Парацентез при циррозе печени

Существенное значение в лечении асцита принадлежит мероприятиям, направленным на лечение основного заболевания и повышение функциональной способности печени.

Ряд мер, направленных специально на ликвидацию асцита, был указан выше. К ним относятся бессолевая диета, парентеральное введение альбумина, крови и ее плазмы, назначение глюкокортикоидов.

Значительное место в борьбе с асцитом отводится мочегонным средствам. Однако идеального диуретика не существует, особенно при циррозе печени, при котором механизм задержки воды чрезвычайно сложен. Применение осмотических диуретиков может вызвать увеличение накапливания свободной жидкости у отечного больного циррозом печени. Вызванное ими уменьшение реабсорбции воды и натрия в проксимальных почечных канальцах аннулируется повышенной реабсорбцией в дистальных отделах канальцев.

Ртутные диуретики, обладающие выраженным хлор- и натриуретическим действием, вызывают хлоремический алкалоз, в условиях которого эффект их действия прекращается. Пригодны для борьбы с асцитом у больных циррозом печени гетероциклические сульфонамиды (гипотиазид). Однако и они могут вызвать серьезные осложнения. Диуретический эффект органических соединений ртути и производных хлортиазида обусловлен блокадой реабсорбции натрия и вторичной блокадой реабсорбции воды в проксимальном отделе почечных канальцев (рис. 63).

Рис. 63. Схема действия хлортиазидовых производных и альдактона, подавление реабсорбции электролитов в печеночных канальцах.

Утолщенными стрелками обозначена усиленная реабсорбции (по Б. Ласло).

Однако при прохождении фильтрата через дистальный отдел канальцев, функция которого нарушена избытком альдостерона, большое количество натрия заменяется калием. Следствием является гипокалиемия.

Наряду с этим те препараты группы тиазида, которые в некоторой степени подавляют действие карбоангидразы, могут значительно повышать содержание аммиака в почечных венах. Увеличение циркулирующего аммония, а главным образом выраженная гипокалиемия, могут вызвать состояние, похожее на Печеночную кому (Macil и др., 1958; Sherlock, 1958, и др.). Последнее обстоятельство делает неприемлемым применение больным циррозом печени ингибиторов карбоангидразы: ацетазоламида, фонурита (Posner, Plum, 1960).

Мощным диуретическим препаратом, являющимся средством выбора при печеночной недостаточности, служит лазикс. Подавляя реабсорбцию натрия во всех отделах канальцев, он вызывает выраженный натриурез без значительной потери калия. Близким к лазиксу действием обладает этакриновая кислота, назначаемая по 50—200 мг в сутки. Триамтерен, не будучи антагонистом альдостерона, действует подобно спиролактонам, блокируя реабсорбцию натрия в дистальных отделах почечных канальцев и сохраняя калий (Sherlock, 1968).

Таким образом, общепринятые диуретики влияют на проксимальные почечные канальцы. Точка же приложения задерживающего натрий действия альдостерона находится в дистальных отделах канальцев. Отсюда понятно, что при гиперальдостеронизме диуретические средства часто не эффективны, так как натрий и хлор, выделяемые в результате подавления реабсорбции в проксимальных отделах, всасываются в дистальных отделах почечных канальцев (см. рис. 63).

В резистентных к диуретикам случаях стоит попытаться сочетать их с преднизолоном в расчете на описанное ранее действие. Во избежание угрожающей гипокалиемии нужно обеспечить поступление калия (3 раза в день по 1—2 г хлористого калия или фосфата калия). Более эффективным является включение в терапию антагонистов альдостерона группы спиролактонов. Последние, синтезированные Cella и Kagawa (1953), подавляют действие альдостерона на уровне дистальных отделов почечных канальцев и тем повышают выделение натрия и хлора, одновременно уменьшая экскрецию калия (см. рис. 63). Наиболее эффективный препарат из спиролактонов известен под названием «альдактон». Он применяется суточными дозами в 4—6 приемов по 100 мг. Препарат сам по себе не обладает энергичным мочегонным действием, поэтому его следует применять в сочетании с другими, в частности тиазидовыми мочегонными. Этим достигается блокада реабсорбции натрия одновременно как в проксимальном, так и дистальном отделах почечных канальцев.

Bolvin и Fauvert (1970) сообщают об успешном использовании препарата антиальдостерон 11614-RP (Phanuran) в дозе 300 мл на сутки для ликвидации асцита в случаях, где сочетание диуретиков и альдактона не было эффективным.

Возможно применение и естественных антагонистов альдостерона. Так, большие дозы прогестерона (не менее 50 мг в день) оказывают натриуретическое действие (Landau, 1955). Но диуретический эффект прогестерона оказался умеренным и ненадежным. Адрено-кортикостатические вещества (ингибиторы альдостерона) — амфенон-В, метапирон (s’-4885) — по эффективности не имеют преимуществ перед спиролактонами. Применение их должно обязательно сопровождаться назначением синтетических глюкокортикоидов (для противодействия повышенной мобилизации АКТГ) и диуретиков. При применении диуретиков следует обращать внимание на равновесие электролитов и на сохранение нормального рН крови. Даже при совместном применении спиролактонов и диуретиков у некоторых больных в поздних стадиях цирроза печени не удается добиться надлежащего диуреза. Исследования Shinaberger и Galambos (1964) показали, что в этих случаях большое значение имеет снижение почечной клубочковой фильтрации. Автор считает, что для таких больных необходим строжайший постельный режим. Некоторое положительное значение в рассматриваемой ситуации может иметь и назначение глюкокортикоидов, способных усилить эффективный почечный плазмоток и клубочковую фильтрацию.

Shinaberger и Galambos (1964) показали также, что у больных циррозом печени при отсутствии каких-либо нарушений сердечной деятельности назначение препаратов наперстянки увеличивает минутный объем сердца и тем самым усиливает клубочковую фильтрацию в почках. Эти данные делают обоснованным использование сердечных гликозидов наряду с другими мероприятиями для лечения рефрактерных асцитов.

Парацентез следует производить лишь при наличии рефрактерного к вышеизложенному лечению асцита, при появлении одышки, резких болей в животе.



Источник: www.medical-enc.ru