Лекции вирусные гепатиты у детей

Лекции вирусные гепатиты у детей

Ф КГМА 4/3-04/02

ИП №6 УМС при КАзГМА

От 14 июня 2007г.

Карагандинская государственная медицинская академия

Кафедра Детских болезней №1

ЛЕКЦИЯ

Тема: Вирусные гепатиты у детей.

Дисциплина: ДВ 3229 Детские болезни

Специальность: 051302 «Стоматология»

Курс: 3

Время: 50 мин

Караганда 2009
Тема: Вирусные гепатиты у детей.
Цель:

Изучение основных проявлений вирусных гепатитов, осветить вопросы этиологии, классификации, патогенеза, клиники, принципы лечения и профилактики.

.

План лекции:

  1. Общие вопросы распространенности вирусного гепатита
  2. Патогенез вирусного гепатита
  3. Классификация вирусного гепатита
  4. Клиника, дифференциальный диагноз вирусного гепатита
  5. Лечение, профилактика вирусного гепатита

Возбудители. В настоящее время установлено, что вирусный гепатит вызывается двумя различными вирусами, обозначаемыми как вирусы гепатита А и В. Иначе говоря, название «вирусный гепатит» объединяет две самостоятельные болезни — вирусный, инфекционный гепатит А и вирусный гепатит В (или «сывороточный», «инокуляционный»).

Этиология гепатита В к настоящему времени изучена более полно. Определены молекулярно-биологические свойства и подти­пы австралийского антигена, выделенного при этой форме гепатита (он обозначен буквами HBs Ag); изучены соответствую­щие ему антитела (анти HBs).

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Источником инфекции при гепатите А и В является больной человек, который становится заразительным уже в преджелтушном периоде. Важную роль как источника заражения играют также больные частыми безжелтушными, инаппаратны­ми и хроническими формами гепатита. Особенно широко распро­странено носительство вируса В.

Заражение гепатитом В происходит при различных медицинских манипуляциях: при переливании крови или плазмы, при пользова­нии неудовлетворительно стерилизованными шприцами, иглами и другими колющими и режущими инструментами, на которых сохранилось хотя бы ничтожное количество крови больного. Опасны многочисленные групповые заражения через кровь и приготовленные из нее препараты. Заражение может произойти не только при медицинских вмешательствах. Имеются указания на возможность заражения при татуировке, при инъекциях наркоти­ков и др.

КЛИНИКА

Инкубационный период гепатита А длится от 15 до 50 дней; гепатит В имеет удлиненный инкубационный пери­од — от 60 до 180 дней и более.

^

ПредЖелтушный период, длящийся 3—10 дней, наблюдается у большинства больных. Наиболее часто он характеризуется диспепсическими явлениями: понижением аппе­тита, тошнотой, рвотой, болями в животе, иногда поносом или, наоборот, запором.

Отмечаются слабость, умеренное или небольшое повышение температуры, головная боль; нередко температура остается нормальной. Реже в преджелтушном периоде наблюдаются явления катара дыхательных путей: насморк, кашель, ломота во всем теле, головные боли. Иногда (у детей реже, чем у взрослых) в преджелтушном периоде ведущим симптомом являются ревмато­идные боли в суставах, невралгические боли. Уже в преджелтушной стадии можно обнаружить некоторое увеличение и легкую болезненность печени.
Желтушный период иногда сопровождается сниже­нием температуры и улучшением самочувствия больного. Чаще, наоборот, одновременно с появлением желтухи усиливаются общетоксические явления, наблюдавшиеся в начальном периоде. Желтуха развивается постепенно: вначале отмечается иктеричность склер и мягкого неба, а затем появляется желтушная окраска кожных покровов.

При доброкачественном течении гепатита явления со стороны нервно-психической сферы слабо выражены: отмечаются адинамия, вялость, иногда плохой сон, раздражи­тельность. Со стороны . сердечно-сосудистой системы отмечаются брадикардия, приглушение и нечистота сердечных тонов. У грудных детей брадикардия обычно не обнаруживается. Диспепсические явления, отме­чавшиеся в преджелтушной стадии, нередко усиливаются: аппетит резко снижается, появляются или усиливаются отрыжка, рвота, тошнота, боли под ложечкой. У некоторых больных наблюдается понос, у других— запор. Кал обычно обесцвечен (ахоличен).

Печень увеличена, плотна, умеренно болезненна. Часто наблюдаются самостоятельно возникающие боли в правом подреберье. У 75 — Уд больных увеличивается селезенка. Пора­жение печени сопровождается нарушением ее функций, которое выявляется путем исследования крови и мочи, а также постановки специальных функциональных проб.

В крови происходит значительное увеличение содержания общего билирубина (в основном прямого), чаще от 1,6 до 12 мг% (по Ван-ден-Бергу, Йендрашику) (27,4—205,2 мкмоль/л). Билирубин в крови в большинстве случаев дает прямую быструю реакцию Ван-ден-Берга. При тяжелых формах обычно отмечается значительное нарастание билирубинемии, главным образом за счет непрямого билирубина1.

При исследовании крови часто, особенно при затянувшемся процессе, наблюдается снижение содержания эри­троцитов и гемоглобина. Количество лейкоцитов в начале болезни остается обычно в пределах возрастной нормы; в желтушном периоде часто отмечаются небольшая- лейкопения и относи­тельный лимфоцитоз. СОЭ остается в пределах нормы или замедляется.

В период выздоровления происходит постепенное
восстановление функции печени и уменьшение ее размеров. Иногда
этот период затягивается на длительный срок. Могут появляться
обострения, рецидивы. Их возникновение может быть обусловлено суперинфекциями (острыми респираторными, стафилококковой и другими интеркуррентными инфекциями). Остаточные явления (увеличение печени, легкая истеричность) иногда держатся
в течение нескольких месяцев. Чем младше ребенок, тем быстрее
происходит период восстановления.

^

Вирусный гепатит может протекать в различных клинических формах. По клиническому течению различают острый, затяжной и хронический гепатит. Гепатит принято считать затяжным при продолжительности болезни
более 3 мес, хроническим — более 6 мес. Однако этот срок развития хронического гепатита условен. Иногда, особенно при тяжелом течении болезни, он формируется раньше. Вместе с тем затянувшееся на ряд месяцев выздоровление может быть связано с
так называемым постгепатитным астено-диспептическим синдромом, характеризующимся функциональным расстройством. По тяжести острый гепатит делят на легкий, средней тяжести, тяжелый и тягчайший, протекающий в форме токсической
дистрофии печени. Как атипичную форму выделяют безжелтушный гепатит, представляющий большие трудности для диагностики.

Безжелтушная форма встречается значительно чаще, чем желтушная, но распознается далеко не всегда. Большинство клиницистов к безжелтушной форме относят гепатит, протекающий при отсутствии не только клинического симптома желтухи, но лабораторно устанавливаемой билируби­немии. Эта форма проявляется симптомами пред желтушной стадии гепатита. Для диагностики особое значение имеют боли в правом подреберье, увеличение и хотя бы легкая болезненность печени. Отмечается повышение активности альдолазы и трансаминаз, положительная тимоловая проба, повышение содержания уробилина в моче. Безжелтушная форма протекает легко, но изредка может переходить в токсическую дистрофию печени или в цирроз.

Вирусный гепатит может принимать хроническое течение; этому способствует возникновение обострений и рецидивов, особенно неоднократных. Хроническая форма длится многие месяцы и годы. Она может закончиться выздоровлением обычно при наличии остаточных явлений. В некоторой части случаев хронический гепатит заканчивается переходом в цирроз печени.

ДИАГНОЗ

Большие трудности для распознавания возникают у больных в преджелтушной стадии или с безжелтушной формой гепатита. В этих случаях следует использовать исследование крови на билирубин, мочи — на желчные пигменты и уробилин, а также учесть данные эпидемиологического анамнеза.

В ранней диагностике гепатита в частности, его безжелтуш­ной формы весьма ценным методом служит определение активно­сти ферментов альдолазы (норма 5—9 единиц, при гепатите

10—45 единиц и выше), аспартат-аминотрансферазы (АсТ) и аланин-аминотрансферазы (АлТ). При вирусном гепатите их со­держание повышается в несколько раз (норма АсТ — 45 единиц, АлТ — 35 единиц). Используются также осадочные белковые пробы — тимоловая, сулемовая.

К пункционной биопсии печени следует прибегать лишь в отдельных сомнительных случаях при распознавании хроническо­го гепатита. Нужно учитывать, что этот метод недостаточно точен: при наличии хронического процесса в пунктате может попасть кусочек здоровой ткани печени.

При установлении диагноза известную помощь могут оказать данные эпидемиологического анамнеза. Однако указания на проводившиеся в прошлом (в пределах соответствующих сроков инкубационного периода) медицинские парентеральные процеду­ры нельзя считать вполне надежным критерием для установления диагноза гепатита В. Этот диагноз может быть уточнен с по­мощью определения HBs антигена и антител к нему.

ЛЕЧЕНИЕ

Больной гепатитом подлежит обязательной госпитализации. Ему необходимо обеспечить физический и психический покой. Назначают постельный режим. Клинический опыт учит, что несоблюдение постельного режима отягощает состояние больного, затягивает процессы выздоровления и способствует возникновению обострений. При легкой форме гепатита больные могут быть переведены на полноценный режим после исчезнове­ния основных проявлений болезни, при среднетяжелой форме гепатита постельный режим должен продолжаться более дли­тельные сроки (в зависимости от состояния больного) и лшць в стадии выздоровления допускается полупостельный режим.

Пища больного должна быть обогащена витаминами. Кроме того, следует дополнительно назначать экстракты витаминов и синтетические витаминные препараты: аскорбиновую кислоту (100—300 мг/сут), никотиновую кислоту (30—50 мг), витамины В, и А. При наличии геморрагических явлений назначают также витамин К (викасол) в течение 3—5 дней по 0,005—0,01 г (в зави­симости от возраста) 3 раза в день.

При легком течении гепатита у большинства больных можно ограничиться постельным режимом, диетой с дополнением перечисленных витаминов.

При тяжелом течении гепатита возникает необходимость в мероприятиях по борьбе с интоксикацией. С этой целью применяют в течение 1—2 дней разгрузочную диету: фрукты, сахар, варенье, кефир, обильное питье. Для освобожде­ния «кишечника от токсических продуктов назначают очисти­тельные и’ сифонные клизмы. Рекомендуется внутривенное капельное вливание больших количеств (300—500 мл и более) 5% раствора глюкозы или раствора Рингера с аскорбиновой кисло­той.

С целью дезинтоксикации, стимуляции функции печени и десенсибилизации применяется переливание плазмозаменителей, раствора альбумина.

Рекомендуется также назначение витамина В12 интрамускулярно по 1—2 мл ежедневно или через день и глутаминовой кислоты.

Высокий терапевтический эффект оказывают стероидные гормоны (преднизолон по 2 мг/кг в сутки в течение 7—10 дней), обладающие противовоспалительным, дезинтоксикационным и десенсибилизирующим действием. Эти препараты включают в общий терапевтический комплекс при тяжелых формах гепатита. Безусловным показанием к назначению гормонов в повышенной дозировке (до 5 мл/кг внутримышечно или внутривенно) явля­ются прекоматозное состояние, подострая и острая дистрофия печени.

Плазмотрансфузия, гормональная терапия применяются также при затянувшемся течении болезни. В этих случаях назначают также физиотерапевтические процедуры: УВЧ-, парафино- и озокеритотерапию. При наличии вторичной инфекции желчных путей (или при подозрении на нее) рекомендуется терапевтический дренаж по Демьянову. Назначают антибиотикотерапию (ампицилин, ампиокс, левомицетин и др.).

Дети, перенесшие вирусный гепатит, после выписки из стационара в течение 6 мес и более (до 2 лет) должны находиться под диспансерным наблюдением поликлиники. Их оберегают от чрезмерных физических нагрузок и назначают щадящую диету. В течение этого срока не следует проводить профилактические прививки и назначать противоглистное лечение (кроме кислорода). Для детей с длительными остаточными явлениями рекомендуется санаторное лечение.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика вирусного гепатита проводится в соответствии с
принципами, которые лежат в основе борьбы с кишечными
инфекциями.

Больные подлежат обязательной госпи­тализации в специальные отделения больницы. Для больных с сомнительным диагнозом рекомендуется иметь диагностические палаты. Выписка реконвалесцентов произво­дится после полного клинического выздоровления, но не ранее чем через 3 нед от начала желтушного периода или 30 дней от начала заболевания. Дети, переболевшие гепатитом, допускаются в дет­ские учреждения не ранее чем через 10 дней после выписки из стационара.

Лица, бывшие в контакте с больными гепатитом, подвергаются медицинскому наблюдению в те­чение 45 дней от последнего дня контакта. Для раннего выявления больных рекомендуется использовать исследование на активность аминотрансфераз. В эпидемическом очаге до госпитализации больного производится текущая дезинфекция, а по­сле его изоляции — заключительная дезин­фекция. Производству дезинфекции должно предшествовать истребление мух.

В детских учреждениях группа, в которой обнаружено заболевание вирусным гепатитом, подвергается карантину: прием новых детей в эту группу и перевод из нее в другую прекращаются на 45 дней со дня изоляции больного. Все дети подвергаются тщательному клиническому исследованию и наблюдению в течение всего карантинного срока.

Детям, бывшим в контакте с больным гепатитом А, с целью профилактики интрамускулярно вводят гамма-глобулин в дозах: детям до 3 лет по 0,5 мл, Т 4 до 7 лет по 1 мл. Этот метод широко применяется в детских коллективах. Раннее профилактическое применение гамма-глобулина зна­чительно снижает заболеваемость в очагах (в 3—5 и даже в 7 раз).

Применяется плановое профилактическое введение гамма-глобулина в предэпидемический период (в сентябре); показана его эффективность — заболеваемость снижается в несколько раз. Защитное действие гамма-глобулина продолжается 6—7 мес и более.

Этот метод профилактики используется в детских дошкольных учреждениях и первых четырех классах школы. Введение гамма-глобулина не предупреждает заболевание вирусным гепатитом В.

С целью профилактики вирусного гепатита В проводят тщательное обследование доноров крови. Рекомендуется обследо­вать г:; на HBs-антигеноносительство. Перенесшие в прошлом вирусный гепатит не могут быть донорами. Рекомендуется разумно ограничивать показания к гемотрансфузиям. Иглы и другие инструменты, применяемые для парентеральных процедур, подвергают тщательной стерилизации (в течение 30 мин при температуре 100° С).

Иллюстративный материал: слайды, таблицы, больные.
Литература:

  1. Инфекционные болезни у детей.-М.:Б.и.,2001.-83с.-(Прил. К ж-лу «Педиатрия». Спец. вып.)
  2. Педиатрия: Руководство: В 8 кн.: Пер. с англ./Под ред. Р.Е. Бермана.-2-е изд., перераб. и доп.-М.:Медицина. Кн. 3:Инфекционные заболевания.-1992.-640c.
  3. Стоматология детского возраста:(Рук. для врачей)/Под ред.Т.Ф.Виноградовой.-М.:Медицина,1987.-528c.
  4. Учайкин В.Ф, Нисеви Н.И., Чередниченко Т.В. Вирусные гепатиты у от А до ТТV у детей. М.: Новая волна, 2003.-432с.
  5. Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Шамшева О.В. Инфекционные болезни и вакцинопрофилактика у детей, Учебник для ВУЗов.-М., ГЭОТАР – МЕДИА, 2006.

Контрольные вопросы

1. Дайте характеристику вирусу ВГА?

2. Назовите длительность при ВГА преджелтушного периода?

3. Сколько длится инкубационный период при ВГА?

4. В каком периоде больные ВГА представляют наибольшую опасность для окружающих?

5. Назовите основные критерии тяжести ВГА?

6. Что является наиболее характерным признаком средней степени тяжести ВГА

7. Какой наиболее типичный исход ВГА?

8. Назовите основной метод исследования больных при гепатите?

9. На основе какого лабораторного исследования подтверждается диагноз вирус гепатит А?

10. Что характерно для диспепсического синдрома при вирусе гепатите А?



Источник: referatdb.ru


Добавить комментарий