Лапароцентез

Лапароцентез при асците: понятие, определение, классификация, характеристика и методы проведения процедуры, показания и противопоказания

Одним из способов диагностики при водянке брюшной полости является лапароцентез. При асците эта процедура является наиболее информативной. Сама процедура представляет собой несложную хирургическую манипуляцию по проколу живота и забору содержимого с целью лабораторного исследования.

Что такое лапароцентез брюшной полости

При асците этот вид диагностического хирургического вмешательства необходим для уточнения характера содержимого в брюшине. Первые попытки осуществить процедуру были предприняты в позапрошлом веке. Тогда лекари пытались проколоть живот при патологическом увеличении его объема. Лапароцентез при асците помог установить разрыв желчного пузыря после травмирования брюшной полости. В середине прошлого века методика активно осваивалась хирургами в разных странах. Сегодня манипуляция является не только одной из самых информативных и эффективных, но и безопасных для человека.

В наши дни такая хирургическая операция проводится не только при асците. К лапароцентезу брюшной полости часто прибегают при необходимости точного обследования пациентов после травм, при подозрении на кровотечение, прободение стенок кишечника. Благодаря малой инвазивности и минимальной травматичности, после лапароцентеза не развиваются осложнения. Главное – это соблюдение правил асептики и точной техники выполнения манипуляции врачом-хирургом.

Кому рекомендована манипуляция

Пункция брюшной полости назначается исключительно в целях диагностики и постановки точного достоверного диагноза при смазанной клинической картине. Отдельные техники лапароцентеза при асците позволяют использовать данную процедуру для лечения патологии путем эвакуации жидкости. Исследовательскую пункцию можно назвать лечебной в том случае, если, помимо обнаружения аномального образования, хирург сразу же удалит его.

Лапароцентез проводится амбулаторно, в стационарном отделении к нему прибегают в случае травматических повреждений и невыясненного диагноза. Процедуру проводят не только при асците. Показаниями для лапароцентеза могут служить и другие патологические состояния:

    подозрение на внутреннее кровотечение в животе; перитонит; перфорация кишечных стенок в результате закрытых травм; прободение язвы желудка или 12-перстной кишки; разрыв кисты; тупые травмы брюшной полости у пациента, находящегося в коме, тяжелом алкогольном или наркотическом опьянении и не способного указать конкретные симптомы; многочисленные травмы у человека без сознания в случае, если имели место серьезные повреждения и разрыв внутренних органов; раны с проникновением в область грудины из-за риска повреждения диафрагмы.

Жидкий материал, полученный через прокол брюшной полости, направляется на лабораторное исследование. Асцитический экссудат должен быть детально изучен на предмет примесей крови, гноя, фекалий, мочи, желчи и желудочного сока.

Противопоказания

В некоторых случаях хирургическое вмешательство в брюшную полость является недопустимым из большой вероятности неблагоприятных последствий при асците. Лапароцентез зачастую служит единственным вариантом исследования, особенно тогда, когда другие способы диагностики оказываются недостаточно информативными по поводу содержимого брюшной полости.

Прокол живота противопоказан при:

    заболеваниях свертываемости крови из-за высоких рисков развития кровотечения; осложненной спаечной болезни; сильном вздутии живота; рецидивирующей пупочной или эпигастральной грыже; кишечная непроходимость; вероятности травматизации кишечника или опухоли; беременности.

Лапароцентез нужно крайне осторожно проводить на участке, близко расположенном к мочевому пузырю, а также органах, увеличенных в размере. Стоит отметить, что наличие спаек — это не абсолютное противопоказание для осуществления манипуляции. Все дело в том, что сама по себе патология обуславливает высокую вероятность повреждения кровеносных сосудов и соседних органов. Показания к лапароцентезу при асците должны оцениваться врачом в индивидуальном порядке.

Можно ли проколоть живот дома

В ходе подготовки к запланированному вмешательству в брюшную полость при асците, техника лапароцентеза подбирается индивидуально. Пациенту назначают предварительные стандартные обследования. Больной должен сдать общие анализы мочи и крови, коагулограмму, пройти УЗИ внутренних органов и, если врач посчитает нужным и необходимым, рентгенографию с контрастным веществом.

Лапароцентез брюшной полости при асците на дому не выполняется. Степень подготовки к проведению лапароцентеза приближена к такой, какая требуется перед любым другим хирургическим вмешательством. К тому же, хирург, выполняющий манипуляцию, всегда должен быть готов к переходу от диагностического лапароцентеза к лечебной лапаротомии.

Как готовиться пациенту

За сутки до хирургического вмешательства больной должен отказаться от еды, а непосредственно перед манипуляцией опорожнить мочевой пузырь, кишечник и желудок. При серьезных повреждениях и тупых травмах живота, сопровождающихся шоком или коматозным состоянием, осуществляется искусственная вентиляция легких. Лапароцентез при асците проводят в операционной, где всегда имеется возможность экстренно перейти открытому хирургическому вмешательству.

Прокол живота осуществляется при местной анестезии, а в общем наркозе, как считают врачи, нет никакой необходимости. Перед лапароцентезом при асците, по отзывам некоторых пациентов, проводят премедикацию, которая показана людям с психическими отклонениями, а также особо впечатлительным и нервным лицам. Суть премедикации заключается в предварительном введении подкожной инъекции «Атропина сульфата», «Промедола», «Лидокаина» или «Новокаина».

Перед пункцией больному следует пройти тест на чувствительность к анестетикам, так как большинство обезболивающих препаратов вызывает аллергические реакции. Чтобы убедиться в безопасности выбранного средства, на коже предплечья пациенту делают легкую царапину стерильной иглой и наносят пару капель лекарства. Если спустя 20-30 минут никакой реакции не последовало, в том числе остался прежним цвет кожных покровов, отсутствует зуд и отечность, пробу считают удачной. При положительной реакции, сопровождающейся покраснением кожи, анестетик меняют.

О технике лапароцентеза

Для осуществления данной процедуру потребуются специальные медицинские инструменты. Прокол брюшной стенки проводится с помощью специального троакара, трубки для отвода жидкости, шприцев и зажимов. Асцитическую жидкость, извлеченную из живота, собирают в стерильную емкость, которую впоследствии отправят на бактериологическое исследование. Хирург в обязательном порядке должен использовать стерильные перчатки.

Техника лапароцентеза при асците подразумевает сидячее положение пациента, но в некоторых случаях допускается проведение операции лежа на спине. Под его ягодицы кладут клеенчатый материал, одноразовую пеленку. Для хирурга такая манипуляция не представляет особой сложности. Перед проколом место предполагаемого доступа обрабатывают антисептическим раствором.

Пункцию делают посередине живота, отступив 2-3 см вниз от пупка, иногда немного левее. Намного реже иглу запускают в срединную точку между пупком и лобковой областью. Перед тем как проникнуть троакаром внутрь брюшной полости, врач делает незначительный надрез скальпелем, чтобы рассечь кожу, слой подкожно-жировой клетчатки и мышц. Хирург должен действовать максимально осторожно, чтобы случайно соскользнувший скальпель не повредил внутренности. Сегодня хирурги все чаще начинают операцию с раздвижения тканей тупым методом, без использования ножа.

По мере продвижения троакара вглубь полости задачей хирурга является своевременная остановка кровотечения из сосудов кожи и клетчатки. В противном случае не исключаются погрешности в результатах исследования асцитической жидкости. Троакар направляют в отверстие брюшины под острым углом в 45° по отношению к мечевидному отростку грудины. Врач должен обеспечить пространство для проникновения иглы, захватив пупочное кольцо и слегка приподняв брюшную стенку. Правильная техника выполнения лапароцентеза при асците позволит совершить пункцию безопасно для пациента. Часто в процессе хирурги используют специальную нить, которую вводят в область прокола живота через апоневроз прямой мышцы брюшного пресса. Прикрепив хирургическую нить к этому мускулу, появляется возможность приподнять мягкие ткани живота.

Особенности процедуры

Техника выполнения лапароцентеза при асците брюшной полости не мешает проводить манипуляцию в амбулаторных условиях. Введение иглы осуществляется по описанному ранее принципу. Как только их полости троакара появится жидкость, инструмент наклоняют к емкости, приготовленной заранее. Во процессе оттока жидкости важно удерживать пальцами дистальный конец, чтобы он не соскочил.

При асците нельзя извлекать брюшную жидкость слишком быстро. Стремительная потеря асцитической воды может привести к резкому снижению артериального давления, в тяжелых случаях вплоть до коллапса. Это происходит из-за резкого перенаправления крови по сосудам брюшной полости, которые до этого были сдавлены жидкостью. Чтобы не допустить подобного осложнения, жидкость извлекают медленно – каждый час по 400 мл. При этом пациента не оставляют без внимания. Рядом с ним должен постоянно находиться персонал медучреждения. Ассистент хирурга в ходе процедуры, по мере уменьшения объемов живота, стягивает брюшную полость полотенцем с целью предотвращения гемодинамических расстройств.

После окончательного удаления асцитической жидкости, иглу осторожно извлекают, а разрез зашивают и накладывают стерильную повязку. Сжимающее полотенце нежелательно снимать, так как в первое время оно поможет создать правильное внутрибрюшное давление и помочь больному привыкнуть к новым условиям кровоснабжения. В случае оставления трубки для поэтапной эвакуации жидкости, больному следует периодически менять положение тела для улучшения оттока жидкости.

Чем отличается диагностический лапароцентез?

Если решение о проведении данной манипуляции принималось с целью полного обследования пациента, процедура будет проходить немного иначе. Для того чтобы обнаружить патологическое содержимое в брюшной полости, хирург использует так называемый шарящий катетер. Он соединяется со шприцем, который отсасывает асцитический экссудат. Если шприц остается пустым, то в живот вводится физраствор (приблизительно 300 мл), затем его извлекают и отправляют на исследование.

Если в ходе осуществления манипуляции потребуется осмотреть внутренние органы, то в трубку троакара помещают лапароскоп. Врач, обнаруживая тяжелые повреждения, может принять решение об оперативном лечении прямо в процессе лапароцентеза. В этом случае диагностическая процедура принимает масштабы серьезного полостного вмешательства.

Лабораторный анализ жидкости из живота

По завершении лапароцентеза полученное содержимое отправляют на исследование в лабораторию. Там оценивается не только внешний вид жидкой массы, но и составляется заключение о ее биохимических показателях. Если в биоматериале обнаруживается кровь, присутствуют элементы фекалий или примеси мочи, пациента необходимо срочно оперировать. Вызывать серьезные опасения может и характерный для перитонита гнойный серо-зеленый или желтоватый цвет. Такой внешний вид брюшной жидкости, полученной в ходе лапароцентеза, может свидетельствовать о внутрибрюшном кровотечении, прободении стенки кишечника или желудка, гнойно-воспалительном или некротическом процессе, что означает лишь одно: нельзя терять ни минуты.

Распознать кровотечение при исследовании жидкой массы из живота пациента можно по примеси эритроцитов и лейкоцитов. Кстати, с помощью лапароцентеза могут проводиться пробы для уточнения, удалось ли остановить кровотечение или нет. При этом присутствие кровяных частиц в незначительном объеме может являться ложноположительным признаком активного кровотечения.

Если в асцитическом экссудате обнаружилась моча, скорее всего, имеет место разрыв стенки мочевого пузыря. Присутствие фекалий – прямое подтверждение прободения кишечной стенки. Мутный вид жидкости и большой процент фибрина (белка) в ней указывает на перитонит, который является показанием к экстренному хирургическому лечению.

Прокол живота чаще всего делают при асците. Лапароцентез может быть показан даже при стабильном состоянии больного и отсутствии патологического содержимого в животе, если факт тупой травмы живота не исключает вероятность повреждения органа или кровотечения. Так, например, при разрыве селезенки или гематоме печени возможно их увеличение в размере и излитие крови в полость. В подобных случаях хирург устанавливает силиконовый дренаж после лапароцентеза на двое суток, обеспечивая нормальный отток жидкости.

Осложнения после лапароцентеза

Негативные последствия манипуляции развиваются в исключительных случаях. С наибольшей вероятностью может развиться инфекционный процесс в месте пункции при игнорировании правил асептики. У больных с тяжелыми заболеваниями печени и желудочно-кишечного имеется риск появления флегмоны брюшной стенки. Если врач повредит крупные сосуды, не исключено внутреннее кровотечение. Причиной повреждения внутренних органов после лапароцентеза также может стать неосторожность хирурга.

Неблагоприятным последствием лапароцентеза брюшной полости при асците может стать коллапс и кровотечение на фоне длительного истечения асцитической жидкости после пункции. При этом послеоперационный период всегда протекает без осложнений, так как данное вмешательство не требует применения общего наркоза и значительного повреждения тканей. Швы после лапароцентеза снимают спустя неделю после операции. После прокола живота больному рекомендуют воздерживаться от физических нагрузок, придерживаться ограничений в питании и соблюдать постельный режим.

Как лечат асцит брюшной полости

Методы лечение асцита живота зависят от степени его развития. Лечение может включать как хирургические способы, так и использование медикаментозных средств. Асцит брюшной полости можно лечить в домашних условиях или амбулаторно. Но лучше все проводить в условиях больницы и под контролем врача.

В настоящее время для пациентов доступно несколько вариантов лечения асцита брюшной полости. Использование комплексных мер позволит предотвратить дальнейшее развитие асцита и навсегда забыть о нем.

Асцит брюшной полости, более известный в народе как водянка живота, является следствием ряда заболеваний или травм и проявляется в скоплении серозной жидкости разного объема и состава. Лечение асцита должно быть комплексным, в первую очередь направленным на устранение причины, вызвавшей такой симптом, а также на облегчение состояние пациента. Возможность полностью избавиться от лишней жидкости в абдоминальной области зависит от степени вторичного состояния. Больному прописывают постельный режим и лекарства, корректируют питание при асците. В тяжелых случаях проводят парацентез и другие хирургические вмешательства.

Медикаментозная терапия

Наиболее благоприятный прогноз имеет асцит брюшной полости, лечение которого было начато на транзиторной стадии. Часто в качестве причины для образования асцитической жидкости служит болезнь печени. Поэтому целесообразным является назначение гепатопротекторов, отказ от вредных привычек и отмена препаратов, оказывающих негативные последствия на печень. Также сокращают общее потребление соли до 2 грамм и жидкости до 1,5 литра. Соблюдение этих рекомендаций возможно в домашних условиях.

Если через неделю потеря в весе больного не превышает 2 килограмм, то его направляют на амбулаторное лечение асцита. Пациенту прописывают диетический стол №7 и мочегонные средства. Например, лазикс, альдактон или верошпирон. Одновременно назначают препараты калия, в частности, аспаркама. И ведут постоянный мониторинг содержания электролитов в сыворотке крови. Это необходимо, поскольку прием диуретиков подразумевает такие неблагоприятные последствия, как снижение солей кальция, натрия и калия или гиповолемию.

Кроме мочегонных назначают раствор альбумина для повышения осмотического давления плазмы, увеличивая тем самым объем крови. При проявлениях портальной гипертензии рекомендуют прием капотена. В качестве причины для прогресса асцита, лечение которого ведется диуретическими препаратами, может выступать начало перитонита. Тогда дополнительно проводят курс авелокса или других лекарственных средств из группы фторхинолонов.

Если наблюдается умеренная стадия асцита, то проводят парацентез с исследовательской или диагностической целью. Полученную жидкость направляют в лаборатория для микроскопического исследования. Вполне возможно что причина накопления жидкости и асцит могут быть связаны с онкологическими заболеваниями органов живота. В этом случае парацентез и жидкость из брюшной полости поможет в диагностике данных заболеваний.

Хирургическое вмешательство

При неэффективности медикаментозной терапии либо напряженном асците возможно проведение таких операций как:

    трансплантация печени; перитонеовенозное шунтирование; лапароцентез или просто парацентез; частичная деперитонизация стенок брюшной полости.

Чаще всего в медицинской практике встречается абдоминальный парацентез или пункция брюшной полости. Такая хирургическая процедура, как лапароцентез требует стерильных условий и контроля проведения со стороны анестезиолога, хирурга и реаниматолога. После операции за самочувствием пациента должна тщательно следить медсестра. Жидкость из живота может вытекать долгое время.

Для проведения парацентеза обеззараживается и обезболивания кожа от пупка до лобка. Причины — уменьшить риск инфицирования и уменьшения боли. Затем врач делает надрез скальпелем, около одного сантиметра длиной, прокол брюшины и входит троакаром в абдоминальное пространство. После чего начинается постепенный выпуск асцитической жидкости.

От 4 до 6 литров и не быстрее одного за 5 минут для предотвращения коллапса. Лапароцентез позволяет осуществить забор скопившейся жидкости для ее анализа. Затем на прокол накладываются швы и стерильная повязка. Пока проводится парацентез, пациент находится в сидячем положении в кресле. При особо тяжелом состоянии допустимо лежачее размещение больного на правом боку.

Парацентез имеет ряд противопоказаний, среди которых печеночная кома, инфекционные заболевания и внутренние кровотечения. Из осложнений однократный парацентез может вызвать кровоизлияния в брюшную полость, подкожную эмфизему и нарушения целостности органов. Поэтому для большей точности лапароцентез проводят с использованием аппарата УЗИ.

Если пункция асцита и парацентез будет проводиться многократно, есть риск развития перитонита и спаек. При соответствующих показаниях в прокол устанавливается перитонеальный катетер. Также возможно наложение специального резервуара, если парацентез спровоцировал небольшие выделения жидкости после окончания пункции.

Диетическое питание

Как известно, лечить болезнь можно не только лекарственными препаратами. Диета при асците, особенно в начальных стадиях, во многом определяет дальнейшее развитие вторичного состояния. Для достижения максимального эффекта необходимо неукоснительно следовать пищевым запретам.

Недопустимы свежие кондитерские изделия из слоеного, сдобного теста. Нельзя употреблять субпродукты, тушенку, копчености и колбасы. Табу на жирные, острые, соленые и жареные блюда. Исключить наваристые бульоны из мяса, рыбы или грибов. Молочная продукция должна быть обезжиренной. Отказ от капусты, репы, щавеля, редиса, лука, грибов, чеснока, редьки.

Но при этом диета при асците не должна рассматриваться в качестве причины для обедненного рациона пациента. Щадящее питание также может быть полноценным. На столе больного могут присутствовать разнообразные блюда.

Яйца в виде омлета из 1-3 белков в неделю. Каши без содержания пшена и бобовых. Супы-пюре из кролика, индейки и курицы без кожи, блюда из рубленого мяса. Паровые и отварные рыбные блюда. Вчерашние подсушенные хлебобулочные изделия. Теплые напитки, зефир и желе.

Неофициальная медицина

Лечение асцита народными средствами также имеет зафиксированные случаи положительной динамики. Они помогают снимать отеки и облегчают работу внутренних органов. Но нельзя забывать, что причины водянки скрывает болезнь человека, которой необходимо заняться в первую очередь.

Задолго до того как был изобретен парацентез, Авиценна использовал для борьбы с асцитом бульон, в состав которого входила петрушка, имбирь, фенхель, корица и майоран. Также он рекомендовал прогревания у костра и осторожный массаж живота. В совокупности эти советы усиливали кровообращение и диурез, тем самым способствуя выводу излишков жидкости. Асцит уменьшался.

По понятным причинам, до наших дней оригинальный рецепт не сохранился. Но не менее эффективна при водянке живота петрушка, отваренная в воде. Используют 300 грамм свежей зелени на литр и варят на слабом огне полчаса. Затем принимают отвар по половине стакана ежечасно с утра и до обеда.

Источники:

http://monateka.com/article/278683/

http://otekam.net/organy/kak-lechat-ascit-bryushnoj-polosti.html



Источник: live-academy.ru