Код мкб желчекаменная болезнь

Желчнокаменная болезнь

25 Октября в 17:19 8905

Желчнокаменная болезнь (холелитиаз) — образование конкрементов в жёлчном пузыре (холецистолитиаз) и/или жёлчных протоках (холангиолитиаз, холедохолитиаз) вследствие обменных нарушений, сопровождающееся определёнными клиническими симптомами и серьёзными осложнениями. К80. Желчнокаменная болезнь [холелитиаз]. Желчнокаменной болезнью (ЖКБ) страдает каждая пятая женщина и каждый десятый мужчина. Примерно четверть населения старше 60 лет имеют жёлчные камни. У значительной части пациентов развивается холедохолитиаз, механическая желтуха, холецистит, холангит, стриктуры большого сосочка двенадцатиперстной кишки и другие, порой угрожающие жизни, осложнения. Ежегодно в мире выполняют более 1 000 000 оперативных вмешательств по поводу ЖКБ, а холецистэктомия — самая частая абдоминальная операция в общехирургической практике. В настоящее время отсутствуют доказательные исследования по профилактике ЖКБ. УЗИ органов брюшной полости позволяет достоверно выявлять ЖКБ на доклинической стадии без использования дорогостоящих инвазивных процедур. Формы клинического течения ЖКБ: • латентная (камненосительство); • диспептическая; • болевая. Осложнения ЖКБ: • острый холецистит; • холедохолитиаз; • стриктура большого дуоденального сосочка; • механическая желтуха; • гнойный холангит; • жёлчные свищи. Характер конкрементов: • холестериновые; • пигментные (чёрные, коричневые); • смешанные. В патогенезе камнеобразования имеют значение 3 основных фактора — перенасыщение жёлчи холестерином, усиленная нуклеация и снижение сократительной способности жёлчного пузыря.

Перенасыщение жёлчи холестерином.

При ЖКБ наблюдают изменение нормального содержания в жёлчи холестерина, лецитина, солей жёлчных кислот. Холестерин, практически нерастворимый в воде, находится в жёлчи в растворённом состоянии благодаря её мицеллярному строению и наличию жёлчных солей и лецитина. В мицеллярных структурах всегда имеется определённый предел растворимости холестерина. Состав жёлчи характеризует индекс литогенности, который определяется отношением количества холестерина находящегося в исследуемой крови, к его количеству, которое может быть растворено при данном соотношении жёлчных кислот, лецитина, холестерина. В норме индекс литогенности равен единице. Если он выше единицы, холестерин выпадает в осадок. Установлено, что в организме больных со значительной степенью ожирения продуцируется жёлчь, перенасыщенная холестерином. Секреция жёлчных кислот и фосфолипидов у больных с ожирением больше, чем у здоровых лиц с нормальной массой тела, но концентрация их всё же недостаточна для удержания холестерина в растворённом состоянии. Количество секретируемого холестерина прямо пропорционально массе тела и её избытку, количество же жёлчных кислот во многом зависит от состояния энтерогепатической циркуляции и не зависит от массы тела. Вследствие этой диспропорции у тучных людей происходит перенасыщение жёлчи холестерином. Гиперхолестеринемию также наблюдают у больных сахарным диабетом, атеросклерозом, ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью, гипотиреозом, подагрой, циррозом печени, перенёсших инфекционные и паразитарные заболевания и др. Повышает вероятность возникновения холелитиаза приём оральных контрацептивов.

Усиление нуклеации.

Первым этапом образования камней в перенасыщенной холестерином жёлчи становится нуклеация — конденсационный и агрегационный процесс, при котором в жёлчи образуются постепенно увеличивающиеся микроскопические кристаллы моногидрата холестерина. Один из наиболее значимых пронуклеарных факторов — муцин-гликопротеиновый гель, который, плотно прилегая к слизистой оболочке жёлчного пузыря, захватывает микрокристаллы холестерина и слипшиеся везикулы, представляющие собой суспензию жидких кристаллов, перенасыщенные холестерином. Со временем, при снижении сократительной способности жёлчного пузыря, из везикул образуются твёрдые кристаллы. Своеобразную цементирующую роль в этом процессе играют соли кальция. Карбонат кальция, билирубинат кальция и фосфат кальция могут также быть начальными ядрами для кристаллизации холестерина.

Снижение сократительной способности жёлчного пузыря.

При нормальной сократительной способности жёлчного пузыря небольшие кристаллы холестерина могут свободно поступать с током жёлчи в кишечник до того, как они трансформируются в конкременты. Нарушение сократительной способности жёлчного пузыря («отстойник жёлчи») предрасполагает к застою жёлчи и камнеобразованию. Нарушение координированной работы сфинктеров приводит к различным по характеру дискинезиям.

Различают гипер- и гипотонические (атонические) дискинезии желчевыводящих протоков и жёлчного пузыря. При гипертонических дискинезиях повышается тонус сфинктеров. Так, спазм общей части сфинктера Одди вызывает гипертензию в протоках и жёлчном пузыре. Повышение давления приводит к поступлению в протоки и жёлчный пузырь жёлчи и панкреатического сока, при этом последний может обусловливать картину ферментативного холецистита. Возможен спазм сфинктера пузырного протока, что приводит к застою жёлчи в пузыре. При гипотонических (атонических) дискинезиях происходит расслабление сфинктера Одди, рефлюкс содержимого двенадцатиперстной кишки в жёлчные протоки, что может приводить к их инфицированию. На фоне атонии и плохого опорожнения жёлчного пузыря в нём развиваются застой жёлчи и воспалительный процесс. Нарушение эвакуации жёлчи из жёлчного пузыря и протоков — необходимое условие для камнеобразования в концентрированной жёлчи.

Камни могут образовываться как в жёлчном пузыре (в подавляющем большинстве случаев), так и в протоках, что наблюдается гораздо реже. Холедохолитиаз, как правило, бывает обусловлен миграцией камней из жёлчного пузыря в жёлчные протоки. По составу принято различать холестериновые и пигментные камни (коричневые и чёрные).

Холестериновые камни — наиболее частый тип жёлчных камней — состоят либо только из холестерина, либо он является основной их составной частью. Камни, состоящие только из холестерина, обычно крупных размеров, белого цвета или с желтоватым оттенком, мягкие, достаточно легко крошатся, чаще имеют слоистую структуру. Смешанные холестериновые камни содержат более 50% холестерина и встречаются несколько чаще чисто холестериновых. Они, как правило, меньших размеров и чаще бывают множественными.

Пигментные камни составляют 10-25% всех жёлчных камней у больных в Европе и США, но среди населения азиатских стран их частота значительно выше. Они обычно малых размеров, хрупкие, чёрного или тёмно-коричневого цвета. С возрастом увеличивается частота их образования. Чёрные пигментные камни состоят либо из полимера чёрного цвета — билирубината кальция, либо из полимероподобных соединений кальция, меди и большого количества муцин-гликопротеинов. Они не содержат холестерина. Более часто встречаются у больных циррозом печени, при хронических гемолитических состояниях (наследственная сфероцитарная и серповидноклеточная анемия; наличие сосудистых протезов, искусственных клапанов сердца и др.). Коричневые пигментные камни состоят преимущественно из кальциевых солей неконъюгированного билирубина с включением различного количества холестерина и протеина. Образование коричневых пигментных камней связывают с инфекцией, и при микроскопическом исследовании в них выявляют цитоскелетоны бактерий. Различают несколько форм ЖКБ: • Латентная форма (камненосительство). Значительное число носителей жёлчных камней не предъявляют никаких жалоб. До 60-80% пациентов с камнями в жёлчном пузыре и до 10-20% —  в общем жёлчном протоке не имеют никаких связанных с этим расстройств. Камненосительство следует рассматривать как период течения ЖКБ, поскольку в срок от 10 до 15 лет после обнаружения «молчащих» жёлчных камней у 30-50% больных развиваются другие клинические формы ЖКБ и её осложнения.

• Диспептическая форма ЖКБ.

Жалобы связаны с функциональными расстройствами деятельности пищеварительного тракта. Больные отмечают чувство тяжести в эпигастрии, метеоризм, неустойчивый стул, изжогу, горечь во рту. Обычно эти ощущения возникают периодически, но могут иметь и постоянный характер. Жалобы появляются чаще после обильной еды, употребления жирных, жареных, острых блюд, алкоголя. В чистом виде диспептическая форма встречается редко.

• Болевая форма ЖКБ.

Наиболее частая клиническая форма симптомного холелитиаза (75% больных). Протекает в виде внезапно возникающих и обычно периодически повторяющихся болевых приступов печёночной (жёлчной) колики. Механизм печёночной колики сложен и до конца не изучен. Чаще всего приступ обусловлен нарушением оттока жёлчи из жёлчного пузыря или по общему жёлчному протоку (спазм сфинктера Одди, обструкция его камнем, комочком слизи).

Клинические проявления печёночной колики.

Приступ болей в правом подреберье могут спровоцировать погрешность в диете или физическая нагрузка. У многих пациентов боли возникают спонтанно даже во время сна. Приступ начинается внезапно, может длиться часами, редко более суток. Боли острые, приступообразные, нечётко локализованы в правом подреберье и эпигастрии (висцеральная боль). Иррадиация болей в спину или лопатку обусловлена раздражением окончаний ветвей спинномозговых нервов, принимающих участие в иннервации печёночно-двенадцатиперстной связки по ходу жёлчных протоков. Часто возникает тошнота и рвота с примесью жёлчи, приносящая временное облегчение. Отмеченные симптомы могут быть связаны с наличием холедохолитиаза, холангита, протоковой гипертензии — так называемая холедохиальная колика. В 1875 г. С.П. Боткиным описан холецисто-кардиалъный синдром, при котором боли, возникающие при печёночной колике, распространяются на область сердца, провоцируя приступ стенокардии. Пациенты с такими проявлениями могут долгое время лечиться у кардиолога или терапевта без эффекта. Обычно после проведения холецистэктомии жалобы исчезают. Пульс может быть учащён, АД существенно не меняется. Повышения температуры тела, озноба, лейкоцитоза не отмечают, так как нет воспалительного процесса (в отличие от приступа острого холецистита). Боль обычно нарастает в течение 15-60 мин, а затем остаётся почти неизменной в течение 1-6 ч. В дальнейшем боли постепенно стихают или внезапно прекращаются. Продолжительность приступа болей более 6 ч может свидетельствовать о возможном развитии острого холецистита. Между приступами колики больной чувствует себя вполне удовлетворительно, 30% больных не отмечают повторных приступов в течение длительного времени.

При повторении приступов острых болей в правом подреберье и эпигастрии (болевая торпидная форма ЖКБ) каждый эпизод следует рассматривать как острое состояние, требующее активного лечения в условиях хирургического стационара.

A.M. Шулутко, В.Г. Агаджанов

medbe.ru

Желчнокаменная болезнь

Согласно международной классификации болезней, код ЖКБ по МКБ 10 состоит из следующих символов: К80. Данный шифр записывается в медицинской документации и позволяет вести статистические данные по всему миру.

Содержание

  • Общие сведения о заболевании
  • Особенности кодировки ЖКБ

Оценивается заболеваемость отдельных групп населения, которые отбираются, например, по возрасту или по месту проживания. Также ведется статистика смертности от конкретного заболевания, однако ЖКБ в качестве причины летального исхода выступает достаточно редко.

Благодаря международной классификации болезней 10 пересмотра разрабатываются современные методы лечения и профилактики закодированной патологии.

Общие сведения о заболевании

Желчнокаменная болезнь или холелитиаз представляет собой состояние, при котором в желчном пузыре или его протоках обнаруживаются конкременты (камни), мешающие нормальному функционированию органов пищеварения. Длительное время заболевание может протекать бессимптомно, пока образования не мешают току желчи по желчевыводящим протокам и не воспаляются. Патология очень часто приводит к сочетанному поражению поджелудочной железы из-за наличия совместного протока, который открывается в двенадцатиперстной кишке.

В международной классификации болезней желчнокаменная болезнь разделяется в зависимости от признаков холецистита или холангита, которые сопровождаются следующими симптомами:

  • болезненность в правом подреберье;
  • горечь во рту;
  • желтушность слизистых и кожных покровов;
  • тошнота иногда с рвотой, которая не приносит облегчения;
  • расстройства стула (в зависимости от вида поражения в сторону запора или диареи);
  • вздутие живота.

Диагноз ставится на основании УЗИ, в ходе которого обнаруживают конкременты. Затем уточняется наличие признаков воспаления и только потом назначается соответствующее лечение.

Особенности кодировки ЖКБ

ЖКБ относится к классу заболеваний пищеварения и разделу патологий желчного пузыря, поджелудочной железы и желчевыводящих протоков.

Кодировка К80 разделяется еще на несколько подпунктов, которые дают более точное представление о состоянии желчного пузыря у пациента.

По МКБ 10 код желчнокаменной болезни может быть следующим:

  • К80.0 –камни в пузыре с наличием острого воспалительного процесса в органе;
  • К80.1 –ЖКБ в пузыре с наличием другого холецистита;
  • К80.2 – камни желчного пузыря без признаков воспалительного процесса;
  • К80.3 – наличие воспаления желчных протоков из-за камней в них;
  • К80.4 – камни в желчных протоках с холециститом;
  • К80.5 ­­– камни в протоке без каких-либо воспалительных процессов.

К последней графе относятся все другие, помимо вышеперечисленных, формы холелитиаза или желчнокаменной болезни. Кроме того, воспаление протока или пузыря может протекать по гиперкинетическому или атоническому типу, что будет обуславливать назначение тех или иных препаратов. В клинических классификациях также учитывают размеры камней и их точную локализацию.

mkbkody.ru

Обследование больного при хроническом калькулезном холецистите

Нередко врачи сталкиваются с таким заболеванием, как хронический калькулезный холецистит. При этой патологии наблюдается воспаление желчного пузыря на фоне желчнокаменной болезни. Холецистит может протекать в острой и хронической форме. Хроническое течение наблюдается при самолечении или полном отсутствии лечебных мер. Холецистит часто приводит к осложнениям (абсцессу, перитониту, образованию свищей). Почему развивается холецистит и как он проявляется?

Вернуться к оглавлению

Особенности хронического калькулезного холецистита

Хронический калькулезный холецистит — это воспалительное заболевание желчного пузыря, при котором в полости органа обнаруживаются камни. Код по МКБ-10 хронического холецистита K 81.1. Желчный пузырь является органом пищеварительного тракта человека. Основное его предназначение — накопление желчи. При холецистите может нарушаться выведение желчи, на фоне чего ухудшается процесс переваривания пищи.

Распространенность хронического калькулезного холецистита среди населения очень высока. Чаще всего заболевание развивается у молодых женщин и мужчин. Каждая пятая женщина репродуктивного возраста и каждый десятый мужчина сталкиваются с этой проблемой в течение жизни. В большей степени развитию болезни способствует неправильный образ жизни. Чем старше человек, тем выше вероятность появления камней в его желчном пузыре на фоне холецистита. Среди детей хронический калькулезный холецистит встречается не так часто.

Вернуться к оглавлению

Почему развивается болезнь

Выделяют следующие причины развития хронического холецистита:

  • желчнокаменную болезнь (ЖКБ);
  • нарушение моторики желчевыводящих путей;
  • погрешности в питании;
  • наличие хронических заболеваний других органов (панкреатита, гастрита);
  • сгущение желчи и изменение ее состава;
  • воспаление двенадцатиперстной кишки.

К предрасполагающим факторам относятся алкоголизм, курение, избыточная масса тела, резкое снижение веса на фоне диеты. У лиц женского пола камни могут образовываться на фоне гормонального дисбаланса. Повышенный уровень эстрогена в крови усиливает образование холестерина и желчных кислот, на фоне чего желчь сгущается и формируются камни.

Самая частая причина развития холецистита — желчнокаменная болезнь (ЖКБ). Воспаление развивается тогда, когда камень перекрывает выводной проток. Это приводит к застою желчи. На фоне этого начинают вырабатываться медиаторы воспаления. Камни способны оказывать прямое повреждающее действие на слизистую органа.

В отличие от острого холецистита, при хроническом инфекционный фактор играет меньшую роль. Нередко хронический холецистит развивается во время вынашивания малыша и на фоне приема гормональных препаратов.

Вернуться к оглавлению

Основные проявления заболевания

Признаки хронического воспаления желчного пузыря немногочисленны. Наиболее часто наблюдаются следующие клинические симптомы болезни:

  • ноющая или тупая боль в области правого подреберья;
  • тошнота, нарушение сна, лабильность настроения;
  • раздражительность, горькая отрыжка.

В некоторых случаях симптомы могут включать в себя рвоту. Это наблюдается при погрешностях в диете. Температура тела в большинстве случаев не повышается. Основная жалоба, которую предъявляют пациенты при обращении к гастроэнтерологу, — боль. Она имеет следующие особенности:

  • постоянная, ноющая или тупая;
  • появляется после приема пищи или алкоголя;
  • локализуется в подреберье справа;
  • может напоминать желчную колику;
  • может отдавать в плечо или лопатку;
  • сочетается с тошнотой.

Симптомы болезни долгое время могут оставаться незамеченными. Больные принимают их за гастрит. В фазу ремиссии человека может ничего не беспокоить. При застое желчи возможно появление желтухи. При этом изменяется цвет кожи и видимых слизистых. Желтуха при хроническом воспалении пузыря наблюдается очень редко. Этот симптом чаще наблюдается при остром воспалительном процессе. Хронический некалькулезный холецистит имеет схожие признаки. В тяжелых случаях на фоне хронического холецистита могут развиться осложнения (печеночная колика, желтуха, свищ, воспаление брюшины, сепсис, перфорация стенки пузыря).

Колика появляется в том случае, если желчный проток закупоривается мелким камнем до 1 см в диаметре. Печеночная колика может напоминать острый холецистит. Колика представляет собой острую боль, отдающую в правую лопатку. Желтуха развивается при попадании желчных пигментов в кровь. Болевой синдром чаще всего появляется рано утром или в ночное время.

При отсутствии лечения хронический холецистит способен протекать годами. Он повышает вероятность развития рака желчного пузыря.

Вернуться к оглавлению

Обследование и лечение больного

С целью выявления хронического воспаления желчного пузыря и камней требуется провести ряд исследований. Инструментальное исследование предполагает проведение УЗИ желчного пузыря и печени, УЗИ поджелудочной железы (для исключения панкреатита), обзорной рентгенографии органов брюшной полости, холецистографии, дуоденальное зондирование, сцинтиграфию, холеграфию, холангиопанкреатографию. Наиболее современными методами обследования пациентов являются компьютерная и магнитно-резонансная томография, в ходе которых выявляется утолщение стенки пузыря, скопление жидкости в окружающей орган клетчатке, большое количество газов, наличие камней. Из лабораторных исследований показан общий и биохимический анализ крови, анализ мочи. В ходе врачебного осмотра определяются симптомы Мерфи, Кера, Ортнера.

Лечение заболевания в стадии обострения и при наличии осложнений должно проводиться в стенах лечебного учреждения. Во время ремиссии лечение предполагает соблюдение строгой диеты, прием спазмолитиков, антибактериальных препаратов, обильное питье, прием средств, улучшающих отток желчи. Для растворения мелких камней применяются специальные лекарства (Урсосан, Хенофальк), но заболевание может возникать вновь. Диета предполагает отказ от острых, жареных, копченых, жирных блюд, газированных напитков, алкоголя, кондитерских и сдобных изделий. В период обострения требуется временное голодание. В фазу обострения назначается стол №5а. Диета является основой консервативного лечения больных. Наиболее эффективным является хирургическое лечение холецистита (лапароскопический метод удаления желчного пузыря). Реже проводится открытая холецистэктомия. Таким образом, хронический холецистит в сочетании с наличием камней требует радикального лечения.

prozhkt.ru

Желчнокаменная болезнь

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — заболевание, характеризующееся образованием конкрементов в жёлчном пузыре (холецистолитиаз) и общем жёлчном протоке (холедохолитиаз), которое может протекать с симптомами жёлчной (билиарной, печёночной) колики в ответ на преходящую обструкцию камнем пузырного или общего жёлчного протока, сопровождающуюся спазмом гладких мышц и внутрипротоковой гипертензией.

МКБ-10

МКБ-10 • K80.0 Камни жёлчного пузыря с острым холециститом • K80.1 Камни жёлчного пузыря с другим холециститом • K80.2 Камни жёлчного пузыря без холецистита • K80.3 Камни жёлчного протока с холангитом • K80.4 Камни жёлчного протока с холециститом • K80.5 Камни жёлчного протока без холангита или холецистита • K80.8 Другие формыхолелитиаза • K91.5 Постхолецистэктомический синдром.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ В возрасте от 21 года до 30 лет ЖКБ страдает 3,8% населения, от 41 года до 50 лет — 5,25%, старше 60 лет — до 20%, старше 70 лет — до 30%. Преобладающий пол — женский (3–5:1), хотя отмечают тенденцию роста заболеваемости у мужчин. Факторы, предрасполагающие к образованию жёлчных камней (в первую очередь, холестериновых): ■ женский пол; ■ возраст (чем старше пациент, тем выше вероятность ЖКБ); ■ генетические и этнические особенности; ■ характер питания — чрезмерное употребление жирной пищи с высоким содержанием холестерина, животных жиров, сахара, сладостей; ■ беременность (многократные роды в анамнезе); ■ ожирение; ■ голодание; ■ географические зоны проживания; ■ заболевания подвздошной кишки — синдром короткой толстой кишки, болезнь Крона и др.; ■ применение некоторых ЛС — эстрогенов, октреотида и др.

ПРОФИЛАКТИКА

ПРОФИЛАКТИКА ■ Необходимо поддерживать оптимальный индекс массы тела и достаточный уровень физической активности. Малоподвижный образ жизни способствует формированию камней в жёлчном пузыре. ■ Если предполагают вероятность быстрого снижения массы тела пациента (более 2 кг/нед на протяжении 4 нед и более), возможно назначение препаратов урсодеоксихолевой кислоты в дозе 8–10 мг/(кг•сут) для предотвращения образования камней. Подобное мероприятие предотвращает не только собственно образование камней, но и кристаллизацию холестерина, и повышение индекса литогенности жёлчи. ■ В некоторых случаях и только по строгим показаниям возможно проведение лапароскопической холецистэктомии при наличии бессимптомного камненосительства для предотвращения развития клинических проявлений ЖКБ или рака жёлчного пузыря. Показания к холецистэктомии при бессимптомном камненосительстве: ✧кальцифицированный («фарфоровый») жёлчный пузырь; ✧ камни размером более 3 см; ✧ предстоящее длительное пребывание в регионе с отсутствием квалифицированной медицинской помощи; ✧ серповидно-клеточная анемия; ✧ предстоящая трансплантация органов больному. ■ Лучшая профилактика осложнений ЖКБ — своевременное оперативное лечение.

СКРИНИНГ

СКРИНИНГ Проведение УЗИ показано лицам с повышенной вероятностью развития ЖКБ и рака жёлчного пузыря: ■ пациентам с увеличенным индексом массы тела и малоподвижным образом жизни; ■ больным, предъявляющим жалобы на ощущение дискомфорта в правом подреберье и эпигастральной области; ■ всем пациентам, имеющим факторы риска ЖКБ.

КЛАССИФИКАЦИЯ

КЛАССИФИКАЦИЯ ПО ХАРАКТЕРУ КОНКРЕМЕНТОВ ■ По составу: ✧холестериновые; ✧пигментные; ✧смешанные. ■ По локализации: ✧в жёлчном пузыре; ✧в общем жёлчном протоке (холедохолитиаз) ✧в печёночных протоках. ■ По количеству камней: ✧одиночные; ✧множественные.

ПО КЛИНИЧЕСКОМУ ТЕЧЕНИЮ

■ латентное течение; ■ с наличием клинических симптомов: ✧болевая форма с типичными жёлчными коликами; ✧диспептическая форма; ✧под маской других заболеваний.

ОСЛОЖНЕНИЯ

■ острый холецистит; ■ водянка жёлчного пузыря; ■ холедохолитиаз; ■ механическая желтуха; ■ острый панкреатит; ■ гнойный холангит; ■ жёлчные свищи; ■ стриктура большого дуоденального сосочка.

ДИАГНОСТИКА

ДИАГНОСТИКА Часто ЖКБ протекает бессимптомно (латентное течение, свойственно 75% больных), а конкременты обнаруживают случайно при проведении УЗИ. Диагноз ЖКБ ставят на основании клинических данных и результатов УЗИ. Наиболее частый вариант — жёлчная колика: наблюдают у 60–80% лиц с камнями в жёлчном пузыре и у 10–20% лиц с камнями в общем жёлчном протоке.

АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Основное клиническое проявление ЖКБ — жёлчная колика. ■ Она характеризуется острыми висцеральными болями с локализацией в эпигастральной или правой подрёберной областях, реже боли возникают только в левой подрёберной области, прекардиальной области или нижней половине живота, что существенно затрудняет диагностику. ■ У 50% больных боли иррадиируют в спину и правую лопатку, межлопаточную область, правое плечо, реже — в левую половину туловищаB. ■ Продолжительность жёлчной колики составляет от 15 мин до 5–6 ч. Боли длительностью более 5–6 ч должны настораживать врача в отношении присоединения осложнений, прежде всего острого холецистита. ■ Для болевого синдрома характерны повышенная потливость, гримаса боли на лице и беспокойное поведение больного. Иногда возникают тошнота и рвота. ■ Возникновению боли могут предшествовать употребление жирной, острой, пряной пищи, алкоголя, физическая нагрузка, эмоциональные переживания. ■ Боль связана с перерастяжением стенки жёлчного пузыря вследствие повышения внутрипузырного давления и спастического сокращения сфинктера Одди или пузырного протока. ■ При жёлчной колике температура тела обычно нормальная, наличие гипертермии в сочетании с симптомами интоксикации (тахикардия, сухость и обложенность языка), как правило, свидетельствует о присоединении острого холецистита. ■ Желтуха: её выявление считают признаком обструкции жёлчевыводящих путей. При сборе анамнеза необходимо особенно тщательно расспрашивать больного в отношении эпизодов болей в животе в прошлом, поскольку при прогрессировании ЖКБ эпизоды жёлчной колики рецидивируют, приобретают затяжной характер, интенсивность боли нарастает. Возможны и неспецифические симптомы, например тяжесть в правой подрёберной области, проявления дискинезиижёлчевыводящих путей, метеоризм, диспептические расстройства. При объективном обследовании возможно выявление симптома усиления боли при пальпации в области правого подреберья и поколачивании краем ладони по правой рёберной дуге, а также симптома Мёрфи (усиление болезненности при надавливании в проекции жёлчного пузыря на высоте вдоха).

ЛАБОРАТОРНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

ЛАБОРАТОРНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Для неосложнённого течения ЖКБ изменения лабораторных показателей нехарактерны. При развитии острого холецистита и сопутствующего холангита возможно появление лейкоцитоза, увеличение СОЭ, повышение активности сывороточных аминотрансфераз, ферментов холестаза (ЩФ, ГГТП), уровня билирубина.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ При возникновении клинически обоснованного подозрения на ЖКБ в первую очередь необходимо проведение УЗИ. Диагноз ЖКБ подтверждают с помощью КТ, магнитно-резонансной холангиопанкреатографии, холецистографии, эндоскопическая холецистопанкреатикография.

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ■ УЗИ органов брюшной полости как наиболее доступный метод с высокими показателями чувствительности и специфичности для выявления жёлчных конкрементовA. Для камней в жёлчном пузыре и пузырном протоке чувствительность УЗИ составляет 89%, специфичность — 97%, для камней в общем жёлчном протоке чувствительность — менее 50%, специфичность — 95%. Необходим целенаправленный поиск: ✧расширения внутри- и внепечёночных жёлчных протоков; ✧конкрементов в просвете жёлчного пузыря и жёлчевыводящих путей; ✧признаков острого холецистита в виде утолщения стенки жёлчного пузыря более 4 мм, выявления «двойного контура» стенки жёлчного пузыря. ■ Обзорная рентгенография области жёлчного пузыря: чувствительность метода для выявления конкрементов составляет менее 20% ввиду их частой рентгенонегативности. ■ ФЭГДС: проводят с целью оценки состояния желудка и двенадцатиперстной кишки, осмотра большого сосочка двенадцатиперстной кишки при подозрении на холедохолитиаз.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

■ Пероральная или внутривенная холецистография. Значимым результатом исследования можно считать «отключенный» жёлчный пузырь (внепечёночные жёлчные пути контрастируются, а пузырь не определяется), что свидетельствует об облитерации или закупорке пузырного протока. ■ КТ органов брюшной полости (жёлчного пузыря, жёлчных протоков, печени, поджелудочной железы) с количественным определением коэффициента ослабления жёлчных камней по Хансфельду; метод позволяет косвенно судить о составе конкрементов по их плотности. ■ Эндоскопическая холецистопанкреатикография: высокоинформативный метод изучения внепечёночных протоков при подозрении на камень общего жёлчного протока или для исключения других заболеваний и причин механической желтухи. ■ Динамическая холесцинтиграфия позволяет оценить проходимость жёлчных протоков в тех случаях, когда затруднено проведение эндоскопической холецистопанкреатикографии. У больных с ЖКБ определяют уменьшение скорости поступления радиофармпрепарата в жёлчный пузырь и в кишечник.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Болевой синдром при ЖКБ следует дифференцировать со следующими состояниями. ■ Билиарный сладж: иногда наблюдают типичную клиническую картину жёлчной колики. При УЗИ характерно наличие жёлчного осадка в жёлчном пузыре. ■ Функциональные заболевания жёлчного пузыря и жёлчевыводящих путей: при обследовании не находят камней. Обнаруживают признаки нарушения сократительной способности жёлчного пузыря (гипо- или гиперкинезия), спазм сфинктерного аппарата (дисфункция сфинктера Одди). ■ Патология пищевода: эзофагит, эзофагоспазм, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Характерны болевые ощущения в эпигастральной области и за грудиной в сочетании с типичными изменениями при ФЭГДС или рентгенологическом исследовании верхних отделов ЖКТ. ■ Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки: характерна боль в эпигастральной области, иногда иррадиирующая в спину и уменьшающаяся после еды, приёма антацидов и антисекреторных препаратов. Необходимо проведение ФЭГДС. ■ Заболевания поджелудочной железы: острый и хронический панкреатит, псевдокисты, опухоли. Типична боль в эпигастральной области, иррадиирующая в спину, провоцируемая приёмом пищи и часто сопровождающаяся рвотой. В пользу диагноза свидетельствует повышенная активность в сыворотке крови амилазы и липазы, а также типичные изменения по результатам методов лучевой диагностики. Следует учитывать, что ЖКБ и билиарный сладж могут приводить к развитию острого панкреатита. ■ Заболевания печени: характерна тупая боль в правой подрёберной области, иррадиирующая в спину и правую лопатку. Боль обычно постоянная (что нетипично для болевого синдрома при жёлчной колике), связана с увеличением печени, характерна болезненность печени при пальпации. ■ Заболевания толстой кишки: синдром раздражённого кишечника, опухоли, воспалительные поражения (особенно при вовлечении в патологический процесс печёночного изгиба толстой кишки). Болевой синдром часто обусловлен моторными нарушениями. Боль часто уменьшается после дефекации или отхождения газов. Для дифференциальной диагностики функциональных и органических изменений рекомендуют проведение колоноскопии или ирригоскопии. ■ Заболевания лёгких и плевры: необходимо проведение рентгенологического исследования органов грудной клетки. ■ Патология скелетных мышц: боль в правом верхнем квадранте живота, связанная с движениями или принятием определённого положения тела. Пальпация рёбер может быть болезненной; усиление боли возможно при напряжении мышц передней брюшной стенки.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ Хирург: при наличии показаний к оперативному лечению для решения вопроса о способе оперативного вмешательства.

ЛЕЧЕНИЕ

ЛЕЧЕНИЕ ЦЕЛИ ТЕРАПИИ ■ Удаление жёлчных камней (либо самих камней из жёлчевыводящих путей, либо жёлчного пузыря вместе с конкрементами). ■ Купирование клинической симптоматики без хирургического вмешательства (при наличии противопоказаний к оперативному лечению). ■ Предотвращение развития осложнений как ближайших (острый холецистит, острый панкреатит, острый холангит), так и отдалённых (рака жёлчного пузыря).

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В хирургический стационар: ■ рецидивирующие жёлчные колики; ■ острый и хронический холециститы и их осложнения; ■ механическая желтуха; ■ гнойный холангит; ■ острый билиарный панкреатит. В гастроэнтерологический или терапевтический стационар: ■ хронический калькулёзный холецистит — для детального обследования и подготовки к оперативному или консервативному лечению; ■ обострение ЖКБ и состояние после холецистэктомии (хронический билиарный панкреатит, дисфункция сфинктера Одди). Продолжительность стационарного лечения: хронический калькулёзный холецистит — 8–10 дней, хронический билиарный панкреатит (в зависимости от тяжести заболевания) — 21–28 дней. Лечение включает в себя диетотерапию, применение ЛС, методов дистанционной литотрипсии и оперативное вмешательство.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Диетотерапия: при всех стадиях рекомендуют 4–6-разовое питание с исключением продуктов, которые усиливают отделение желчи, секрецию желудка и поджелудочной железы. Исключают копчёности, тугоплавкие жиры, раздражающие приправы. Диета должна включать большое количество растительной клетчатки с добавлением отрубей, что не только нормализует перистальтику кишечника, но и уменьшает литогенность жёлчи. При жёлчной колике необходим голод в течение 2–3 дней.

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ Пероральная литолитическая терапия — единственный эффективный консервативный метод лечения ЖКБ. Для растворения камней применяют препараты жёлчных кислот: урсодеоксихолевую и хенодеоксихолевую кислоты. Лечение препаратами жёлчных кислот проводят и контролируют амбулаторно. Наиболее благоприятные условия для исхода пероральной литотрипсии: ■ ранние стадии заболевания; ■ неосложнённое течение ЖКБ, редкие эпизоды жёлчной колики, умеренный болевой синдром; ■ при наличии чистых холестериновых камней («всплывают» при проведении пероральной холецистографии); ■ при наличии некальцифицированных камней (коэффициент ослабления при КТ менее 70 единиц по Хансфельду); ■ при размерах камней не более 15 ммB (в сочетании с ударно-волновой литотрипсией — до 30 ммA), наилучшие результаты наблюдают при диаметре конкрементов до 5 ммA; ■ при единичных камнях, занимающих не более 1/3 жёлчного пузыря; ■ при сохранной сократительной функции жёлчного пузыря. Суточные дозы препаратов определяют с учётом массы тела пациента. Доза хенодеоксихолевой кислоты (в видемонотерапии) — 15 мг/(кг•сут), урсодеоксихолевой кислоты (в виде монотерапии) — 10 мг/(кг•сут). Предпочтение следует отдавать производным урсодеоксихолевой кислоты, так как они более эффективны и у них меньше побочных эффектов. Наиболее эффективной считается комбинация урсодеоксихолевой и хенодеоксихолевойкислот в дозе 7–8 мг/(кг•сут) каждого препарата. Препараты назначают однократно на ночь. Лечение проводят под контролем УЗИ (1 раз в 3–6 мес). При наличии положительной динамики при УЗИ через 3–6 меспосле начала терапии её продолжают до полного растворения конкрементов. Длительность лечения обычно варьирует от 12 до 24 мес при непрерывном приёме препаратов. Независимо от эффективности литолитическойтерапии она ослабляет выраженность болевого синдрома и уменьшает вероятность развития острогохолециститаB. После растворения камней рекомендуют приём урсодеоксихолевой кислоты в течение 3 мес в дозе 250 мг/сут. Отсутствие положительной динамики по данным УЗИ через 6 мес приёма препаратов свидетельствует о неэффективности пероральной литолитической терапии и указывает на необходимость её прекращения. Купирование болевого синдрома: Учитывая, что болевой синдром при жёлчной колике связан в большей степени со спазмом сфинктерного аппарата, оправдано назначение спазмолитиков (мебеверин, пинаверия бромид) в стандартных суточных дозах в течение 2–4нед. Антибактериальная терапия показана при остром холецистите и холангите (см. статью «Холецистит острый»).

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Показания к хирургическому лечению при холецистолитиазе: ■ наличие крупных и мелких конкрементов в жёлчном пузыре, занимающих более 1/3 его объёма; ■ течение заболевания с частыми приступами жёлчных колик независимо от размеров конкрементов; ■ отключённый (нефункционирующий) жёлчный пузырь; ■ ЖКБ, осложнённая холециститом и/или холангитом; ■ сочетание с холедохолитиазом; ■ ЖКБ, осложнённая развитием синдрома Мирицци; ■ ЖКБ, осложнённая водянкой, эмпиемой жёлчного пузыря; ■ ЖКБ, осложнённая перфорацией, пенетрацией, свищами; ■ ЖКБ, осложнённая билиарным панкреатитом; ■ ЖКБ, сопровождающаяся нарушением проходимости общего жёлчного протока и механической желтухой. При бессимптомном течении ЖКБ, а также при единичном эпизоде жёлчной колики и нечастых болевых приступах наиболее оправдана выжидательная тактикаA. При наличии показаний в этих случаях возможно проведениелитотрипсии. Методы хирургического лечения: холецистэктомия — лапароскопическая или открытая, экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия. Характеристика этих методов приведена в табл. 4-5.

Таблица 4-5. Сравнительная характеристика различных вмешательств на жёлчном пузыре при ЖКБ

Метод

Описание

Преимущества

Недостатки

Холецист-эктомия Удаление жёлчного пузыря и камней Приводит к полному излечению от заболевания, предотвращает рецидивы, развитие в будущем рака. Метод оптимален для лечения острого холецистита Связаны с возможными осложнениями хирургического вмешательства
Ударно-волноваялитотрипсия Локальное подведение волн с высокой энергией приводит к размельчению камней Неинвазивный метод лечения Осложнения: жёлчная колика, механическая желтуха, острый холецистит, панкреатит, микро- имакрогематурия, холедохолитиаз с развитием механической гематомы печени, жёлчного пузыря

■ Холецистэктомия (табл. 4-6) Таблица 4-6. Международные рекомендации по отбору пациентов с ЖКБ для хирургического лечения (программа «Euricterus»)

Примечание. (+/–) — вопрос о целесообразности хирургического лечения нужно решать индивидуально; ++ — показано в плановом порядке; +++ — показано в плановом порядке, без операции вероятность осложнений высока. При бессимптомном камненосительстве она не показана, поскольку риск операции превышает риск развития симптоматики или осложненийA. Однако в ряде случаев проведение лапароскопической холецистэктомии считают оправданным даже при отсутствии клинических проявлений (см. раздел «Профилактика»). ✧ Лапароскопическую холецистэктомию отличают меньшая травматичность, более короткий послеоперационный период, сокращение сроков пребывания в стационаре, лучший косметический результат. ✧ В любом случае следует иметь в виду возможность перевода операции в открытую при безуспешных попытках удалить камень эндоскопическим методомA. ✧ Абсолютных противопоказаний к проведению лапароскопических манипуляций практически нет. К относительным противопоказаниям относят острый холецистит при длительности заболевания более 48 ч, перитонит, острый холангит, обтурационную желтуху, внутренние и наружные жёлчные свищи, цирроз печени, коагулопатию, неразрешившийся острый панкреатит, беременность, патологическое ожирение, тяжёлую сердечно-лёгочную недостаточность. ■ Ударно-волновая литотрипсия применяется весьма ограниченно, так как имеет достаточно узкий спектр показаний, ряд противопоказаний и осложнений. Экстракорпоральную ударно-волновую литотрипсию применяют в следующих случаях: ✧ наличие в жёлчном пузыре не более чем трёх камней с общим диаметром менее 30 ммA; ✧ наличие конкрементов, «всплывающих» при проведении пероральной холецистографии (характерный признак холестериновых камней); ✧ функционирующий жёлчный пузырь, по данным пероральной холецистографии; ✧ сокращение жёлчного пузыря на 50%, по данным сцинтиграфии. Следует учитывать, что без дополнительного лечения урсодеоксихолевой кислотой частота рецидивов камнеобразования достигает 50%. Кроме того, метод не предотвращает возможность развития рака жёлчного пузыря в будущем. ■ Эндоскопическая папиллосфинктеротомия показана в первую очередь при холедохолитиазеA.

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ Временная нетрудоспособность при обострении хронического калькулёзного холецистита — от 6–8 до 40–45 дней в зависимости от тяжести состояния. Временная нетрудоспособность после холецистэктомии для восстановительного лечения в поликлинике — 2–2,5 мес, в случае осложнений в послеоперационном периоде и прихолецистэктомии на фоне заболевания гепато-панкреато-дуоденальной зоны, ИБС и др., но при благоприятном клиническом и трудовом прогнозе — до 4 мес и более.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО Все больные ЖКБ подлежат диспансерному наблюдению в амбулаторно-поликлинических условиях. Особенно тщательно необходимо наблюдать пациентов с бессимптомным камненосительством, давать клиническую оценку анамнезу и физикальным признакам. При появлении какой-либо динамики проводят лабораторное обследование и УЗИ. Аналогичные мероприятия осуществляют при наличии в анамнезе единичного эпизода жёлчной колики. При проведении пероральной литолитической терапии необходим регулярный контроль состояния конкрементов с помощью УЗИ. В случае терапии хенодеоксихолевой кислотой рекомендуется контроль функциональных проб печени 1 раз в 2–4 нед.

ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНОГО

ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНОГО Больного следует проинформировать относительно природы его заболевания и возможных осложнений. Следует рекомендовать режим и характер питания. При пероральной литолитической терапии необходимо обосновать длительность лечения, объяснить возможность его неудачи. Важно убедить больного в необходимости своевременной плановой операции и дать информацию её лапароскопического варианта.

ПРОГНОЗ

ПРОГНОЗ Эффективность консервативного лечения довольно высока: при правильном отборе больных полное растворение камней наблюдают через 18–24 мес у 60–70% пациентов, однако нередки рецидивы заболевания.

cutw.ru



Источник: www.belinfomed.com