Острые гепатиты осложнения острая печеночная недостаточность


Механизм развития печёночной недостаточности

Гепатоциты составляют 85% всей массы печени. В них происходят тысячи химических реакций, позволяющих органу выполнять свою функцию. При уменьшении количества гепатоцитов происходит пропорциональное снижение функциональной активности печени.

Острая форма печёночной недостаточности сопровождается моментальной гибелью более 80-90% клеток печени. При этом происходит резкое снижение функциональной активности органа. Заболевание сопровождается нарушением всех видов обмена веществ, увеличением в крови концентрации токсинов, сбоем в регуляции артериального давления, свёртывания крови.

Причины возникновения печеночной недостаточности

Случается, что острую печёночную недостаточность называют печёночно-клеточной недостаточностью. Возникает она по следующим причинам:

  • из-за отравления ядовитыми видами грибов, смерть в подобном случае наступает в половине случаев происшествия;
  • из-за жаропонижающих препаратов – Аспирина, Ацетилсалициловой кислоты, Парацетамола, Ибупрофена, Анальгина, особенно опасен их приём у детей от 4 до 12 лет;
  • передозировка при лечении антибиотиками, сульфаниламидами, гормональными препаратами, а также средствами для лечения туберкулёза;
  • заражения вирусами вирусных гепатитов:
    1. А – если больной старше 40-летнего возраста;
    2. В – как осложнение болезни, особенно если к гепатиту В диагностировано присоединение гепатита D;
    3. Е – аналогичного по путям передачи вирусу гепатиту А, особенно опасный для беременных и недавно родивших женщин.
  • герпетические вирусы – знакомый каждому вирус герпеса, а также Цитамегаловирус, вирусы Эпштейн-Барр и ветряной оспы;
  • бактериальные поражения печени стафило-, стрепто-, энтеро-, и пневмококками, сальмонеллами, микоплазмами, грибковыми агентами;
  • отравление алкоголем;
  • отравление ядовитыми веществами, в частности, фосфором;
  • заражения крови из-за прорыва абсцесса печени или нарыва при воспалении жёлчных протоков;
  • нарушения кровообращения из-за эмболии печёночной артерии;
  • метастазов в печень;
  • или печёночная недостаточность может появиться как побочное действие от химиотерапии.

Нередко печёночной недостаточностью заканчивается разрыв эхинококковой кисты, не воспринимающийся всерьёз жировой гепатоз, или подобным диагнозом осложняются операции на органах брюшной полости, в случае случившегося нарушения обращения крови в печени.

Хроническая печёночная недостаточность получает печальную возможность развиваться в результате следующих заболеваний:

  • Вирусных гепатитов.
  • Цирроза печени.
  • Рака печени.
  • Аутоиммунных болезней.
  • Жировой (гепатоза) или белковой дистрофии, вследствие которых в цитоплазмах печёночных клеток откладываются и накапливаются триглицериды или белки.
  • Углеводной дистрофии, вследствие которой гликоген оседает в ядрах гепатоцитов.
  • Амилоидоза – заболевания, при котором в печени накапливается белок-амилоид.
  • Не менее часто причиной хронической печёночной недостаточности выступают паразиты в печени – эхинококки, лямблии т. д.

Печеночная недостаточность при раке печени лечение

Хроническая печеночная недостаточность прогрессирует исподволь на протяжении нескольких месяцев или даже лет. Это патологическое состояние характеризуется постепенным разворачиванием клинической картины.

Вызывают развитие печеночной недостаточности такие причины:

  1. Хронические заболевания печени (такие как хронический активный гепатит, цирроз, рак, гельминтоз печени);
  2. Длительное влияние профессиональных вредностей (работа с тетрахлорметаном, бензолом, фосфором);
  3. Длительный прием гепатотоксических препаратов (НВПС, цитостатики, гепатотоксические антибиотики).

Печеночная ткань отличается высокой регенеративной способностью. Однако при исчерпывании восстановительных возможностей печени гепатоциты гибнут и уже не восстанавливаются. Критическое снижение количества активных гепатоцитов собственно и приводит к развитию хронической печеночной недостаточности, из-за чего орган не способен полноценно работать.

Усилить гибель гепатоцитов и тем самым поспособствовать резкому нарастанию недостаточности могут такие факторы как употребление алкогольсодержащих напитков, инфекционные заболевания, интоксикации, желудочно-кишечные кровотечения.

Основные причины острой печёночной недостаточности:

  • Приём и/или передозировка лекарственных средств, обладающих гепатотоксичными свойствами;
  • Острые гепатиты, вызываемые вирусами гепатита А, B, C, D, E;
  • Острые гепатиты, вызываемые цитомегаловирусом, вирусами герпеса и Эпштейна-Барр;
  • Шоковое состояние;
  • Отравление химикатами, ядовитыми растениями и грибами;
  • Тромбоэмболия печёночных артерий или вен;
  • Патологическая беременность (пре-эклампсия/эклампсия), провоцирующая острую жировую дистрофию печени.

Наиболее частая причина возникновения острой печёночной недостаточности в европейских странах – назначение парацетамола в качестве жаропонижающего и обезболивающего средства (около 40% случаев). В 12% случаев заболевание возникает вследствие идиосинкразии при приёме различных лекарственных препаратов.

Другие распространённые причины острой формы печёночной недостаточности — вирусные гепатиты А, B, C, D и E (риск возникновения острой печёночной недостаточности увеличивается при заражении на фоне беременности).

— при наличии тяжёлых вирусных заболеваний: гепатитов А, В, Е, цитомегаловируса, вируса герпеса, Эпштейна — Барра и т.д.;

— при отравлении промышленными или растительными ядами и токсинами (мышьяком, фосфором, углекислым газом, ядовитыми грибами и др.);

— при передозировке лекарственных препаратов (Тетрациклина, Эффералгана, Панадола, различных антибиотиков, противосудорожных и обезболивающих средств);

— при переливании иногруппной крови;

— при злоупотреблении средствами народной медицины (травами – шлемник, кава, эфедра, болотная мята, а также биологические добавки).

— при прогрессирующих хронических заболеваниях печени (злокачественных новообразованиях, циррозе, болезни Вильсона-Коновалова и т.д.);

— при алкогольной зависимости и токсических отравлениях;

— при аутоиммунных и вирусных гепатитах, жировом гепатозе, гельминтозе, туберкулёзе, желчнокаменной болезни и т.д.;

— при генетическом нарушении обмена веществ (галактоземии, гликогеноза);

Фульминантная печеночная недостаточность может быть вызвана:

  • вирусным и аутоиммунным гепатитом;
  • наследственными заболеваниями (например, болезнью Вильсона-Коновалова);
  • приемом ряда лекарственных препаратов;
  • отравлением токсичными веществами различного происхождения (например, токсинами бледной поганки).

Точное определение фульминантной печеночной недостаточности в 30% случаев затруднено.

Печеночная недостаточность является терминальной стадией патологических процессов в печени, которые возникают вследствие таких причин как:

  • Вирусные поражения печени:
  • Глистные инвазии:
  • альвеококкоз;
  • эхинококкоз.
  • Длительное злоупотребление алкоголем в больших дозах;
  • Длительный прием лекарственных препаратов, которые способствуют разрушению печеночных долек:
    • цитостатики (метотрексат);
    • химиопрепараты для лечения онкологических процессов (циклофосфан, лейкеран, рубромицин и пр.);
    • длительный прием нестероидных противовоспалительных препаратов (диклофенак, мелоксикам, нимисулин);
    • антибактериальные препараты (тетрациклин).
  • Аутоиммунные заболевания:
  • Нарушение оттока желчи:
    • хронический холецистит (воспаление желчного пузыря);
    • желчекаменная болезнь;
    • врожденное сужение или искривление желчных проток.
    • хроническая сердечная недостаточность;
    • синдром или болезнь Бадда-Киари – сужение печеночных вен;
  • Болезни обмена, которые приводят к ожирению:
    • сахарный диабет;
    • гипотиреоз.
  •  Врожденные заболевания накопления или нарушения обмена:
    • болезнь Вильсона-Коновалова – врожденное нарушение обмена меди в организме;
    • гемохроматоз – нарушение обмена железа и накопление его в большом количестве в печени;
    • дефицит альфа1-антитрипсина – нарушение обмена белка.
    • интоксикация организма гепатотропными ядами (мышьяк, фосфор, ядовитые грибы  пр.);
    • переливание несовместимой по группе и резусу фактора крови.

    Среди всех причин рака печени есть такие, которые мы не можем изменить – пол (а именно, хромосомы, которые никакими операциями не исправить), возраст, наследственность. От такого «груза», как генетическая предрасположенность никуда не убежать, равно как и прибавляющиеся годы жизни, поэтому пожилым мужчинам стоит быть особенно внимательными к образу жизни и здоровью.

    К раку печени приводят:

    • Вирусные инфекции и паразитарные инвазии.
    • Цирроз печени различной природы.
    • Обменные нарушения, связанные с накоплением в печени избытка железа (гемохроматоз).
    • Вредные привычки – курение и, особенно, алкоголизм.
    • Воздействие производственных, бытовых и пищевых канцерогенов.

    Говоря о вирусной природе рака печени, в первую очередь имеются в виду гепатит В и С, возбудители которого обладают особой тропностью к гепатоцитам, то есть поражают преимущественно печень, не вовлекая в болезнь другие органы.

    Ученые выяснили, что эти вирусы способны блокировать гены, подавляющие рост и развитие раковых клеток в организме (ген-супрессор р53), благодаря чему и открывают путь раку. Вероятность развития опухоли при носительстве антигенов вируса гепатита В возрастает в 200 раз.

    Вирусоносительство может быть обнаружено у 70-90% больных первичным раком печени. Стоит отметить, что вакцинация против гепатита В дает хорошие результаты и доступна всем, поэтому не стоит игнорировать такое профилактическое мероприятие, особенно лицам из группы риска (врачи, работники медицинских лабораторий).

    Паразитарные инвазии также можно считать фактором риска, а наиболее распространены описторхоз, шистосомоз, амебиаз. Особое значение в этой группе инфекций принадлежит описторхозу. Заболевание вызывает так называемая кошачья двуустка, относимая к плоским червям.

    Возбудитель проникает в организм с недостаточно термически обработанной или вовсе сырой речной рыбой и паразитирует в желчных протоках, пузыре, вызывая хроническое воспаление, нарушение оттока желчи и изменения эпителия протоков, поэтому впоследствии возможно возникновение холангиоцеллюлярной разновидности рака.

    Описторхоз весьма распространен в отдельных регионах России, особенно в бассейнах Волги, Камы, Невы, Оби и других крупных рек. Традиции питания, связанные с употреблением строганины, довольно опасны в отношении заражения паразитом, поэтому любители таких рыбных продуктов очень рискуют.

    Заболевание может протекать десятилетиями с клиникой холецистита или даже без нее. Рак печени – тот случай, когда лучше отказаться от некоторых гастрономических пристрастий, чем попасть в число пациентов онкологического стационара, поэтому тщательная обработка рыбы при высоких температурах должна быть обязательным условием ее употребления.

    Классификация острой печёночной недостаточности

    Острую печёночную недостаточность классифицируют на фульминантную и субфульминантную формы. Фульминантная печёночная недостаточность сопровождается быстрым развитием симптомов печёночной энцефалопатии в течение 8 недель от начала заболевания.

    Другой вариант классификации острой печёночной недостаточности: острейшая форма (симптомы возникают в течение 7 дней от начала заболевания), острая (от 7 до 28 дней), подострая (от 28 дней до 24 недель).

    Код по МКБ-10: К72.0

    А в этой видео-презентации можно ознакомиться с информацией о распространенном осложнении ПН – печеночной энцефалопатии. В каких случаях возникает. Первые признаки и диагностика. Можно ли вылечить. К каким приводит последствиям.

    Печеночная недостаточность при раке печени лечение

    Необратимые изменения в печени при ПН, успевают появиться еще до появления заметных симптомов. Поэтому всем без исключения рекомендовано проходить профилактическое обследование (не реже одного раза в год), для выявления бессимптомных патологий.

    По течению заболевания делят на:

    • острую печеночную недостаточность;
    • хроническую печеночную недостаточность.

    В зависимости от стадий печеночную недостаточность делят на:

    • начальную – компенсированную;
    • выраженную – декомпенсированную;
    • терминальную – дистрофическую;
    • печеночную кому.
    Параметры оценки 1 балл 2 балла 3 балла
    Асцит (наличие свободной жидкости в брюшной полости) Нет Небольшое количество, легко поддается лечению при применении мочегонных препаратов Большое количество жидкости, которое не поддается медикаментозному лечению
    Печеночная энцефалопатия (слабоумие) Нет Легкая форма Тяжелая форма
    Билирубин сыворотки крови, мкмоль/л (мг%) Менее 34 (2,0) при норме до 20 (0,5) 34 – 51 (2,0 – 3,0) Более 51 (3,0)
    Альбумин, г Более 35 (норма – 40 и выше) 28 – 35 Менее 28
    ПТИ (протромбиновый индекс) Более 60 (норма от 60 — 100) 40 – 60 Менее 40
    • Сумма баллов 5 – 6 соответствует классу А (стадии компенсации) – проявления заболевания отсутствуют. Продолжительность жизни таких пациентов около 15 – 20 лет.
    • Сумма баллов 7 – 9 соответствует классу В (стадии декомпенсации) – заболевание протекает с развернутой клинической симптоматикой и частыми обострениями.
    • Сумма баллов 10 – 15 соответствует классу С (дистрофическая стадия) – заболевание постоянно прогрессирует, требует постоянного медицинского присмотра и полного ухода.

     Опухоли печени делят на виды в зависимости от их строения, доброкачественности и происхождения.

    Гистологическая классификация злокачественных эпителиальных опухолей подразумевает выделение таких разновидностей как:

    1. Гепатоциллюлярный рак.
    2. Холангиоцеллюлярная карцинома.
    3. Смешанный вариант строения.
    4. Цистаденокарцинома желчных протоков.
    5. Недифференцированный рак.
    6. Гепатобластома.

    Большую часть (до 80%) первичных карцином составляет гепатоцеллюлярный рак печени, берущий свое начало из клеток паренхимы – гепатоцитов. Гепатоцеллюлярная карцинома практически всегда сочетается с циррозом печени.

    Другой разновидностью, встречающейся у 20-30% больных, является холангиоцеллюлярный рак, источником которого становится эпителий желчных протоков. Этот вариант опухоли менее связан с циррозом, а чаще всего возникает на фоне хронического воспаления в желчных путях (холангит), в том числе вследствие паразитарной инвазии.

    Другие разновидности рака, среди которых и смешанные эпителиально-мезенхимальные опухоли, регистрируются значительно реже описанных выше.

    В зависимости от типа роста принято выделять узловую и диффузную формы рака. Наиболее часто опухоль растет в виде узлов, количество и размеры которых могут варьировать. До сих пор нет единого мнения касательно того, первично ли возникает несколько узлов рака, либо же один из них главный, а другие – метастатические отсевы.

    Узловой тип роста преобладает при гепатоцеллюлярном раке, вызывает значительное увеличение размеров печени и сочетается в большинстве случаев с циррозом. Диффузная форма сопровождается появлением множества мелких опухолевых очажков в цирротически измененной печени, размеры которой при этом существенно не изменяются.

    Как и любая другая злокачественная опухоль, рак печени может иметь разные степени дифференцировки, от высокой до умеренной и низкой, что определяет и его злокачественность, а также прогноз.

    Стадия заболевания определяется размерами, количеством опухолевых очагов, метастазов и осложнений и определяется комплексно с учетом параметров по системе TNM, хорошо известной онкологам.

    Рак печени дает метастазы в лимфатические узлы ворот органа, средостения, чревные и даже шейные. Гематогенная диссеминация может наблюдаться в кости и легкие. Нередко наблюдается прорастание опухоли в соседние органы и ткани – желудок, диафрагму, надпочечники. Метастазы рака печени могут сохранять за собой способность образовывать желчь.

    Механизм развития печёночной недостаточности

    Предвестником катастрофы может быть хоть один их нижеуказанных симптомов:

    • сильная, острая боль в правом подреберье, не снимаемая спазмолитиками;
    • странности в привычном поведении, извращённые понятия о вкусах и запахах;
    • ошибки в исполнении рутинных задач;
    • долгосрочная тошнота;
    • не останавливающаяся рвота, которая с каждым повтором не улучшает состояние человека;
    • отвращение при виде пищи;
    • желание спать днём и бессонница ночью;
    • печёночный запах изо рта.

    Врач же в такой период может отмечать:

    • уменьшение печени в размерах на УЗИ;
    • её болезненность и мягкую структуру при пальпации;
    • повышение температуры тела и учащение пульса;
    • падение протромбинового индекса (ниже, чем 70%);
    • снижение фибриногена (ниже, чем 1,5 грамма на литр).

    Печёночная недостаточность у детей

    Печёночная недостаточность в детском возрасте имеет отличия в клинике заболевания. Это объясняется тем, что у детей сложнее определить начальные признаки печёночной энцефалопатии, особенно в раннем возрасте.

    По этой причине ведущим признаком нарушения функции печени у детей принято считать выраженное нарушение свёртывания крови или коагулопатию, вне зависимости от состояния высшей нервной деятельности или наличия желтухи.

    Клиническая картина болезни у детей не имеет характерных отличий и вызывается теми же причинами, что у взрослого населения, но возникает намного реже. Основная масса больных приходится на возраст от 30 лет.

    У новорожденных, патология может наблюдаться при врожденных аномалиях строения или заболеваниях печени, возникших еще в утробе.

    По каким симптомам можно заподозрить развитие острой печёночной недостаточности?

    По симптоматике и выраженности признаков острая печёночная недостаточность подразделяется на два типа:

    • гепатодепрессию (малая печёночная недостаточность);
    • и холемию (большая, тяжёлая острая форма печёночной недостаточности).

    Симптомы малой печёночной недостаточности скрываются под признаками основного диагноза, коими могут являться менингит, воспаление лёгких, пищевое отравление, сепсис. Проявляются они при помощи:

    • сонливости;
    • тошноты;
    • отсутствия желания принимать пищу.

    Примечательно, что желтуха в таком случае отсутствует.

    Если к печёночной недостаточности приводит некупированный в течение длительного времени шок, то синдром выражается в следующих признаках:

    • объем выделяемой мочи уменьшается, а та, что выходит является мутной;
    • кожа зудит;
    • нарушается сон;
    • тошнота усиливается;
    • растёт отвращение к пище.

    Вероятность смерти в таком случае невелика.

    Для большой печёночной недостаточности считаются характерными:

    • желтуха, при которой желтеют кожа, белки глаз, а также, кроме них, желтеют слезы, мокрота и налёт на языке;
    • моча приобретает тёмный цвет, а кал, наоборот, светлеет;
    • больной человек издаёт «печёночный» запах;
    • появляются внутренние кровотечения из-за недостаточного свёртывания крови в желудке (что проявляется в виде кровавой или коричневой рвоты), кишечнике (проявляется при помощи чёрного несформированного стула), у женщин могут появляться маточные кровотечения, не совпадающие со сроками менструаций, но тем не менее внутренние кровотечения могут оставаться неявными;
    • появление на жёлтой коже синяков.

    К печёночной может присоединиться почечная недостаточность. Её можно узнать по следующим симптомам:

    • уменьшение объёма выделяемой мочи;
    • отёки;
    • жажда.

    Большая печёночная недостаточность довольно часто приводит к смерти, причем на фоне вирусных гепатитов, развитие состояния и смерть может произойти в течение 24 часов. Такой вариант развития называют фульминантным.

    Субфульминантным сценарий называют в случае развития симптомов в течение нескольких суток. К тому же синдром проходит в несколько стадий, которые иногда довольно легко разграничить, а иногда сделать это довольно сложно, в силу их быстрой смены.

    3.Человек повторяет одни и те же действия.

    4.Его речь сложно разобрать.

    5.Руки дрожат.

    6.Наступает дезориентация во времени.

    7.Сознание спутано, человек часто падает в обмороки.

    Симптомы по стадиям развития большой печёночной недостаточности
    Стадии развития Симптомы
    Первая стадия – предкома 1.Нарушение поведения человека, появление несвойственных ему черт (настойчивости, плаксивости, упорства).

    2.Излишняя раздражительность или эйфория, тревожность или апатия, которые человек признаёт, но не может контролировать.

    3.Смена почерка.

    4.Частая икота.

    5.Перемена времени для сна, во время которого снятся кошмары.

    6.Дезориентация на привычной местности.

    7.Нарушенная постановка речи и сиплость голоса.

    8.Пожелтение кожи.

    9.Чрезмерная потливость.

    10.Расстройства зрения, летающие «мушки» перед глазами.

    Вторая стадия – предкома ІІ или проявление печёночной энцефалопатии 1.Человек полностью теряет контроль над своими действиями, растёт количество бессмысленных поступков.

    2.Растёт агрессия и чувство необходимости куда-либо сбежать.

    Третья стадия – кома І 1.Сознания нет, зрачки широкие, на свет не реагируют.

    2.Человек не реагирует ни на крики, ни на физические воздействия.

    3.Могут наблюдаться движения, без возвращения к сознанию.

    4.Мочеиспускание и дефекация не контролируются.

    5.Отмечаются мышечные спазмы.

    Четвёртая стадия – кома ІІ 1.Человек без сознания.

    2.Движений нет, время от времени тело сотрясают судороги.

    3.Отсутствует реакция на воздействия холодом или теплом.

    4.Лицо больного отекает.

    5.Давление падает, а дыхание становится все чаще.

    Заподозрить медленные, но необратимые изменения в печени, которые несёт хроническая печёночная недостаточность, можно, обратив внимание на следующие признаки:

    • покраснение ладоней,
    • проявление сосудистых «звёздочек» на коже верхней части тела,
    • пожелтение кожи и её зуд, жёлтый оттенок глазных склер,
    • осветление каловых масс и потемнение мочи,
    • периодическое выделение чёрных, жидких каловых масс, которые свидетельствуют о кишечном кровотечении,
    • боли и тяжесть под правыми рёбрами,
    • отсутствие аппетита и постоянная тошнота,
    • снижение веса и мышечного тонуса,
    • рвота коричневым содержимым, что говорит о желудочных кровотечениях,
    • изменения в характере, частые смены настроения,
    • боль в суставах,
    • одышка и приступы частого дыхания,
    • повышенное артериальное давление,
    • отёчность ног, рук и лица,
    • а также при хронической печёночной недостаточности возможен кашель с пенистой мокротой розового оттенка.

    Для хронической печеночной недостаточности характерно постепенное, поэтапное нарастание симптомов. И как бы долго болезнь не существовала на начальной стадии, рано или поздно она начнет прогрессировать.

    Хроническая печеночная недостаточность протекает в четыре стадии:

    • Первая стадия — компенсированная;
    • Вторая стадия — декомпенсированная;
    • Третья стадия — терминальная;
    • Четвертая стадия — печеночная кома.

    Симптомы, возникающие на этапе компенсированной стадии, неспецифичны. Больного беспокоят потеря аппетита, а также периодически возникающее чувство подташнивания, рвоты.

    Нарушается дезинтоксикационная функция печени, из-за чего в организме накапливаются токсические вещества. Эти вещества нарушают работу нервной системы, вследствие чего развивается печеночная энцефалопатия.

    На начальных этапах энцефалопатия проявляется тем, что человек быстро устает, чувствует себя слабым, отмечается некоторая заторможенность. Больного мучает постоянная сонливость днем, а ночью — бессонница.

    Патологический процесс в печени прогрессирует, из-за чего имеющиеся симптомы становятся выраженными и постоянными. На этом фоне возникают такие симптомы как нарушение координации движения, появление хлопающего тремора, проблемы с памятью.

    Человек  может вести себя не совсем адекватно и даже агрессивно. Отмечается дезориентация в пространстве. Кроме того, от больного можно почувствовать специфический сладковатый печеночный запах изо рта, вызванный накоплением продуктов метионина.

    Терминальная стадия

    На данном этапе развития печеночной недостаточности имеющиеся симптомы усугубляются. Более выраженными становятся признаки поражения нервной системы — появляется спутанность сознания, человек никак не реагирует на обращение к нему, но сохраняется реакция на болевое воздействие.

    Застой желчи в печени (холестаз) приводит к появлению желтухи и кожного зуда. Неизбежно развивается портальная гипертензия, проявляющаяся увеличением живота за счет скопившейся жидкости в брюшной полости (асцит), расширением сосудов на коже живота.

    Стадия комы

    На этой стадии печеночной недостаточности происходят тяжелейшие, зачастую необратимые изменения. У больного наблюдается выраженное угнетение нервной системы, из-за которого происходит потеря сознания.

    На начальной стадии комы реакция на боль присутствует, но вскоре исчезает. Могут возникать судороги, расходящееся косоглазие. В стадии комы постепенно нарастает полиорганная недостаточность. Все эти нарушения приводят к непоправимым последствиям и летальному исходу.

    Клиническая картина печёночной недостаточности состоит из ряда симптомов, возникающих вследствие нарушения функции печени, и сопутствующих патологических изменений в организме.

    • Сосудистые звёздочки на теле
    • Увеличение молочных желёз (в том числе у мужчин)
    • Неприятный запах при дыхании
    • Бессонница, нарушения памяти, раздражительность, снижение работоспособности и другие признаки печёночной энцефалопатии
    • Кожный зуд, темная моча, желтуха, привкус горечи во рту – синдром холестаза
    • Увеличение длительности кровотечения, склонность к кровоточивости, высокий риск желудочно-кишечного кровотечения
    • Геморрагический синдром обусловлен нарушением белкового обмена
    • Слабость, потеря массы тела, тошнота, снижение аппетита, головные боли, головокружение
    • Кровотечение из вен пищевода/прямой кишки
    • Скопление свободной жидкости (транссудата) в брюшной полости (асцит)
    • Боли, тяжесть в подреберной области справа и/или слева
    • Симптом “голова медузы” — расширенные подкожные вены на передней брюшной стенке

    Симптомы и течение заболевания зависят от характера поражения печени.

    Острая печеночная недостаточность прогрессирует быстро, на протяжении нескольких часов или дней, и при своевременной терапии может быть обратимой.

    Хроническая печеночная недостаточность развивается постепенно, в течение нескольких недель или месяцев, но такие факторы, как прием алкоголя, пищеводно-желудочное кровотечение, интеркуррентная инфекция, физическое переутомление, могут убыстрить процесс, спровоцировав развитие печеночной комы.

    Основными симптомами печеночной недостаточности являются снижение и извращение аппетита, отвращение к табаку у курильщиков, тошнота, слабость, снижение трудоспособности, эмоциональные расстройства и др.

    При длительном течении заболевания отмечаются изменение оттенка кожи (землисто-серый цвет, желтушность), признаки нарушения витаминного обмена (плохое зрение в темноте), эндокринные расстройства, поражения кожи, кровоизлияния или кровотечения, отеки, асцит. Также выделяются многообразные изменения в крови на биохимическом уровне.

    Печеночная кома (гепатаргия) и ее симптомы

    Печеночная кома делится на 3 стадии:

    • прекома;
    • угрожающая кома;
    • кома.

    На начальной стадии отмечаются прогрессирующая анорексия, тошнота, развитие желтухи, уменьшение размеров печени и резкие биохимические изменения в крови.

    В период угрожающей комы наблюдаются развитие нервно-психических нарушений, замедление мышления и ухудшение памяти, неустойчивость настроения, а также мелкий тремор (дрожание) конечностей. Активная терапия может быть эффективна на данном этапе заболевания, однако чаще всего тяжелые необратимые изменения печени, которые могут наступить на II стадии, приводят к собственно коме.

    В период комы наблюдаются резкая смена физического и психоэмоционального состояния (возбуждение чередуется со ступором), а также нарушение сознания вплоть до его полной потери. У больных на данной стадии печеночной недостаточности холодеют конечности, изо рта и от кожи исходит характерный сладковатый печеночный запах, усиливаются кровотечения и кровоизлияния.

    Возможности диагностики

    В основе диагностики острой печёночной недостаточности — лабораторные методы исследования, позволяющие установить степень тяжести патологии и причины, вызвавшие заболевание. Инструментальные методы имеют прикладное значение и применяются для оценки признаков портальной гипертензии (УЗИ печени, селезёнки и желчевыводящих путей), выявления признаков сопутствующих заболеваний (КТ или МРТ при подозрении на тромбоэмболию сосудов печени, рак печени, диагностика энцефалопатии и отёка мозга).

    • Кровь на ПТВ, ПТИ, МНО (протромбиновое время, протромбиновый индекс, международное нормализованное отношение)
    • Биохимия крови (лактат, АЛТ/аланинаминотрансфераза, АСТ/аспартатаминотрансфераза, альбумин, газовый состав крови, билирубин, аммиак, глюкоза, креатинин)
    • Анализ крови на антитела к вирусам гепатита (диагностика вирусных гепатитов), анализ крови на антинуклеарные антитела (диагностика аутоиммунного гепатита)
    • Анализ крови на ВИЧ
    • Тонкоигольная аспирационная биопсия печени
    Показатель Нормальное значение Изменение при печеночной недостаточности
    Эритроциты 3,2*1012/л — 4,3*1012 1,8*1012/л — 2,6*1012
    СОЭ (скорость оседания эритроцитов) 1 – 15 мм/ч 40 – 60 мм/ч
    Ретикулоциты 0,2 – 1,2% 5 – 18,8%
    Гемоглобин 120 – 140 г/л 50 – 70 г/л
    Лейкоциты 4*109/л — 9*109 4*109
    Тромбоциты 180*109/л — 400*109 100*109/л — 190*109
    Показатель Нормальное значение Изменение при печеночной недостаточности
    Удельный вес 1012 — 1024 1024 — 1028
    Реакция рН Слабокислая Нейтральная или щелочная
    Белок Нет 3 и более г/л
    Эпителий 1 – 3 в поле зрения 15 – 30 в поле зрения
    Лейкоциты 1 – 2 в поле зрения 10 – 15 в поле зрения
    Эритроциты Нет Нет
    Желчные пигменты Отсутствуют Присутствуют

    При возникновении печеночной недостаточности выделяют 4 синдрома, которые выявляются в биохимическом анализе крови, печеночных пробах, липидограмме и коагулограмме:

    • Синдром цитолиза: повышение АЛТ (аланинаминотрансферазы), АСТ (аспартатаминотрансферазы), альдолазы, ЛДГ  (лактатдегидрогеназы), билирубина, витамина В12 и железа.
    • Синдром холестаза: повышение уровня щелочной фосфатазы, лейцинаминопептидазы, 5-нуклеотидазы, холестерина, фосфолипидов, липопротеидов низкой и очень низкой плотности, желчных кислот.
    • Синдром печеночно-клеточной недостаточности: снижение количества общего белка, альбумина и его фракций, протромбина, холестерина, II, V и VII факторов свертываемости крови. Повышение активной холинэстеразы.
    • Иммунно-воспалительный синдром: увеличение уровня иммуноглобулинов класса А, М, G, тимоловой пробы, сулемовой пробы и пробы Вельтмана.

    При выполнении данных обследований можно обнаружить причину, по которой возникла печеночная недостаточность (глистные инвазии, онкологические процессы, гепатиты и пр.).

    Обнаружение рака печени в начальных стадиях сопряжено со значительными трудностями, потому как орган недоступен непосредственному осмотру, пропальпировать опухоль небольших размеров не представляется возможным, а первые признаки могут протекать под маской других болезней.

    Диагностика рака печени складывается из проведения:

    1. Общего и биохимического анализов крови с обязательным определением уровня билирубина и печеночных трансаминаз.
    2. УЗИ печени и других органов брюшной полости.
    3. КТ, МРТ, ангиографических методов исследования.
    4. Радиоизотопного сканирования.
    5. Определения в крови опухолевых маркеров.
    6. Биопсии из пораженного участка.
    7. Лапароскопии.

    Одним из важных и информативных лабораторных тестов считают определение уровня альфа-фетопротеина в крови. Повышение его можно обнаружить у 70-90% пациентов с раком печени.

    Ультразвуковое исследование очень доступно, недорого в проведении и позволяет выявить очаги опухолевого роста, осмотреть лимфатические узлы и соседние органы брюшной полости. С помощью УЗИ можно заподозрить злокачественный характер поражения, а также вторичный метастатический процесс.

    Для уточнения локализации опухоли, состояния кровотока в ней, наличия вторичных изменений применяют КТ, МРТ, селективнуюцелиакографию, а также радиоизотопное сканированиепечени.

    Наиболее достоверные данные об опухоли получают с помощью биопсии, проводимой с использованием тонкой иглы под контролем ультразвука или при лапароскопии, когда есть возможность взять кусочки ткани из визуально измененных участков печени.

    Лечение острой недостаточности печени

    Чтобы улучшить состояние человека и убрать проявления острой печёночной недостаточности, врачу потребуются:

    • Аминокислотные смеси Аминостерил N-Hepa в инфузиях со скоростью 1,25 мл на кг массы тела в час, максимальная суточная доза – 18,75 мл на кг веса больного;
    • Аптечный раствор Альбумина 5, 10 или 20% капельно или струйно со скоростью не более 50–60 капель в минуту. Обычно назначается 10%-ный раствор в дозировке 1 или 2 мл на кг веса больного;
    • Гепа-Мерц в виде внутривенных инъекций и капельниц, для осуществления которых необходимо смешать препарат с полулитром раствора для инфузий. Средняя доза – 4 ампулы в сутки (20 грамм), состояние предкомы или печёночной комы может послужить основанием повышения дозы до 8 ампул. Скорость капельного введения не должна быть более 5 грамм в час.
    • Глутаргин, применяемый у взрослых в виде внутривенных капельниц. Как правило, врач назначает 2 капельницы, в которых 5 мл (2 грамма) препарата и 200 мл изотонического раствора хлорида натрия. Рекомендованная скорость капельницы -1 капля в секунду. В сложных случаях врач может повысить суточную дозировку до 15 или 20 мл, поделенные на 2 капельницы. Курс лечения капельницами – 5 дней, максимально капельницы ставятся на протяжении 10 дней, после чего лечение продолжается одноимёнными таблетками.
    • Омез – для понижения кислотности желудочного сока в виде капсул, если больной может их принимать. Капсулы не разрешается делить, жевать или разламывать. Принимать в течение 14 дней в суточной дозировке 20 мг, натощак до завтрака.
    • Контрикал, наиболее часто назначаемый в переменной (снижающейся) дозировке. Изначально это 300 тыс ЕД на малой скорости, позже – 140 тыс ЕД. Возможна постановка капельниц через 4-часовой интервал.
    • Лактулоза перорально в препаратах или через зонд;
    • Энтеросгель в виде пасты, если больной в сознании и может принять такую лекарственную форму. Такая форма выпуска полностью готова к применению и не требует дополнительных манипуляций. В среднем, Энтеросгель назначается на 14 дней, но по наставлению врача возможно продление или сокращение курса. Принимать Энтеросгель важно спустя 2 часа после приёма пищи и препаратов и не менее, чем за полтора часа до их повторного употребления. Проглотить препарат – дело не из лёгких, особенно, если присутствует тошнота, поэтому его запивают достаточным объёмом тёплой воды или в крайнем случае растворяют в воде перед приёмом. Рекомендованная суточная дозировка – для взрослых 45 грамм. Её делят на 3 приёма, поэтому разовая составляет 15 грамм, что эквивалентно столовой ложке.
    • Вместо Энтеросгеля можно использовать порошок Атоксил. Флакон с порошком перед применением встряхнуть и снять защитную пробку. До отметки 250-ти грамм налить чистой кипячёной воды и взболтать флакон, чтобы смесь стала однородной и пригодной для лечения. В 1 мл приготовленной суспензии – 50 мг Атоксила. Или же, используя бюджетную версию в саше, один пакетик растворить в стакане воды. Принимать любой вариант препарата спустя 2 часа после принятия пищи и лекарств и за час до повторного лечения или питания. Суточная доза для взрослых и детей, чей возраст более 7-ми лет, – 12 грамм. При необходимости, доктор может поднять разрешённую дозировку до 24 грамм в сутки.
    • Витамин К.
    • Вливание плазмы (свежезамороженной от крови соответствующей группы).
    • Если подтверждён гепатит, провоцирующий острую печёночную недостаточность, то назначаются Дексаметазон или Преднизолон.

    Все лечение проходит на особом питании, если больной в состоянии принимать пищу через рот. При малой недостаточности диета в первые сутки не должна содержать белков, рацион обогащают углеводами и с обилием жидкости. Дальнейшее питание необходимо измельчать, чтобы консистенция блюд напоминала жидкое пюре.

    Лечить хроническую печёночную недостаточность доктор принимает решение, начиная, в первую очередь с устранения причины её развития.

    Больным с подобным диагнозом необходимо высыпаться и постоянно советоваться с лечащим врачом о применении любых лекарственных препаратов. И также постоянно принимать следующие медикаменты:

    • Гепа-Мерц или Глутаргин для обезвреживания аммиака. Гепа-Мерц имеет две формы выпуска: гранулы и раствор для инъекций (инфузий). В данном случае, предпочтение отдаётся капельному введению препарата. Чтобы раствор стал пригодным для капельниц, его разводят с физраствором, раствором Рингера или 5%-ным раствором глюкозы. Для этого потребуется использовать в сутки 4 ампулы Гепа-Мерц. При стадии предкомы или печёночной комы доктор может повысить дозировку до 8 ампул в сутки. Скорость введения капельницы не должна превышать 5 грамм/час, в противном случае реакцией на слишком быстрое введение может стать тошнота или же рвота.
    • Раствор Глутаргина также используют внутривенно. Капельницы назначаются 2 раза в сутки с пятью миллилитрами препарата и 150–120 миллилитрами изотонического раствора хлорида натрия. Скорость капельницы – не более 1 капли в секунду. Осложнённые состояния могут послужить поводом для увеличения дозировки до 15–20 мл Глутаргина, поделенные на два использования. Максимальный курс лечения – 10 дней, после которых лечение продолжается таблетками.
    • Канамицин или Гентомицин – антибиотики, растворяющиеся в кишечнике, необходимые для уничтожения местной флоры, которая обрабатывает белки, но выделяемыми аминокислотами, с которыми могла бы справиться здоровая печень, отравляет головной мозг. Дозировка и срок использования устанавливаются врачом в индивидуальном порядке.
    • Лактулоза, назначаемая наиболее часто в виде препарата Дуфалак. В первые дни печёночной недостаточности, устранение симптомов начинается с 30–45 мл препарата трижды в день. Далее, дозировка устанавливается с учётом послабляющего эффекта Дуфалака, чтобы дефекация происходила не более 3 раз в сутки.
    • Пропранолол или Молсидомин для снижения давления в воротной вене. Пропранолол назначается вне зависимости от приёма пищи, первая доза – 20 мг трижды или четырежды в стуки. Если ожидаемый эффект не был достигнут, дозировка увеличивается до 40, максимум, 80 мг в сутки. Наибольшая дозировка – 480 мг в сутки, поделенные на 3 или 4 приёма разными объёмами. Но установить адекватную дозировку может только лечащий врач. Пропранолол – препарат для длительного применения, прекращать его приём необходимо постепенно, резкий отказ может спровоцировать ухудшение состояния.
    • Молсидомин назначается по 1–2 мг дважды или трижды в день, после приёма пищи. Эффект будет очевиден через 20 минут. Если оставить таблетку таять под языком, эффект достигается уже через 10 минут, но таким способом нельзя использовать более половины таблетки.
    • Холеспазмолитики, из которых для лечения хронической печёночной недостаточности наиболее часто назначается Но-Шпа. Рекомендуемая форма выпуска – раствор для внутримышечных или внутривенных инъекций. Внутримышечно назначается 2%-ный раствор в количестве двух или четырёх мл. Внутривенно доктор может назначить аналогичные 2 или 4 мл раствора, вводимые крайне медленно. В сутки можно использовать не более четырёх инъекций.
    • Викасол, назначаемый для снижения кровоточивости, в таблетках или внутримышечных инъекциях. Перорально взрослым рекомендуется не более 0,3 грамма в сутки. Внутримышечно врач может назначить от 0,01 до максимальных 0,015 грамм.

    Поддержкой печени будет специальная диета, в которой малое количество белков. Углеводов же содержится 400 или 500 грамм в сутки, а жиров – не менее, но и не более 80 грамм. Алкоголь, кофеин и обилие жидкости исключено.

    Движения в жизни больного должно быть достаточно, тем не менее, в руках не должно оказываться более 2 кг. Больному следует помнить, что при лечении хронической печёночной недостаточности крайне важно избегать открытого солнца и агрессивных искусственных источников ультрафиолета.

    При выключении функционирования печени, в организме скапливаются токсические вещества, оказывающие по-настоящему отравляющее воздействие. Для борьбы с этим явлением назначают дезинтоксикационные средства (Реосорбилакт, Неогемодез).

    Кроме того, пациенту показано применение Лактулозы (Дюфалак). Это лекарство, которое связывает аммиак, накапливающийся при печеночной недостаточности. Поскольку кишечные бактерии вырабатывают аммиак, для их угнетения дополнительно назначают антибактериальные препараты (Неомицин).

    Немаловажное значение играет симптоматическое лечение. Так, для выведения застойной жидкости из организма назначают антидиуретические средства (Фуросемид, Маннит). Для остановки кровотечения назначают Викасол или Аминокапроновую кислоту, а при больших кровопотерях — переливание компонентов крови.

    Для коррекции работы мозга больному показано применение препаратов, улучшающих его кровоснабжение (Церебролизин, Актовегин), седативных лекарств. Для предотвращения воздействия неблагоприятных факторов на гепатоциты больному назначают гепатопротекторы (Эссенциале, Гепабене), витаминные препараты.

    При печеночной недостаточности пациенту следует придерживаться особого режима питания. Для уменьшения содержания аммиака в крови нужно ограничить потребление белковых продуктов до 40-60 грамм. Также врачи рекомендуют снизить количество соли в пище для предотвращения развития асцита.

    Григорова Валерия, медицинский обозреватель

    При отравлении химикатами и ядовитыми растениями возможно применение активированного угля. Продолжаются исследования способности ацетилцистеина защищать печень при острой печёночной недостаточности. Особенно эффективно назначение ацетилцистеина при передозировке парацетамола. При отравлении бледной поганкой используют бензилпенициллин в качестве антидота.

    При отёке головного мозга и увеличении внутричерепного давления назначают маннитол в качестве осмотического диуретика. При отсутствии эффекта от мочегонных препаратов используют барбитураты, способные снижать внутричерепное давление (пентобарбитал, пентотал).

    Лактулоза — слабительное, способное снижать повторное всасывание токсических продуктов белкового обмена (аммиак) в кишечнике, широко применяется для лечения печёночной недостаточности. Позволяет снизить нагрузку на печень, незначительно увеличивает выживаемость пациентов, но не влияет на влияет на степень тяжести энцефалопатии.

    Диетотерапия

    Полностью избавиться от проблемы, поможет только пересадка печени, которая является тяжелой и рискованной операцией. Остальные хирургические методы направлены на временное облегчение состояния больного.

    Основой успешного лечения является правильно подобранный рацион.

    Остальные нюансы в питании корректирует врач, в зависимости от результатов анализов и состояния организма в целом.

    Частые осложнения печёночной недостаточности

    • Печёночная энцефалопатия
    • Печёночная кома и отёк головного мозга
    • Бактериальный перитонит
    • Пневмония
    • Портальная гипертензия
    • Асцит
    • Пищеводное кровотечение
    • Кишечное кровотечение
    • Гепаторенальный синдром (сочетанное нарушение функции печени и почек)
    • Синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания
    • Тромбоэмболия сосудов печени
    • Гипогликемия

    Прогноз и профилактика

    Чтобы не допустить развития печёночной недостаточности, необходимо избегать инфекционных, паразитических или токсических поражений печени. Профилактика недостаточности – это также и своевременное лечение болезней печени, которые могут послужить толчком к её развитию.

    Самолечение, особенно у детей, исключено, в случае повышенной температуры необходимо проконсультироваться с педиатром.

    Чтобы не допустить развитие недостаточности, важно прекратить злоупотреблять алкоголем, лечиться от наркомании.

    Основная причина нарушения функции печени – передозировка парацетамола и других лекарственных препаратов. Для профилактики достаточно избегать самолечения и точно следовать рекомендациям вашего лечащего врача.

    Своевременно сделанные прививки защитят от печёночной недостаточности, вызванной гепатитом A или B. Вирусные гепатиты B и C часто приводят к тяжёлому заболеванию печени. Помните, что они передаются половым путём, а также через шприцы, иглы.

    Не употребляйте в пищу незнакомые растения и грибы. При работе с химикатами используйте перчатки и респиратор.

    Самые эффективные профилактические меры от печеночной недостаточности:

    • прививки от гепатита;
    • ограничение употребления алкоголя.  Особенно важно избегать употребления алкоголя при приёме лекарственных препаратов;
    • отказ от наркотиков и курения;
    • ограничение приёма лекарственных препаратов, способных привести к развитию острой печёночной недостаточности (мочегонных, успокоительных, противосудорожных, обезболивающих);
    • сбалансированное и рациональное питание (ограничение в жареной, консервированной, солёной, копчёной пище);
    • умеренные физические нагрузки;
    • своевременное лечение заболеваний, приводящих к острой печёночной недостаточности: гепатита, гастрита, панкреатита, холецистита, злокачественных опухолей и др., а также регулярный прием гепатопротекторов для поддержания нормальной работы печени;
    • регулярное медицинское обследование для своевременной постановки диагноза на основе биохимических показателей;
    • стандартные правила при профилактике ИППП (инфекций, передающихся половым путем), включая гепатиты: использование презервативов, избежание контактов с кровью других людей.
    • рациональное питание;
    • активный образ жизни;
    • занятие спортом;
    • отказ от вредных привычек;
    • вакцинация против вирусного гепатита В;
    • своевременное лечение воспалительных заболеваний печени;
    • ежегодное прохождение профилактических осмотров.

     Пожалуй, злокачественные опухоли печени можно считать тем случаем, когда рак – приговор.

    При установлении диагноза в поздних стадиях рака больные живут лишь несколько месяцев, которые они вынуждены будут провести в стационаре, испытывая боль и другие тягостные симптомы и нуждаясь в постоянной симптоматической терапии.

    Прогноз при раке печени очень серьезный и чаще всего неблагоприятный, поэтому лицам группы риска нужно сделать все, чтобы предотвратить его развитие. Профилактические меры сводятся к:

    • Вакцинации против гепатита В.
    • Исключению необоснованных и частых переливаний крови и ее препаратов, которые могут содержать вирусы гепатита, а также бесконтрольного приема препаратов железа.
    • Соблюдению санитарно-противоэпидемического режима в лечебных учреждениях, особенно хирургического профиля.
    • Употреблению алкоголя в умеренных количествах или полном отказе от него.
    • Соблюдению правил техники безопасности при работе на вредном производстве.

    При подозрении на опухоль печени, ухудшении состояния больных гепатитом или циррозом, стоит, не откладывая, посетить врача, пока заболевание не достигло неизлечимой стадии.

    Прогноз при острой печёночной недостаточности

    При своевременно начатом лечении острого типа печёночной недостаточности прогноз благоприятен. Чего не скажешь о хроническом процессе, хотя и в некоторых случаях печёночная кома способна регрессировать. В этом случае необходимо также помнить, что она сможет снова рецидивировать в любой момент.

    Прогноз зависит от степени развития заболевания, на ранних стадиях, вероятно, выздоровление, но при наступлении печёночной комы обратить ситуацию практически невозможно.

    Острая форма печёночной недостаточности до применения современной терапии и трансплантации печени приводила к смерти 80% больных. В настоящее время этот показатель удалось снизить до 40%. Причина болезни и наличие осложнений — основной фактор, определяющий прогноз.

    У пациентов с печёночной недостаточностью, вызванной приёмом ацетаминофена, прогноз более благоприятный, по сравнению со случаями, в которых причина заболевания осталась неизвестна. Наличие отёка мозга, почечной недостаточности, коагулопатии или инфекционных осложнений ухудшает прогноз. Тяжелая печёночная энцефалопатия 3-4 степени также связана с большим риском летального исхода.



    Источник: euromedkarelia.ru