Кт опухолей почек

Кт опухолей почек

Какие исследования необходимо пройти, чтобы выявить злокачественное заболевание почек? Как происходит стадирование рака почки?

Рассказывает Джалилов Имран Бейрутович, хирург-онколог Отделения онкоурологии и общей онкологии НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова.

Опухоль почки может быть обнаружена на основании симптомов, которые есть у пациента, либо на основании данных лабораторных и инструментальных методов исследования, назначенных пациенту по какой-либо другой причине. Если после этого врач заподозрил опухоль, для подтверждения диагноза необходимо выполнение исследований.

Общий анализ крови

Это метод диагностики, показывающий количество различных клеток в крови: лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов. Результаты этого теста часто изменяются у людей с раком почек. Наиболее частым признаком является анемия (снижение эритроцитов в крови). Менее часто может встречаться слишком большое количество эритроцитов (называемое полицитемией) из-за того, что клетки рака почки производят слишком много гормона (эритропоэтина), заставляющего костный мозг производить больше эритроцитов.

Биохимическое исследование крови

Это исследование обычно проводится людям с подозрением на рак почки, из-за того, что опухоль может воздействовать на уровень некоторых параметров крови. Например, иногда обнаруживается повышение печеночных ферментов. Высокий уровень кальция крови может свидетельствовать о распространении рака в кости, тем самым, направив врача на мысль о радиологическом исследовании костей (остеосцинтиграфии). Также биохимическое исследование показывает функцию почек, что особенно важно при планировании хирургического лечения.

Анализ мочи

Общий анализ мочи является частью необходимого первичного обследования пациента. Микроскопические и химические исследования проводятся для выявления небольших количеств крови и других веществ, недоступных человеческому глазу. Около половины из всех пациентов с раком почки имеют примесь крови в моче. Если у пациента есть уротелиальный рак (лоханки, мочеточника, или мочевого пузыря), специальное микроскопическое исследование, называемое цитологическим исследованием, покажет наличие опухолевых клеток в моче.

Компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и УЗИ могут быть незаменимы в диагностике опухолей почек, однако пациент редко нуждается во всех этих исследованиях сразу. Онколог сам выберет наиболее подходящее исследование.

Компьютерная томография

Это одно из самых нужных исследований для обнаружения и изображения опухоли почки. КТ может представить точную информацию о размере, границах и месте расположения опухоли в почке. Также это исследование полезно для проверки наличия распространения опухоли в ближайшие лимфоузлы или органы и ткани вне почки. Если необходима биопсия (взятие небольшого кусочка опухоли), КТ можно использовать для выбора траектории проведения биопсийной иглы в опухоль.

Контрастирование при КТ может вызывать повреждение почек. Это возникает чаще у пациентов, у которых на момент исследования уже были проблемы с почками. На основании этого, до исследования необходима обязательная оценка функции почек, например при биохимическом анализе крови.

Магнитно-резонансная томография

МРТ реже используется у пациентов с подозрением или установленным диагнозом опухоли почки, чем КТ. Наиболее часто этот метод может применяться при подозрении на распространение опухоли в просвет крупных сосудов, таких как почечная вена и нижняя полая вена, так как МРТ дает изображения кровеносных сосудов более высокого качества, чем КТ. Также МРТ может применятся при подозрении на распространение опухоли в головной или спинной мозг.

При МРТ часто используется контрастное вещество Гадолиний, которое вводится в вену для улучшения детализирования изображения. Однако этот контраст не используется у пациентов на диализе из-за того, что может вызывать редкое и тяжелое осложение – нефрогенный системный фиброз.

МРТ исследование занимает дольше времени чем КТ – часто около часа – и является немного более дискомфортным. Вы будете находиться в узкой трубе, и это иногда может вызывать клаустрофобию (боязнь закрытых пространств). Также МРТ установки могут производить шум, подобных щелчкам или трескам, который также может беспокоить Вас.

УЗИ- использование высокочастотных звуковых волн для создания изображения внутренних органов. Это исследование безболезненное и не излучает радиации.

Ульразвук может определить наличие какого-либо образования в почках и определить, плотной ли оно структуры или наполнено жидкостью (опухоли почки чаще имеют плотную структуру). Если необходима биопсия опухоли, то часто может быть использовано УЗИ-наведение иглы для получения материала.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). При этом исследовании в кровь вводится особая форма радиоактивного сахара, глюкозы. Количество радиации при этом очень мало и вещество выводится из организма уже на следующий день.

Это исследование может пометить совсем небольшие скопления опухолевых клеток и может быть использовано, например, при определении распространения рака на лимфатические узлы около почки. В настоящее время ПЭТ и ПЭТ-КТ не являются стандартом в алгоритме диагностики и лечения опухолей почек.

Стадия злокачественного образования зависит от его распространения. Лечение и прогноз заболевания определяется в зависимости от стадии. При постановке диагноза врач определяет стадию заболевания, основываясь на результатах врачебного осмотра, биопсии и диагностических исследований.

Стадия злокачественной опухоли — важный фактор, позволяющий оценить прогноз у пациента, однако помимо стадии рака почки значимыми являются еще несколько факторов. К ним относятся:

  • Высокий уровень фермента лактатдегидрогеназы (ЛДГ)
  • Высокий уровень кальция крови
  • Анемия (снижение гемоглобина и эритроцитов крови)
  • Распространение рака в 2 или более органа
  • Время от диагностики до начала системного лечения (химиотерапии, таргетной терапии или иммунотерапии) менее 1 года.
  • Плохой общий статус (оценка того, насколько хорошо пациент может выполнять свою обычную деятельность)

По данным исследователей, эти факторы ассоциированы с более короткой продолжительностью жизни у больных раком почки, распространяющегося на другие органы. Лица, у которых нет ни одного из этих факторов, как правило, имеют хороший прогноз. 1-2 фактора ассоциированы с промежуточным прогнозом, 3 или более фактора, как правило, ассоциированы с плохим прогнозом и ожидаемо меньшим ответом на лечение.

источник

В течение 70 лет после открытия Рентгена медицинская радиология развивалась в основном по пути модернизации рентгеновского оборудования, усиливающих экранов, фотоматериалов, усилителей изображения и телевизионных систем.

Вместе с тем неизмененным оставался сам принцип получения диагностического изображения — генерация рентгеновского пучка и фиксация его изменений после прохождения через пациента на экране монитора, пленке или селеновой пластине.

Изобретение Г. Хаунсфилдом [G. Hounsfield] в начале семидесятых годов рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) было воспринято многими как самый крупный шаг вперед в радиологии с момента открытия рентгеновских лучей. Г. Хаунсфилду вместе с А. Кормаком [A. Cormack] за это достижение в 1979 г. была присуждена Нобелевская премия.

Первые РКТ-аппараты были спроектированы только для обследования головы, однако вскоре появились и сканеры для всего тела. В настоящее время РКТ можно использовать для визуализации любой части тела.

Все методики визуализации с использованием рентгеновских лучей используют проекционные технологии (излучение проецируется на пленку после прохождения через массив тканей) и основываются на факте, что разные ткани ослабляют рентгеновские лучи в различной степени. Однако рентгеновская пленка не может четко отобразить различия и структурные детали тканей из-за их частичного перекрытия.

При традиционной томографии рентгеновская трубка и кассета с рентгеновской пленкой во время исследования перемещаются вместе таким образом, что проекция всех точек в интересующей плоскости остаются на пленке неподвижными. Поэтому точка 1, расположенная в данной плоскости, визуализируется четко, точка 2 находится вне этой плоскости и на изображении расплывается из-за нерезкости, вызванном перемещениями (рис. 8.3).


Рис. 8.3. Принципы получения изображения при традиционной томографии (объяснения в тексте).

Таким образом, традиционная томография может улучшить воспроизведение, но из-за уменьшения контрастного разрешения содержит «размытую» информацию от накладывающихся структур.

При РКТ воздействию рентгеновским лучам подвергаются только тонкие срезы ткани. Отсутствует мешающее наложение или размывание структур, расположенных вне выбранных срезов, то есть задача выделения слоя решается несравненно более эффективно, чем при обычной томографии. Последняя, однако, имеет и преимущества перед РКТ: обычные томограммы можно выполнять в сагитальной, фронтальной и промежуточных плоскостях, что недостижимо при стандартной рентгеновской компьютерной томографии.

В большинстве томографов используется сканирующий модуль (гентри), включающий базовую систему: рентгеновская трубка-детектор, вращательный двигатель и коллиматор. Трубка испускает узкий (колпимированный) пучок рентгеновских лучей, перпендикулярный длинной оси тела и охватывающий весь его диаметр, чем обеспечивается изображение в аксиальной (поперечной) плоскости, недоступной в рентгенодиагностике (рис 8.4).


Рис. 8.4. Принципы получения изображения при компьютерной томографии [Шотемор, 2001]. Показано четыре положения рентгеновской трубки (РТ) в процессе ее вращения вокруг исследуемого объекта (затенен). Из каждого положения можно получить новую проекцию аксиального слоя тела. На основе сотен таких проекций компьютер воссоздает изображение слоя. Выделение слоя достигается узким коллимированием (ограничением) пучка рентгеновского излучения.

Регулировкой коллимации можно менять ширину лучей (от 1 до 10 мм) и, соответственно, варьировать и толщину исследуемого среза ткани. Пропускаемый через пациента пучок рентгеновских лучей фиксируется не пленкой, а системой специальных детекторов в нескольких проекциях плоскости среза РКТ-детекторы примерно в 100 раз чувствительнее рентгеновской пленки при определении различий в интенсивности излучения.

В качестве детекторов используются либо кристаллы различных химических соединении (например, йодид натрия), либо полые камеры, наполненные сжатым ксеноном. Рентгеновские фотоны генерируют в детекторах электрические сигналы. Чем сильнее интенсивность достигшего детектора первичного луча, тем сильнее электрический сигнал. Последние вводятся в компьютер, где с помощью специальных программ реконструируется изображение данного слоя и результат сканирования выводится на монитор.

В течение относительно короткого периода существования метода РКТ в процессе технического совершенствования созданы разные типы томографов, которые принято называть «поколениями». Они различаются характеристиками источника рентгеновского излучения, числом, расположением и методикой взаимных перемещений сканера и детекторов.

Если томографы первого поколения содержали один источник и один детектор рентгеновского излучения, то в томографах пятого поколения обычно используется около 700 детекторов. Большое число детекторов (более 500) обеспечивает чрезвычайно быстрое получение информации, позволяя на некоторых моделях проводить исследования в реальном масштабе времени.

Реконструкция изображения осуществляется компьютером на основании оценки интенсивности рентгеновского излучения, регистрируемого каждым детектором в процессе сканирования. При этом возможно судить о степени поглощения (ослабления) лучей тканями, через которые проходит рентгеновский пучок.

Поскольку биологические ткани в зависимости от плотности и атомной массы в разной степени поглощают излучение, для каждой из них в норме и патологии присваивается числовое значение: число ослабления, или КТ-число. Значение его устанавливается по условной линейной шкале с диапазоном примерно от -1000 до +3000 (рис 8.5).


Рис. 8.5. Шкала единиц Хаунсфилда. Показано примерное расположение на шкале различных веществ (под «тканью» подразумеваются мягкие ткани с наименьшим содержанием жира и паренхиматозные органы). Контрольные точки -1000 HU — воздух, 0 HU — вода.

Единицу измерения КТ-ослабления называют единицей Хаунсфилда (HU). Томограф калибруется таким образом, чтобы значение ослабления воды равнялось 0, а воздуха — -1000 HU. Исходя из этого, для каждого органа выработан средний показатель HU.

Так, для костей он составляет от +200 до +1000 ед. HU, печени — от +40 до +75, почек — от +25 до +50, поджелудочной железы — от +10 до +50, селезенки — от +35 до +75, матки и предстательной железы — от + 35 до +70, крови — от +25 до +60. Ткани, обладающие меньшей чем у воды плотностью, характеризуются отрицательными значениями: жир от -50 до -150 ед. HU, легкие — от -100 до -1000.

Рентгеновская компьютерная томография позволяет дифференцировать отдельные органы и ткани по плотности в пределах до 0,2%. Минимальная величина патологического очага, определяемого с помощью РКТ, составляет 5-10 мм при условии, что КТ-число пораженной ткани отличается от такового здоровой на 10-15 ед. HU.

Необходимо отметить, однако, что точность измерений сильно страдает от несоответствий, вызываемых артефактами Поэтому для дифференциально-диагностических целей единицы HU следует использовать с осторожностью.

Хотя КТ-томограммы имеют значительно более высокое разрешение по контрастности по сравнению с традиционной рентгенографией, их пространственное разрешение ниже

Обычно толщина среза составляет 5-10 мм, но может равняться и 1 мм. Тонкие срезы хороши по пространственному разрешению, но для сохранения качества изображения они требуют более высокой дозы излучения.

Такие тонкие срезы непрактичны при исследовании больших анатомических областей, поскольку число срезов будет весьма большим, что повлечет увеличение получаемой пациентом общей дозы облучения. С увеличением количества срезов возрастает также и продолжительность обследования.

Таким образом, толщина среза — это компромисс между требованиями высокого пространственного разрешения, низкой дозой облучения и малой продолжительностью обследования.

Для повышения разрешающей способности компьютерной томографии (КТ) предложена методика «усиления» изображения. Она основана на внутривенном введении рентгеноконтрастных препаратов, в результате чего увеличивается денситометрическая разность между здоровой тканью и патологическим образованием вследствие их разного кровоснабжения.

Методика усиления широко используется в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей, для выявления опухоли и метастазов в печени, гемангиом, патологических образований головного мозга, средостения и малого таза.

Спиральная КТ — это недавно появившаяся новая концепция сканирования. Она значительно увеличила эффективность диагностики в плане скорости и качества исследования выбранной анатомической области. В процессе спиральной КТ стол постоянно линейно движется через первичный веерообразный луч с одновременным постоянным вращением трубки и массива детекторов.

Результатом является спиралевидное движение веерообразного луча через тело пациента Поэтому больший объем тканей (анатомическая область) может быть просканирована за один период задержки дыхания пациентом. Вместе с тем, обеспечивая получение тонких соприкасающихся «срезов» (расположенных по спирали), спиральная КТ может обеспечить создание высококачественных трехмерных реконструкций (3D).

В комбинации с внутривенным болюсным контрастированием можно реконструировать КТ-ангиограммы, воспроизводящие проекционные трехмерные изображения сосудистого русла, выполнять исследования больших анатомических зон в различные фазы прохождения контраста.

Электронно-лучевая томография — разновидность КТ с очень малым временем получения изображения одного среза, что дает возможность одновременно получать динамические изображения нескольких параллельных срезов без артефактов от дыхания, сокращений сердца и пульсации сосудов.

Это дает возможность изучать быстро протекающие процессы (например, перфузия сердца, головного мозга и др.). Метод идеально подходит для выполнения КТ-ангиографии.

В заключение необходимо указать, что на компьютерных томографах последних поколений при исследовании всего тела при максимальном количестве срезов, включая получение сагиттального изображения, суммарная поглощенная доза составляет 0,07 Гр.

Подготовка пациентов для обследования на компьютерном томографе:

1. РКТ головного мозга, органов грудной клетки, костной системы, головы и шеи специальной подготовки не требует.

2. Рентгеновская компьютерная томография органов брюшной полости: за 70-90 минут до обследования пациенту дают внутрь 200 мл 1,5% раствора йодсодержащего контрастного вещества (например, 5 мл 76% раствора верографина на 200 мл воды) и укладывают на правый бок. За 15 мин до исследования пациенту опять дают такую же дозу контрастного вещества.

3. После рентгеновского исследования желудочно-кишечного тракта РКТ органов брюшной полости может проводиться не ранее, чем через 7-10 суток.

4. РКТ органов малого таза: за 24 часа и за 60-70 мин до обследования пациенту дают 200 мл 2% раствора контрастного вещества, накануне — очистительная клизма. Женщинам во влагалище вводят тампон с контрастным веществом для обозначения шейки матки. Исследование производится с наполненным мочевым пузырем.

5. Для выявления конкрементов в почках рентгеновской компьютерной томографии проводится через 10 суток после внутривенной урографии.

6. Для всех категории больных в выписке из истории болезни или направлении за подписью врача должен быть указан аллергологический анамнез с результатами пробы на переносимость йодсодержащих контрастных веществ.

7. Беспокойные больные и дети до 5 лет направляются на РКТ с анестезиологом.

8. Пациенты свыше 100 кг на РКТ исследование не принимаются.

Современные томографы обеспечивают возможность уточненной диагностики заболеваний практически всех органов, тканей и систем человека.

Наибольшее практическое значение рентгеновской компьютерной томографии имеет в диагностике внутримозговых опухолей, распознавание которых основывается на выявлении прямых и косвенных признаков. Прямым признаком опухоли является изменение плотности ткани (повышенная, пониженная и гетерогенная).

К вторичным признакам относятся «объемный» эффект (смещение структур мозга относительно срединной линии, сдавление и деформация боковых желудочков, блокада ликворопроводящих путей с развитием гидроцефалии) и отек мозга как вблизи опухоли, так и по периферии.

Методика «усиления» изображения в значительной степени повышает контрастность опухоли, особенно при наличии перифокального отека. Метастатические опухоли диагностируются с помощью КТ с наиболее высокой достоверностью по сравнению с другими методами исследования.

При этом весьма эффективно используется методика «усиления» изображения: метастатические очаги быстро и интенсивно накапливают контрастное вещество. Плотность метастазов в зависимости от их морфологических особенностей может быть выше, ниже и равной плотности мозга.

Однако даже в последнем случае они хорошо контрастируются на фоне локального отека. Кальцификация метастазов наблюдается весьма редко и лишь при остеогенной саркоме.

Опухоли гипофиза в большинстве случаев с высокой точностью диагностируются при КТ и более чем у 90% больных имеют непосредственное изображение. Плотность опухоли по сравнению с окружающим мозгом чаще повышена или же наблюдается чередование участков повышенной и пониженной плотности.

Весьма характерно отсутствие перифокального отека, а также повышение плотности опухоли на 10-30 ед. HU после введения контрастного вещества. Из непрямых признаков наиболее постоянным является изменение размеров и формы турецкого седла.

Злокачественные новообразования печени характеризуются снижением плотности до +25-35 ед. HU. В зависимости от типа роста, раковые опухоли отображаются в виде узла или множественных очагов, нередко сливающихся друг с другом и имеющих гомогенную или негомогенную структуру.

Независимо от типа роста, развитие опухоли постоянно сопровождается расширением внутрилеченочных протоков, хорошо дифференцирующихся на томограммах. Благодаря высокой разрешающей способности КТ удается диагностировать опухоли до 0,5-1 см.

Метастатические поражения печени, как и первичные опухоли, вызывают очаговое снижение плотности печеночной ткани. Форма метастазов чаще округлая, контуры четкие. Методика «усиления» изображения, как правило, улучшает их визуализацию.

Поджелудочная железа выявляется при РКТ у 80% больных. Исследования проводят на фоне контрастирования 12-перстной кишки 5% р-ром гастрографина. позволяющего дифференцировать головку железы. При злокачественном процессе определяются неравномерное увеличение и изменение структуры поджелудочной железы, исчезновение перипанкреатической жировой клетчатки, а также отек. Плотность опухолей обычно составляет от +20 до +40 ед. HU и возрастает после «усиления» изображения.

Большое значение имеет КТ при злокачественных поражениях органов забрюшинного пространства и в первую очередь лимфатических узлов, а также внеорганных опухолей. Как первичные, так и метастатические опухоли характеризуются увеличением размеров лимфоузлов и их слиянием с образованием конгломератов, нередко вызывающих смещение сосудов и деформацию их контуров.

Особенно ценно КТ при злокачественных лимфомах. так как позволяет не только оценивать состояние практически всех групп лимфатических узлов, но и выявлять поражение других органов. КТ дополняет и уточняет УЗИ в распознавании различной патологии и внеорганных опухолей забрюшинного пространства.

Почки и надпочечники обычно хорошо дифференцируются на томограммах. Чувствительность КТ в диагностике опухолей почек или метастазов в них достигает 9з-99%. При РКТ надпочечников выявляются новообразования размерами до 1 см.

При неорганных опухолях КТ по диагностической эффективности превосходит все другие методы, которые в основном позволяют выявить лишь их косвенные признаки. С помощью КТ с высокой достоверностью определяются опухоли нервной, жировой, мышечной и соединительной тканей, а также кисты и новообразования, исходящие из кровеносных и лимфатических сосудов.

При этом чувствительность КТ достигает 95-98%, а специфичность — 70-75% . С помощью КТ диагностируют уже на самых ранних стадиях опухоли матки, яичников, предстательной железы, мочевого пузыря.

При опухолях органов малого таза КТ имеет некоторые методические особенности. Накануне исследования больному делают очистительную клизму. За 3-4 ч до томографии назначают прием внутрь 200 мл 0,5% р-ра урографина для контрастирования кишечника, а за 30 мин — 400-500 мл воды для наполнения мочевого пузыря.

Непосредственно перед исследованием целесообразно контрастировать прямую кишку 100-150 мл 0,5% р-ра верографина, а у женщин для маркировки шейки матки — во влагалище ввести смоченный урографином тампон. При исследовании мочевого пузыря в него после удаления мочи с помощью катетера вводят 100-200 мл кислорода.

Несмотря на то. что костно-суставной аппарат является традиционным объектом рутинной рентгенографии, применение КТ открыло принципиально новые возможности в изучении его патологических состояний.

КТ-признаки первично-злокачественных новообразований костей разнообразны и зависят от гистологического строения, локализации и распространенности опухоли. Наиболее постоянными из них являются деструкция костной ткани, периостальная реакция и наличие мягкотканного компонента.

Сопоставление результатов КТ с данными рентгенологического и радионуклидного исследований показывает, что она с большей точностью выявляет как внутрикостную распространенность опухоли, так и объем мягкотканного компонента. Необходимо отметить, что при определении распространенности злокачественного процесса КТ несколько уступает магнитно-резонансной томографии КТ имеет большое значение в диагностике костных метастазов.

Для дифференциальной диагностики первично-злокачественных и метастатических поражений кости применяется пункционная биопсия под контролем КТ с высокой точностью и без осложнении.

Программное обеспечение современных томографов позволяет с высокой эффективностью проводить топографическое планирование лучевой терапии. При этом обеспечивается оптимальное распределение дозы в опухоли с минимальным повреждением окружающих тканей. Кроме того, КТ позволяет осуществлять контроль за эффективностью лечения в процессе и после его окончания.

Противопоказания к проведению рентгеновской компьютерной томографии:

1. Беременность всех сроков.
2. Агонирующее состояние.
3. Наличие меноррагий.
4. Психические расстройства в фазе обострения.
5. Клаустрофобия.
6 Наличие металлов в обследуемой зоне.

КТ у нас в стране еще недостаточно доступна и одновременно — дорогое исследование (цена его на Западе выражается в сотнях долларов). Учитывая экономические соображения, ограниченную обеспеченность КТ и связанную с ней лучевую нагрузку, остро стоит вопрос об ее рациональном использовании.

Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.

источник

Диагностика рака почки в последние 10-15 лет претерпела существенные изменения, что связано главным образом с прогрессом методов лучевой диагностики.

Клинические признаки болезни в настоящее время перестали играть решающую роль в выявлении рака почки.

В подавляющем большинстве наблюдений заболевание выявляется случайно на той стадии своего развития, когда клинических проявлений еще нет или они минимальны.

Тенденция к увеличению количества выявляемых бессимптомных опухолей почки отчетливо прослеживается во времени.

Так, в 80-х гг. XX в. бессимптомные опухоли почки выявлялись в 13-20% наблюдений, а в 1990-2000 гг. — уже в 60-74%. Известная классическая триада симптомов (боль в пораженном органе, пальпируемое образование почки, макрогематурия) встречается в настоящее время редко и является свидетельством плохого прогноза заболевания, но, конечно, не является способом диагностики рака почки.

Выявление новообразования почки в настоящее время осуществляется, как правило, во время ультрасонографии. Следует отчетливо понимать, что ультрасонография, как и другие современные методы лучевой диагностики, может констатировать факт наличия именно новообразования, но не его морфологическую природу.

В связи с этим мы не должны применять при производстве заключений и постановке диагноза, на основании данных любого метода лучевой диагностики, термины и понятия гистологической диагностики. Новообразование почки, выявленное при ультрасонографии или компьютерной томографии, не может быть названо раком до тех пор, пока такой диагноз не установит морфолог на основании гистологического анализа ткани опухоли.

При ультрасонографии опухоль, исходящая из почечной паренхимы, определяется как округлое или овальное образование, различное по эхоплотности. По этому признаку опухоли почки можно разделить на солидные (плотные) и неоднородные с большим или меньшим количеством жидкостных включений (рис. 2.1).


Рис. 2.1. Ультрасонограмма почки. Неоднородное (преимущественно солидное, с участками пониженной эхогенности в центре) новообразование занимает средний и частично нижний сегменты почки

Жидкостные включения в опухоли, часто симулирующие простые кисты, могут быть обусловлены кровоизлияниями или очагами некроза в опухоли. В отличие от простых кист, в описываемых ситуациях на эхограммах будет отсутствовать эффект усиления отраженных ультразвуковых волн на дистальной границе опухоли и нижележащих тканей. В зависимости от формы роста и локализации опухоль может быть экстраренальной и изменять размер и контур почки; целиком интраренальной, располагаясь в синусе почки и деформируя его без изменения размеров и контуров органа; или смешанной.

При опухоли больших размеров, занимающей всю почку, почечный синус может не определяться. При смещении и сдавлении элементов чашечно-лоханочной системы может быть выявлена их дилатация. При многоузловом новообразовании почки наружный контур его будет неровным, а при инвазии в окружающие органы и ткани — нечетким. Рак почки может иметь любые характеристики опухолевого узла при ультрасонографии.

Нередко, особенно при небольшом размере новообразования, опухоль почки по своим акустическим свойствам практически не отличается от нормальной паренхимы. Минимальный размер опухоли почечной паренхимы, которая достоверно может быть обнаружена при ультрасонографии, — 2 см. Диагностическая достоверность ультрасонографии при опухоли почки достигает 97%.

Методология исследования (обязательное полипозиционное сканирование), квалификация исследователя и качество аппаратуры — факторы, определяющие информативность и достоверность ультрасонографии в диагностике, в том числе и опухоли почки.

Допплерография почек может дать дополнительную важную информацию, поскольку в опухолевой ткани всегда имеют место особенности кровообращения, отличные от нормальной ткани почки, а также возникают деформация и изменения параметров кровотока в паренхиме вокруг опухоли (рис. 2.2).


Рис 2.2. Допплерограмма правой почки (энергетический режим). Новообразование занимает центральную часть почки. Хорошо видны огибающие опухоль сосуды

При выявлении опухоли почки по данным ультрасонографии или при любом подозрении на ее наличие показана компьютерная томография с контрастированием, информативность которой приближается к 100%. Магнитно-резонансная томография обычно применяется в качестве дополнительного метода диагностики, когда компьютерная томография не дает ответа на все вопросы исследователей.

Встречаются ситуации, когда выполнение компьютерной томографии невозможно или нежелательно (аллергия на иодсодержащие контрастные вещества, беременность и др.). В таких наблюдениях магнитно-резонансная томография всецело может заменить традиционную компьютерную томографию. Их информативность в диагностике опухоли почки в целом одинакова.

Контрастирование во время компьютерной томографии по поводу опухоли почки обязательно. С одной стороны, динамика накопления контрастного вещества в опухоли является важным диагностическим критерием, с другой — без контрастирования невозможно использовать все диагностические возможности современной компьютерной томографии (ангиография, урография). Для рака почки характерна плотность опухоли +20-+40 HU.

После контрастирования плотность опухоли повышается до +70-+80 HU, но в меньшей степени, чем плотность неизмененной почечной паренхимы (до +200 HU), Отдельно следует отметить вопросы довольно сложной диагностики новообразований жидкостной природы и оценки их злокачественности, которые нередко порождают споры, а иногда и диагностические ошибки. Несмотря на значительный прогресс диагностических методик за последние 10-20 лет, решение этих вопросов остается серьезной проблемой.

Известна классификация кистозных образований почек, предложенная Bosniak в 1986 г., в которой выделены 4 класса кист на основании радиологических данных. К I классу относятся простые доброкачественные кисты, имеющие правильную округлую или овальную форму, неутолщенные ровные стенки, гомогенное содержимое с характеристиками воды.

Ко II классу рекомендовано относить кисты: с одной или двумя перегородками толщиной не более 1 мм; единичными кальцификатами в стенках или перегородках; или кисты с более плотным содержимым, что может быть результатом повышенного содержания в кистозной жидкости белка или наличия в ней крови. Ни один из элементов кист этой группы не накапливает контрастное вещество после внутривенного его введения. Кроме того, кисты этой категории должны быть не более 3 см в диаметре.

К III классу относят кисты, имеющие толстые неоднородные стенки; неравномерную кальцификацию стенок; единичные пристеночные дополнительные структуры; толстые или накапливающие контрастное вещество перегородки; мультилокулярные кисты. При наличии подобных изменений трудно исключить почечно-клеточный рак, в связи с чем рекомендовано рассматривать кисты III класса как потенциально злокачественные.

К IV классу относят гетерогенные кистозные структуры с необычно толстыми, накапливающими контрастный препарат стенками, имеющие дополнительные солидные включения. Эти изменения являются результатами либо некроза, геморрагии и кистообразования в солидной опухоли, либо развития опухоли в стенке кисты (рис. 2.3).


Рис. 2.3. MP-томограммы: а — Т2-взвешенное изображение, аксиальная плоскость. Киста в среднем сегменте правой почки (по Bosniak — I класс) и неоднородная, со множественными жидкостными включениями опухоль в задней губе правой почки (по Bosniak — IV класс); б — Т1-взвешенное изображение

Наличие кистозных структур IV и III класса является показанием к хирургическому вмешательству, II класс требует наблюдения, I класс не требует наблюдения. Современная мультиспиральная компьютерная томография, помимо высококачественной оценки традиционных аксиальных срезов, дает возможность построения трехмерного отображения патологического процесса, сосудистой архитектоники и мочевых путей.

В настоящее время нет необходимости при обследовании больного с опухолью почки выполнять экскреторную урографию и ангиографию, которая еще 20 лет назад являлась одним из ведущих методов диагностики при опухоли почки. Вся необходимая информация может быть получена на основании данных мультиспиральной компьютерной томографии с контрастированием (рис. 2.4).


Рис. 2.4. Мультиспиральная компьютерная томограмма, трехмерное отображение почек и их сосудов. Опухоль правой почки на границе верхнего и среднего сегментов

Современная диагностика рака почки подразумевает уже не только выявление болезни, но и ее стадирование. Оценка местной распространенности процесса производится следующим образом. Как известно, границей между локализованным и местно-распространенным раком почки является фиброзная капсула органа.

Но, к сожалению, фиброзная капсула — структура до 0,2 мм толщиной, плотно прилегающая к паренхиме, — не поддается четкой визуализации ни одним современным методом лучевой диагностики. Поэтому оценка ее инвазии всегда субъективна. На практике Т3а предполагается, если опухоль выходит за контур почки, но при этом далеко не всегда имеет место инвазия в капсулу.

С гораздо большей точностью компьютерная томография позволяет диагностировать опухолевый тромбоз почечной и нижней полой вены, т.е. устанавливать стадию T3b-c, В литературе можно встретить утвердившееся мнение, что магнитно-резонансная томография (МРТ) является «золотым стандартом» в диагностике интравенозной инвазии рака почки. Метод демонстрирует 100% чувствительность в этом вопросе.

Действительно, даже без контрастирования МРТ позволяет диагностировать опухолевый тромбоз почечной и нижней полой вены и определить верхнюю границу тромба. Следует отметить, что явное преимущество магнитно-резонансной томографии в диагностике опухолевого тромбоза касается эры до появления спиральной и мультиспиральной компьютерной томографии, когда более точная диагностика тромбоза при МРТ была обусловлена не только более качественной межтканевой дифференциацией, но и возможностью получения истинных томографических срезов в любой плоскости.

Компьютерная томография дает нам истинную картину только аксиальных срезов. Но современные мультиспиральные компьютерные томографы способны представлять мультипла-нарные реконструкции и, так же как и магнитно-резонансные томографы, дают возможность оценить органы в различных ракурсах (рис. 2.5).


Рис. 2.5. Опухоль правой почки и опухолевый тромб в почечной вене, выступающий в просвет нижней полой вены: а — МР-томограмма (Т2-взвешенное изображение), фронтальная плоскость: б — мультиспиральная компьютерная томограмма

На сегодняшний день и магнитно-резонансная томография, и многосрезовая (мультиспиральная) компьютерная томография (МСКТ) одинаково информативны в отношении диагностики интравенозной инвазии рака почки.

Следующая задача — определение инвазии опухоли в соседние органы. Отсутствие границы между опухолью и рядом расположенными органами на томограммах, слияние их структур заставляют предполагать факт инвазии.

Более качественная межтканевая дифференциация при МРТ определяет большую точность этого метода, чем современной компьютерной томографии, при выявлении стадии Т4 опухоли почки (рис. 2.6).


Рис. 2.6. Опухоль левой почки: а — мультиспиральная КТ. Подозрение на инвазию опухоли в левую поясничную мышцу; б — MP-томограмма. Граница между опухолью и поясничной мышцей четкая, инвазии нет

Оценка лимфогенного метастазирования по данным современных лучевых методов по-прежнему заключается в обнаружении увеличенных более сантиметра регионарных лимфоузлов. Компьютерная и магнитно-резонансная томография при этом одинаково информативны.

В ближайшем будущем мы можем рассчитывать на внедрение в клиническую практику разрабатываемых в настоящее время лимфотропных контрастных агентов при магнитно-резонансной томографии, которые позволят точнее диагностировать метастазы в лимфоузлы, отличая их от неспецифической лимфаденопатии. Последняя задача стадирования опухоли почки — выявление отдаленных метастазов. Поскольку органов, куда может метастазировать рак почки, много, подходы к диагностике в каждом случае различные.

Диагностика метастазов в легкие заключается в выполнении рентгенографии грудной клетки, но наиболее точным методом является компьютерная томография. Радиоизотопное исследование костей скелета — по-прежнему метод выбора в диагностике подозрительных на метастазы очагов. Необходимость в исследовании костей скелета на предмет метастазов возникает при наличии жалоб на боль в костях и/или при повышении уровня щелочной фосфатазы сыворотки крови как маркера костных метастазов.

Такие методы, как рентгенография и компьютерная томография, являются дополнительными, уточняющими. Чаще всего именно компьютерная томография является последним, уточняющим наличие метастаза методом. Она прекрасно демонстрирует факт разрушения костной ткани и замещение ее опухолевыми массами. Магнитно-резонансная томография также дает вполне отчетливую картину опухолевых масс в метастатических очагах, характеристики MP-сигналов которых схожи с характеристиками первичного опухолевого узла.

При этом компьютерная томография (КТ) и МРТ демонстрируют совершенно разные структуры. На компьютерных томограммах видна костная ткань, которая не определяется при МРТ. На магнитно-резонансных же томограммах виден только костный мозг. При поиске крупных костных метастазов можно пользоваться любой томографической методикой, но когда необходимо обнаружить или исключить небольшой метастатический очаг в костях, который, возможно, еще не вызвал деструкции костной ткани, следует пользоваться магнитно-резонансной томографией, способной обеспечить тонкий анализ костного мозга.

В диагностике метастатического поражения печени могут быть использованы как компьютерная, так и магнитно-резонансная томография. При оценке патологических процессов в мозговой ткани МРТ считается методом выбора. Это относится и к диагностике метастазов в головной мозг. Таким образом, современная компьютерная томография как метод выбора в диагностике рака почки позволяет в результате одного исследования получить информацию о распространенности процесса в пределах категории ТЛ оценить состояние регионарных лимфоузлов и печени.

При этом хирург получает информацию о взаимодействии опухоли с другими органами, особенностях ангиоархитектоники почки. Современные возможности трехмерного моделирования почки с опухолью, почечных сосудов и мочевых путей дают хирургу уникальный шанс дооперационного изучения анатомических особенностей с различных ракурсов, минимизируют вероятность неожиданных интраоперационных находок и осложнений.

Если в качестве основной диагностической методики вместо компьютерной используется магнитно-резонансная томография, то ее результативность аналогичная. Она имеет явные преимущества при дифференциации инвазии опухоли в окружающие органы. Оценка состояния легких проводится на основании рентгенографии, а при малейших подозрениях — компьютерной томографии. Поиск метастазов в костях проводится путем остеосцинтиграфии. а при необходимости уточнения данных изотопного исследования лучше применять магнитно-резонансную томографию, так же как и при оценке состояния головного мозга.

Позитронно-эмиссионная томография в настоящее время имеет ограниченное применение при диагностике опухоли почки, поскольку не дает дополнительной информации в отношении ее выявления и оценки местной распространенности. Исследователи полагают, что этот диагностический метод может иметь перспективы клинического применения для оценки отдаленных метастазов рака почки, но требуется дальнейшее его изучение.

В.И. Чиссов, Б.Я. Алексеев, И.Г. Русаков

источник

Опухоль почки на КТ может быть как случайной находкой, выявленной в результате обследования пациента по другому – абсолютно любому – поводу, так и обнаруживаться целенаправленно (исходя из результатов других, ранее проведенных исследований, таких как УЗИ почек, КТ почек без контраста). Диагностика опухолей почек посредством КТ во всех случаях требует контрастного усиления с целью получения артериально-паренхиматозной фазы. При нативных исследованиях затруднительно дифференцировать простую почечную кисту от опухоли – они предстают в виде гиподенсных образований, деформирующих контур почки, в которых с трудом можно разобрать структуру. При введении контраста становится четко различимым корковый и мозговой слой почки, визуализируется мягкотканый и кистозный компонент в опухоли.

КТ почек. На изображениях слева представлена простая киста почки, относящаяся к 1-й категории кист по Bosniak – в ее структуре нет какого-либо мягкотканого компонента, который усиливался бы в артериальную фазу, контуры кисты ровные, четкие, без каких-либо посторонних включений, обызвествлений и т. д. Сравните ее с кистой почки, относящейся к 4-й категории кист по Bosniak (достоверные изменения, соответствующие почечно-клеточному раку). Обратите внимание на выраженное увеличение плотности образования в левой почке, на наличие в ней преобладающего мягкотканого компонента, и кистозного – выраженного в меньшей степени. На правом изображении видна также простая киста левой почки, отличающаяся отсутствием контрастного усиления вследствие того, что в ней нет опухолевой ткани.

Пример визуализации злокачественной опухоли почки в нативную (слева) и артериальную (справа) фазу. Если по изображению слева нельзя достоверно утверждать, об опухоли идет речь или о кисте, то по изображению справа можно быть уверенным, что речь идет именно о раке почки (изменения выделены стрелкой).

Опухоль левой почки огромного размера. КТ, артериально-паренхиматозная фаза. Данная опухоль соответствует T4N1M1 по классификации TNM, дает множественные метастазы в легкие, в лимфатические узлы по ходу подвздошных сосудов, брюшного отдела аорты, а также в кости (метастазы данной опухоли представлены на изображениях ниже). Стрелками на изображении посередине отмечены лимфатические узлы в клетчатке по ходу брюшного отдела аорты, цифрой 1 – кистозная часть опухоли, цифрой 2 – солидная часть опухоли. Данная опухоль соответствует T4 стадии по классификации TNM (размер больше 7 см в любом направлении, прорастание в соседние органы – в данном случае опухоль прорастает обе фасции Героты).

Опухли почек могут метастазировать гематогенно – это один из главных путей их распространения. При этом частички опухоли, прорастая венозные сосуды, попадают в почечную вену, из нее с током крови – в нижнюю полую вену, затем в правые отделы сердца, в малый круг кровообращения – по легочным артериям, эмболизируя их мелкие ветви и давая метастазы в легкие. Это первые органы, которые необходимо исследовать при подозрении на рак почки с целью исключения вторичных изменений. Метастазы рака почки в легкие выглядят на КТ в виде округлых множественных очагов, равномерно локализованных во всех сегментах легких, могущих иметь нарушения структуры в виде полостей (распада) – в случае большого размера вторичного очага.

КТ легких, (MIP-изображение, легочное окно). Метастазы рака почки в легкие. Данная картина метастатического поражения правого легкого выявлена у женщины с огромной опухолью левой почки (рассмотрена выше). Левое легкое в легочном окне в данном случае не визуализируется, поскольку слева – субтотальный гидроторакс из-за поражения метастазами плевры.

Данные изображения, полученный при компьютерной томографии легких, иллюстрируют субтотальный гидроторакс слева вследствие метастазирования рака почки в плевру. Обратите внимание на гиперденсивные (в артериальную фазу) участки, отмеченные стрелками. Это метастазы рака почки. Звездочкой «*» отмечена жидкость в грудной полости слева. Левое легкое вследствие этого поджато. У пациентки – выраженная дыхательная недостаточность. Торакоцентез показан в качестве паллиативного – улучшающего качество жизни – вмешательства. Данные изменения соответствуют M1 стадии (по TNM) с наличием отдаленных метастазов.

Метастазы рака почки в кости. КТ грудной клетки и таза, костное электронное окно: слева визуализируется очаг деструкции 9-го ребра (выделен кружком) – по типу лизиса костной ткани с нарушением кортикального слоя ребра и в значительной степени выраженным мягкотканым компонентом, расположенным перикостально. Видно также, что данный очаг прорастает в плевру. Справа визуализируется метастаз рака почки в кость (в большой вертел левой бедренной кости). Обратите внимание на наличие в бедренной кости участка с нарушенной структурой, не характерной для косно ткани. Кортикальный слой здесь – на ограниченном участке – нарушен и не визуализируется.

Метастазы рака почки в кости. КТ грудной клетки и таза, костное электронное окно: слева визуализируется очаг деструкции 9-го ребра (выделен кружком) – по типу лизиса костной ткани с нарушением кортикального слоя ребра и в значительной степени выраженным мягкотканым компонентом, расположенным перикостально. Видно также, что данный очаг прорастает в плевру. Справа визуализируется метастаз рака почки в кость (в большой вертел левой бедренной кости). Обратите внимание на наличие в бедренной кости участка с нарушенной структурой, не характерной для косно ткани. Кортикальный слой здесь – на ограниченном участке – нарушен и не визуализируется.

Данные реконструкции скелета грудной клетки получены у пациентки с опухолью почки. Виден метастаз в 9-е ребро с левой стороны в виде участка деструктивного характера. Мягкотканный и костный режимы. Данные изменения позволяют выставить M1 стадию по классификации TNM (M – metastasis, 1 – есть отдаленные метастазы).

Метастазы опухоли почки в лимфатические узлы. Компьютерная томография таза, мягкотканое электронное окно. Стрелкой отмечено гиперденсивное (светлого цвета) образование, накопившее контраст в артериальную фазу. Данное образование расположено вблизи подвздошной вены слева и является пораженным опухолью лимфатическим узлом. Вкупе с поражением лимфатических узлов брюшного отдела аорты это дает основание выставить стадию N1 по классификации TNM (N – nodus, 1 – есть метастазы в регионарные лимфоузлы).

Пришлите данные Вашего исследования и получите квалифицированную помощь от наших специалистов

источник



Источник: lechenie.historyam.ru

Читайте также
Вид:

Добавить комментарий