Опухоль дистального отдела холедоха

Методы исследования холедоха во время операции можно разделить по травматичности на три группы:

1. Без вскрытия просвета холедоха: осмотр, аподактильная пальпация, внепротоковая трансиллюминация, интраоперационная сонография.

2. Через культю пузырного протока: манометрия и дебитометрия, интраоперационная холангиография, зондирование общего желчного протока, холедохоскопия.

3. Через холедохотомный доступ: зондирование общего желчного про­тока, холедохоскопия.

Каждый метод исследования имеет свои достоинства и недостатки. Среди осложненных форм желчнокаменной болезни доля холедохолитиаза составляет 12% и потому при выполнении лапароскопической холецистэктомии у 10 — 20% больных необходима ревизия холедоха [Jhonson A.G.1988]. В наших наблюдениях показания к ревизии холедоха выявлены у 92 больных (18,7%).

Показания к исследованию общего желчного протока можно условно разделить на две группы. К первой относятся изменения, выявленные в процессе предоперационного обследования больного:

а) желтуха при поступлении или анамнестические указания на желтуху острый панкреатит;

б) отклонения биохимических показателей: щелочной фосфатазы, билирубина, амилазы сыворотки крови и др.;

в) расширение холедоха, по данным УЗИ или КТ;

г) конкременты во внепеченочных желчных протоках, выявленные до операции (УЗИ,ЭРХПГ, КТ,ЧЧХГ).

д) клинические проявления холангита, папиллита, стеноза БДС;

Ко второй группе показаний относятся различные находки во время операции. К ним относятся:

а) расширение холедоха более 8 мм;

б) трудности визуализации холедоха из-за выраженного рубцовоспаечного процесса в области печеночно-двенадцатиперстной связки;

в) широкий пузырный проток при наличии множественных мелких кон­крементов в желчном пузыре;

г) выделение желчи под повышенным давлением или поступление мутной желчи при рассечении передней стенки пузырного протока.

В своей практике мы придерживаемся определенной последовательности применения различных способов диагностики, идя от простого к сложному:

1. осмотр холедоха и измерение его ширины;

2. пальпаторное исследование общего желчного протока;

3. интраоперационное ультразвуковое исследование холедоха;

4. интраоперационная холангиография;

5. фиброхолангиоскопия через пузырный проток или посредством минихоледохотомии;

6. холедохотомия.

Осмотру холедоха предшествует мобилизация пузырного протока до места впадения в общий желчный проток. Далее рассекают брюшину над общим желчным протоком, измеряют его ширину специальной линейкой или инструментом. Осторожно пальпируют холедох мягким зажимом, поскольку иногда таким образом можно выявить конкременты в нем.

Интраоперационное обследование желчных протоков ультразвуковым методом проводится с использованием специального внутрибрюшного датчика и позволяет в 98% случаев выявить мелкие камни в холедохе (что сравнимо с диагностической эффективностью холангиографии) и уточнить анатомо-топографические особенности элементов гепатодуоденальной связки. Особую ценность интраоперационная эхография приобретает в ургентной хирургии, когда больные оперируются без предварительного специального обследования. Однако, следует помнить, что УЗИ является скриннинговым методом и вовсе не исключает интраоперационную холангиграфию при имеющихся отклоне­ниях от нормы.

Интраоперационная холангиография (ИОХГ) является высокоинформа­тивным и наиболее распространенным методом диагностики патологии желчных протоков (рис.39).

Существует несколько методик выполнения ИОХГ, которые подробно описаны в главе, посвященной лапароскопической холецистэктомии. При первой, наиболее простой, контраст вводится в желчный пузырь и постепенно заполняется общий желчный проток. Однако, из-за неравномерного контрастирования холедоха эта методика мало информативна для выявления камней холедоха или стриктуры его терминального отдела, но она может использоваться при рубцовой деформации печеночно-двенадцатиперстной связки для уточнения анатомической картины.

При второй — исследование выполняется при помощи холангиографического зажима (рис.40). Преимуществом этого способа ИОХГ является создание герметичности пузырного протока браншами зажима, что сокращает

Рис.39. Интраоперационная Рис.40. Интраоперационная

холангиограмма. холангиография с использованием

Определяется округлый конкремент холангиографического зажима

в просвете холедоха

время манипуляции. Его отрицательной стороной является использование ка­тетеров только определенного диаметра и трудности введения катетера в просвет пузырного протока при наличии «неблагоприятного» угла между зажимом и протоком.

При третьей методике используются специальные одноразовые холангиографические баллонные катетеры («Ethicon», «Arrow»). Благодаря малому диаметру катетера и наличию проводника его легко удается ввести даже в резко суженный пузырный проток. Преимуществами такого способа ИОХГ являются простота выполнения и быстрое создание герметичности протока. Однако, высокая стоимость баллонных катетеров сдерживает широкое их при­менение, к тому же дренировать проток ими нельзя.

При четвертой методике катетеризация пузырного протока выполняет­ся катетером с внутренним диаметром 2-3 мм, используемым при традици­онной холецистэктомии. Его размер подбирается в зависимости от диаметра пузырного протока. В брюшную полость катетер водится через отдельный прокол по Сельдингеру. Место введения выбирается под визуальным

Рис.41. Этапы лапароскопической холедохотомии

а) Холедох взят на держалки, надсечен б) Вскрытие просвета холедоха

Рис.42. Холедохоскопия холедохотомным доступом

контролем. Герметичность пузырного протока достигается затягиванием лигатуры, которую предварительно накладывают на проток. Данный способ ИОХГ несколько удлиняет время операции по сравнению с предыдущими. Однако, его достоинством является невысокая стоимость, кроме того не требуется специальных катетеров для холангиографии и при необходимости диагностическая катетеризация холе­доха переходит в лечебную без допол­нительных манипуляций.

В некоторых случаях возможно пункционное выполнение ИОХГ, при котором после выделения пузырного протока и клипирования его дистальной части выполняется его пункция длинной иглой с изогнутым кончиком, введенной чрескожно. После выполнения холангиографии пузырный проток клипируется проксимальнее места пункции и пересекается. Данная методика не требует приобретения дорогостоящих инструментов или катетеров и практически не удлиняет время операции. Интраоперационная холангиогра-фия потребовалась у 87 больных, у 71 пациента она завершилась различными лечебными манипуляциями.

К фиброхолангиоскопии (ФХС) прибегают, обычно, в тех случаях, когда ИОХГ не разрешает диагностических сомнений. Показаниями для исследо­вания также являются:

а) клиника холангита или наличие мутной желчи;

б) контрольная ревизия холедоха после удаления конкрементов.

Фиброхоледохоскоп вводят в брюшную полость через троакар в правом подреберье либо через эпигастральный порт. Холедохоскопию проводят двумя способами — через пузырный проток или через холедохотомическое отверстие (рис.41, 42).

Для ревизии холедоха через пузырный проток необходим холедохоскоп с наружным диаметром 2,5 — 3,3 мм. Мы пользуемся оптископом фирмы «Trimedyne» (США) с наружным диаметром 2,5 мм и двумя каналами. Один из каналов предназначен для создания водной среды, второй для введения инструмента. Исследование трудоемкое, часто требующее предварительной Дилятации пузырного протока баллонным катетером. Существенным недо­статком такого доступа является и то, что приводящие отделы протоковой системы осмотреть обычно не удается. Тем не менее, фиброхоледохоскопия позволяет увидеть не только конкременты в холедохе, но и оценить состояние стенки общего желчного протока, определить форму холангита, и, в ряде случаев, избежать напрасной (диагностической) холедохотомии. Фиброхолангиоскопия через пузырный проток выполнена нами у 27 больных. Конкременты холедоха подтверждены у 22, картина холангита обнаружена у 2 больных при нечеткой холангиографической картине наличие конрементов было исключено, что позволило избежать диагностической холедохотомии.

Фиброхоледохоскопия через холедохотомическое отверстие проводится для контроля полноты удаления конкрементов из внепеченочных желчных протоков, а также для выявления и уточнения характера холангита. Такое исследование, в отличие от фиброхоледохоскопии, выполненной через пузырный проток, позволяет осмотреть также проксимальные отделы внепеченочных желчных путей, включая правый и левый печеночные протоки (рис. 43).

Рис. 43. Холедохоскопия. Осмотр устьев правого и левого печеночных протоков

Из 33 пациентов, которым была выполнена фиброхолангиоскопия, у 24 больных были обнаружены оставлен­ные конкременты: у 19 в терминальном отделе общего желчного протока, у 5 — в правом печеночном и у 3 — в левом печеночном протоках. У 1 больного кон­кремент в терминальном отделе холе­доха не был выявлен и был обнаружен только при контрольной заключитель­ной ИОХГ. Во время лапароскопических вмешательствах на внепеченочных желчных протоках, когда не проводится мануальное исследование холедоха, контроль за полнотой удаления конкрементов с помощью фиброхолангиоскопии должен проводиться в обязательном порядке.

В нескольких случаях нам пришлось прибегнуть к нетрадиционному в лапароскопической хирургии исследованию общего желчного протока — мануальной пальпации холедоха. Исследование проводили при сомнительном результате ИОХГ, когда введение фиброхоледохоскопа через пузырный проток по техническим причинам было невозможно, для избежания «напрасной» холедохотомии, либо перехода на лапаротомию у больных пожилого возраста с тяжелой сопутствующей патологией. Для проведения исследования в правом подреберье параллельно реберной дуге и отступя 3 -4 см по передней подмышечной линии выполняется разрез кожи длиной 5 см. Тупо раздвигаются мышцы передней брюшной стенки, вскрывается брюшина и в брюшную полость вводится левая кисть хирурга до запястья. Вновь со­здается пневмоперитонеум. Так как мышцы передней брюшной стенки плотно охватывают запястье хирурга, то дополнительной герметизации брюшной полости не требуется. Под контролем лапароскопа так называемая «рука помощи» подводится к общему желчному протоку, и, после мобилизации две­надцатиперстной кишки по Кохеру, выполняется пальпаторное исследова­ние холедоха. После завершения манипуляции брюшная стенка ушивается наглухо, восстанавливается герметичность брюшной полости и операция завершается с помощью эндовидеохирургической техники.

Техника выполнения лапароскопической холедохолитотомии и дренирующих операций

Лапароскопические вмешательства на внепеченочных желчных путях, так же как и при традиционных операциях, можно разделить на манипуляций через пузырный проток и собственно холедохотомию. Опираясь на современные методы до- и интраоперационной диагностики, мы руководствуемся следующими показаниями для манипуляций на внепеченочных желчных протоках через пузырный проток: гнойный холангит, стеноз БДС или хронический индуративный панкреатит с нарушением оттока желчи, острый панкреатит, расширение холедоха более 10 мм при негативных данных ИОХГ фиброхолангиоскопии являются показанием к наружному дренированию через культю пузырного протока. Абсолютным показанием к холедохотомии является наличие в желчных протоках конкрементов, выявленных тем или иным способом. После завершения лапароскопической ревизии холедоха и уточнения показаний к тому или иному виду операции, перед хирургом встает вопрос о продолжении вмешательства лапароскопическим или традиционным способом. При современном техническом оснащении вме­шательства на общем желчном протоке возможно завершить с помощью эндовидеохирургической технологии.

При необходимости лапароскопической холедохолитотомии ее следует выполнять после клипирования пузырного протока, но прежде, чем удаляют желчный пузырь. С одной стороны это позволяет избежать миграции мелких конкрементов их желчного пузыря, а с другой тракция за желчный пузырь облегчает выполнение вмешательства. Следует заметить, что выполненная ранее холецистэктомия существенно затрудняет мобилизацию холедоха, его ревизию и извлечение конкрементов.

После подтверждения наличия конкрементов в желчных протоках, накладывают держалки на стенку холедоха, предварительно освободив его от брюшины (рис. 41 а). Первой нитью-держалкой прошивают медиальную стенку общего желчного протока. Оба конца нити выводят наружу через эпигастральный прокол таким образом, чтобы они располагались вне троакара. Для этого тубус троакара извлекают из брюшной полости и повторно вводят в ту же рану с помощью стержня направителя, оставляя держалки с внешней стороны троакара. Вторую нить-держалку накладывают на латеральную стенку общего желчного протока, оба конца ее сначала заводят в просвет тро­акара в правом подреберье, затем тубус так же извлекают из брюшной полости и вновь проводят в нее с помощью направителя. Подтягивая за нити-держалки переднюю стенку общего желчного протока, ее рассекают ножницами, введенными через эпигастральный троакар. Разрез передней стенки холедоха выполняют в продольном направлении. Длина разреза должна превышать размер самого крупного конкремента на 2 — 3 мм. Во время вскрытия просвета общего желчного протока, вместе с желчью, вытекающей под давлением, нередко, выходят конкременты, находящиеся в зоне холедохотомического отверстия. После аспирации желчи и извлечения свободно лежащих конкре­ментов, необходимо промыть протоки для удаления оставшихся камней и желчи, чтобы жидкость в протоках была прозрачной и только после этого приступить к исследованию просвета внепеченочных желчных протоков с по­мощью фиброхоледохоскопа. При введении фиброхоледохоскопа в проксимальные отделы гепатикохоледоха удается осмотреть общий, правый и левый печеночные протоки. После введения холедохоскопа в дистальном направле­нии, оценивается общий желчный проток, его ампулярный отдел и большой дуоденальный сосок. Исследование просвета желчных протоков осуществиш­ься в водной среде, что достигается непрерывной подачей жидкости по каналу холедохоскопа. Если во время осмотра обнаруживаются конкременты в проксимальном или дистальном отделах внепепеченочных желчных протоках, то приступают к их извлечению. В своей практике мы используем следующие способы удаления конкрементов: промывание струей жидкости через катетер, извлечение с помощью корзинкой Dormia или катетера Fogarty, захват и удаление с помощью ротационного граспера, «сцеживание» двумя инструментами, фрагментация конкремента ротационным граспером, с последующи удалением обломков всеми выше перечисленными способами, мануально «сцеживание» конкремента (рис. 44).

Рис. 44. Удаление конкрементиов из холедоха

а) Удаление зажимом;

б) Извлечение с помощью петли при холангиоскопии

Удаление конкрементов током жидкости через катетер является эффективной манипуляцией, особенно при множественных конкрементах холедоха, расположенных в проксимальной, средней и дистальных частях общего желчного протока. Применяя данный способ можно вымыть конкременты даже из долевых желчных протоков. Катетер диаметром 0,3 — 0,5 см вводится через эпигастральный троакар сначала в проксимальном, а затем в дистальном на­правлениях до упора, и, вводя в него парциально из шприца струю жидкости подтаскивают катетер на себя до холедохотомического отверстия. За катетером, вместе со струей жидкости, вымываются конкременты из проксимального и дистального отделов холедоха, которые находились в просвете протока и не были фиксированы к его стенке. Те конкременты, которые плотно прилежат к стенке желчного протока, удается удалить после повторных промываний, за счет отмывания с их поверхности слизи и замазкообразной желчи. В некоторых случаях, когда вымыть конкремент их дистального отдела общего желчного протока подобным способом не удается, эффективным оказывает­ся промывание через катетер диаметром 0,2 см, оставленный после МОХГ. Этот катетер в силу его малого диаметра обходит конкремент, и, создавая повышенное давление жидкости между ним и папиллой, выталкивает кон­кремент к холедохотомическому отверстию.

Извлечение конкрементов с помощью граспера или диссектора наиболее эффективно при их локализации в проксимальном отделе холедоха. Растягивая нитями-держалками холедохотомическое отверстие с одновре­менной тракцией зажимом за дно желчного пузыря, в большинстве случаев удается осмотреть через лапароскоп весь общий печеночный проток до места впадения в него правого и левого печеночных протоков. Лежащие в этом от­деле желчного протока, конкременты под визуальным контролем извлекают через холедохотомическое отверстие граспером или диссектором. Конкре­менты, расположенные ниже холедохотомического отверстия, можно удалить, ротационным граспером фирмы «Auto suture», с изгибающейся под углом до 90° рабочей частью, что позволяет направить его по оси общего желчного про­тока. Этим инструментом иногда удается фрагментировать конкремент, фиксированный в дистальной части холедоха, с последующим вымыванием обломков.

В некоторых случаях конкременты из ретродуоденального отдела холедоха можно извлечь способом «сцеживания» между двумя инструментами. Один из них — ротационный граспер — подводят к латеральной стенке общего желчного протока как можно ниже, к отверстию Винслова, второй к преднемедиальной стенке. Одновременные сцеживающие движения позволяют сдвинуть плотно сидящий конкремент, чтобы затем извлечь его.

Удаление конкрементов корзинкой Dormia и катетером Fogarty выполняется контролем фиброхоледохоскопа. Этим способом можно извлечь конкременты, которые располагаются свободно в просвете желчного протока. Как правило, подобные конкременты хорошо вымываются и струей жидкости. Извлечь фиксированный конкремент данным способом чрезвычайно трудно, так как пройти за него катетером Fogarty невозможно, если просвет протока обтурирован, а корзинка Dormia складывается между стенкой желчного про­тока и конкрементом и не захватывает его. Иногда удается разрушить рыхлую внешнюю оболочку конкремента металлическим проводником корзинки Dormia. Тогда камень становится подвижным, что позволяет сместить его в супрадуоденальную часть общего желчного протока и удалить либо промы­ванием, либо «сцеживанием» двумя зажимами. В ряде случаев ни одним из вышеперечисленных способов не удается извлечь конкремент, фиксирован­ный в терминальном отделе общего желчного протока: до него не достают бранши ротационного граспера, а корзинка и катетер оказываются неэффек­тивными по причинам, описанным выше. Применение интрадуктальной литотрипсии опасно [В.В.Феденко и др., 1995], а интраоперационная ретро­градная папилотомия технически сложна и затрудняет дальнейшее выпол­нение лапароскопической операции из-за значительной пневматизации кишечника [А.Г.Кригер, 1997]. Решением данного вопроса может быть приме­нение так называемой «руки помощи», описанное ранее. Двенадцатиперстную кишку мобилизуют по Кохеру, пальпаторно находят фиксированный конкре­мент в терминальном отделе холедоха, который, как и при традиционной опе­рации, «сцеживают» до холедохотомического отверстия. После удаления конкремента пальпаторно ревизуют желчный проток, оценивают состояние поджелудочной железы и выполняют контрольную фиброхолангиоскопию, не извлекая руки из брюшной полости. Убедившись в отсутствии конкрементов во внепеченочных желчных протоках, «руку помощи» убирают, рану в правом подреберье герметично зашивают. Удаленные из холедоха конкременты помещают в специальный контейнер, который вводят в брюшную полость до холедохотомии, и располагают в подпеченочном пространстве.

Следующим этапом операции яв­ляется наружное дренирование общего желчного протока. При наружном дре­нировании можно, как и во время открытой операции, установить дренаж либо по Вишневскому, либо по Керте, либо по Керу. В своей практике мы предпочитаем дренировать холедох по Керу (рис. 45).

Постановка дренажа при лапароскопической операции имеет свои особенности в отличие от традиционнойхирургии. Т-образный дренаж целиком

Рис. 45. Лапароскопическое дренирование холедоха

вводится в брюшную полость через эпигастральный троакар или через разре, передней брюшной стенки при использовании «руки помощи». Дренаж, введенный в подпеченочное пространство, перекрывает видимость операционного поля лапароскопа. Для устранения этого недостатка мы помещаем его на диафрагмальную поверхность правой доли печени, располагая вдоль серповидной и круглой связок, так, чтобы в области ее ворот, находился небольшой отрезок проксимального конца Т-образного дренажа. После установки концов дренажа, сначала в проксимальном, а затем в дистальном направлениях, приступаем к наложению швов на холедохотомическое отверстие. Иглодержатель проводим через эпигастральный троакар. В качестве шовного материала используем рассасывающуюся синтетическую щовную нить 4/0 или 5/0, в зависимости от толщины стенки общего желчного протока. Форму иглы предпочитаем лыжеобразную. Швы завязываем экстракорпорально, узловые. Первый шов накладываем на угол холедохотомического отверстия, дви­гаясь от периферии к центру. По появлению столбика желчи в просвете дренажа можно судить о герметичности желчного протока. Следует обратить внимание, что дренаж холедоха выводится наружу в правом подреберье через дополнительный 10 мм троакар уже после выполнения холецистэктомии, из­влечения контейнера с желчным пузырем и конкрементами и установки подпеченочного дренажа. Следует убедится в герметичности наложенных на холедох швов введением жидкость из шприца в просвет дренажа и общий желчный проток под контролем лапароскопа.

Список литературы

1. Борисов А.Е., Левин Л.А., Земляной В.П., Кубачев К.Г., Лисицин А.А. Технические особенности лапароскопической холецистэктомии и ее осложнения // Учебное пособие для врачей.— СПбМАПО, 2001.— 188 с.

2. Васильев Р.Х. Диагностическая и лечебная лапароскогшя..— Т.: Медцина, 1986.— 287

3. Васильев Р.Х. Бескровные методы удаления желчных камней.— М.: Высш.шк., 1989.—264с.

4. Вишневский А.А. и соавт. Хроничекий калькулезный холецистит.— М.: Мед.. 1967.

5. Галлингер Ю.М., Тимошин АД. Лапароскопическая холецистэктомия.— М.—1992.

6. Гостищев В.К., Мисник В.И., Магратян Р.А. Острый холецистогенный гнойный холангит // Хирургия.— 1991.— N11.— С.5 –

7.Гусарев В.Ф., Балашев Г.В., Ярешко ВТ. Летальность при лечении больных с обтурационной желтухой и пути ее снижения // Клиническая хирургия.— 1987.—N9.—С.12-14.

8. Завгороднев С.В., Григашкина Т.А., Тимофеев Д.А. Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите. Тактические и технически приложения // Эндоскопическая хирургия.— 1997.— № 1.— С. 65 — 66.

9. Корешкин И.А., Паншин А.А., Лойт А.А., Лебедев А.К. Причины неудачных попыток лапароскопических холецистэктомии // Вести, хирургии им Грекова.- 2000.- № 1.— С. 50 — 54.

10. Королев Б.А., Пиковский Д.Л. Экстренная хирургия желчных путей.— М.: Мед- 190Д—240с.

11.Сацукевич В.H., Пикуза В.И. Новые возможности в лечении механической желтухи и холедохолитиаза // Анналы хирургической гепатологии;—1996.— Т. 1-№1. – С.62.

12. Франзайдес К. Лапароскапическая и торакоскопическая хирургия.— М.—СПб—2000 г.

13. Gallstones and Laparoscopic Cholecystectomy. National Instites of Heaith. Consensus Development Conference Statement. September 14-16, 1992.

14. Fortes P.R., Nectoux M., Eilers, R..J. et al. Is acute cholecystitis a contraindication for laparoscopic сholecystectomy? // Int. Surg. – 1998. – Vol.83.-¹1.-P.28-30

15. Jatzko G-R., Lisborg P.H., Pertl A-M.Stettner H.M. Multivariate comparison of complications after laparoscopic cholecystectomy and open cholecystectomy // Ana Surg.— 1995.— Vol.221.— №; 4.— P.38,1 — 386,

16. Jitea N, Burcos T, Voiculescu S, Cristian D, Vlad M, Angelescu N. Laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis / / Clinica de Chirurgie Coltea, Bucuresti. 1998.

17. Koperna T, Kisser M, Schulz F. Laparoscopic versus open treatment of patients with acute cholecystitis // Department of General Surgery, Hospital Lainz, Vienna. 1996.

18. Madani A, Badawy A, Henry C, Nicolet J, Vons C.Smadja C, Franco D. Laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis // Chirurgie. – 1999.- Vol.124.-¹2-P.171-176.

19. Mcgee J.M., Malnar K.F., Belief eulle CE. et al Longitudinal cholecystectomy study: patterns of care in a total community experience // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A.— 1997.— Vol. 7.— № 2.— P.99 — 109.

20. Ooi L.L., Goh Y.C., Chew S.P.et al Bile duct injuries during Iaparoscopic cholecystectomy: a collective experience of four teaching hospitals and results of repair // Department of Surgery, Singapore General Hospital, Singapore. 1998.

21. Sabharwal A.J., Minford E.J., Marson L.P. ,et al. Laparoscopic cholangiography: a prospective study // Br.J. Surg.— 1998.— Vol. 85.— P. 624 — 626.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:



Источник: studopedia.ru