Клиника и диагностика вирусных гепатитов

Переезд склада в Европу.
Реализуем препараты от гепатита С в России по закупочной цене - ликвидация склада
Перейти на сайт

Вопросы классификации несколько по-разному решаются для разных этиологических форм острого вирусного гепатита. В этом отношении показательна классификация клинических форм вирусного гепатита В.
Вирусный гепатит В
Острое течение
1.1. Бессимптомная форма „ 1.2. Типичная форма
Безжелтушиый вариант
Желтушный вариант, включая холестатический
Молниеносная (фульмииаитная) форма, или острый (под- острый) вирусный некроз печени
Атипичная форма — вирусный нодозный периартериит, острый вирусный нефрит, вирусный ревматоидный артрит, острый вирусный полира- ди кулоне ирит — синдром Гийсна—Барре, вирусная а пластическая анемия и др.
Хронический вирусный гепатит
Вирусоносительство
Особенности отдельных клинических форм. Бессимптомная (инаппарантная) форма острого гепатита.
Субъективные и объективные симптомы острого гепатита отсутствуют. Основной признак заболевания — повышение активности аминотрансфераз более чем в 2 /2 раза по сравнению с нормой причем гиперферментемия констатируется в течение недели.
Эти формы обычно выявляются при массовых обследованиям лиц, находившихся в контакте с больными типичными вариантами острого вирусного гепатита. Для гепатита А характерно появление в сыворотке крови анти-НАУ 1&М, а для гепатита В — НВ&А& и анти-НВс в достаточно высоких титрах.
Типичная форма гепатита включает желтушный и безжел тушный варианты.
Безжелтушный вариант отличается от желтушного (см, ниже) в основном отсутствием выраженной гипербилирубинемии и, как правило, более легким течением.
Специального обсуждения заслуживает система лабораторного об следования больных, имевших контакт с больными безжелтушными и желтушными формами острого вирусного гепатита (табл. 11).
ТаблицаИ. Система лабораторного обследования больных с возможными бессимптомными и безжелтушными формами, находившихся в контакте с больными острыми вирусными гепатитами Исследования Материал исследований Частота исследований Аминотрансферазы Сыворотка крови 1 раз в 7 дней Билирубин конъюгированный То же То же Тимоловая проба ПВ^Ав 1 раз в 14 дней Анти-НВс1&М То же Анти-НАУ 1&М Анти-ПСУ
Больные с желтушным вариантом гепатита составляют основной контингент больных острым вирусным гепатитом, госпи-тализируемых в стационар. Более тяжелое и длительное течение можно предполагать у алкоголиков и наркоманов, а также у стра- дающих гемобластозами и далеко зашедшими формами злокачест-венных опухолей, протекающих с хронической почечной недоста-точностью. К этой группе относятся лица пожилого возраста, осо-бенно страдающие сердечной и легочной недостаточностью, тяже- лыми формами хронического панкреатита, анемией и сахарным диабетом. Тяжелее болезнь протекает у истощенных. Намного тя-желее острый вирусный гепатит Е протекает у беременных. Наконец, все формы острого вирусного гепатита протекают существенно тяжелее обычного, если больные перед этим заболеванием получали гепатотоксичные лекарства.
Преджелтушный период. Значительная часть больных желтуху долго не замечают, потемнение цвета мочи часто не привлекает их внимания. Но у некоторых пациентов перед развитием желтухи отмечаются явные болезненные проявления. В этих случаях говорят О клинически выраженном преджелтушном периоде. Обычно больные обращают внимание на внезапно появившееся недомогание, повышенную утомляемость, слабость, тупые боли в верхней половине живота, тошноту, резкое снижение аппетита, познабливание, мышечные и суставные боли, появление признаков фарингита. Изредка наблюдаются геморрагические высыпания на коже и локальные отеки типа отеков Квинке.
В этот период при объективном обследовании отмечают субик- теричность склер и мягкого неба, умеренное увеличение и легкое уплотнение печени, изредка — умеренное увеличение селезенки {обычно только перкуторно). У ряда больных температура повышена до субфебрильных, а изредка и до фебрильных цифр. Лабораторные тесты: картина периферической крови не изменена, тенденция к лейкопении, в моче — увеличение содержания уробилина, в сыво-ротке крови — повышение активности аминотрансфераз; содержание билирубина сыворотки крови нормальное или умеренно повышено {в 2 раза против нормы); тимоловая проба чаще нормальная. В сыворотке крови у большинства больных такие тонкие методы, как радиоиммунный и иммуноферментный, позволяют выявить НВ&А&. Некоторые авторы предлагают выделять астеновегетативный, арт- ралгический, гриппоподобный, диспепсический типы безжелтушного варианта.
Собственно желтушный период. Субфебрильная температура в начале желтушного периода встречается нередко. Во второй половине периода она свидетельствует обычно о присоединении вторичной инфекции (чаще — в желчных путях). Острые боли в правом верхнем квадранте живота и высокая лихорадка (при отсутствии острых воспалительных заболеваний брюшной полости) указывают на тяжесть течения гепатита и возможность развития его молние-носной формы. Исключение составляет острый гепатит А: высокая лихорадка в начале желтушного периода прогноза не ухудшает.
При объективном обследовании определяется иктеричность склер кожи и мягкого неба. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Печень умеренно увеличена, край ее на 1—3 см выступает из-под реберной дуги. Край гладкий, слегка уплотнен, у большинства больных малоболезненный при пальпации. Селезенка умеренно увеличена. У большинства больных спленомегалия определяется лишь путем перкуссии, но у части удается прощупать край селезенки (в положении лежа на правом боку), который выступает на 1—2 см. В остальном общеклинические симптомы отличаются большой вариабельностью.
Гемограмма обычно не изменена. Иногда выявляется тенденция к лейкопении. Характерны билирубинурия и гиперуробилинурия. В начале заболевания реакция на стеркобилин в кале положительная.
Значительную и весьма важную информацию дает исследование функциональных проб печени. У больных с легкой и средней степенью тяжести заболевания их исследуют 1 раз в 7—8 дней, у больных с тяжелой формой процесса, особенно при нарастающем ухудшении общего состояния, — каждые 2—3 дня, при развитии гепатогенной энцефалопатии — ежедневно, а у очень тяжелых больных — несколько раз в сутки.
Цитолитический синдром (ЦС). Его развитие относится к важным и характерным проявлениям заболевания. ЦС выявляется уже в преджелтушном периоде (см, выше) и сохраняется до конца болезни. Из индикаторов ЦС исследуют главным образом активность АсАТ и АлАТ. На высоте желтушного периода отчетливое повы шение активности АсАТ и АлАТ в сыворотке крови, определяемое методом Френкеля, выявляется у 94—97% больных, а методом Варбурга — у 98—99%. Чем выше активность аминотрансфераз в течение 7—10 дней, тем больше вероятность острого вирусного гепатита.
Обычно степень повышения активности аминотрансфераз не отражает тяжести течения острого вирусного гепатита. Для регистрации окончания острого гепатита используют также тест на актив- ность ГГТФ.
Гепатодепрессивный, или гепатопривный, синдром в диагностическом плане существенно уступает ЦС. Однако показатели этого синдрома играют важную роль при определении тяжести заболевания и выявлении тяжелой гепатодепрессии, характерной для молниеносных форм (см. ниже).
Наиболее чувствительные индикаторы гепатодепрессивного синдрома (антипириновая проба, содержание проконвертина в сыворотке крови) у большинства больных со средней степенью тяжести забо-левания оказываются отчетливо сниженными.
Однако в повседневной практике пока широко используются лишь индикаторы средней чувствительности — холинэстераза сы- воротки крови и протромбиновый индекс. Период полураспада хо-линэстеразы 8 сут, протромбинового комплекса — около 2 сут. Поэтому для контроля за течением острого гепатита большее зна-чение имеет протромби новый индекс.
При нерегулярном исследовании протромбинового индекса факт выраженной гепатодепрессии у больных с молниеносными формами заболевания не находит лабораторного подтверждения, и тогда пря-мые доказательства развития этой формы оказываются для врача недоступными. Материалы встрытий умерших больных не всегда проясняют в подобных случаях картину заболевания, так как не-крозы в печени бывают различных размеров и разной распростра-ненности.
При оценке тяжести процесса с помощью индикаторов средней чувствительности снижение показателей гепатодепрессии на 10— 20% относится к незначительным, на 21—40% — к умеренным, более 40% — к значительным. К тестам этой группы примыкает определение содержания глюкозы. Чем тяжелее течет острый гепатит, тем чаще наблюдается гипогликемия.
Мезенхимально-воспалительный синдром. Увеличение показателей индикаторов мезенхимально-воспалительного синдрома — ха-рактерный признак острого вирусного гепатита. В первую очередь это относится к тимоловой пробе. Патологические результаты ее чаще регистрируются со 2—5-го дня желтухи и в целом наблюдаются у 80% больных. Умеренная гипергаммаглобулинемия выявляется с 7—10-го дня желтухи у 50% больных. При затяжных и тяжелых формах острого вирусного гепатита изменения особенно выражены. Наряду с этим результаты тестов при холестатических формах не всегда свидетельствуют о патологии. В целом показатели активности аминотрансфераз и тимоловой пробы имеют основополагающее значение в биохимической диагностике острого вирусного гепатита.
У больных с общеклиническими признаками острого вирусного гепатита сочетание таких показателей, как гипербилирубинемия (более 102,7 мкмоль/л), повышение активности аминотрансфераз в 10 раз и более и тимоловой пробы более чем в 2 раза по сравнению С верхней границей нормы, вероятность диагноза «острый вирусный гепатит» близка к 97%.
Холестатический синдром (ХС). Кожный зуд, желтуха и резкое повышение активности индикаторов холестаза, таких как ЩФ, ГГТФ и 5-нуклеотидаза (5-НУ), дает основание поставить диагноз ХС.
К этой группе тестов относится также определение содержания конъюгированного билирубина в сыворотке крови.
Гипербилирубинемия при холестазе связана преимущественно с нарастанием количества конъюгированного билирубина. Увеличение доли неконъюгированного билирубина на высоте желтухи рассматривается скорее как неблагоприятный признак, указывающий чаще на тяжелую гепатодепрессию, значительно реже — на повышенный гемолиз. Постоянно определяются гиперуробилирубинурия и билирубин у рия. На высоте желтухи количество стеркобилина в кале резко уменьшается. При 8—10-кратном повышении содержания би-лирубина в сыворотке крови иногда наблюдается полное исчезно-вение стеркобилина в кале. Холестатические формы острого вирус-ного гепатита рассмотрены ниже.
Синдром шунтирования (СШ) печени наблюдается при затяжных, тяжелых формах заболевания (преимущественно при остром вирусном гепатите В). В этих случаях в сыворотке крови повышается концентрация аммиака, фенолов, ряда аминокислот (фенилаланин, триптофан, тирозин), а также жирных кислот с короткой цепью.
Индикаторы регенерации и опухолевого роста. Повышение аль- фа-фетопротеина в сыворотке крови наблюдается у ряда больных с тяжелыми формами острого вирусного гепатита. В этом плане об-наружение гиперальфафетопротеинемии может рассматриваться как показатель тяжести заболевания. Однако одновременно выявляемая высокая концентрация этого гликопротеида свидетельствует об интенсивной регенерации печени. Поэтому у больных с тяжелой формой острого вирусного гепатита С и наличием гиперальфафетопротеинемии в 2—4 раза реже развиваются массивные некрозы печени (молниеносная форма) по сравнению с аналогичными по тяжести больными без гиперальфафетопротеинемии.
Маркеры вирусов гепатита (см. главу 2). Как уже указывалось, маркерам вирусов гепатита принадлежит важная роль в диагностике острых вирусных гепатитов. На основании других функциональных тестов и клинико-эпидемиологических данных у каждого конкретного больного острым вирусным гепатитом невозможно определить его форму (острый вирусный гепатит А, острый вирусный гепатит В, острый вирусный гепатит С, острый вирусный гепатит Б).
Типичный желтушный период острого вирусного гепатита у 80- 90% больных продолжается 1—6 нед и протекает часто как бы двухфазно: после короткого периода (3—10 дней) нарастания жел-тухи, совпадающего часто с усилением чувства разбитости, слабости, плохого аппетита и настроения, наступает период некоторого субъективного улучшения при продолжающейся желтухе. В этот период сохраняется гепатоспленомегалия. В течение этого времени особое внимание должно уделяться возможному нарастанию гепатодепрессии. Часто первыми признаками ее является усиление желтухи и появление признаков геморрагического синдрома: подкожные геморрагии, особенно на локтевых сгибах, в области венопункций, снижение количества прокоагулянтов в сыворотке крови — протром бинового индекса и проконвертина (см. также табл. 12).
Таблица 12. Ориентировочные критерии тяжести острого вирусного гепатита (желтушная форма) Степень тяжести острого вирусного гепатита Клинические проявления гепатодепрессии — слабость, адинамия, геморрагический синдром Индикаторы гепатодепрессии: протромбиновый индекс (Г1И), активность хо- линэстеразы (ХЭ), прокои- вертин (ПК), холестерин (ХОЛ) Гипербилируби
немия Легкая Отсутствуют
или очень слабо
выражены Как правило, нормальные, слегка снижен ПК До
102,6 мкмоль/л Средней тяжести Выражены
умеренно Часто несколько снижены показатели ПК. Менее по-стоянно — протромбино- вый индекс ХЭ и ХОЛ 102,6—
205,2 мкмоль/л Тяжелая Выражены
отчетливо Снижены отчетливо ПК (ниже 30—45%), ПИ (ни-же 55—60%), заметно снижена активность ХЭ Выше
205,2 мкмоль/л
У большинства больных к концу желтушного периода субъек-тивные симптомы и в меньшей мере увеличение печени подвергаются обратному развитию.
Данные УЗИ, КТ, ЯМР обычно не дают однозначной диагностической информации (рис. 10).
Холестатический вариант острого вирусного гепатита чаще встречается у пожилых больных, нередко у людей с прежде измененной печенью и желчными путями. Эта форма регистрируется у 2—8% больных острым вирусным гепатитом В. При других формах

Рис. 10. Острый вирусный гепатит В, тяжелая форма (наблюдение В. Г. Никитина). Эхограмма.
Печень увеличена. Структура паренхимы несколько повышенной эхогенности за счет мелкоточечных включений. На этом фоне отдельные гипоэхогенные участки. Отмечаются существенное утолщение стенок желчного пузыря и неоднородность его содержимого.
вирусного гепатита встречается несколько реже. Для холестатиче- ского синдрома характерны упорный кожный зуд; резкое повышение содержания индикаторов холестаза: активности ЩФ, ГГФФ, 5-НУ, концентраций в сыворотке крови желчных кислот и их солей (хо-леглицин и др.), а у ряда больных — и холестерина и бета-липоп- ротеидов; на фоне яркой желтухи отмечается резкое уменьшение количества (до исчезновения) стеркобилина кала. У больных с хо- лестатической формой острого вирусного гепатита желтуха нередко держится длительно. Индикаторы цитолиза реагируют по-разному: активность аминотрансфераз у одних резко повышена, у других близка к норме. Тимоловая проба у большинства больных выпадает умеренно патологической. Умеренная гипергаммаглобулинемия выявляется у 50% больных.
Дифференциальная диагностика желтушной формы острого ви-русного гепатита. Морфологическое подтверждение диагноза: острый вирусный гепатит, как правило, не проводится. Лишь у небольшого числа больных при подозрении на обострение хронического вирусного гепатита (типа хронического активного гепатита), а также на острый алкогольный гепатит пункционная биопсия печени представляется очень желательной.
В целом при наличии квалифицированных врачей и полноценной
лаборатории диагностические трудности возникают лишь у 10—15° больных острым вирусным гепатитом.
В первую очередь это касается холестатического вари анта заболевания.
Характер холестаза (внутрипеченочный — при остром гепатита подпеченочный — при камнях и опухолях общего желчного протока * устанавивается только с помощью инструментальных методов исс ледования, в первую очередь УЗИ печени, желчных прютоков и поджелудочной железы; при безупречных данных этого исследова ния, однозначно свидетельствующих об отсутствии препятствий ^ области конечного отдела общего желчного протока и поджелудочной железы, можно ограничиться этим исследованием. При малейших сомнениях в нормальной проходимости общего желчного протока особенно его терминального отдела, необходимо выполнение ретрог радной хол ангиографии.
Ретроградная холангиография обычно дает возможность уста но вить калибр и проходимость общего желчного протока, что, как правило, позволяет поставить правильный диагноз. Сравнительно нередко у пожилых больных холестатическая форма острого вирусного гепатита сочетается с латентными формами желчнокаменной болезни. Благодаря ретроградной холангиографии выявляют в этих случаях нормальную проходимость общего желчного протока.
Необходимо подчеркнуть, что у 10—15% больных с «тихими» подпеченочными желтухами, ошибочно поступающих в инфекци онные отделения с диагнозом: острый вирусный гепатит В, в сыво-ротке крови определяется НВ&А& и анти-НВс в малых титрах. Маркеры вируса гепатита В, как правило, не могут однозначно «решить» проблему этиологии холестаза, пожалуй, за исключением анти НВС1&М.
Сложна также дифференциальная диагностика острого алкогольного и острого лекарственного гепатита.
Острый алкогольный гепатит. Существенно чаще, чем при остром вирусном гепатите, наблюдаются упорная тошнота, рво та, разной интенсивности боли в верхней половине живота. Боль-шинство больных как бы оглушены, подавлены или, наоборот, эйфо- ричны. При заболеваниях средней степени тяжести, а тем более при тяжелых формах, очень часто выявляются различные клинические признаки энцефалопатии. Поражения головного мозга имеют две характерные особенности: 1) тяжесть энцефалопатии не всегда прямо коррелирует с тяжестью поражения печени; 2) наблюдаются различные формы энцефалопатии: белая горячка, корсаковский психоз, энцефалопатия Гайе—Вернике и др.
В ряде случаев по мере прогрессирования острого гепатита алкогольная энцефалопатия сменяется печеночно-клеточной.
У большинства больных острым алкогольным гепатитом печень плотна и увеличена, причем значительно больше, чем при остром вирусном гепатите. Отчетливое увеличение печени (край на 3 см и более выступает из-под реберной дуги) наблюдается у 80—90% больных. У некоторых больных печень достигает огромных размеров, выступая из-под реберной дуги на 8—12 см и более. Как правило, При абстиненции размеры печени быстро уменьшаются. Стабильная гепатомегалия относится к прогностически мало благоприятным симптомам. Отмечается большая частота нефропатий, полинейропатий, миопатий.
К особенностям данных лабораторных обследований относятся: I) значительная частота гиперхолестеринемий и бета-липопротеи- |(емий; 2) меньшее повышение активности аминотрансфераз и большее повышение активности гл у та м а т д е гид ро ге на з ы и ГГТФ, чем яри остром вирусном гепатите; 3) отчетливое повышение количества |ючевой кислоты в сыворотке крови; 4) нейтрофильный лейкоцитоз и увеличение СОЭ.
Значительно чаще, чем при остром вирусном гепатите, наблю-дается отечно-асцитический синдром, который считается прогностически неблагоприятным признаком. В наших наблюдениях большинство больных с отечно-асцитическим синдромом (особенно с большим асцитом) прожили менее года. У 10—15% больных острым алкогольным гепатитом в сыворотке крови обнаруживаются НВ$АЕ и анти-НВс в малых титрах. Поэтому в сомнительных случаях важное значение приобретает исследование анти-НВс1ёМ. у Острые лекарственные гепатиты. Особое значение имеет лекарственный анамнез. Практически каждому больному, у которого заподозрен лекарственный гепатит, рекомендуют перечислить и записать на листе бумаги все лекарства, которые он получал в последние 3 нед. Часто приходится уточнять названия и курсовые дозы этих лекарств.
В пользу лекарственного гепатита свидетельствуют преимущественное повышение активности АлАТ, непропорционально высокие показатели ГГТФ и ЩФ при отсутствии холестаза, более низкие, чем при остром вирусном гепатите, показатели тимоловой пробы. Конечно, важнейшее значение имеет обнаружение в сыворотке крови Знти-НАУ 1&М или анти-НВс 1&М, указывающих на острый вирусный гепатит.
Кроме трех наиболее частых причин дифференциально-диагно-стических трудностей (подпеченочный холестаз, острый алкогольный и лекарственный гепатит), несколько реже возникает подозрение на хронически активный вирусный гепатит. В пользу последнего говорят сосудистые «звездочки» в зоне «декольте», значительное уплотнение печени, нижний край которой приближается к фестончатому, значительное увеличение и уплотнение селезенки. Из лабораторных показателей важно обнаружение стабильной с начала желтушного периода высокой гипергамма глобул инемии. Из маркеров вируса гепатита В важно длительное присутствие в сыворотке крови НВеА§. Возможно обнаружение первых признаков портальной гипертензии — умеренного варикозного расширения вен пищевода по данным эндоскопии или умеренного расширения воротной вены по данным УЗИ.
Правда, изредка при затяжных формах острого вирусного гепатита НВеА& сохраняется в сыворотке крови достаточно долго. Однако в остальном признаки заболевания существенно отличаются от таковых при хроническом активном гепатите. Приводим клинический пример (табл. 13).
Таблица 13. Данные лабораторного обследования Тест (сыворотки крови) Дата 15.03.89 24.04.89 23.06.89 04.01.90 04.04.90 НВ^АЁ + + + + + НВеАв + + + — — Анти-ПВе — — — + + АлАТ, ед. 1206 1360 1060 370 22 АсАТ, ед. 890 800 800 120 16 Тимоловая проба, ед. 45 34 36 34 18 Гамма-глобулин, % 28 28 26 24 21 Больной Б., заболел в конце февраля 1989 г.; через 4 нед все жалобы и желтуха исчезли. По самочувствию считал себя здоровым. Объективно: сосудистые «звездочки* на коже отсутствовали, гладкий, умеренно уплотненный край печени на 2 см выступал из-под реберной дуги; селезенка не увеличена, вены пищевода не расширены. При исследовании сыворотки крови в январе 1990 г. НВеАз исчез и появился анти-НВе, Одновременно резко снизился цитолиз, а также патологический результат тимоловой пробы.
Существенно реже приходится дифференцировать заболевание с острыми инфекционными гепатитами другой этиологии. Прежде всего это касается острых иерсиниозных гепатитов. В наших совместно с Е. Н. Кубенским наблюдениях на 50 госпитализируемых больных с острым вирусным гепатитом приходился 1 больной с иерсиниозным гепатитом. Существенно реже (в условиях Москвы) возникает необходимость дифференцировки с лептоспирозными поражениями печени. В наших наблюдениях один больной лептоспирозной желтухой (как правило, вернувшийся в Москву из командировки) приходился на 100—300 больных острым вирусным гепатитом.
Трудной задачей остается дифференцировка острого вирусного гепатита С от цитомегаловирусного гепатита. Генерализованные формы этой инфекции у младенцев протекают с желтухой, увеличением печени и селезенки, выраженной гемолитической анемией, эритробластозом, тромбоцитопснией. Но у взрослых цитомегалови- русный гепатит мало отличается по клиническим признакам от распространенных форм острых вирусных гепатитов. Внедрение в практику лабораторий определения антител к вирусу цитомегалии дало мало, так как эти антитела очень часты в популяции. По-ви- димому, ситуация изменяется при получении наборов по определе-нию антител класса 1^М. Примерно такое же положение существует при дифференциации с гепатитами Эпштейна—Барр и простого герпеса.
Молниеносная (фульминантная) форма острых вирусных гепатитов или острый (подострый) вирусный некроз печени. Раньше молниеносные (фульминантные) формы обозначали как «острая желтая дистрофия печени», «острая гепатодистрофия». Эта форма встречается у 1—2% больных острым вирусным гепатитом В. Тем не менее почти 50% заболеваний молниеносными формами падает на вирусный гепатит В (особенно при сочетанном поражении НВУ и НЕ>У). Реже наблюдается при остром вирусном гепатите С, еще реже — при остром вирусном гепатите А и остром вирусном гепа-тите Е. В последнем случае речь идет не о беременных женщинах, у которых клиническая картина молниеносного гепатита Е наблю-дается очень часто (15—25%).
Обычно различают ранние и поздние формы молниеносных гепатитов. Ранние формы развиваются в первые 10—15 дней желтушного периода, а поздние — начиная с 11-—16-го дня желтушного периода.
Ранние варианты молниеносных гепатитов характеризуются быстрым развитием энцефалопатии, причем иногда в течение суток нарушения сознания переходят в кому II—III степени. На вскрытии обычно выявляются массивные и субмассивные некрозы пе- чеки. По-видимому, в этих случаях наблюдается острый иммуно- логический конфликт (см. ниже). Встречающиеся чаще поздние варианты молниеносных гепатитов характеризуются более посте-пенным развитием энцефалопатии, поэтому обычно отчетливо уда-ется выделить этап неглубокой комы. Часто развивается асцит; у больных изредка наблюдается спонтанный бактериальный перито-нит. На вскрытии, как правило, некрозы печени чередуются с участками регенерации, местами намечается цирротическая пере-стройка печеночной ткани.
Пока не найдено достоверных признаков, которые помогли бы врачу на начальной стадии острого вирусного гепатита предвидеть развитие в дальнейшем молниеносной формы заболевания. Однако известно, что молниеносная форма чаще возникает на фоне тяжелых и средней тяжести острых вирусных гепатитов. Именно подобные больные как потенциальные кандидаты на развитие молниеносных форм требуют тщательного наблюдения. Мы рекомендуем больных с тяжелыми формами заболевания помещать в отдельную палату, расположенную рядом с постом медсестры. Врач должен осматривать больных в этой палате не реже 2 раз в сутки.
В процессе наблюдения за больным острым вирусным гепатитом
о начале надвигающейся катастрофы свидетельствуют уменьшение размеров печени при сохраняющейся или чаще нарастающей желтухе, появление сладковатого запаха изо рта, нарастание геморрагического синдрома, появление тахикардии. К главным признакам следует отнести симптомы энцефалопатии: сонливость днем, бессонница ночью, резкие колебания настроения, кратковременная дезориентация. Появление энцефалопатии можно подтвердить относительно простыми тестами.
При проведении писчей пробы больного с тяжелой формой острого вирусного гепатита просят написать собственные фамилию, имя, отчество* Эта запись служит стандартом. При ухудшении состояния просят снова написать то же самое. При этом нередко четко видно резкое изменение почерка, иногда же больной вообще в состоянии написать лишь отдельные буквы, да и то неразборчиво.
Обратный счет, например от 40 до 30. Нередко, на первый взгляд, неожиданно наблюдается удивительный результат: на 3-й и 4-й цифрах больной начинает ошибаться и бросает счет — такая процедура ему оказывается не под силу.
Из лабораторных тестов надежным предвестником или регистратором резкого ухудшения состояния являются показатели прокоагулянтов — протромбинового индекса (при чувствительном тром- бопластине) и проконвертина сыворотки крови.
При подозрении на развитие молниеносной формы их выполняют ежедневно, а в особо тревожной ситуации — даже 2 раза в день: наблюдается снижение протромбинового индекса до 40%; ги по протромбин ем и я в момент комы может достигать 20% и ниже. Еще более четкое снижение показателя выявляется при исследовании проконвертина.
Следует подчеркнуть значение исследования прокоагулянтов в выявлении гепатодепрессии — важнейшего индикатора в диагностике молниеносных форм синдрома. Приходится признать, что ни ами- нотрансферазы, ни ЩФ, ни тимоловая проба, ни индикаторы гепатодепрессии с большим периодом полураспада (ХЭ, альбумин) у большинства больных не «реагируют» отчетливо на начальные этапы развития молниеносной формы заболевания.
В сыворотке крови больного молниеносной формой острою вирусного гепатита В чаще бывают обнаружены анти-НВ8 и анти- НВс. Анти-НВ8 появляются необычно рано и в высоком титре. В отличие от обычных форм острого вирусного гепатита В им далеко не всегда предшествует период обнаружения НВ$А&. Последний, по-видимому, находится в сыворотке крови очень короткое время, поэтому его не удается обнаружить. То же касается НВеА&. Необычное «поведение» маркеров гепатита В, по-видимому, имеет не только диагностическое значение. Не исключено, что раннее появление антител играет патогенетическую роль в развитии некрозов печени. Известно, что исчезновение НВСА& из сыворотки крови больного острым или хроническим вирусным гепатитом В и появление анти-НВе чаще протекают клинически бессимптомно и вызывают благоприятные перемены в течении болезни. Однако у меньшинства больных исчезновение НВеА& из сыворотки крови и появление анти-НВе протекает тяжело, с развитием субмассивных и массивных некрозов печени.
Раннее появление высоких концентраций анти-НВ8, по-видимому, отражает наличие иммунного конфликта и, возможно, имеет прямое отношение к развитию молниеносной формы заболевания.
При благоприятном исходе молниеносной формы гепатита первым признаком начала выздоровления служит увеличение количества прокоагулянтов и АФП сыворотки крови,
Период реконвалесценции. К основным критериям наступающего выздоровления относят исчезновение основных жалоб, уменьшение желтухи и гепатомегалии, исчезновение спленомегалии, а также нормализацию основных функциональных проб печени: снижение содержания конъюгированного билирубина до нормы, существенное снижение активности аминотрансфераз (нередко сохраняется повышение активности, в 2 /2 раза и менее превышающее норму), ГГТФ (нередко сохраняется гиперферментемия, которая, однако, не превышает 50% от верхней границы нормы), существенное снижение гипергаммаглобулинемии (остаточное повышение не превышает 26%). Изолированные патологические результаты умеренно измененных бромсульфалеиновой и тимоловой проб не противоречат факту наступающего выздоровления.
Наиболее изучены в подобной ситуации маркеры гепатита В. Исчезновение НВ$Аб ИЗ сыворотки крови на фоне других благоприятных признаков обычно рассматривается как начинающееся вы-здоровление. Примерно у 10% больных к моменту исчезновения основных признаков болезни и даже несколько позднее в течение 6—12 мес НВ8А& продолжает определяться у реконвалесцентов. У 50% из них поверхностный антиген исчезает в течение 1—3 лет. У других 50% он сохраняется на многие годы или на всю жизнь, т. е. эти люди становятся носителями поверхностного антигена либо больными хроническим вирусным гепатитом. Среди последних при-мерно у /з выявляется хронический персистирующий гепатит, а у /з — хронический активный гепатит.
В пользу развивающегося хронического гепатита свидетельствуют стабильная спленомегалия и различные сочетания патологических результатов проб: наиболее часто обнаруживается гипербилирубинемия с повышенным содержанием конъюгированного билирубина, сочетающаяся с гипертрансаминаземией и гипергамма- глобулинемией.
В период реконвалесценции острых вирусных гепатитов (ОВГ) нередко наблюдаются рецидивы желтухи. Можно выделить три ва-рианта рецидивов.
В первые 3 нед после окончания ОВГ наблюдаются неяркие желтухи, протекающие с умеренными болями в правом подреберье, увеличением размеров печени, край которой становится болезненным. Содержание общего билирубина в сыворотке крови повышается до 51,3—85,6 мкмоль/л, активность аминотрансфераз — в 2—6 раз, а ГД — в 10—15 раз. Чаще всего такие рецидивы связаны с грубыми погрешностями в диете и злоупотреблением алкоголем. Другой тип неяркой желтухи развивается также в первые 3 нед после окончания ОВГ. Обычно он наблюдается у истощенных или ослабленных другой болезнью людей. Легкая желтуха протекает в течение 3—7 дней без заметного нарушения самочувствия. Предполагают, что подобные состояния развиваются на фоне иммунодефицитных состояний, в частности, у этих больных нередко отмечают относительную и абсолютную лимфопению, снижение количества гамма-глобулина в сыворотке крови. При третьем типе интервал между первым заболеванием и рецидивом достигает нескольких недель и даже месяцев, он протекает с характерной картиной острого вирусного гепатита, причем методы иммуновирусологической диагностики указывают на иной тип возбудителя.
Рецидивы и миксты оказываются достаточно частыми. Так, мы совместно с Е. Н. Кубенским и Г, М. Герасимовым из 102 больных ОВГ у 8 наблюдали последовательные (рецидивы) или одновременные заболевания вирусным гепатитом А и вирусным гепатитом В (миксты).



Источник: zakon.today