ацетона изо рта. Как правило, при этом наблюдается большое дыхание Куссмауля, резкое понижение мышечного тонуса и гипотония глазных яблок.

В некоторых случаях приходится дифференцировать печеночную кому от гипогликемической. Признаки гипогликемии: повышенный тонус мышц, ритмичное, спокойное дыхание, судороги, профузное потоотделение, внезапность и быстрота развития указанных явлений и быстрое улучшение самочувствия после введения внутривенно 20 – 40 мл 40% раствора глюкозы.

Что делать при печеночной коме: методы лечения

Лечение, начатое при выраженных симптомах печеночной комы, как правило, неэффективно. Летальность в этом случае превышает 80%, причинами смерти могут быть интоксикация, желудочно-кишечное кровотечение, отек мозга, нарушения сердечного ритма. Своевременной следует считать диагностику печеночной комы в период предвестников или при начальных явлениях прекомы. Именно в этот период интенсивная дезинтоксикационная терапия может дать эффект, поэтому больные с нарастающей печеночной недостаточностью в начальных стадиях прекомы подлежат немедленной госпитализации в терапевтический или инфекционный стационар. От врача требуется обеспечить транспортировку больного с соблюдением максимального физического покоя. Применение седативных средств даже при психомоторном возбуждении не рекомендуется. Симптоматическая терапия при печеночной коме на догоспитальном этапе при выраженной интоксикации и стойкой артериальной гипотензии может включать дезинтоксикационную терапию (изотонический раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы, гемодез), полиглюкин, мезатон или допамин.

В стационаре также соблюдается принцип максимального физического и психического щажения больных. С целью дезинтоксикации используют слабительные, высокие очистительные клизмы 1 – 2 раза в сутки. Показано применение лактулозы – синтетического дисахарида, разлагающегося в толстой кишке на молочную, муравьиную и уксусную кислоты. Закисление кишечного содержимого вызывает осмотическую и кислотную диарею, изменяет бактериальную флору в пользу непродуцирующих азот бактерий и снижает концентрацию свободного (неионизированного) аммиака в кишечнике. Лактулозу внутрь назначают по 15 – 45 мл 2 – 4 раза в сутки. Препарат противопоказан при подозрении на кишечную непроходимость. Побочные эффекты при передозировке – дегидратация, гипернатриемия, выраженная диарея. Кроме того, лактулоза может назначаться в виде клизм (к 700 мл воды добавляют 300 мл лактулозы, 2 – 4 клизмы в сутки).

Альтернативой лактулозе при лечении печеночной энцефалопатии может служить антибиотик неомицин, подавляющий продуцирующую аммиак флору кишечника. Препарат можно назначать внутрь (по 1 г каждые 4 – 6 ч) или в виде клизм (1 – 2 г в 100 – 200 мл изотонического раствора натрия хлорида 2 – 4 раза в сутки). Его побочные эффекты – нефро- и ототоксическое действие. При непереносимости неомицина может быть показан метронидазол – 250 мг 3 раза в сутки. В тяжелых случаях, при неэффективности монотерапии, проводят комбинированное лечение лактулозой и неомицином.

Ограничивают, а при тяжелой энцефалопатии полностью исключают из диеты белки (мясо, рыба, творог, яйца). Достаточное энергообеспечение достигается внутривенным введением глюкозы – до 3 л 10% раствора в прекоматозном состоянии. Для лучшего усвоения глюкозы при печеночной коме одновременно применяют инсулин из расчета 10 ЕД на 50 г чистой глюкозы. Учитывая обычную для этих больных гипокалиемию, в раствор добавляют 3 – 6 г калия хлорида. Показана витаминотерапия ( витамины группы В, аскорбиновая кислота, для борьбы с кровоточивостью – витамин K, викасол). Целесообразность назначения стероидных гормонов признается не всеми, их применение возможно, по-видимому, при алкогольных поражениях печени.

Следует подчеркнуть, что только ранняя госпитализация позволяет во многих случаях спасти жизнь больного с нарастающей печеночной недостаточностью.

www.astromeridian.ru



Источник: pechen5.ru