Лекция гепатиты инфекционные болезни

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

Ставропольская государственная медицинская академия.

Кафедра инфекционных болезней с эпидемиологией.

«Утверждаю» Обсуждена и одобрена

заведующий кафедрой, на методическом заседании

доцент____________П. Н. Попов кафедры. Протокол № ____

«26» августа 2008г. от «___» ___________ 2008 г.

Лекция

по учебной дисциплине «Инфекционные болезни»

для студентов 5 курса педиатрического факультета.

Тема:

Вирусные гепатиты с фекально-оральным механизмом передачи.
Лекция составлена к.м.н.,

доц. ____________Марченко В.И.

Ставрополь, 2008 г.
^

Тема: «Вирусные гепатиты с фекально-оральным механизмом передачи».
Учебные и воспитательные цели.

Учебная цель – овладеть теоретическими и методическими основами ранней клинико-эпидемиологической диагностики вирусных гепатитов с парентеральным механизмом передачи, дифференциальной диагностикой желтух различного генеза с использованием лабораторных и инструментальных методов исследования, основами терапии, профилактическими и противоэпидемическими мероприятиями в очаге.

Воспитательная цель – в процессе лекции подчеркивать приоритетную роль Российских ученых (С. П. Боткина, И. П. Павлова, Е. М. Тареева, А. Л. Мясникова, Н. Д. Стражеско, А. Ф. Билибина, К. В. Бунина, В. И. Покровского, С. Н. Соринсона идр.) в деле изучения вирусных гепатитов с парентеральным механизмом передачи. Прививать студентам любовь к будущей специальности, подчеркивать профилактическую направленность Российского здравоохранения, особенности деонтологии в клинике инфекционных болезней. Попытаться сформиро­вать чувство гордости за успехи в деле профилактики и лечения вирусных гепатитов в нашей стране, тем самым прививая любовь к Родине.
Время лекции — 90 мин.
Учебно-материальное обеспечение: ноутбук, мультимедиа, цифровой носитель презентационного материала, лазерная указка, выписки из историй болезни и амбулаторных карт.
^

Вступительная часть — 3 мин.

Учебные вопросы лекции.

  • Этиология, эпидемиология и патогенез вирусных гепатитов с фекально-оральным ме­ханизмом передачи — 20 мин.
  • Клиника и клиническая классификация вирусных гепатитов с фекально-оральным механизмом передачи. Особенности ВГ у детей — 20 мин.
  • Диагностика вирусных гепатитов (клинико-эпидемиологическая, лабора­торная, инструментальная). Дифференциальная диагностика желтух — 22 мин.
  • Лечение вирусных гепатитов с фекально-оральным механизмом передачи, диспансеризация, профилактика и про­тивоэпидемические мероприятия в очаге — 20 мин.

Заключение — 3 мин.

Задание студентам для самостоятельной работы2 мин.

^

Вступительная часть.

Конец 20 века ознаменовался открытием новых возбудителей инфекционных бо­лезней, значительную часть из которых составляют вирусы, способные вызывать у человека специфический гепатит. Термин «вирусный гепатит» (ВГ) используется для обозначения острых или хронических заболеваний, вызываемыми гепатотропными вирусами, имеющих циклическое течение с преобладанием в клинике пора­жения печени. По механизму заражения различают фекально-оральные и паренте­ральные ВГ, причем ВГ с фекально-оральным механизмом передачи протекают более доброкачественно и обычно не переходят в хронические формы.

По данным ВОЗ, вирусами гепатитов в мире инфицировано более 1 миллиарда человек, ежегодно заболевает около 500 миллионов и умирает около 2 миллионов человек. Заболеваемость ВГ в России остается высокой, но имеет тенденцию к снижению. В Ставропольском крае заболеваемость гепатитами с фекально-оральным меха­низмом передачи за последние 3 года уменьшилась на 23%, практически не отме­чается эпидемических вспышек, преобладает спорадическая заболеваемость у детей.

Впервые клиника ВГ описана в трудах Гиппократа, а затем Галена. С.П. Боткин во второй половине 19 века впервые предположил инфекционную природу желтухи. Многие годы в нашей стране вирусные гепатиты носили название «болезнь Боткина».

Значительную роль в формировании гепатологии как науки сыграли классические иссле­дования И.П. Павлова по физиологии и патологии пищеварения. В формировании и развитии гепатологии огромную роль сыграли научные школы А.Л. Мясникова, Н.Д. Стражеско, Е.М. Тареева, А.Ф. Билибина, К.В. Бунина, Б.В. Петровского, С.Н. Соринсона. В настоящее время многие медицинские ВУЗы России и НИИ работают над пробле­мами гепатологии и вирусных гепатитов в частности.

Этиология, эпидемиология и патогенез вирусных гепатитов с фекально-оральным ме­ханизмом передачи.

С 1998 г. ВОЗ выделяет 8 нозологических форм вирусных гепатитов, причем два из них имеют фекально-оральный механизм передачи. Это ви­русные гепатиты «А» и «Е».

Вирус гепатита А (HAV) открыт в 1973 г. Возбудитель содержит РНК, относит­ся к роду энтеровирусов, семейству пикорнавирусов. Известен только один серотип ВГА, в состав которого входят 7 генотипов вируса, имеющих один и тот же антиген (HAVAg).

Из специфических маркеров важнейшими являются anti-HAV класса IGМ, которые появляются в начале заболевания и сохраняются до 6 меся­цев. Aнти-HAV класса IgG, появляются с 4-5 недели болезни и длительно сохраняются, свидетельствуя о ранее перенесенном ВГА. Анти­ген ВГА появляется в фекалиях c конца инкубационного периода, обнаруживается в течение продромального периода болезни и первые дни по желтухи. Длительного носительства вируса не бывает. Во внешней среде вирус устойчив – при комнатной температуре может сохраняется несколько месяцев, но быстро (в те­чение 5 минут) инактивируется при кипячении.

Вирус гепатита Е открыт в 1983 г. и относится к РНК-содержащим вирусам. Он менее устойчив к физическим и хими­ческим воздействиям. Специфические маркеры инфекции – anti-HEV класса IgМ, которые появляются рано и сохраняются до 4-6 месяцев и класса IgG, которые появляются позже и сохраняются длительное время.

Вирусные гепатиты А и Е относятся к убиквитарным инфекциям. Уро­вень заболеваемости коррелирует с санитарно-гигиеническим состоянием местности. Источником инфекции являются больные, особенно безжелтушными, стертыми или бессимптомными формами. Выделение вирусов с фекалиями начинается в конце инкубационного периода с максимальной заразительностью в преджелтушном периоде. При появлении желтухи выделение вируса резко уменьша­ется.

Сезонность ВГА осенне-зимняя. Фекально-оральный механизм передачи реали­зуется алиментарным, водным и контактно-бытовым путями. Заража-ющая доза край­не мала и составляет от 100 до 500 вирусных частиц. Наиболее восприимчивы к ВГА дети после 1 года. К группам повышенного риска относятся организованные детские и воинские коллективы. Иммунитет после перенесенного заболевания напряженный и длительный.

ВГЕ характеризуется фекально-оральным механизмом заражения с доминирую­щей ролью водного пути передачи. Отмечается у лиц молодого воз­раста, проживающих в тропических или субтропических регионах. Эпидемиологиче­скими особенностями ВГЕ являются неравномерность территориального распределе­ния, «взрывной» характер вспышек, частое поражение лиц мужского пола из-за купания в открытых водоемах.
^

Клиника вирусного гепатита А. Инкубационный период от 7 до 50 дней, в среднем составляет 35 дней. Преджелтушный период продолжается от 4 до 8 дней, протекает в виде катарального, диспептического или астеновегетативного вари­антов. Желтушный период проявляется потемнением цвета мочи, желтушным окрашиванием склер, слизистой полости рта, затем – желтушностью кожи. Желтуха быстро нарастает, достигая мак­симума в первые дни. Продолжает темнеть моча, обесцвечивается кал. Печень увели­чивается в размерах, край ее чувствительный при пальпации. У части боль­ных увеличивается селезенка (по данным пальпации и/или перкуссии). Характерны брадикардия и гипотония.

За разгаром болезни следует фаза реконвалесценции, когда улучшается самочувствие, ослабевают признаки нарушения пигментного обмена. Вирусоносительство не формируется и хронизации процесса не бывает.

Клиника вирусного гепатита Е. Инкубационный период составляет 20 — 60 дней, в среднем 30 суток. Преджелтушный период протекает 5-7 дней по диспептическому или астеновегетативному варианту на фоне общей интоксикации. Лихорадочная реакция в преджелтушном периоде отсутствует или слабо выражена. С появлением желтухи симптомы интоксикации не уменьшаются. Желтуха нарастает 3-7 дней, она более интенсивная и длительная, чем при ВГА. Обычно желтуха появляется на фоне болевого синдрома в правом подреберье или эпигастрии. Часто отмечается затяжное течение желтухи с преобладанием синдрома холестаза. Возможна хронизация процесса.

Гепатолиенальный синдром более выражен и длителен, чем при ВГА. Характе­рен зуд кожи, расчесы или следы расчесов на коже. ВГЕ тяжело протекает у беремен­ных, в раннем послеродовом периоде у кормящих грудью. Заболевание у них может приобретать злокачественное течение с быстрым развитием массивного некроза пе­чени. При этом часто возникает ДВС-синдром, гемолиз эритроцитов, гемоглобинурия, что приводит к ОПН. Другим грозным осложнением является геморрагический синдром, проявляющийся желудочно-кишечным, маточным и др. кровотечениями.

В клинической классификации выделяют.
1. Этиологический фактор (вирусный гепатит А и вирусный гепатит Е).

2. Клиническую форму:

  • манифестная (желтушная с преобладанием синдрома цитолиза или холестаза и безжелтушная формы);
  • бессимптомная (латентная) — субклиническая и инаппарантная.

3.По тяжести – легкая, среднетяжелая и тяжелая формы.

4.По характеру течения – острое и затяжное.

Осложнения – острая печеночная энцефалопатия, функциональные и воспалительные заболевания желчных путей и обострения (клинические и ферментативные).

^ – выздоровление, затянувшаяся реконвалесценция, затяжной гепатит, поражения желчевыводящей системы, синдром Жильбера.

В циклическом течении ВГА и ВГЕ выделяют инкубационный, преджелтушный, желтушный периоды болезни и реконвалесценцию. У части больных желтушный период отсутствует, а потемнение мочи, иктеричность кожи и слизистых бывают первыми проявлениями заболевания. Для оценки тяжести ВГ ведущее значение имеют клинические симптомы. Следует различать тяжесть состояния больного, которая определяется ежедневно и тяжесть течения болезни, которая определяется при динамическом наблюдении. Критерием тяжести вирусного гепатита является синдром интоксикации и его выраженность, а лабораторные и инструментальные методы исследования только дополняют клиническую оценку.
Диагностика и дифференциальная диагностика вирусных гепатитов с фекально-оральным механизмом передачи.

Диагностика гепатитов осуществляется на основании эпидемиологических, кли­нических, биохимических данных и результатов инструментальных исследований.

^ : молодой возраст, эпидемиологические данные, типичный вариант (гриппоподобный или диспептический) преджелтушного периода, потемнение мочи, желтуха с появлением которой симптомы интоксикации уменьшаются и гепатолиенальный синдром.

^ : пре­имущественно молодой возраст, водный фактор передачи инфекции и вследствие этого вспышечный или эпидемический характер заболеваемости, преоб­ладание осенне-зимней сезонности, диспептический или смешанный вариант пред­желтушного периода, отсутствие нормализации температуры и сохранение синдрома общей интоксикации при появлении желтухи. Характерно также более тяжелое и длительное течение болезни с преобладанием явлений холестаза, возможна хронизация процесса и развитие острой печеночной энцефалопатии.

Предварительный (при первичном обращении больного) диагноз «вирусный ге­патит» устанавливается на основании клинико-эпидемиологических данных. При четких данных эпидемиологического анамнеза и в очагах можно предположить и этиологию заболевания – ВГА или ВГЕ.

Клинический диагноз устанавливается после полу­чения результатов общепринятых исследований. Это общие ана­лизы крови и мочи, ЭДС, антитела к ВИЧ, анализы кала на стеркобилин, мочи на уро­билин и желчные пигменты. Определяется также уровень билирубина, активность аминотрансфераз, протромбиновый индекс, протеинограмма, маркеры гепатитов (антитела класса иммуноглобулинов «М» или «G». Проводится ультразвуковое иссле­дование печени, селезенки и поджелудочной железы. При вирусном гепатите Е в сыворотке крови при ПЦР обнаруживается РНК HEV.

^ . В зависимости от механизма захвата, конъюгации и выделения билирубина вы­деляют три формы желтух: надпеченочные, внутрипеченочные и подпеченочные.

При надпеченочных желтухах основным механизмом формирования гипербилирубинемии является повышенное разрушение эритроцитов и недостаточность захвата свободного билирубина, что ведет к увеличению его содержания в крови (гемолити­ческая желтуха, врожденная или приобретенная недостаточность глюкуроновой ки­слоты или глюкоронидазы).

При внутрипеченочных желтухах нарушается конъюгация или захват свободно­го билирубина.

При подпеченочных желтухах имеет место нарушение проходимости желчных протоков (вентильный камень, опухоль), что нарушает отток связанного билирубина (прямой фракции) и приводит к его «регургитации» в кровь.

При неясных диагностическом плане случаях спектр лабораторных исследований значительно расширяется в зависимости от предполагаемого типа желтухи (над-, внутри- или подпеченочная). Рекомендуется применять следующие исследования: определение осмотической стойкости (резистентности) эритроцитов, активности щелочной фосфатазы, гаммаглутамилтранспептидазы, лактатдегидрогеназы — IV, V, хо­лестерина и липопротеидов крови, альфафетопротеина и др.

^ : УЗИ печени, селезенки, желчного пузыря, поджелудочной железы, радионуклидное сканирование (сцинтиграфия) печени и поджелудочной железы, эзофагогастродуоденоскопия, дуоденография в условиях гипотонии, чрезкожная пункционная биопсия печени, ретроградная эндоскопическая панкреатохолангиография, чрезкожная чрезпеченочная холангиография; ангиографические ис­следования (целиако-спленопорто и венокаваграфия, дуоденальное зондирование с посевом 2 и 3 порций желчи, рентгенографическое исследование пищевода, желуд­ка и 12-перстной кишки, томография печени, селезенки и поджелудочной железы, ЯМР, лапароскопия и лапаротомия.

При проведении дифференциальной диагностики желтух используется весь ком­плекс лабораторных и инструментальных исследований в сочетании с клиническим опытом и интуицией врача. Для примера – даже генез желтухи при обтурационном компоненте (опухоль панкретодуоденальной зоны, камни в желчевыводящих путях) и холестатических формах вирусного гепатита А или Е практически одинаков.

Лечение вирусных гепатитов А и Е. Диспансеризация. Профилактические и противоэпидемические мероприятия в очаге.

Терапия вирусных гепатитов с фекально-оральным механизмом передачи исходит из общих принципов:

  1. госпитализация больных в инфекционные отделения или больницы;
  2. у подавляющего числа больных с легким или среднетяжелым течением вирусного гепатита болезнь завершается выздоровлением при проведении только базисной терапии;
  3. лечебные мероприятия должны быть индивидуализированы с учетом особенностей больного (возраст, сопутствующие заболевания и др.);
  1. принцип охраны больной печени предполагает не только ее защиту от дополнительных энергетических затрат, но и «защиту» от медикаментов с сомнительной или недоказанной клинической эфективностью;
  2. основой лечения среднетяжелых и тяжелых форм болезни является патогенетическая терапия

^ включает лечебно-охранительный режим, диету и охрану печени от дополнительных нагрузок. Диета полноценная, калорийная (3000 ккал для взрослых), щадящая. Пища должна содержать 400 г углеводов, полноценные животные белки (100 г) и обязательно содержать легко эмульгирован­ные жиры (30 — 40 г сливочного масла в день), с ограничением соли – не более 5-6 г в день. В рацион включаются соки, компоты, фрукты и овощи. Рекомендуется обиль­ное питье жидкости до 2,5 — 3,0 л/сутки. Необходимо следить за стулом и добиваться регулярного опорожнения кишечника.

Больные с легкими формами ВГА и ВГЕ не нуждаются в медикаментозном лечении.

Патогенетическая терапия показана при интоксикации. В/в капельно вводят 5% раствор глюкозы, изотонический раствор хлорида натрия, а при выражен­ной интоксикации – гемодез, полидез, глюкодез, неокомпенсан, плазму, раствор аль­бумина. Объем и кратность введения определяются тяжестью заболевания (от 20 до 80 мл/кг). При этом следует подсчитывать гидробаланс и не создавать «водных ударов». Рациональным является соотношение кристаллоидных растворов к колоидным в соотношении 3:1.Для коррекции микроциркуляции крови показано введение реополиглюкина или реоглюмана в объеме 5- 10 мл на 1 кг веса в сутки.

При дефиците факторов свертываемости при печеночно-клеточной недостаточности с заместительной целью, коррекции метаболических нарушений показано переливание свежезамороженной плазмы 200 — 400 мл в сутки. Обоснованным является назначение препаратов, повышающих энергетические процессы в гепатоцитах (рибоксин внутрь или внутривенно), антиоксидантов (цитохром С, кверцетин) курсом в 10 — 14 дней.

При преобладании синдрома холестаза с выраженным кожным зудом применя­ется холестирамин (4,0 гр. 3 раза в день), полифепан (10-20 гр. в день) и урсосан. При обтурационной желтухе указанные препараты не эффективны, что име­ет дифференциально-диагностическое значение.

Желчегонные средства назначаются по окончании фазы ахолии, а при наличии дискинезии желчеотводящих путей и болевого синдрома их сочетают со спазмолити­ками (но-шпа, платифиллин, спазган и др.). Из желчегонных в первую очередь пока­заны отвары трав (кукурузные рыльца, спорыш, цветы зверобоя, плоды шиповника).

При наличии постгепатитной гипербилирубинемии и синдрома Жильбера эф­фективны фенобарбитал, зиксорин (флюмиценол) в среднетерапевтических дозах. Показано применение гепатопротекторов и стабилизаторов клеточных мембран (эссенциале, карсил, гепатофальк, фосфолив, гептрал и др.). Для предупреждения кишечной аутоинтоксикации, уменьшения образования и всасывания аммиака и улучшения опорожнения кишечника показано введение лактулозы (через зонд или в клизмах по 30-45 мл с интервалом в 8 часов).

Применение глюкокортикостероидов при тяжелом течении ВГА и ВГЕ пробле­матично. В основном они обладают «отбеливающим» эффектом и уменьшают зуд кожи.

^ производится по клиническому выздоровлению, норма­лизации уровня билирубина и близкой к норме активности аминотрансфераз. Диспансерное наблюдение за переболевшими осуществляется врачом кабинета инфекционных заболеваний. Осмотр проводится не позже, чем через 1 месяц после выписки из стационара. В случаях, когда больной был выписан с повышенной актив­ностью аминотрансфераз, первый осмотр проводится через 10-14 дней после вы­писки.

Реконвалесценты ВГА и ВГЕ снимаются с учета через 3 мес. от начала заболева­ния при условии отсутствия жалоб, нормализации размеров печени и селезенки, по­казателей аминотрансфераз и функциональных проб печени.

Реконвалесценты, имеющие остаточные явления, проходят повторную диспан­серизацию не реже 1 раза в месяц и снимаются с учета через 3 месяца после нормали­зации клинических и биохимических показателей.

После выписки из стационара реконвалесценты нуждаются в освобождении от работы на 2 недели. При затянувшейся реконвалесценции этот срок может увеличи­ваться. В течение 3-6 месяцев реконвалесценты нуждаются в освобождении от тя­желой физической работы, командировок, а учащиеся — от занятий спортом (по за­ключению КЭК).

В течение 6 месяцев после выписки из стационара противопоказаны профилак­тические прививки (кроме столбнячного анатоксина и антирабической вакцины). Нежелательно проведение плановых операций, противопоказан прием гепатотоксических препаратов и алкоголя.
Профилактика. Мероприятия по профилактике ВГА и ВГЕ должны быть направлены на актив­ное выявление источника инфекции, разрыв естественного механизма передачи ин­фекции и на восприимчивый человеческий организм.

Первичное выявление больных осуществляется врачами и средними медицин­скими работниками всех учреждений здравоохранения. Все больные подлежат обяза­тельной регистрации в эпидемиологическом отделе территориального центра санэпиднадзора.

За лицами, бывшими в контакте с больным, устанавливается систематическое (не реже раза в неделю) медицинское наблюдение в течение 35 суток со дня разобще­ния с больным. Дети дошкольных учреждений наблюдаются ежедневно. При повтор­ных заболеваниях отсчет продолжительности наблюдения ведется от последнего слу­чая.

С момента выявления больного до его госпитализации или в случае изоляции его на дому в очаге проводится текущая дезинфекция, которую организует участковый врач.

^ при ВГА проводится по эпидпоказаниям внутримышечно в дозах: 1-6 лет — 0,75 мл, 7-10 лет — 1,5 мл, старшим детям и взрос­лым — 3,0 мл.

Для профилактики ВГА применяется вакцина «Хаврикс 1440» для взрослых и «Хаврикс 720» для детей. В возрасте от 1 года до 18 лет вакцина вводится внутри­мышечно в дозе 0,5 мл; взрослым 1 мл внутримышечно. Указанные дозы вакцины рекомендуется повторить в период от 6 до 12 месяцев после первой вакцинации. За­щитный уровень антител обнаруживается у 88 % вакцинированных к 15 дню после вакцинации, достигая 99% через 1 месяц.

Заключение. Проблема вирусных гепатитов с фекально-оральным механизмом передачи явля­ется актуальной для врачей-клиницистов. Значение ее обусловлено повсеместным распространением инфекции, длительностью и дороговизной терапии, определенны­ми сложностями диагностики и возможностью возникновения осложнений болезни.

Ранняя клинико-эпидемиологическая диагностика ВГА и ВГЕ воз­можна и должна основываться на тщательном сборе жалоб больного, анамнеза, эпидемиологического анам­неза и данных объективного исследования (желтушность кожи, слизистых, цвет кала, мочи, гепатолиенальный синдром и др.). Этиология заболевания подтверждается обнаружени­ем специфических антител-маркеров.

В лечении ведущее значение имеет базисная терапия и пероральная дезинтокси­кация. При тяжелых формах болезни дезинтоксикация осуществляется внутривенным введением коллоидов и кристаллоидов. Желчегонные препараты рационально назначать в фазе разрешения желтухи. После выписки из стационара реконвалесценты наблюдаются врачом-инфекционистом КИЗа.

Применение вакцины «Хаврикс» для профилактики ВГА обеспечивает практи­чески 100 % защитный эффект. В очаге ВГА и ВГЕ обязательно проводятся профилактические и противоэпиде­мические мероприятия. Информация органов санитарно-эпидемиологического надзо­ра о выявлении случая гепатита А или Е является обязательной.
Задание студентам для самостоятельной работы.

  1. Обратить внимание на этиологию вирусных гепатитов с фекально-оральным механизмом передачи, маркерный спектр гепатитов и трактовку обнаружения антител-иммуноглобулинов разных классов.
  2. Изучить пути и факторы реализации фекально-орального механизма передачи инфекции.
  3. Вспомнить пигментный обмен.
  4. Обратить внимание на патогенетические особенности ВГА и ВГЕ.
  5. Изучить особенности клиники и лабораторно-инструментальную диагностику и дифференциальную диагностику желтух.
  6. Оценить особенности базисной и патогенетической терапии.
  7. Обратить внимание на профилактические и противоэпидемические меро­приятия в очаге, порядок и правила диспансерного наблюдения.

Список рекомендуемой литературы.

  1. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.А., Инфекционные болезни, М.Медицина, 2003 г.-, 544 с.
  2. Покровский В.И. Инфекционные болезни и эпидемиология, М., «Гэотар», 2003 г., 765 с.
  3. Избранные вопросы терапии инфекционных больных. Под ред.проф. Ю.В. Лобзина. Руководство для врачей. – СПб,2005,- 912 с.
  4. Клинико-лабораторная диагностика инфекционных болезней. Под ред. проф. Ю.В. Лобзина. Руководство для врачей. – СПб,2001,- 384 с.
  5. Лобзин Ю.В.- Вирусные гепатиты: клиника, диагностика, лечение. – СПб, 2003 г., — 192 с.
  6. Приложение к учебнику «Инфекционные болезни» (контрольные тестовые задания для самоподготовки), — М. «Гэотар», 2003 г.
  7. Кафедральное методическое пособие «Вирусные гепатиты». Ставрополь, 2009 г.

Литература, использованная для подготовки лекции.

1.Журналы «Эпидемиология и инфекционные болезни» за 2004 — 2009 гг.

  1. Лобзин Ю.В.- Вирусные гепатиты: клиника, диагностика, лечение. – СПб, 2003 г., — 192 с.
  2. Общая эпидемиология с основами доказательной медицины. (ред. В.И. Покровский, Н.И. Брико). ГЕОТАР-Медицина, 2008,400 с.
  3. Руководство по инфекционным болезням . Под ред. проф. Ю.В. Лобзина, — СПб, 2003,1040 с.
  4. Инструкция по организации наблюдения за медицинскими работниками, пострадавшими при биологической аварии. – МЗ СК, 2004 г.
  5. Приказ МЗ РФ № 266 от 23.01.04 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным хроническим гепатитом В, хроническим гепатитом С».
  6. Постановление правительства СК от 19.04.06. №49 п. «Об организации представления мер социальной поддержки граждан, страдающих социально значимыми заболеваниями».

Лекция разработана

к. м. н., доц. Марченко В. И.

Июнь-август 2008 г., г. Ставрополь



Источник: zadocs.ru