Наиболее часто встречающийся продромальный период при вирусном гепатите в

Острый вирусный гепатит

Хрящиков А.А.

Профессор Амбалов Юрий Михайлович – Доктор медицинских наук, Заведующий кафедрой инфекционных болезней РостГМУ, Член РАЕ, Председатель ассоциации инфекционистов Ростовской области, Руководитель Ростовского отделения РАЕ, Главный консультант Гепатологического центра г. Ростова-на-Дону, Врач-гепатолог высшей квалификационной категории

Хрящиков А.А.

Хоменко Ирина Юрьевна – Кандидат медицинских наук, Заведующая инфекционным отделением №4 МБУЗ «Городская больница №1 им. Н.А. Семашко г. Ростова-на-Дону», Главный внештатный специалист-гепатолог Министерства здравоохранения Ростовской области, Член Российского Общества по изучению печени (РОПИП), Врач инфекционист, гепатолог высшей квалификационной категории

Хрящиков А.А.

Хрящиков Алексей Александрович – Кандидат медицинских наук, Врач-инфекционист 4-го инфекционного отделения МБУЗ “Городская больница № 1 им. Семашко Н.А.”, Врач высшей квалификационной категории

Острый вирусный гепатит

Острый вирусный гепатитКнига: “Болезни печени” (С.Д. Подымова; 1981г.)

Острый вирусный гепатит

В международной классификации болезней печени острый вирусный гепатит определяется как острый некроз и воспаление печени, вызванные вирусом гепатита А или В. В последние годы выделена третья форма—гепатит «ни А, ни В», называемый еще гепатитом С.

Известны также поражения печени другими вирусами.

В.Ehrlich и соавт. (1982) приводят следующие данные о частоте различных вирусных поражений печени: гепатит В — 68%, ни А, ни В—16%, – А—12%, вызванный вирусами Эпштейна—Барр, цитомегалии и герпеса—4%.

Этиология. Начало прямого доказательства вирусной природы болезни Боткина было положено П. Г. Сергиевым, Е. М. Тареевым в соавт. (1940) при изучении вирусной желтухи, возникшей после вакцинации против лихорадки Паппатачи. Многолетние исследования позволили не только уточнить ряд свойств вируса, но и обосновать существование двух его разновидностей: вируса А, вызывающего эпидемический гепатит, и вируса В, вызывающего сывороточный гепатит В. Значительные успехи в изучении возбудителя связаны с выращиванием штаммов, выделяемых от больных вирусным гепатитом, главным образом на перевиваемых культурах тканей, органных культурах и при заражении обезьян.

А.К. Шубладзе, В.А. Ананьев (1964) выделили 27 штаммов вирусов, назвав их «кандидатами в группу истинных штаммов гепатита». В сравнительных опытах при изучении гепатита человека и животных Е.Л. Назаретян (1964) показала, что аденовирус собак, как и аденовирус человека, имеет значение в патогенезе болезни. Она обнаружила в сыворотке крови 50 больных гепатитом комплементсвязывающие антитела и преципитины к антигенам инфекционного гепатита собак. Из многочисленных зарубежных исследований важное место занимают материалы W. Tayler с соавт. (1962) и других авторов по выделению и изучению штаммов с последующим доказательством способности поражать печень на добровольцах. Установлено, что выделенные штаммы принадлежат к различным группам известных вирусов, чаще всего аденовирусам.

В 1965 г. В.S. Blumberg, с соавт. в сыворотке австралийских аборигенов обнаружили антиген, который давал реакцию преципитации с сывороткой двух пациентов, неоднократно получивших гемотрансфузии. Авторы назвали этот антиген австралийским (Au-антиген). В дальнейшем они установили, что он часто обнаруживается при лейкозах (18%) и гепатитах (20%), а у здорового населения США он встречается меньше чем в 1% случаев. [Blumberg В. S. et al., 1969].

За прошедшие годы со времени открытия австралийского антигена доказана его специфичность для острого гепатита, вызванного вирусом В (Gocke D. J., Kavey N. В., 1969; London W. Т. et al., 1969; Prince A. М., 1968, 1969: Soulier J. P. et al., 1970].

Вирус гепатита А открыли Feinstone S. и соавт. (1973). Его отождествляют с частицами диаметром 27 нм, выявляемыми при электронно-микроскопическом исследовании в экстрактах кала. Эти частицы реагируют со специфическими антителами из крови больных в периоде реконвалесценции. Вирус определяется в кале, моче, дуоденальном содержимом, крови больных в конце инкубационного, остром преджелтушном и раннем желтушном периодах болезни. В большинстве случаев уже на 10—15-й день желтушного периода виремия исчезает, прекращается выделение вируса с фекалиями. Хроническое выделение этого вируса не зарегистрировано. Со второй половины болезни и далее на протяжении большей части жизни в сыворотке крови определяются антитела к антигену гепатита А. В большинстве стран Европы и Америки эти антитела обнаружены у 40—70% населения [Lander J. et al., 1978; Horak W. et al., 1979]. Заболевание возникает спорадически или в виде эпидемий, повторяющихся через 3—5 лет, максимальная заболеваемость приходится на осенне-зимний период. Пути передачи инфекции различны. Описаны фекально-оральный, воздушно-капельный, парентеральный и половой путь, особенно у гомосексуалистов.

Вирус гепатита В содержится в крови (сыворотке) больных, сохраняет инфекционность как в цельной крови, так и в ее препаратах (плазма, эритроцитная масса, фибриноген, протромбин, альбумин). Кроме того, антиген гепатита В обнаружен в слюне, сперме, секрете влагалища, кале, моче. Источником инфекции являются больные в острой стадии и больные хроническими формами гепатита В, а также хронические носители HBSAg. Сейчас частота посттрансфузионных гепатитов несколько уменьшилась, но половая трансмиссия и другие формы парентеральной и непарентеральной передачи все еще наблюдаются часто.

Вирус обнаруживается в крови больных не только в остром периоде, но и за 1 — 1 1/2 мес до появления клинических симптомов и спустя 2 мес, а в отдельных случаях 5 лет и более после перенесенного гепатита.

У большинства инфицированных вирусом гепатита В лиц обнаруживаются 3 вирусоподобные частицы: одни из них грубо сферические, содержащие белок, жиры и углеводы, но лишенные нуклеиновой кислоты, другие нитевидные и третьи — частицы Дейна.

В настоящее время известно несколько основных антигенных систем, связываемых с вирусом гепатита В.

Поверхностный антиген гепатита В (НВ sAg) выявляется на поверхности вируса, его размер 20—22 нм, форма сферическая или тубулярная. Выделены 4 подтипа HBsAg с антигенно различными субдетерминантами d, у, w, г, но общими детерминантами а и Re.

При острбй инфекции HBsAg появляется за 2—8 нед до клинических признаков болезни и сохраняется несколько недель после выздоровления. Антитела к HBsAg появляются через 3—4 мес от начала заболевания. Присутствие в сыворотке крови анти-HBsAg является показателем выздоровления и иммунитета.

Ядерный антиген (HB cAg) обнаружен в ядре вируса, он представляет собой нуклеокапсид вириона. Важно, что с нуклеокапсидом связана специфическая активность ДНК-полимеразы гепатита В и циркулярная форма двунитчатой ДНК.

НВ cAg в норме свободно не выявляется, но у большинства лиц, инфицированных гепатитом В, сыворотка содержит антитела к ядерному антигену (анти-HB cAg). Анти-НВ cAg возникают на ранних стадиях вирусемии и остаются далее в периоде выздоровления и становления иммунитета.

Антиген е (НВ eAg) в вирусе гепатита В не локализован, но установлено, что присутствие HBeAg в сыворотке крови тесно связано с наличием частиц Дейна и активностью специфической ДНК-полимеразы гепатита В. Выявление HBeAg свидетельствует об инфекциозно’сти материала, содержащего HB Ag.

Так, R. P. Perillo и соавт. (1979) обследовали 30 носителей НВ sAg с наличием НВ eAg и 44 человека с антителами к НВ eAg. У 28 HB eAg-положительных носителей регулярно наблюдалось повышение ДНК-полимеразы в сыворотке крови, но ни у одного из имевших антитела к НВ eAg повышенная активность ДНК-полимеразы не отмечалась. У лиц семейного окружения НВ eAg-положительных носителей, а также у анти-НВ eAg-положительных носителей часто определялись серологические признаки гепатита В.

Значительно чаще инфицирование регистрировалось у супругов и половых партнеров носителей, которые имели либо НВ eAg, либо повышенную активность ДНК-полимеразы. Полученные авторами данные подчеркивают важность половых контактов в передаче вируса гепатита В. По мнению большинства исследователей [Arnold W. et al., 1980; Burell С. J., 1980; Hoofnagle J. H., 1979], присутствие в сыворотке антигена «е» свидетельствует о болезни, а антител к антигену «е» — о выздоровлении.

Гепатитни А, ни В составляет в США около 10%, в странах Скандинавии 15%, во Франции около ‘/з всех острых вирусных гепатитов у взрослых. Переливание крови повышает риск заболевания, поскольку компоненты крови, а также фибриноген, факторы VIII и IX, криопреципитаты, по-видимому, содержат возбудитель гепатита ни А, ни В. Заболевание нередко развивается после парентерального введения различных средств, гемодиализа, у детей, рожденных инфицированными матерями. Отмечены спорадические и изредка эпидемические вспышки заболевания. Предполагают существование нескольких, по крайней мере двух возбудителей гепатита ни А, ни В.

Оральная форма возбудителя передается через продукты питания, воду и не вызывает хронического гепатита. Она является, по-видимому, разновидностью гепатита А, однако без характерных серологических реакций. Парентеральная форма вируса, возможно, представляет собой разновидность вируса гепатита В, не имеющую общих с гепатитом В серологических детерминант в отношении поверхностного антигена.

Н.J. Alter (1980), оценивая результаты опытов на обезьянах, считает вероятным существование двух различных возбудителей гепатита ни А, ни В: одного с коротким инкубационным периодом (в среднем 2—7 нед), монофазным подъемом AJIT и второго с более длительным (до 22 нед) инкубационным периодом и двухфазным, медленно возвращающимся к норме подъемом АЛТ.

Эпидемиология. Наиболее опасны больные в преджелтушной стадии, а также с безжелтушными и субклиническими формами болезни. В преджелтушном периоде вирусного гепатита вирус выделяется очень интенсивно, а заболевание практически не распознается и проходит под диагнозом различных соматических болезней в зависимости от преобладающих симптомов. Б. JI. Угрюмов, Д. X. Фомин, А. Д. Вовк (1975) на материале 2523 наблюдений отметили, что лишь у 9,2% больных предварительный диагноз в преджелтушной стадии был поставлен правильно. Среди ошибочных диагнозов 59% приходилось на долю респираторных заболеваний, 41% составили болезни с преобладающим диспепсическим синдромом. Больные с нераспознанным вирусным гепатитом попадают в терапевтические отделения, где становятся источником вируса. Нередко их ошибочно госпитализируют в хирургические отделения и подвергают аппендэктомии.

Эпидемиологическая опасность больных безжелтушным и стертым вирусным гепатитом заслуживает особого внимания, поскольку в последние годы широкое применение 7-глобулина значительно увеличило число легких форм. С трудностью распознавания преджелтушной стадии и безжелтушных форм острого вирусного гепатита связана и высокая заболеваемость им медицинского персонала (контакт с кровью и ее компонентами или кровью больного во время операции, родов). Весьма часто вирусом гепатита заражаются хирурги при порезах рук во время операций.

Патогенез вирусного гепатита. Размножение вируса, попавшего в организм, происходит в клетках железистого эпителия и ретикулярных клетках желудочно-кишечного тракта, а последующая репродукция — в регионарных (брыжеечных) лимфатических узлах. Прорыв вируса в кровь, первичная вирусемия и генерализованная инфекция проявляются в виде общеинфекционных симптомов (преджелтушный период). Проникновение вируса в эритроциты, как и его репродукция в лимфоидной системе, имеют значение для последующего развития повышенной гиперчувствительности на измененные эритроциты.

Следующая фаза, называемая печеночной или паренхиматозной, сопровождается возникновением гепатолиенального синдрома и поражением других органов и систем. Эта фаза является важнейшей в патогенезе вирусного гепатита. Тропизм возбудителя обусловливает преимущественное поражение ретикуло-эндотелиальной системы и печеночных клеток. Вызываемые вирусом некрозы приводят к гибели клеток, выходу из них вируса в пространство Диссе и повторным волнам вирусемии со вторичной генерализацией процесса. Повторная вирусемия заканчивается стойкой фиксацией возбудителя в клетках, нарастанием иммунитета и затем освобождением организма от вируса.

А.Ф. Блюгер и соавт. (1970) выявили патогенетические различия в паренхиматозной фазе инфекционного и сывороточного гепатита. Для гепатита А характерно преимущественное поражение периферических отделов печеночной дольки с преобладанием пролиферативных изменений над альтеративными. Для гепатита В типично поражение преимущественно центральных отделов дольки печени, а клеточная инфильтрация портальных полей отступает на второй план. Авторы объясняют это различными путями проникновения вируса в ткань печени: энтеропортальным при инфекционном гепатите и гематогенным при сывороточном гепатите. Инфекционный цикл может оборваться в любой фазе, при остановке процесса в ранних фазах патогенеза инфекция протекает субклинически, стерто и укороченно. Заболевание становится рецидивирующим, затяжным и хроническим, если удлиняется фаза паренхиматозной диффузии с повторением волн генерализации вируса. Иммунные процессы закономерно развиваются при остром вирусном гепатите в виде реакций повышенной чувствительности клеточного и особенно гуморального типа.

Е.С. Белозеров и соавт. (1979) выявили снижение абсолютного содержания Т- и В-лимфоцитов у больных с затяжной формой вирусного гепатита. У больных острым вирусным гепатитом выявляется повышение иммуноглобулинов всех классов, особенно IgG. Важно отметить, что антитела IgM и IgG обладают значительной вируснейтрализующей способностью [Белозеров Е. С., Макарова Т. А., 1983; Stoica G. et al., 1979].

Морфологическая картина печени при среднетяжелом остром вирусном гепатите в стадии разгара характеризуется нарушением балочного строения печени, причем паренхима приобретает вид «булыжной мостовой». Ядра гепатоцитов полиморфны, хроматин в них распределяется неравномерно, встречаются также ядра, почти не содержащие хроматина. Характерно также усиление митотической активности, нередки патологические митозы.

Альтеративные изменения представлены зернистой, гидропической, баллонной дистрофией, колликвационным и коагуляционным некрозом гепатоцитов. Развитием белковой дистрофии обусловлено нарушение белковосинтетической функции печени как непосредственное следствие воздействия вируса [Синельникова М. П., 1970]. Колликвационный некроз гепатоцитов имеет преимущественно перипортальную локализацию.

Классическим признаком острого вирусного гепатита служит коагуляционный некроз гепатоцитов с формированием так называемых телец Каунсильмена (рис. 41). При электронномикроскопическом исследовании они представляют собой «мумифицированные» гепатоциты, содержащие хорошо различимые ядро и другие клеточные органеллы [Фрейнд Г. Г., 1979]. В возникновении телец важную роль играет нарушение проницаемости клеточной мембраны гепатоцита для ионов калия и натрия. В цитоплазме гепатоцитов и макрофагов обнаруживаются желто-бурый пигмент со свойствами зрелого липофусцина. Во всех пунктатах печени обнаруживается диффузная пролиферация звездчатых эндотелиоцитов.

Острый вирусный гепатит

Острый вирусный гепатит

Ретикулиновые волокна сохранены. Внутри дольки встречаются инфильтраты из лимфоцитов. Для стадии разгара острого вирусного гепатита характерна также диффузная инфильтрация портальных трактов лимфоцитами, гистиоцитами, значительно реже в инфильтрате содержатся эозинофилы (см. рис. 41). При легком остром вирусном гепатите изменения ткани печени выражены меньше.

В стадии выздоровления восстанавливается балочное строение и уменьшаются альтеративные изменения гепатоцитов. Во всех отделах печеночной дольки увеличивается количество двуядерных клеток. Инфильтрация портальных трактов лимфоцитами сохраняется, но становится менее выраженной. При затяжном заболевании сохраняются альтеративные изменения гепатоцитов, холестаз, инфильтрация лимфоцитами и макрофагами. Окраска орсеином и альдегид-тионином выявляет в цитоплазме гепатоцитов HB sAg, что указывает на его персистенцию. При легком течении в этой стадии балочное строение печени восстанавливается полностью, обнаруживается очаговая зернистая и гидропическая дистрофия гепатоцитов.

Клиническая картина. Острый вирусный гепатит имеет 4 периода: инкубационный, преджелтушный (продромальный), желтушный, реконвалесценции.

Гепатит А. Инкубационный период при естественном заражении продолжается от 2 до 4 нед, минимальный — 7 дней, максимальный — 7 нед.

Преджелтушный период. Болезнь начинается внезапно, среди полного здоровья, проявляясь симптомами интоксикации. Наиболее часто продромальный период протекает гриппоподобно с повышением температуры выше 38° С, с ознобом, головной болью, разбитостью, ломотой, катаральными явлениями (насморк, боль в горле, кашель). Другие варианты продромального периода— астеновегетативный, диспепсический — в чистом виде наблюдаются реже. Диспепсические симптомы, характеризующие поражение пищеварительного тракта, развиваются в короткий срок. Наиболее выражено снижение аппетита, наблюдаются тошнота, нередко рвота, одинаково часто понос или запор. Появляется чувство тяжести в правом подреберье, реже — боль. При осмотре обнаруживают обложенный язык, вздутие живота, увеличение печени, чувствительной при пальпации. В периферической крови у большей части больных небольшая лейкопения без изменения в лейкоцитарной формуле.

Активность аминотрансфераз в сыворотке крови повышена в течение всего преджелтушного периода. Нарушение пигментного обмена наступает лишь в конце его. Моча становится концентрированной, темной (цвета пива). Кал обесцвечивается, приобретает глинистый вид. Длительность преджелтушного периода 5—7 дней. Появление иктеричности склер свидетельствует о переходе болезни в желтушный период.

Желтушный период. Быстро нарастает желтуха, достигая максимума на протяжении недели. С появлением желтухи симптомы преджелтушного периода ослабевают и у большинства больных исчезают. Иногда сохраняется чувство тяжести в правом подреберье. Желтуха редко бывает интенсивной. В начале желтушного периода видна желтушная окраска склер и слизистых оболочек, прежде всего мягкого неба. По мере нарастания желтухи окрашивается кожа лица, туловища, затем конечностей.

При пальпации живота отмечается болезненность в правом подреберье, печень увеличена, поверхность ее гладкая, консистенция уплотненная. Наблюдается увеличение селезенки.

В периферической крови обнаруживается лейкопения, реже — нормальное количество лейкоцитов и исключительно редко — лейкоцитоз. Характерен лимфоцитоз, иногда моноцитоз, СОЭ в остром периоде не изменяется, но в периоде снижения желтухи может повышаться до 18—24 мм/ч с последующим возвращением к норме.

Гипербилирубинемия обычно умеренна и непродолжительна; повышается преимущественно содержание связанной фракции пигмента. На второй неделе желтухи отмечается снижение билирубина с последующей нормализацией. Закономерно повышение активности AJIT, показателей тимоловой пробы.

В фазу обратного развития уменьшается, а затем исчезает желтушное окрашивание кожи, темнеет кал и выделяется большое количество светлой мочи. Желтушный период длится 7—15 дней.

Период реконвалесценции характеризуется быстрым исчезновением клинических и биохимических признаков гепатита. Быстро нормализуется содержание билирубина сыворотки крови и AЛT, и лишь изменения показателей тимоловой пробы держатся долго.

В большинстве случаев гепатит А протекает легко, тяжелые формы встречаются редко. Обратное развитие болезни благоприятное. В некоторых случаях отмечается затяжная реконвалесценция с повышением активности AЛT в течение 1—2 мес после исчезновения всех других клинических симптомов.

Гепатит В. Инкубационный период значительно дольше, чем при гепатите А — от 2 до 4 мес. Минимальный — 6 нед, максимальный — 6 мес.

Преджелтушный период. Заболевание начинается постепенно, обычно с диспепсических явлений (понижение аппетита вплоть до анорексии, тошнота, часто рвота, запор, сменяющийся поносом) и астеновегетативного синдрома. Характерны общая слабость, апатия, раздражительность, вялость, нарушение сна. У 20—30% больных наблюдается артралгия, чаще в крупных суставах. Возможны миалгия, крапивница или другие кожные высыпания с зудом. У части больных, особенно при посттрансфузионном заражении, повышается температура, чаще в конце преджелтушного периода.

Только через несколько дней после начала заболевания возникают боли в правом подреберье или эпигастральной области, напряжение мышц в правом верхнем квадранте живота и в области печени, селезенки, болезненность при пальпации по ходу толстого кишечника. Печень увеличивается. Изменяется состав периферической крови: уменьшается количество лейкоцитов, СОЭ увеличена или нормальна. В продромальном периоде наблюдается ферментемия: повышается активность альдолазы, аминотрансфераз, сорбит- и лактатдегидрогеназы, появляется спонтанная фрукте зурия.

Длительность преджелтушного периода — от 1 дня до нескольких недель. Более длительный продромальный период знаменует собой более тяжелое течение заболевания. У отдельных больных продромальные симптомы могут отсутствовать и потемнение мочи или иктеричность склер могут оказаться первыми симптомами болезни.

Желтушный период представляет собой разгар болезни. Наиболее постоянный его симптом—желтуха, интенсивность которой не всегда соответствует тяжести болезни. Желтуха чаще развивается исподволь, в течение 12—16 дней, реже сразу достигает максимума, а затем постепенно спадает. Сначала желтушная окраска заметна на склерах, твердом небе, а затем ее уже легко обнаружить на всех кожных покровах и видимых слизистых оболочках. Стойкая интенсивная желтуха с охряным оттенком указывает на развитие массивных некрозов печени и возможную прекому и кому.

У значительной части больных сохраняются диспепсические нарушения. Ощущение тяжести в подложечной области, тошнота, нередко повторная рвота, отрыжка, изжога и неустойчивый стул беспокоят больных почти весь период болезни. В ряде случаев усиливается болевой синдром, что связано с дискинезией желчных путей и протоков поджелудочной железы, а также увеличением печени.

В разгар заболевания довольно часто появляется кожный зуд, но обычно он‘несильный. Возможны геморрагические явления (кровотечения из десен, носа, обильные менструации).

Увеличение печени можно обнаружить уже в преджелтушном периоде, в ближайшие 10—15 дней она продолжает увеличиваться. Небольшое увеличение, а особенно уменьшение печени на фоне прогрессирования заболевания — неблагоприятный прогностический признак, указывающий на вероятность коматозного состояния. У некоторых больных сохраняется лихорадка, иногда и артралгии.

Селезенка увеличивается приблизительно у 1/3 больных. В ряде случаев появляются внепеченочные знаки — печеночные ладони и сосудистые звездочки. В этот период заболевания отмечаются брадикардия, дистрофические изменения миокарда. В половине случаев бывает поражение нервной системы: резкая головная боль, апатия, сонливость или бессонница, эйфория. Развитие острой и подострой дистрофии печени сопровождается более тяжелыми нарушениями нервно-психической сферы вплоть до коматозного состояния.

В периферической крови обнаруживается лейкопения, реже число лейкоцитов нормально. Характерен лимфоцитоз, иногда обнаруживают плазматическую и моноцитарную реакцию, СОЭ в период уменьшения желтухи может увеличиваться до 18—25 мм/ч и в последующем становится нормальной.

Гипербилирубинемия — выраженная и стойкая, нередко на 2—3-й неделе желтухи уровень билирубина крови более высок, чем на 1-й.

В разгар болезни резко повышается активность альдолазы, аминотрансфераз, особенно аланинаминотрансферазы и ряда других ферментов в сыворотке крови и моче. Характерны глубокие нарушения синтетической функции печени: гипопротеинемия, снижение уровня а-липопротеидов, протромбина, холестерина. У большинства больных тимоловый тест в пределах нормы. Повышение показателей тимоловой пробы наблюдается при нарастании тяжести болезни и при серьезных сопутствующих заболеваниях. Изменения 7-глобулинов выражены слабо или отсутствуют, что связано с угнетением иммунных свойств организма в этот период болезни.

Реконвалес ценция более длительная, чем при гепатите А. Наблюдается медленное исчезновение клинико-биохимических симптомов заболевания. С 3—4-й недели в состоянии больного наступает улучшение, симптомы болезни постепенно исчезают. Кожа и слизистые оболочки принимают нормальную окраску, уменьшается печень, снижается активность ферментов, нормализуются функциональные пробы печени. Быстрее нормализуется содержание билирубина в сыворотке крови. Активность АЛТ нормализуется медленнее.

По тяжести выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую формы острого вирусного гепатита. К последней форме относят также острую и под острую дистрофию печени. Для оценки тяжести вирусного гепатита первостепенное значение сохраняют клинические симптомы, требующие внимательного наблюдения и тщательного учета в динамике. Наиболее общее клиническое проявление тяжести болезни — синдром интоксикации: различной выраженности общая слабость и адинамия, диспепсические явления, вегетососудистые нарушения, в отдельных случаях помрачение сознания. В большинстве случаев острый вирусный гепатит имеет легкое и среднетяжелое течение, тяжелые формы составляют 5—10%.

Тяжелая и среднетяжелая формы наблюдаются при гепатите В. При гепатите А симптомы интоксикации сравнительно быстро подвергаются обратному развитию. Редкие исключения из этой закономерности могут быть лишь в условиях крупных эпидемий при массивном инфицировании больного.

Формы течения. Наряду с описанной желтушной формой острого гепатита выделяют еще другие клинические формы: безжелтушная, стертая (субклиническая), латентная, холестатическая.

Безжелтушный вирусный гепатит протекает в целом легче, чем желтушная форма. В разгар заболевания преобладают диспепсические и астеновегетативные симптомы, а также увеличение печени и редко селезенки. Частота этого варианта колеблется от 1,6 до 80%. Исходом безжелтушного острого вирусного гепатита чаще всего бывает полное выздоровление, однако возможно развитие подострой и острой дистрофии, хронического гепатита и цирроза.

Стертая форма острого вирусного гепатита сопровождается незначительно измененным самочувствием больных, характерных симптомов нет. Печень увеличена лишь у половины больных. Отмечается незначительная желтушность склер, билирубин увеличивается до 34,2 мкмоль/л (2 мг%), повышается активность ферментов в сыворотке крови и моче.

Латентная форма острого вирусного гепатита в отличие от безжелтушной и стертой не имеет клинических проявлений. Заболевание выявляют в очагах среди лиц, бывших в контакте с больными желтушными формами.

Холестатическая форма острого вирусного гепатита характеризуется развитием синдрома внутрипеченочного холестаза. В преджелтушной стадии этой формы бывают лихорадка, артралгия, уртикарная сыпь. В последующем возникает интенсивная и продолжительная желтуха (до 2—4 мес) с кожным зудом. Печень обычно небольшая. В ряде случаев наблюдается симптом Курвуазье. В желтушном периоде кал слабо окрашен или полностью обесцвечен, в моче уробилиноген отсутствует. СОЭ увеличена. В сыворотке крови повышены содержание билирубина (за счет прямой фракции), активность щелочной фосфатазы, холестерина, фосфолипидов. Белковые осадочные пробы и активность других ферментов не изменены.

Гепатитни А, ни В имеет более Мягкое течение, чем гепатит В, а клинически больше напоминает гепатит А. По данным большинства авторов [Farrow L. J. et а!., 1981; Alter Н. J., 1980, и др.], нередко встречаются стертые и безжелтушные формы. Более чем у 1/3 больных желтухи либо нет, либо она кратковременная, до 7—10 дней, и сопровождается длительным, значительным подъемом аминотрансфераз, особенно АЛТ, уровень которой,, может спонтанно сильно колебаться. Заболевание склонно к переходу в хронический активный или персистирующий гепатит без аутоиммунных сдвигов (до 50%), однако цирроз печени развивается редко [Romeo F. et al., 1981; Тгеро С., 1981].

По активности и длительности процессавыделяют острое циклическое, затяжное, персистирующее, рецидивирующее и хроническое течение острого вирусного гепатита. Наиболее часто заболевание имеет изложенное выше острое циклическое течение. Длительность этой формы зависит от тяжести и обычно не превышает 2 мес.

Гепатит затяжного течения продолжается от 3 до 12 мес. Затяжной может стать любая форма острого вирусного гепатита при хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта, сахарном диабете, туберкулезе, алкоголизме, поражении нервной системы, при поздно начатом лечении. Острый вирусный гепатит у пожилых людей более склонен к затяжному течению.

Персистирующий гепатит имеет длительную острую фазу — от нескольких месяцев до года. Все это время сохраняются боли и диспепсический синдром, увеличение печени, а при гистологическом исследовании — очаговые некрозы, перипортальная и внутридольковая инфильтрация. Персистирующий гепатит всегда заканчивается выздоровлением.

Вирусный гепатит рецидивирующего течения имеет рецидивы, наступающие после выздоровления и представляющие собой повторное усиление активности вируса под влиянием различных факторов. Динамика симптомов такая же, как и в остром периоде заболевания, но долго не нормализуются функциональные пробы. Исходы рецидивов различные: часто они излечиваются, но могут переходить и в хронические формы.

Хроническое течение вирусного гепатита изложено в главах о хроническом гепатите и циррозе печени.

Необычно может протекать острый вирусный гепатит у больных сахарным диабетом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, туберкулезом и другими заболеваниями. Так, у больных диабетом значительно удлиняются все фазы гепатита, у них чаще развивается острая дистрофия печени. Сывороточный гепатит в сочетании с желудочной или дуоденальной язвой в начальном периоде часто сопровождается артралгиями, повышением температуры до субфебрильных цифр; как осложнения могут развиваться желудочно-кишечные кровотечения.

Осложнения острого вирусного гепатита: развитие острой дистрофии печени, отечно-асцитического синдрома и поражения желчных путей и желчного пузыря.

Диагностика острого вирусного гепатита в большинстве случаев осуществляется с помощью клинических и биохимических исследований.

Диагноз гепатита А устанавливается на основании неблагоприятного эпидемиологического анамнеза: контакт с заболевшим гепатитом А с учетом длительности инкубационного периода до 45 дней, клинических данных: острое начало заболевания, гриппоподобный или диспепсический короткий преджелтушный период, улучшение самочувствия с началом желтушного периода, высокие показатели тимоловой пробы.

Достоверным диагностическим критерием служит выявление в сыворотке крови больного антител к вирусу гепатита А, относящихся к классу IgM, в течение первых 2—3 нед болезни. Характерно четырехкратное и более выраженное нарастание титра антител класса IgG в желтушном периоде болезни и в периоде реконвалесценции.

Для диагностики гепатита В имеют значение сведения о переливании крови и ее препаратов, парентеральных манипуляциях, хроническом гемодиализе, многократных инъекциях за 6—32 нед до заболевания. Характерны постепенное начало болезни, длительный преджелтушный период с артралгией, отсутствие улучшения или ухудшение самочувствия с появлением желтухи.

Ранней диагностике в преджелтушной стадии и выявлению безжелтушных и субклинйческих форм помогает исследование активности ферментов аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, альдолазы. Характерно большее повышение аланинаминотрансферазы. Билирубин появляется в моче и его уровень в сыворотке крови повышается в большинстве случаев с появлением клинической симптоматики. Существенное диагностическое значение имеет выявление фруктозурии, нормальные показатели тимоловой пробы.

Критерием достоверной диагностики гепатита В считают обнаружение HbsAg в сыворотке крови. HbsAg появляется в крови задолго до клинических признаков болезни и определяется в первые дни желтухи. Антитела к HbsAg большого диагностического значения не имеют, так как появляются в период выздоровления. В инкубационном периоде заболевания одновременно с НВ sAg в крови обнаруживают Hb eAg. Через несколько дней после начала желтухи HbeAg исчезает из крови и появляются анти-Hb eAg, обнаружение этой сероконверсии всегда говорит в пользу острого гепатита В.

Необходимо подчеркнуть, что отрицательный результат исследования крови на HbsAg не исключает вирусного гепатита В—имеет значение срок обследования, чувствительность метода, образование комплексов антиген — антитело, а систематическое выявление HbsAg возможно также у больных гепатитом А, развившимся на фоне персистирующего носительства HbsAg.

В сомнительных случаях диагноз острого вирусного гепатита подтверждается с помощью пункционной биопсии печени.

Гепатит ни А, ни В диагностируется на основании высокой активности аминотрансфераз, если исключаются другие факторы поражения печени: вирусы гепатита А, В, Эпштейна—Барра, цитомегаловирус, алкоголизм, лекарственное воздействие.

Дифференциальная диагностика. Безжелтушные и субклинические формы острого гепатита нуждаются в разграничении с гастритом, энтероколитом, энтеровнрусной инфекцией. Опорным звеном в диагностике являются клинические и лабораторные признаки поражения печени.

Желтушную форму острого вирусного гепатита иногда очень трудно отличить от острых токсических и аллергических гепатитов, вызванных лекарствами (ингибиторы МАО, туберкулостатические препараты, сульфаниламидные препараты). Решающей для диагностики становится информация о лекарствах, принятых больным, и их возможном гепатотоксическом действии.

Для клинической практики чрезвычайно важно дифференцировать холестатическую форму острого вирусного гепатита с подпеченочной желтухой. Клинико-биохимические показатели в ряде случаев оказываются недостаточными, достоверная диагностика бывает возможной после дуоденоскопии с ретроградной панкреатохолангиографией и чрескожной холангиографией.

Значительные затруднения могут возникнуть в отграничении острого вирусного гепатита от острого алкогольного гепатита. Существенно помогает знание внепеченочных признаков алкогольной интоксикации, а в сомнительных случаях используют пункционную биопсию печени, указывающую на центролобулярные некрозы гепатоцитов с алкогольным гиалином (тельцами Маллори) в их цитоплазме. Инфильтраты в портальных трактах состоят преимущественно из полинуклеарных лейкоцитов.

Лечение. Успешность лечения и исход острого вирусного гепатита зависят от своевременной госпитализации с соблюдением постельного режима. Больной должен оставаться в постели весь период разгара заболевания. Сроки пребывания в стационаре колеблются от 2—4 до 6 нед и даже нескольких месяцев в зависимости от тяжести и течения заболевания. Назначают диету № 5 (белка 80—100 г, жиров 80 г, углеводов 450—500 г; 3000— 3500 ккал). Количество жиров ограничивают при упорной рвоте и тяжелом состоянии. Ограничение белков показано при развитии прекомы.

Рекомендуется достаточное количество жидкости, можно использовать боржом, ессентуки № 4, 17, миргородскую и другие минеральные воды, способствующие рефлекторному желчеотделению.

При упорной рвоте, анорексии, в период разгара тяжелой формы гепатита внутривенно вливают 5—10—20% раствор глюкозы (или фруктозы). Показано также введение 5% раствора глюкозы до 1 —1,5 л/сут в виде капельных клизм и подкожных вливаний с изотоническим раствором хлорида натрия.

Препараты, улучшающие обмен печеночных клеток: витамины Вь В6, В12, С, кокарбоксилаза, липоевая кислота, препараты глюкуроновой кислоты (гуронсан) назначают при всех формах острого вирусного гепатита. Введение альбумина, плазмы, сыворотки или цельной крови показано при выраженном геморрагическом диатезе, а также значительных нарушениях белкового обмена.

По данным Б. Л. Угрюмова и соавт. (1975), внутривенное введение неокомпенсана быстро улучшает показатели кислотнощелочного состояния, увеличивается диурез.

Противовирусную терапию еще нельзя широко рекомендовать, но уже имеются сообщения о благоприятном действии при вирусном гепатите лизоцима, интерферона, аденин-арабинозида и других препаратов.

Глюкокортикоидные гормоны можно применять для патогенетической терапии острого вирусного гепатита. Они показаны при тяжелом и затяжном остром вирусном гепатите с выраженными интоксикацией и желтухой при неэффективности других методов лечения; при холестатическом и отечноасцитическом вариантах; при развитии под острой и острой дистрофии печени. Рекомендуемые дозы преднизолона 40 мг/сут. Продолжительность курса 3—4 нед со снижением дозы каждые 4—5 дней на 5 мг/сут. При персистирующем гепатите и исходе острого гепатита в хронический преднизолон можно назначать на срок до нескольких месяцев. При длительном курсе используют меньшие дозы препарата—15—25 мг/сут с более медленным снижением суточной дозы. Дозу преднизолона уменьшают при улучшении состояния больного, снижении содержания билирубина сыворотки до 34,2—51,3 мкмоль/л (2—3 мг%), положительной динамике осадочных проб. При печеночной коме преднизолон вводится внутривенно по 360—400 мг/сут.

Однако отношение к глюкокортикоидной терапии при остром вирусном гепатите различное. Имеются сообщения о.ее неэффективности и даже потенциальной вредности. Благоприятными были первые результаты клинического изучения препарата катерген, который является гепатопротектором, определенно ослабляющим цитолитический синдром. При остром вирусном гепатите он способствует сокращению желтушной фазы, в большинстве случаев вызывает ускоренное снижение активности аминотрансфераз и билирубина сыворотки крови. Препарат назначают по 500 мг 3 раза в день; длительность курса 18—30 дней.

Диспансеризация. Наиболее частым исходом острого вирусного гепатита является полное выздоровление с восстановлением работоспособности. К выздоровлению близки такие исходы, как затянувшаяся реконвалесценция; постгепатитная гипербилирубинемия; постгепатитный астенодиспепсический функциональный синдром без лабораторных и морфологических признаков поражения печени; остаточный фиброз печени с изолированным увеличением печени и малохарактерными клиническими симптомами.

Все больные острым вирусным гепатитом подлежат диспансерному наблюдению в течение года. Их осматривает врач через 1, 3, 6 и 12 мес после выписки из стационара, эти сроки могут изменяться в зависимости от состояния пациента. В течение 3 мес после острого вирусного гепатита запрещается заниматься тяжелым физическим трудом, на 3—6 мес прекращают занятия спортом. Диету № 5 следует соблюдать 3 мес. Реконвалесцентам, у которых по данным лабораторных исследований не восстановилась функция печени в обычные сроки, продлевают охранительный режим и диету. Эти лица нуждаются в ежемесячных осмотрах и обследованиях. При осложнениях со стороны желчного пузыря и желчных путей назначают желчегонные, спазмолитики, тюбажи, тепловые физиотерапевтические процедуры.

Профилактика острого гепатита, вызываемого вирусом А, состоит в обязательной госпитализации всех заболевших, санировании питьевой воды и сточных вод, личной гигиене, дезинфекции испражнений, желудочного сока и дуоденального содержимого больных. Особенно большое профилактическое значение имеет раннее распознавание безжелтушных форм инфекционного гепатита: тщательное эпидемиологическое обследование очага, систематическое (1 раз в 15—20 дней) определение активности альдолазы и трансаминаз сыворотки крови.

Профилактика сывороточного гепатита состоит в механической очистке и эффективной стерилизации инструментария. При проведении каждой процедуры (прививка, диагностический тест) необходимо использование надежно простерилизованных иглы и шприца. Чрезвычайно важно правильное наблюдение за донорами, включая доноров, безвозмездно сдающих кровь.

Иммунизация против вирусного гепатита. Предложена пассивная иммунизация против гепатита В путем введения соответствующего глобулина высокого титра и активная иммунизация с приемом противогепатитной вакцины внутрь. По данным W. Szmuness и соавт. (1981), одновременное введение иммуно-глобулина высокого титра и противогепатитной вакцины обеспечивает быстрый и достаточно длительный иммунитет против гепатита В.

Это обусловлено тем, что начало действия вакцины, вызывающей субклиническую форму гепатита, приходится на период истощения антител, введенных с иммуноглобулином. Такая противогепатитная иммунизация целесообразна у лиц из групп повышенного риска, главным образом медицинских работников, а также лиц, находящихся в контакте с больными вирусным гепатитом, новорожденных от матерей с положительной реакцией на HBsAg.

 

Острый вирусный гепатит…

ОПТ 09.12.15 ЕТ



Источник: vrach-profi.ru