Направление на гепатит в с образец

Приложение N 4 к Порядку организации мониторинга реализации мероприятий, направленных на иммунизацию населения в рамках Национального календаря профилактических прививок и на профилактику, выявление и лечение ВИЧ-инфекции, гепатитов B и C, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

от 22 апреля 2010 г. N 287

Форма N 4

                                 Сведения        о проведении обследований, выявлении новых случаев вирусных          гепатитов B и C и состоящих на диспансерном наблюдении                  больных вирусными гепатитами B и C <*> ___________________________________________________________________________            (наименование органа исполнительной власти субъекта         Российской Федерации в сфере здравоохранения, федеральных       учреждений, оказывающих медицинскую помощь, подведомственных      Министерству здравоохранения и социального развития Российской       Федерации, Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав            потребителей и благополучия человека, Федеральному           медико-биологическому агентству, а также учреждений,             оказывающих медицинскую помощь, подведомственных                   Российской академии медицинских наук)                     на "1" ________________ 20__ года                                (месяца) --------------------------------------------------------------------------- ¦ N ¦    Запланировано     ¦Обследовано на¦ Выявлено на  ¦    Взято на    ¦ ¦п/п¦обследовать в 20__ г.,¦отчетную дату,¦отчетную дату,¦  диспансерное  ¦ ¦   ¦         чел.         ¦     чел.     ¦     чел.     ¦наблюдение, чел.¦ +---+----------------------+--------------+--------------+----------------+ ¦ 1 ¦          3           ¦      4       ¦      5       ¦       6        ¦ +---+----------------------+--------------+--------------+----------------+ ----+----------------------+--------------+--------------+----------------- Должность исполнителя    __________          ___________             ______                          (Ф.И.О.)            (подпись)              (дата) Телефон, факс: E-mail:

———————————

<*> Сведения представляются через информационную систему Минздравсоцразвития России по электронному адресу: http://db.roszdravrf.ru/ (телефоны технической поддержки (495) 365-30-09, 685-92-95).



Источник: vse-documenty.ru