Эхопризнаки это

Эхопризнаки это

Содержание статьи:

Какие диффузные изменения щитовидки выявляет УЗИ

В настоящее время в эндокринологии все чаще для диагностики заболеваний щитовидной железы применяется ультразвуковой метод, считающийся не только безболезненным и безопасным, но также доступным и информативным. УЗИ позволяет оценить размеры долей этого органа, перешейка, а также степень однородности, плотности тканей, выявить новообразования и их строение.

Считается, что нормальный объем железы у женщин должен составлять около 18 см3, у мужчин – 25 см3. Структурность – однородная мелкозернистая, не имеющая новообразований. К сожалению, очень часто при профилактических обследованиях эндокринологи выявляют нарушения структуры. У около 30 % населения обнаруживают узлы или признаки диффузных изменений щитовидной железы.

Характеристика диффузных изменений

Диффузными изменениями называют нарушения в тканях всей железы, не имеющие конкретной локализации и проявляющиеся в повышении всего объема, тканевой неоднородности и отклонениях плотности от нормы. Такие изменения относятся к негативным процессам, развивающимся в клетках щитовидки, которая увеличивается под влиянием тиреотропина, синтезируемого гипофизом. Также причиной увеличения паренхимы могут стать антитела.

Очень часто диффузные изменения в железе возникают по причине нехватки йода. Так щитовидка пытается компенсировать дефицит этого важного микроэлемента. Одновременно под влиянием избытка тиреоцитов может развиваться гормональный дисбаланс, что может стать причиной появления очаговых новообразований.

Плотность паренхимы изменяется при различных заболеваниях. Так, если происходит разрастание соединительных волокон, или возникает кальциевое отложение, эхо показывает увеличенную плотность (гиперэхогенность). Понижение этого показателя (гипоэхогенность) становится следствием отека, воспалительного или злокачественного процесса, а также повышения количества действующих сосудов.

Тканевая диффузная неоднородность выявляется при крупнозернистом строении щитовидки, при которой эхо показывает чередующиеся участки с различной эхогенностью. Обычно причиной таких изменений становится аутоиммунное заболевание.

Если у пациента обнаружены эхопризнаки диффузных изменений в железе, эндокринолог назначает более детальное исследование, на основании результатов которого разрабатывается дальнейшая тактика лечения.

Какие заболевания приводят к диффузным изменениям

Нарушения паренхимы щитовидной железы чаще всего происходят под воздействием аутоиммунных процессов или йододефицита. Такие изменения возникают при таких заболеваниях, как:

  • диффузный зоб (токсический или нетоксический);
  • аутоиммунный тиреоидит в хронической форме;
  • смешанный зоб.

В результате изменения строения тканей нередко образуются узлы, при которых эхо выявляет очаговые новообразования, нарушение объема щитовидки, а также ее плотности. Узлы могут отличаться по размеру, быть одиночными или множественными. Границы образований бывают как невыраженными, так и четкими. Эхо также показывает внутреннюю структуру узла, которая бывает жидкой или уплотненной.

При проживании в регионах с дефицитом йода, постепенно с детских лет развиваются признаки увеличения паренхимы. При взрослении может появиться очаг гиперплазии, который к 50 годам нередко становятся узловыми новообразованиями. Чаще всего при нетоксическом зобе они становятся множественными.

В некоторых случаях узловое образование может являться самостоятельным заболеванием. Такие изменения возникают при раке или доброкачественной патологии. Для определения ее характера требуется проведение дополнительного исследования, включающего тонкоигольную биопсию, использование радиоактивного йода.

Лечение при выявлении диффузного изменения

Термин «диффузные изменения» не является диагнозом и ставится в заключении ультразвукового исследования. Именно на основании результата эндокринолог определяет дальнейшую тактику. Одного УЗИ недостаточно для того, чтобы правильно выявить заболевание. Помимо обнаружения эхо признаков, также специалисту требуются результаты анализов на ТТГ, Т3, Т4 и титра антител.

При обнаружении гипофункции или гиперфункции щитовидной железы специалист назначает лечение определенными препаратами. При дефиците гормонов применяется синтетический препарат тироксина. Подавление избыточной деятельности происходит с помощью тиреостатиков.

При выявлении высокого титра антител пациент должен регулярно наблюдаться у специалиста. Такое явление наблюдается при воспалении железы, возникающем под влиянием веществ-антител. При отсутствии антител, если определены с помощью УЗИ эхо признаки диффузных нарушений, чаще всего назначаются йодосодержащие препараты и в некоторых случаях – тиреоидные гормоны.

Хирургическая операция при диффузном изменении в железе проводится в тех случаях, когда увеличенный орган начинает давить на ближайшие ткани, что приводит к длительному кашлю, не поддающемуся обычному лечению, а также к трудностям в принятии пищи. Если лечение препаратами оказывается неэффективным при тиреотоксикозе, пациенту также показано оперативное вмешательство.

Симптомы, проявляющиеся при диффузных изменениях

Чаще всего диффузные изменения в щитовидной железе проявляются такими симптомами, как:

  • мышечная слабость;
  • нарушение терморегуляции;
  • сниженный иммунитет;
  • изменения в репродуктивной системе;
  • проблемы с весом;
  • ухудшение внимания и памяти;
  • депрессивные расстройства;
  • изменения в ЖКТ.

Проявление всех перечисленных признаков зависит от степени нарушения работы железы. Гипофункция приводит к замедлению всех энергетических процессов в организме. При избыточной продукции железой гормонов происходит обратный процесс, при котором метаболизм протекает с усиленной скоростью. При правильном лечении многие симптомы постепенно уменьшаются и исчезают, но наблюдение у специалиста требуется длительное. 

загрузка…

загрузка…

prozhelezu.ru

Диффузные изменения щитовидной железы — детально о важном

Термин «диффузные изменения щитовидной железы» — это термин ультразвуковой диагностики. Диффузные изменения значит равномерные изменения. То есть охвачена вся ткань щитовидной железы, вся она отражает ультразвук не так, как здоровый орган.

Причины диффузного изменения щитовидной железы

Диффузные изменения происходят в щитовидной железе по причине развивающихся заболеваний. Чаще всего к диффузным изменениям приводят

  • Диффузный токсический зоб,
  • Эндемический зоб,
  • Спорадический зоб,
  • Аутоиммунный и другие виды тиреоидита.

Когда направляют на УЗИ щитовидной железы?

Ультразвуковое исследование щитовидной железы должны регулярно проходить люди, которые уже имеют диагноз, проживают в неблагополучной зоне. Многие специалисты считают, что такое обследование стоит назначать раз в год лицам старше 35 лет.

Часто проблемы со щитовидной железой выявляются случайно, например, во время диспансеризации. Если при пальпации шеи врач ощущает увеличение объёма щитовидной железы, то он обязательно направит такого пациента на дополнительное обследование, в частности, УЗИ.

Обследование может выявить диффузные изменения паренхимы щитовидной железы даже, если никаких других признаков заболевания пока нет. Однако орган уже работает с напряжением, и любые перегрузки, стрессы, инфекции могут спровоцировать дальнейшее развитие болезни. Тогда уже может нарушиться функция щитовидной железы. Это влечёт за собой повышение или понижение уровня тиреоидных гормонов в крови и множество неприятных симптомов.

Надо сказать, что УЗИ в наше время абсолютно доступно любому пациенту. Соответствующее оборудование и специалисты есть практически в каждой поликлинике. Сама процедура проста для человека и не требует никакой подготовки.

Что показывает УЗИ при диффузных изменениях?

Эхопризнаки диффузных изменений щитовидной железы дают представление о наличии в тканях узлов, уплотнений. Определение очагов с повышенной и пониженной эхогенностью позволяет различить доброкачественные и злокачественные образования.

Если при проведении обследования выявлены умеренные диффузные изменения щитовидной железы, то, возможно, лечение не понадобиться, если нет никаких других проявлений. Но необходимо иметь в виду: ситуация требует контроля. То есть регулярного (1-2 раза в год) нужно обследование.

В случае усиления выявленных ранее изменений нужно пройти дополнительное обследование. В первую очередь сдать кровь на выявление уровня гормонов щитовидной железы.

Диффузные изменения ткани щитовидной железы часто выявляются при воспалительных процессах в железе (тиреоидитах). Проявления тиреоидитов могут быть разнообразны, и в первую очередь они зависят от того, в какую сторону нарушено гормональное равновесие: гипотиреоз или гипертиреоз.

Диффузные изменения щитовидной железы в некоторых случаях сопровождаются формированием узлов. В этом случае ультразвуковой аппарат обнаруживает диффузно-узловые изменения щитовидной железы.

Узлы могут быть различного строения и характера:

  • Киста,
  • Аденома,
  • Тератома,
  • Гемангиома,
  • Параганглиома,
  • Липома,
  • Раковая опухоль.

Диффузно очаговые изменения щитовидной железы должны вызвать серьёзное беспокойство. Они могут быть подозрительными на злокачественные новообразования. По этой причине пациентов, у которых выявляются образования более 1 см в диаметре, обязательно направляют на биопсию обнаруженного узла. Гистологический анализ даст точный ответ о характере образования. Для полной картины и назначения адекватного лечения выполняют клинический анализ крови на гормоны.

moyaschitovidka.ru

Диффузные изменения щитовидной железы — Полисмед

Диффузные изменения щитовидной железы – это так называемые эхопризнаки, выявляемые при ультразвуковом сканировании органа и позволяющие уточнить, а иногда и достоверно выставить диагноз той или иной болезни.

При каких заболеваниях возникают такие изменения

УЗИ – это всего лишь метод, помогающий постановке диагноза. Заболевания, которые проявляются изменениями эхогенности щитовидной железы (ЩЖ), имеют самую разную природу – начиная с воспаления и заканчивая опухолями. Список их сравнительно короток:

  • болезнь Грейвса-Базедова или диффузный токсический зоб;
  • хронический аутоиммунный тиреоидит (или ХАИТ);
  • диффузный эутиреоидный зоб, который может возникать как вследствие недостаточного поступления йода с пищей, так и в результате дефектов в системе синтеза гормонов ЩЖ;
  • острый или подострый тиреоидит.

Порой на УЗИ могут быть выявлены и другие изменения ткани органа – очаговые (или фокальные), которые возникают при

  • узловом зобе;
  • аденоме;
  • раке щитовидной железы.

Наконец, бывает смешанный тип изменений щитовидной железы – диффузно-очаговые, чаще всего характерные для тиреопатии II типа, вызванной длительным приемом амиодарона (сердечного препарата, связывающего часть йода), а также для диффузно-узлового зоба.

Почему появляются изменения в щитовидной железе

Структура заболеваний этого органа не позволяет дать однозначный ответ на вопрос, вынесенный в заголовок. У каждой болезни – свои причины, в некоторых случаях их выявить не удается. Впрочем, достоверно известно, что нарушения эхоструктуры органа могут быть спровоцированы

  • недостаточным или избыточным поступлением йода в организм;
  • сбоем в системе синтеза тиреоидных гормонов;
  • лечением заболеваний щитовидной железы радиацией;
  • токсическим действием некоторых лекарственных или отравляющих средств;
  • воспалительной реакцией, вызванной как иммунными нарушениями, так и инфекцией.

Каковы клинические признаки диффузных изменений щитовидной железы

Несмотря на сравнительное многообразие заболеваний, вызывающих данные нарушения, клинические признаки диффузных изменений щитовидной железы могут быть разделены на два основных синдрома:

  • гипотиреоза;
  • гипертиреоза.

Синдром гипотиреоза

При гипотиреозе отмечается общее замедление метаболизма. Нарушения основного обмена настолько сильны, что это затрагивает все функции организма. Проявляется гипотиреоз

  • апатичностью, вялостью, безэмоциональностью;
  • замедлением речи, которая может стать бессвязной, изменением тембра голоса;
  • снижением температуры тела;
  • выпадением волос, сухостью кожи.

Синдром гипертиреоза

При гипертиреозе симптоматика намного более яркая:

  • пациент беспокоен, суетлив;
  • двигательная активность повышена, однако концентрация на выполняемых действиях снижена;
  • пульс — учащен, артериальное давление – выше нормы;
  • температура тела – выше 37 градусов;
  • отмечается неустойчивость стула;
  • масса тела прогрессивно снижается, несмотря на «волчий» аппетит;
  • глаза – выпучены.

Чем могут осложниться заболевания щитовидной железы

Осложнения заболеваний ЩЖ непосредственно зависят от гормонов, производимых ею. Тиреотоксический криз – это тяжелое состояние, вызванное избытком тиреоидных гормонов. Провоцируют его стресс, травмы, операции, радиотерапия и другие факторы. Это – потенциально смертельное осложнение, при котором больной может погибнуть от сердечной, печеночной или надпочечниковой недостаточности.

Гипотиреоидную кому вызывает длительная нехватка гормонов ЩЖ. При отсутствии адекватного лечения и под влиянием провоцирующих факторов

  • переохлаждения;
  • тяжелых сопутствующих болезней и травм;
  • стрессов;
  • инфекций;
  • употребления алкоголя;

происходит угнетение центра дыхания, из-за чего и наступает гибель больного.

Как диагностировать диффузные изменения щитовидной железы

Для диагностики используется весь спектр анализов и инструментальных исследований. Вначале больного осматривают, особое внимание уделяя ощупыванию органа. Уже на этом этапе можно обнаружить фокальные изменения щитовидной железы, диффузные же можно увидеть лишь с помощью приборов.

УЗИ

УЗИ относится к самым доступным и дешевым методам визуализации эхоструктуры органа. В зависимости от заболевания эхогенность его может быть повышенной и пониженной, ткань – неоднородной или гомогенной (одинаковой). При сканировании могут выявляться как очаговые изменения, так и диффузные.

Радиоизотопная сцинтиграфия

Этот метод позволяет выявить зоны повышенного или пониженного накопления йода. Им пользуются обычно при гипер- и гипотиреозе, а также при раке органа.

Прочие методы

Обязательно проводятся лабораторные анализы на определение уровня тиреоидных гормонов, показателей основного обмена, состояния основных жизненных функций. Различные виды томографии при данных заболеваниях не используются из-за их низкой информативности и сравнительно высокой стоимости.

Как лечат щитовидную железу

Подход к лечению заболеваний этого органа зависит как от наличия изменений в ее размерах, так и от гормонального статуса больного. Например, ХАИТ подлежит лечении лишь при наличии гипотиреоза. В этом случае назначается левотироксин. Этим же препаратом лечат и другие болезни, сопровождающиеся снижением выработки тиреоидных гормонов.

При повышенной функции ЩЖ, напротив, назначают медикаменты, подавляющие активность органа – тиамазол, пропилтиоурацил. Возможно и лечение радиоактивным йодом, который изнутри разрушает часть ткани железы, благодаря чему снижаются ее гормон-продуцирующие функции.

В редких случаях (обычно при раке или больших размерах зоба) может быть проведено и хирургическое лечение. Во время операции удаляют часть железы, благодаря чему устраняется опухоль (при раке) или снижается активность ЩЖ (при гипертиреозе).

Как предотвратить развитие болезни

Большинство заболеваний щитовидной железы имеют недостаточно изученную природу. По этой причине меры их надежной профилактики не разработаны. Эндемический зоб может быть предотвращен употреблением йодированной соли. Острого тиреоидита, вызванного заносом инфекции в ЩЖ из других органов, можно избежать, если своевременно начать лечение соответствующего заболевания.

Чем питаться при патологиях ЩЖ

При гипертиреозе калорийность суточного рациона должна быть увеличена на 20-30%. Обязательно увеличение количества белков в меню до полутора граммов на килограмм массы тела больного. Запрещены кофе, крепкие бульоны, алкоголь. Рекомендуемые продукты:

  • мясо и рыба;
  • молочные продукты;
  • овощи и фрукты;
  • отвары из сухофруктов, морсы, зеленый чай.

При гипотиреозе крайне важно возместить суточную потребность в йоде. Проще всего это сделать за счет употребления йодированной соли. Калорийность рациона по показаниям может быть снижена на 10-20%. Не рекомендованы простые углеводы, животные жиры, маргарин. При приеме гормональных препаратов снижают количество продуктов, влияющих на всасывание их в кишечнике – соя, капуста.

Особенности заболеваний щитовидной железы у беременных

Наступление беременности не является поводом для отказа от лечения. Женщина, принимавшая препараты, подавляющие функцию ЩЖ, должна продолжать их употребление. Единственной особенностью лечения является замена тиамазола на пропилтиоурацил, который в меньшей мере проникает в кровь плода.

polismed.ru

Болезни щитовидной железы

УЗИ является точным и безболезненным методом диагностики патологий щитовидки

Что такое диффузные изменения щитовидной железы известно далеко не всем, а в большей степени только людям, имеющим показания к частой проверке щитовидки. Под изменениями диффузного характера подразумевают изменения, которые определяются на этапе проведения ультразвукового исследования железы.

Во время диагностики происходит констатация изменений эхогенности тканей железы (меняется восприимчивость ткани в отражении звука). На основании полученной таким образом информации можно предполагать возможные патологии щитовидки.

В этой статье мы поговорим про то, какими бывают диффузные изменения в щитовидной железе, почему они возникают, и при каких заболеваниях их можно выявить.

Диффузные изменения структуры щитовидной железы подтверждают наличие патологического процесса в органе, и могут возникать в таких случаях:

  1. При нехватке йода в организме – проживание в регионах с недостаточным уровнем йода в воде и земле, а также употребление йода с пищей в размере менее суточной нормы является причиной, по которой возникает гиперплазия щитовидной железы с диффузными изменениями. Рост ЩЖ в таких случаях может иметь массовый характер.
  2. Дисбаланс гормонов секретируемых щитовидной железой – в следствии повышенного или пониженного уровня тиреоидных гормонов имеют место диффузные изменения ткани щитовидной железы, сказывающиеся на ее виде и размере.
  3. Неблагоприятная экологическая обстановка, а также влияние различных токсических веществ и медикаментов.
  4. Признаки диффузных изменений щитовидной железы определяются, если питание не считается сбалансированным. В случае, если в сутки организм не получает необходимую норму витаминов (см. Как выбрать витамины с йодом: советы для взрослых и детей), аминокислот и минералов развиваются аномалии строения и функционирования щитовидки.

Диффузные изменения в паренхиме щитовидной железы приводят к неоднородности ткани

Разновидности изменений железы диффузного характера

При различных болезнях характер диффузных изменений меняется в зависимости от концентрации гормонов и степени увеличения ЩЖ.

Различают возможные их виды:

  • Диффузные изменения паренхимы щитовидной железы — паренхима состоит из конкретного объединения клеток, с некой функциональной нагрузкой. Она может состоять из эпителиальной, кроветворной и нервной ткани. Строма с паренхимой плотно взаимосвязаны и неразделимы, что необходимо для нормальной работы железы. Строма играет роль каркаса, а паренхима отвечает за функциональное наполнение.

Диффузные изменения в паренхиме ЩЖ можно выявить при ручном осмотре, а также на УЗИ. Одной из разновидностей заключений, которое может быть выдано после исследования является «диффузное изменение щитовидной железы по типу АИТ».

Стоит заметить, что при изменениях в паренхиме первое время никаких симптомов заболевания может не наблюдаться, и данный диагноз свидетельствует о том, что щитовидка уже работает «на износ». Тем не менее имеет место изменение концентрации гормонов, выделяемых щитовидной железой, что отрицательным образом влияет на состояние всего организма.

Такой вид изменений щитовидной железы наблюдается при:

  • Эхопризнаки диффузных изменений щитовидной железы, а именно ее строения представляют собой трансформацию органа. Отмечается уплотнение железы и ее гиперплазия. Как правило, на начальном этапе оценить появление изменений может только эндокринолог. Для уточнения причины, послужившей изменениям в железе, проводят анализы крови на тиреоидные гормоны. В этот период любые вирусные или бактериальные заболевания, стрессы или переохлаждение могут спровоцировать более активное развитие заболевания.

Важно! Все патологические состояния, связанные со щитовидной железой, за исключением аутоиммунных, на ранних стадиях болезни не вызывают изменений гормонального фона. Диффузно-неоднородные изменения структуры щитовидной железы наблюдаются при аутоиммунном тиреоидите, остром и подостром тиреоидите, гипотиреозе и гипертиреозе. Однородные изменения указывают на диффузный токсический или нетоксический зоб, смешанный зоб.

  • Диффузно-очаговые изменения щитовидной железы приводят к увеличению объема ЩЖ за счет возникновения очаговых образований с видоизмененной структурой. По большей мере такие очаги ограничены железистыми тканями железы, структура которых осталась неизменной. Данные изменения могут носить доброкачественную или злокачественную природу и представлены следующими формами:

Диффузно-узловые изменения щитовидной железы делятся на локальные, размер которых более 1 см, и фокальные – сюда относят образования размером менее 10 мм. Наличие большого количества узлов с размерами более 1 см является прямой рекомендацией для пункционной биопсии узлов, так как велик риск злокачественности этих образований. Заболевания, при которых отмечается наличие узлов:

  1. узловой зоб (многоузловой или одноузловой);
  2. смешанный зоб;
  3. аденомы щитовидной железы;
  4. кисты щитовидки;
  5. различные формы рака ЩЖ.

На УЗ исследовании щитовидной железы кисты имеют четкие ровные края, собственную капсулу и анэхогенное содержимое. Абсцессы или кровоизлияния выглядят как участки, имеющие смешанную эхогенность и неровные контуры.

Аденомы и злокачественные новообразования могут иметь схожие параметры, а также пониженную или повышенную эхогенность, что несколько усложняет их дифференциацию.

Симптомы при диффузных изменениях щитовидки

Если в патологический процесс вовлекается щитовидная железа – диффузные изменения видны не только на УЗИ, но и имеют значительные внешние проявления. Наличие таких изменений свидетельствует о негативных процессах в клетках железы. В связи с нарушением гормонального баланса страдают практически все органы и системы в человеческом организме.

При патологиях щитовидки уровень гормонов может быть снижен, находится в норме или повышен. От концентрации гормонов зависит большинство симптомов заболевания.

Если диффузные изменения сопровождаются повышением тиреоидных гормонов наблюдаются такие признаки:

  • выпадение и ломкость волос;
  • повышение возбудимости, нервозность;
  • ускорение умственных процессов;
  • тахикардия;
  • скачки АД;
  • эндокринная офтальмопатия;
  • сухость и резь в глазах;
  • снижение зрения;
  • повышенная потливость;
  • развитие одышки;
  • резкое снижение веса;
  • появление отеков;
  • нарушения работы ЖКТ;
  • чувство жажды;
  • гипотрофия мышц и утомляемость мышц.

Диффузно-очаговые изменения в щитовидной железе, и просто изменения диффузной природы, с признаками гипертиреоза могут наблюдаться при узловом токсическом зобе, диффузном токсическом зобе или аутоиммунном тиреоидите.

При гипотиреозе наблюдаются такие симптомы:

  • отечность лица;
  • скудность мимики;
  • медлительность речи и общая заторможенность;
  • изменение тембра голоса;
  • ухудшение состояния ногтей и волос;
  • снижение слуха и зрения;
  • сонливость;
  • прибавка веса;
  • постоянная зябкость;
  • снижение памяти и интеллекта;
  • брадикардия;
  • нарушение менструации у женщин и эректильной функции у мужчин.

К заболеваниям, сопровождающимися снижением концентрации гормонов щитовидки можно отнести гипотиреоз и тиреоидит. Кроме того, отдельные диффузно-узловые изменения щитовидной железы могут сопровождаться гипотиреозом или гипертиреозом.

Анализы крови являются наиболее точным методом диагностики эндокринных заболеваний

При заболеваниях, которые проявляются только изменениями диффузной природы, без отклонений в гормональном фоне, симптоматика зависит от степени разрастания щитовидной железы. В случае достижения зобом больших размеров, настолько, что его можно прощупать своими руками, то возникает першение и чувство комка в горле, рефлекторные покашливания, одышка или приступы удушья; меняется голос, затрудняется глотание пищи, возникают головокружения и головные боли.

Всё это связано с тем, что увеличенные размеры щитовидки сдавливают нервы, кровеносные сосуды и рядом расположенные органы. Кроме того, деформируются контуры шеи, что является значимым косметическим дефектом.

Для того, чтобы определить к какому заболеванию относят диффузные изменения, нужны не только результаты УЗИ, но и анализы крови. Обычно сдают кровь на тиреоидные гормоны и антитела к щитовидной железе. Цена на анализы не высока, что делает их доступными для всех слоев населения.

Обычно перед сдачей крови пациенту выдается инструкция, согласно которой кровь необходимо сдавать натощак и по возможности, за 6-8 часов до анализа отказаться от употребления спиртных напитков. Эти правила необходимо для получения максимально точных результатов.

Из фото и видео в этой статье мы узнали о том, что такое диффузные нарушения в щитовидной, ознакомились с их видами, и заболеваниями, при которых возможно их появление.

schitovidka.su



Источник: www.belinfomed.com

Читайте также
Вид:

Добавить комментарий