Печень диафрагмальная поверхность

Печень (hepar) — самый крупный паренхиматозный орган, расположенный в брюшной полости большей частью справа от средней линии под диафрагмой. В норме нижний край печени начинается в правом 10-м межреберье по средней подмышечной линии, затем проходит по краю реберной дуги, у правой среднеключичной линии выходит из-под нее и идет косо влево и вверх, проецируясь по передней срединной линии на середине расстояния между пупком и основанием мечевидного отростка. Левую реберную дугу нижний край печени пересекает на уровне хряща VI ребра. Верхняя граница печени справа при максимальном выдохе располагается на уровне 4-го межреберного промежутка по среднеключичной линии. Высшая точка левой доли достигает 5-го межреберного промежутка по левой окологрудинной линии. Наиболее удобное место для пункции правой доли печени (при чрезкожной пункционной биопсии) находится в точке пересечения правой среднеключичной линии с реберной дугой.

Обращенная вверх диафрагмальная поверхность печени гладкая и отделена острым краем от висцеральной поверхности, имеющей вдавления от внутренних органов и сосудов, в частности ямку желчного пузыря, борозду нижней полой вены, щели венозной и круглой связок. В середине висцеральной поверхности находятся ворота печени {porta hepatis) — щель, через которую в паренхиму органа заходят сосуды (воротная вена печени и собственная печеночная артерия) и нервы, а выходят общий печеночный проток и лимфатические сосуды (см. рис. 18, цв. вкл.).

Воротная вена печени (v. porta hepatis) собирает кровь от непарных органов брюшной полости. По ней к печени поступает 60-75 % крови. Собственная печеночная артерия (a. hepatica propria) — это ветвь общей печеночной артерии, которая отходит от чревного ствола[1]. Общий печеночный проток (ductus hepaticus communis) образуется в результате соединения правого и левого печеночных протоков. При соединении общего печеночного протока с пузырным протоком формируется общий желчный проток (ductus cho- ledochus), который в составе печеночно-дуоденальной связки направляется к двенадцатиперстной кишке. Слева от протока находится собственная печеночная артерия, позади и между этими образованиями — воротная вена печени. Общий желчный проток имеет длину 5-7 см. В его начале располагается верхний сфинктер (сфинктер Мирицци (Mirizzi)), представляющий собой группу циркулярно ориентированных гладкомышечных клеток. В клинической практике в составе общего желчного протока выделяют четыре части:

  • • супрадуоденальную — расположена выше двенадцатиперстной кишки;
  • • ретородуоденальную — находится сзади верхней части двенадцатиперстной кишки;
  • • ретропанкреатическую — залегает между головкой поджелудочной железы и стенкой нисходящей части двенадцатиперстной кишки;
  • • интрадуоденальную — в косом направлении проходит через стенку нисходящей части двенадцатиперстной кишки кзади и выше протока поджелудочной железы.

Общий желчный проток в большинстве случаев сливается с протоком поджелудочной железы и открывается на большом сосочке двенадцатиперстной кишки (фатеровом сосочке (Vater)). В 20 % случаев эти протоки открываются раздельно. Перед слиянием с протоком поджелудочной железы в общем желчном протоке находится нижний сфинктер (сфинктер Бой- дена (Boyden)), а после слияния, перед выходом в двенадцатиперстную кишку, — сфинктер ампулы. Циркулярная концентрация гладкомышечных клеток (сфинктер Вестфаля (Westphal)) имеется в конечном отделе протока поджелудочной железы. Три перечисленных сфинктера в совокупности называются сфинктером Одди (Oddi).

Анатомически в печени принято выделять две доли — правую и левую, причем правая доля печени существенно больше, чем левая. Границей между ними служит сагиттальная плоскость, проведенная через серповидную связку, расположенную на диафрагмальной поверхности. Срединный разрез живота при лапаротомии, как правило, совпадает с проекцией границы между анатомическими долями печени.

В соответствии с Международной анатомической терминологией в печени, кроме долей, выделяют правую и левую части (функциональные, или «хирургические», доли). Граница между ними проводится в виде сагиттальной плоскости, пересекающей середину ямки желчного пузыря и борозды нижней полой вены. При этом размеры частей примерно одинаковые. В основе деления печени на части лежит ветвление ее воротной вены, от которой отходят правая и левая ветви (ветвь 1 -го порядка).

Части печени сагиттальной плоскостью разделяются на латеральный и медиальныйучастки. В состав каждого из них входит по два сегмента (табл. 2). Сегмент — это фрагмент органа, кровоснабжаемый ветвью воротной вены печени 3-го порядка и соответствующей ветвью печеночной артерии. У него до некоторой степени обособленные кровоснабжение, иннервация и отток желчи (из него выходит сегментарный желчный проток). Сегменты печени нумеруются римскими цифрами от I до VIII (по Куино (Couinaud)) (рис. 19). Номером I обозначается задний сегмент, который соответствует хвостатой доле, ограниченной бороздой нижней полой вены, щелью венозной связки и воротами печени. Нумерация остальных сегментов осуществляется по часовой стрелке. В состав латерального участка левой части печени входят задний левый латеральный сегмент (II) и перед-

Таблица 2. Сегменты печени

Часть печени

Участок

Сегмент

Правая

Правый латеральный

Задний правый латеральный (VII)

Передний правый латеральный (VI)

Правый медиальный

Задний правый медиальный (VIII)

Передний правый медиальный (V)

Левая

Левый латеральный

Задний левый латеральный (II)

Передний левый латеральный (III)

Левый медиальный

Левый медиальный (IV)

Задний (I)

ний левый латеральный сегмент (III). Левый медиальный сегмент (IV) равен квадратной доле печени (она ограничена ямкой желчного пузыря, щелью круглой связки и воротами печени), вместе с задним сегментом он формирует латеральный участок левой доли печени. Передний (V) и задний правые медиальные сегменты (VIII) составляют медиальный участок правой части печени, передний (VI) и задний правые латеральные сегменты (VII) входят в состав ее латерального участка. Части, участки и сегменты печени разделяются малососудистыми областями. Каждый из сегментов имеет доступную хирургической обработке ножку. В ее состав входят ветви воротной вены печени, собственной печеночной артерии и печеночного протока, окруженные соединительнотканной оболочкой.

С практической точки зрения в печени целесообразно выделять секторы, включающие в свой состав 1-2 сегмента. Левый латеральный сектор соответствует II сегменту (моносегмен- тарный сектор); левый парамедианный образован III и IV; правый парамедианный сектор составляют V и VIII сегменты; правый латеральный сектор включает VI и VII; левый дорсальный сектор соответствует I сегменту (моносегментарный сектор).

Сегменты печени по Куино (Couinaud)

Рис. 19. Сегменты печени по Куино (Couinaud):

I — задний сегмент; II — задний левый латеральный; III — передний левый латеральный; IV — левый медиальный; V — передний правый медиальный; VI — передний правый латеральный; VII — задний правый латеральный; VIII — задний правый медиальный сегмент; 1 — воротная вена печени; 2 — правая печеночная вена; 3 — нижняя полая вена; 4 — промежуточная печеночная вена; 5 — левая печеночная вена



Источник: studref.com