Истории болезни гепатит е

ВАЖНО! Для того, что бы сохранить статью в закладки, нажмите: CTRL + D

Задать вопрос ВРАЧУ, и получить БЕСПЛАТНЫЙ ОТВЕТ, Вы можете заполнив на НАШЕМ САЙТЕ специальную форму, по этой ссылке >>>

История болезни — Инфекционные болезни (хронический вирусный гепатит)

Этот файл взят из коллекции Medinfo

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефераты на заказ — e-mail: medinfo@mail.admiral.ru

В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских

рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

Заходите на http://www.doktor.ru — Русский медицинский сервер для всех!

Возраст : 40 лет

Профессия : водитель, место работы — морской порт

Дата поступления : 25.12.96

Диагноз, с которым больной направлен в стационар : Хронический вирусный гепатит.

Клинический диагноз : Хронический вирусный гепатит, активно текущий, HBsAg(—), период обострения.

Жалобы на момент осмотра : легкий кожный зуд.

Считает себя больным с 15 декабря 1996 года, когда появилась слабость, недомогание, сухой кашель, насморк, разлитая головная боль, поднялась температура до 38 о С. Температура сопровождалась ознобом. С 17.12.96 (3 й день болезни) неоднократно было носовое кровотечение, появились боли в икроножных мышцах, тяжесть в правом подреберье. Принимал аспирин, но без эффекта, температура и катаральные явления не уменьшились.

На 6 ой день болезни (20.12.96) появилась желтушность склер, пропал аппетит, появилась сухость во рту. На 7 ой день болезни (21.12.96) появилась желтушность кожи, потемнела моча. 25 декабря (11 ый день болезни) был вызван врач поликлиники и больной был доставлен сантранспортом в больницу им. Боткина.

История жизни больного.

Родился в 1956 году в городе Ленинграде. В школу пошел в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Образование среднее. Работает водителем с 1976 года. Семейный анамнез : женат с 1978 года, имеет двоих детей (дочь 18 лет, сын 13 лет).Члены семьи здоровы.

Материально-бытовые условия : проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечен удовлетворительно. Питается 3 раза в день горячей пищей в достаточном количестве, дома.

Условия труда: трудовую деятельность начал в 20 лет, работает водителем. Контакта с вредными веществами нет.

Привычные интоксикации : не курит, алкоголем не злоупотребляет, прием наркотиков отрицает.

Перенесенные соматические заболевания и операции : перенес детские инфекции, в 8-летнем возрасте (в 1964 году) перенес вирусный гепатит. Редко болеет простудными заболеваниями (раз в год ОРЗ). Контузий , операций, ранений не было.

Наследственность: отец умер от инфаркта миокарда, мать жива. Родственники, со слов больного, психические, онкологические, венерические заболевания, туберкулез не переносили.

Аллергологический анамнез: непереносимости лекарственных препаратов, пищевых продуктов и бытовых веществ не отмечал. Аллергические заболевания у родителей, детей отрицает.

Объективное исследование состояния больного.

День болезни: 32 ой .

День пребывания в стационаре: 22 ой .

Состояние больного удовлетворительное. Положение активное. Телосложение правильное, гиперстеническое. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Тургор кожи сохранен, эластичность не изменена. Толщина кожно-жировой складки над пупком 8 см. Отеков нет. Видимые слизистые розового цвета.

Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы соответствует полу и возрасту, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Форма грудной клетки правильная.

Лимфатические узлы не пальпируются.

Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и левой руке. АД 140/90 мм рт ст.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок на пальпируется.

Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости

правая на 1,5 см кнаружи от правого края грудины в 4 межр еберье

верхняя на 3 ребре у левого края грудины

левая на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в 5 межреб ерье.

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

правая левого края грудины в 4 межреберье

верхняя у левого края грудины на 4 ребре

левая на 2 см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье

Аускультация сердца: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено. При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.

Система органов дыхания.

Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное, свободное, через нос. Частота дыхания 20 в минуту.

Слизистая зева чистая, розовая. Миндалины розовые, не увеличены.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание проводится над всей поверхностью легких.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия легких:

линия справа слева

l.parasternalis 5 ребро —

l.medioclavicularis 6 ребро —

l.axillaris anterior 7 ребро 7

l.axillaris media 8 ребро 9 ребро

l.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро

l. scapularis 10 межреберье 10 межр еберье

l.paravertebralis на уровне остистого отростка 11 грудного по звонка

Высота стояния верхушек легких:

спереди 5 см 5 см

сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Подвижность легочных краев

Аускультация легких: над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов и шумов нет.

Система органов пищеварения.

Осмотр ротовой полости: язык влажный, розовый, чистый. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Кариозных зубов нет. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая. Аппетит хороший, глотание без затруднений.

ЖИВОТ. Осмотр живота: живот правильной формы, симметричный , брюшная стенка в акте дыхания участвует симметрично с обеих сторон. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная. Аускультация: перистальтика кишечника обычная. При перкуссии живота притупления в отлогих местах не выявлено.

ЖЕЛУДОК. Границы не определяются, видимой перистальтики не отмечается.

КИШЕЧНИК. Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется. При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, не урчащая, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишки не пальпируются, урчания при пальпации кишечника нет.

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ. Границы печени по Курлову 20 х 15 х 12 см. Нижний край печени из под реберной дуги выступает на 12 см. При пальпации печень безболезненна, плотная, край ее тупой. Желчный пузырь не прощупывается, его пальпация безболезненна.

Дыхательная подвижность нижнего края печени равна 6 см.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА. не прощупывается.

СЕЛЕЗЕНКА. При пальпации селезенка выступает из-под края реберной дуги на 1 см, область левого подреберья при пальпации безболезненна. Перкуторные границы селезенки: верхняя в 8 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.

Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, покалачивание по поясничной области безболезненно.

Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены, сон глубокий. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Оболочечные симптомы отрицательные. Зрачки нормальные, прямая и содружественная реакция на свет живая. Патологии со стороны черепно-мозговых нервов не выявлено.

На основании жалоб больного (слабость, недомогание, повышение температуры до 38 о С, озноб, сухой кашель, насморк, боли в икроножных мышцах, носовое кровотечение, тяжесть в правом подреберье, кожный зуд, отсутствие аппетита, темная моча), данных анамнеза болезни , который отражает типичное развитие заболевания с цикличностью: постепенное начало, наличие преджелтушного периода, протекавшего по гриппоподобному типу на протяжении 7 дней с явлениями интоксикации, последующего желтушного периода (с появлением желтухи самочувствие больного не улучшилось), эпидемиологического анамнеза : ( за 2 месяца до настоящего заболевания больной выезжал за пределы Санкт-Петербурга в Калининскую область, где пил воду из децентрализованных источников (колодца) и результатов физикального обследования (увеличенная печень (+15 см), при пальпации плотная, край ее закруглен) можно поставить диагноз: Вирусный гепатит с фекально-оральным механизмом инфицирования. Учитывая физикальные данные: увеличенная, плотная печень и увеличенная селезенка необходимо провести дифференциальный диагноз с хроническим вирусным гепатитом.

План лабораторного обследования.

Лейкоциты 5,7 х 10 9 г/л

Гепатит необходимо дифференцировать от следующих заболеваний: лепто спироз, инфекционный мононуклеоз. Течение хронического гепатита у данного больного необходимо дифференцировать с вирусным гепатитом А.

Сходство гепатита у данного больного с гепатитом А заключается в наличии гриппоподобного продромального периода с интоксикацией и катаральными явлениями; наличием желтухи, снижение аппетита, потемнения мочи, тяжесть в правом подреберье, увеличение печени и сел езенки.

хронический гепатит у данного больного

появление желтухи привело к улучшению общего состояния

восстановление размеров печени

О снижении функции печени, которая наблюдается при хроническом гепатите говорит и снижение протромбинового индекса (65%). Признаки хронического гепатита выявлены при УЗИ печени.

Сходство лептоспироза с течением гепатита у данного больного в наличии общетоксического синдрома — слабость, недомогание, повышение температуры, протекающие с ознобом, головная боль; боль в икроножных мышцах, сухость во рту, иктеричность кожи и склер. Зуд кожи.

Отличает лептоспироз от данного заболевания : более выраженные миалгии по интенсивности и распространенности (не только икроножные мышцы, как в данном случае, но и в поясничных мышцах, мышцах брюшной стенки). Часто при лептоспирозе появляются герпетические высыпания на губах и крыльях носа, чего нет при гепатите. При лептоспирозе на 3-6 день заболевания появляется полиморфная сыпь (кореподобная, мелкоточечная), заканчивающаяся шелушением. Ничего этого не наблюдалось у данного больного. Желтуха при лептоспирозе носит яркий, шафрановый оттенок, часто сопровождается кровоизлияниями в кожу и слизистые, становится положительным симптом щипка, манжеты. Этого мы не наблюдаем при гепатите. Лептоспироз протекает с поражением почек, ЦНС, что проявляется изменениями в моче (протеинурия, азотемия, гемотурия, лейкоцитурия) — таких изменений у данного больного нет. Поражение ЦНС : наличие менингиального симптомокомплекса. Чего так же нет у больного. Поражение печени при лептоспирозе не сопровождается изменением белково-осадочных проб, а у данного пациента эти изменения имеют место.

Сходство инфекционного мононуклеоза с гепатитом заключается в наличии у обоих заболеваний симптомов интоксикации (повышение

температуры, слабость, недомогание), а также снижения аппетита, мышечных болей, головных болей, увеличении печени, сухого кашля. Различает эти заболевания наличие при мононуклеозе симптомов ангины, боль в горле, усиливающаяся при глотании, гиперемия и отек миндалин, увеличение подчелюстных, заушных лимфоузлов. Описанных симптомов мы не наблюдали у данного больного. Кроме того специфичным для инфекционного мононуклеоза является нахождение в крови специфических мононуклеаров, чего нет у больного.

Продромальный период данного заболевания протекал по гриппоподобному типу, поэтому необходимо его дифференцировать с гриппом. Сходство с гриппом заключается в повышении температуры, ознобе, наличии головной боли, боли в мышцах, снижении аппетита, носовом кровотечении, насморке, сухом кашле.

Отличает грипп от гепатита на ранних этапах его развития наличие светобоязни, характерная локализация головной боли — в лобной области, в надбровных дугах, боль при движении глазами. У больного головная боль носила разлитой характер, не было боли при движении глазами. При гриппе сухой кашель на 3-4 день становится влажным. У больного кашель оставался сухим. При гриппе более выраженная лихорадочная реакция (более 38 о С), в данном случае температура не поднималась больше 38 о С. СОЭ при гриппе остается нормальным или даже снижается, в данном случае резкое повышение СОЭ. При гриппе нередко в моче определяется протеинурия, микрогематурия. Чего нет у больного.

На основании жалоб больного (слабость, недомогание, повышение температуры до 38 о С, озноб, тяжесть в правом подреберье, кожный зуд, отсутствие аппетита, темная моча), данных анамнеза болезни , который отражает типичное развитие заболевания с цикличностью: постепенное начало, наличие преджелтушного периода, с явлениями интоксикации, последующего желтушного периода (с появлением желтухи самочувствие больного не улучшилось), результатов физикального обследования (увеличенная печень (+15 см), при пальпации плотная, край ее заострен, увеличенная селезенка (+1см)), можно поставить диагноз хронического гепатита. Хронический характер заболевания подтверждается также характерными лабораторными данными: ни зкая АлАТ 32, повышенная АсАТ 91, повышенная щелочная фофсотаза 208 г/л, снижение сывороточной холинэстеразы 55 мкмоль/с . л, диспротеинемия с преобладанием — глобулинов 39,0, снижение протромбинового индекса

65%, лейкоцитоз 11 х 10 9 г/л, нейтрофилез (палочкоядерные 17), повышенная СОЭ 70 мм/час; и данным УЗД.

За активность процесса с умеренной активностью говорит: СОЭ 70, умеренное повышение билирубина 49, повышение АсАТ 91, повышение -глобулинов, повышение тимоловой пробы 13,1.

Неспецифический характер заболевания подтверждается отрицательными р езультатами вирусологических исследований на HAV IgM, HBsAg, HBeAB, HBcorAB, anti-HCV.

Таким образом, окончательный диагноз звучит так:

Хронический вирусный активный гепатит с умеренно выраженной активностью (неспецифической этиологии, предположительно алкогольной) с внутрипеченочным холестазом, в фазе компенсации.

Больной x, 40 лет, поступил на 11 день болезни, 5 й день желтухи с диагнозом Вирусный гепатит в состоянии средней тяжести.

Постановка диагноза вызвала трудности, так как заболевание протекало циклически в средне-тяжелой форме, с гриппоподобным началом (с интоксикацией (слабость, недомогание, снижение аппетита, повышение температуры до 39С) в преджелтушном периоде и до 10 дня желтушного периода; с катаральными явлениями (сухой кашель, насморк)), с желтухой (максимальный билирубин крови 88 мкмль/л), увеличением печени (+15 см), с эпид. указаниями на употребление воды из децентрализованных источников, что можно было расценить как вирусный гепатит А.

С 10 го дня желтушного периода (16 ый день болезни) наступило улучшение общего состояния, исчезли симптомы интоксикации, катаральные явления, нормализовалась температура. С 21 го дня болезни отмечался спад желтухи.

Выписан на 33 й день болезни в удовлетворительном состоянии, со следующими биохимическими показателями: общий билирубин 49, АлАТ 32, АлАТ 91, тимоловая проба 5,9, сулемовая проба 1,4, щелочная фосфотаза 131 г/л. СОЭ 70 мм/час. Больному рекомендовано соблюдать режим питания и диету (исключить из рациона жаренные, маринованные, острые, пряные блюда, тугоплавкие жиры (баранина), исключить употребление алкоголя, придерживаться молочно-растительной диеты (творог, не острые сорта сыра; нежирные сорта рыбы в отварном виде), а также диспансерное наблюдение в кабинете инфекционных заболеваний.

Rp: Tab. Nospani 0,04

D.S. по одной таблетке 2 раза в день.

D.S. по одной таблетке 3 раза в день.

Rp: Tab. Thiamini chlori-

D.S. По 1 таблетке 3 раза

Rp: Tab. Nospani 0,04

D.S. по одной таблетке 2 раза в день.

D.S. по одной таблетке 3 раза в день.

Rp: Tab. Thiamini chlori-

D.S. По 1 таблетке 3 раза

Количество знаков с пробелами: 23841

Количество таблиц: 2

Количество изображений: 0

Похожие работы

. а так же более коротким продромальным периодом (5-7 дней). Для вирус- ного гепатита В характерны боли в суставах, а для гепатита А не характерны. При вирусном гепатите А длительность желтухи соответствует цикличности инфекционного процесса; 2-3 неде- ли, а при гепатите В она обычно более продолжительна, осо- бенно при микст-формах. Так же они отличаются по тяжести те- чения и исходу заболевания: .

. лет, так же имеет место анашакурение. Венерические заболевания, малярию, тифы, туберкулез, сахарный диабет, острый вирусный гепатит отрицает. Аллергологический анамнез. Отягощён – левомицетиновые капли (в виде склерита). Status praesens objectivus. (30-ый день болезни, 10-ый в стационаре.) Осмотр 5.04.99. Температура тела 36, 6°С. Общее состояние больного средней тяжести, обусловленное .

. пути заражения), так и гепатитом В (медицинские манипуляции). Однако, в крови больной обнаружен HBsAg, что является неоспоримым признаком вирусного гепатита В.XII. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕКлинический диагноз: Острый вирусный гепатит В, желтушный период, течение средней тяжести. Диагноз основывается на следующих данных: 1. Острое начало заболевания. 2. Наличие у больной .

. заболевания (до 39-40,0)и держится весь периуд заболевания с небольшим снижением,чего не наблюдается при вирусном гепатите В или С,когда температура достигает 37,5 в преджелтушный период,а споявлением желтухи температура снижается до обычных цифр.При псевдотуберкулезе желтуха достигает максимума в разгар болезни(10-12день)и затем быстро угасает.Язык так же обложен белым налетом,но перввые 5дней,а .

Источник: http://www.kazedu.kz/referat/42643

История болезни хронический гепатит с

Кафедра инфекционных болезней

проф. Сологуб Т.В.

Ф.И.О.: Бельский Виктор Александрович

Диагноз: “Вирусный гепатит А, HAV + Ig M”.

студент 531 гр. ЛФ

Ф.И.О.: Бельский Виктор Александрович.

Возраст: 22 года.

Место жительства: г.Пушкин.

Место работы, должность: студент.

Дата поступления: 26.04.97 г.

Диагноз, с которым больной был направлен в стационар:

Клинический диагноз: “Вирусный гепатит А , HAV + Ig M”.

Жалобы: на ноющую боль и тяжесть в правом подреберье.

Считает себя больным с 16.04.97г., когда появилась слабость, головная боль, пропал аппетит, повысилась температура тела до 39 0 С.

В течение 4 дней температура тела не снижалась, несмотря на жаропонижающую терапию.

23.04.97г. потемнела моча, появилась боль и тяжесть в правом подреберье.

25.04.97г. больной заметил желтушность склер и кожных покровов.

26.04.97г. обратился к врачу в поликлинику по месту жительства, где на основании жалоб и осмотра был поставлен диагноз: вирусный гепатит. После обращения больной сразу направлен в инфекционную больницу им.Боткина.

За время пребывания в стационаре отмечает улучшение состояния.

При опросе больной отрицает контакт с инфекционными больными. В окружении больного нет больных с вирусным гепатитом.

Бытовые условия больного удовлетворительные, проживает в общежитии квартирного типа от института ( ЛИТИ). Наличие грызунов в жилье отрицает.

Питание хорошее, полноценное.

Летом выезжал в Архангельскую область.

За последние 6 месяцев трансфузий крови не было, оперативные вмешательства не проводились. Введение наркотических и других лекарственных препаратов внутривенно отрицает.

Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает.

Родился в 1974 году в Архангельской области. Физическое и интеллектуальное развитие с раннего детства проходило нормально. В школу пошел с 7 лет. Окончил 10 классов, поступил в Санкт-Петербурге в железнодорожный институт, учится на 4 курсе.

Материально-бытовые условия удовлетворительные, проживает в общежитии квартирного типа. Питание регулярное и полноценное.

Вредные привычки: курит, (пачка сигарет в день), наркотические препараты не употребляет. Алкоголь употребляет только по праздникам.

В 1980г. была сделана операция по поводу пупочной грыжи.

В 1992г. аппендэктомия.

женат, имеет дочь.

Аллергических реакций на лекарственные вещества и пищевые продукты не отмечает. Аллергических заболеваний у родителей, сестры и детей также отрицает.

Данные физикального обследования:

День болезни: 15.

День пребывания в стационаре: 5

Температура тела: 36,9 0 С

Общее состояние — средняя тяжесть. Сознание ясное, положение активное. Кожа умеренно желтушная, тургор тканей сохранен. Зуд, расчесы, телеангиоэктазии, сыпь, герпес- не наблюдается. Подкожная жировая клетчатка на уровне пупка 2 см.

Перефирические лимфатические узлы безболезненны, не увеличены. Мышцы безболезненны, тонус хороший. Кости не деформированы. Суставы обычной формы, движение в суставах в полном объеме, безболезненное.

Система органов кровообращения.

При осмотре область сердца без изменений. Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Пульса 74 удара в минуту, симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, не напряжен.

При пальпации области сердца верхушечный толчок определяется в пятом межреберье 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии: протяженность 2 см удовлетворительной силы.

Границы относительной сердечной тупости: правая на 1,5 см кнутри от правого края грудины в четвертом межреберье, верхняя — находится на уровне третьего ребра между грудиной и окологрудинной линиями; левая — в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии.

Граница сосудистого пучка во втором межреберье не выходит за пределы грудины.

Аускультация: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено.

Артериальное давление — 120/80 мм рт.ст.

Система органов дыхания.

Грудная клетка правильной формы, симметрична. Дыхание ритмичное, неглубокое, частота дыхания — 20 мин. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична.

Дыхание носовое, выделений из носа нет. Зев не гиперемирован, миндалины не воспалены, розового цвета.

Фонация не нарушена.

Нижняя граница легких:

верхний край VI ребра

нижний край VI ребра

lin. axillaris anterir

lin. axillaris media

lin. axillaris posterior

остистый отросток XI грудного позвонка

Верхняя граница: спереди:

справа и слева на 4 см выше ключицы;

сзади: на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Активная подвижность легочных краев справа и слева по 7 см

Сравнительная перкуссия: над всей поверхностью грудной клетки определяется ясный легочный звук.

над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.

Система органов пищеварения.

Аппетит хороший, глотание не затруднено, сухости во рту нет. Слизистая полости рта бледно-розового цвета, без воспалительных явлений.

Состояние зубов и десен хорошее. Язык влажный, не обложен, розового цвета. Глотание свободное.

Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в дыхании. При пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах.

При глубокой пальпации:

· в левой подвздошной области определяется безболезненное, ровное, плотное эластической консистенции сигмовидная кишка;

· слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области безболезненна, подвижна, слегка урчит;

· поперечно-ободочная кишка обычной консистенции определяется на уровне пупка.

Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей.

Печень: размеры по Курлову — 11,5 х 10 х 8 см. Нижний край печени уплотненный, безболезненный, выступает из-под реберной дуги на 1,5см.. Симптом Курвуазье — отрицательный. Величина дыхательной подвижности печени — 5 см.

Селезенка не пальпируется, перкуторно определяется по средней подмышечной линии между IX и XI ребрами. Симптом Рагозы — отрицательный.

При осмотре поясничной области видимых изменений не обнаружено. почки не пальпируются, пальпация по ходу мочеточников безболезненная. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. Диурез адекватен.

Сознание ясное. Сон глубокий. Головные боли не беспокоят. Менингиальные симптомы отрицательные. Функции черепно-мозговых нервов не нарушены.

На основании жалоб больного ( слабость, боли и тяжесть в правом подреберье, потемнение мочи, потеря аппетита), данных анамнеза, которые отражают типичное развитие заболевания с цикличностью: постепенное начало, наличие преджелтушного периода, протекающего по гриппоподобному типу на протяжении 7 дней с явлениями интоксикации, последующего желтушного периода (с появлением желтухи самочувствие больного не улучшилось), эпидемиологического анамнеза и результатов физикального обследования (умеренная желтушность склер и кожных покровов, увеличение печени на 1,5 см) можно поставить предварительный диагноз:

Вирусный гепатит с фекально-оральным механизмом передач ( А ).

Анализ мочи от 26.04.97г.

Цвет — насыщенно желтый

Удельный вес — 1020

Клинический анализ крови от 26. 04. 97г

Эритроциты — 5 х 10 12 л

Гемоглобин — 159 г л

Цветной показатель — 0,95

Лейкоциты — 5 х 10 9 л

Биохимический анализ крови от 27.04.97г.

Билирубин общий — 71

АЛТ — 3982 нмоль л

тимоловая проба — 12,4

сулемовая проба — 1,4

ИФА (+) Гепатит А — HAV IgM

Реакция Вассермана — отрицательная.

Ф — 50 — отрицательная.

Анализ кала на яйца глист: отрицательный.

Жалобы на боли в правом подреберье, слабость.

Состояние средней тяжести, сознание ясное, аппетит сохранен, умеренная желтушность склер и кожных покровов.

Живот мягкий, чувствительный в правом подреберье. Печень + 1,5 см.

Температура тела 36,8 С

— обильное питье минеральной воды

Sol. Natrii chloridi 0,9% — 500,0

Sol. Papaverini 2% — 2,0

-при болях в правом подреберье:

Tab. Papaverini 0,04 x 2 раза в день.

Состояние средней тяжести, желтуха не угасает ( умеренная желтушность склер и кожных покровов. Сон спокойный).

Живот мягкий, безболезненный. Печень +1,5см. Температура тела 36,8 0 С.

— обильное питье минеральной воды

Sol. Hemodesi 200,0

— витамины “Ревит” по 2 драже 2 раза в сутки

1. с лептоспирозом.

Диф.диагностика вирусного гепатита с псевдотуберкулезом..

Вирусный гепатит А

от 4 до 14 дней

Начало заболевания, развитие его, характеристика лихорадки.

в преджелтушном периоде температура тела повышается до 39 С и в течение 4 дней не снижалась

заболевание начинается внезапно, сильный озноб, температура повышается до 40 С и держится до 10 дней, могут быть повторные волны

головная боль, боль и тяжесть в правом подреберье, диспепсических расстройств нет

резкая головная боль, мышечная боль, в особенности в икроножных мышцах

умеренная желтуха склер и кожных покровов

легкая одутловатость лица, гиперемия склер и конъюктивы, иногда геморрагические высыпания

Органы брюшной полости.

Печень увеличена на 1,5 см

умеренное увеличение печени и селезенки

билирубин повышается до 100, АЛТ повышается в 15-20 раз, тимоловая проба повышается до 15-20 ЕД, сулемовая проба снижается до 2 ЕД.

Билирубин повышается незначительно, АЛТ повышается или может быть в норме, повышается мочевина и креатинин

Диф.диагностика вирусного гепатита с псевдотуберкулезом..

Вирусный гепатит А.

Начало заболевания, развитие его, характеристика лихорадки.

в преджелтушном периоде температура тела повышается до 39 С и в течение 4 дней не снижалась

температура тела редко повышается до 38 С, нормализуется в течение 5 дней

головная боль, боль и тяжесть в правом подреберье, диспепсических расстройств нет

слабость, головная боль, боли в мышцах и суставах, боли в правой половине живота. диарея, тошнота, рвота, могут быть симптомы катара верхних дыхательных путей

умеренная желтуха склер и кожных покровов

отечность и гиперемия кожи лица, шеи, ладоней и подошвенной поверхности стоп; сыпь точечная, скарлатинозная, цвет от бледно-розового до ярко красного, сыпь держится до 7 дней и исчезает бесследно.

Органы брюшной полости

Печень увеличена на 1,5 см

увеличение печени и селезенки

билирубин повышается до 100, АЛТ повышается в 15-20 раз, тимоловая проба повышается до 15-20 ЕД, сулемовая проба снижается до 2 ЕД.

билирубин в норме или повышен в 2-3 раза, АЛТ повышается в 2-3 раза, тимоловая, сулемовая пробы в норме

На основании жалоб больного (слабость, боли и тяжесть в правом подреберье, потемнение мочи, потеря аппетита), данных анамнеза, которые отражают типичное развитие заболевания с цикличностью: постепенное начало, наличие преджелтушного периода, протекающего по гриппоподобному типу на протяжении 7 дней с явлениями интоксикации, последующего желтушного периода (с появлением желтухи самочувствие больного не улучшилось), эпидемиологического анамнеза и результатов физикального обследования (умеренная желтушность склер и кожных покровов, увеличение печени на 1,5см) и данных лабораторного обследования (биохимический анализ крови: билирубин повышен до 71; АЛТ — 3982 нмольл; тимоловая проба повышена до 12,4; сулемовая проба снижена до 1,4; анализ мочи: цвет насыщенно желтый, в моче обнаружен билирубин 1, уробилин 1) ставим окончательный диагноз:

“Вирусный гепатит А, HAV + Ig M”, средней степени тяжести.

Сопутствующие заболевания: нет.

Прогноз и его обоснование.

В данном случае благоприятный, т.к. больной молодого возраста, не имеющий сопутствующих заболеваний, проживающий в нормальных условиях.

После выписки желательно соблюдать личную гигиену и диету.

Необходимо наблюдение в поликлинике по месту жительства в течение 3 месяцев.

Больной Бельский Виктор Александрович, 22 года. поступил на 10 день болезни, второй день желтухи с диагнозом: вирусный гепатит в состоянии средней тяжести.

Клинический диагноз: вирусный гепатит А, HAV + Ig M подтвержден эпидемиологически, лабораторно (билирубин повышен до 71; АЛТ — 3982 нмольл; тимоловая проба повышена до 12,4; сулемовая проба снижена до 1,4; анализ мочи: цвет насыщенно желтый, в моче обнаружен билирубин 1, уробилин 1).

Заболевание протекало циклически в форме средней тяжести, без осложнений. Была отчетлива интоксикация в преджелтушном периоде, с 10 дня болезни появилась умеренная желтуха склер и кожных покровов, печень увеличена на 1,5 см, уплотнена. С 15 дня заболевания улучшение общего состояния, исчезли симптомы интоксикации.

Помимо базисной терапии больной получал внутривенные капельные вливания:

* Sol. Natrii chloridi 0,9% — 500,0

* Sol. Papaverini 2% — 2,0

* Sol. Hemodesi 200,0

Больной нуждается в стационарном лечении.

1. “Справочник терапевтического врача”. Т.1 Виноградов

2. “Инфекционные болезни “ Е.П.Шувалов.

3. Конспекты лекций и практических занятий.

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ Кафедра инфекционных болезней Зав. кафедрой: проф. Сологуб Т.В. Преподаватель: асс. Кивисеп Н.Ю. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Ф.И.О.: Бельский Виктор Александрович Диагноз:

Внимание! Представленная История болезни находится в открытом доступе в сети Интернет, и уже неоднократно сдавалась, возможно, даже в твоем учебном заведении.

Советуем не рисковать. Узнай, сколько стоит абсолютно уникальная История болезни по твоей теме:

Источник: http://stud-baza.ru/hronicheskiy-gepatit-istoriya-bolezni-meditsina

Хронический вирусный гепатит С, реактивация

Анамнез заболевания, жизни, эпидемиологический. Результаты общего осмотра больного. Предварительный и клинический диагноз. Результаты лабораторно-инструментальных исследований. Проведение дифференциальной диагностики. План лечения, прогноз для жизни.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Алтайский государственный медицинский университет

ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ

Хронический вирусный гепатит С, реактивация.

Зав. Кафедрой: д.м.н., проф. В.М. Гранитов.

Ассистент: к.м.н., ______________.

Куратор: студент 517 ГР. ______________.

Начало курации: 24.01.2005.

Окончание курации: 28.01.2005.

Барнаул 2005 год

Дата рождения: 2.09.1973

Место жительства: г. ______________.

Место работы: ______________.

Семейное положение: ______________.

Дата госпитализации: 24.01.05

Дата курации: 24.01.05 — 28.01.05

Диагноз при поступлении: Хронический вирусный гепатит С, реактивация.

Клинический диагноз: Хронический вирусный гепатит С, реактивация.

Жалобы: на повышение температуры тела до 37.6 0C, на тяжесть в правом подреберье, тошноту по утрам, на головную боль, возникающую к вечеру, слабость, быструю утомляемость, отсутствие аппетита, потемнение мочи.

Считает себя больной с начала ноября 2003 года, когда появились ухудшение аппетита, снижение массы тела, слабость, недомогание потемнение мочи. Повысилась температура до 37.4 ,больная подумала, что простыла, но симптомы усиливались, в связи с этим больная обратилась в АККБ.В АККБ в январе 2004 года был установлен диагноз хронический вирусный гепатит С. Периодически в течении года беспокоила слабость, быстрая утомляемость, субфибрилитет, ухудшение аппетита, снижение массы тела. В феврале в кале выявлены яйца описторхиев, в апреле пролечена по поводу описторхоза (Экорсол в составе патогенетической терапии). После лечения в течении 2 месяцев чувствовала себя хорошо. Последняя госпитализация в сентябре 2004 года. Ухудшение состояния наступило в последнюю неделю, когда появились вышеперечисленные жалобы. Госпитализирована.

Сан-эпид. ситуация места жительства больной — удовлетворительная. Сан-эпид. обстановка на рабочем месте — удовлетворительная. Контактов с больными вирусными гепатитами не выявлено. Прививок от вирусных гепатитов не проводилось.

За шесть месяцев до появления клинической картины заболевания кровь не переливалась, инъекции не производились, больная наркотики не употребляет. За 4 месяца до начала заболевания проходила лечение в частной стоматологической клинике. За 3 месяца до начала заболевания больной был произведен искусственный аборт в условиях больницы стройгаза. Вышеперечисленные медицинские манипуляции укладываются в пределы инкубационного периода вирусного гепатита С и вполне могли привести к заражению больной.

Родилась в 1973 году в Алтайском крае, в семье рабочих 1-м ребенком. Физическое и интеллектуальное развитие соответственно возрасту, от сверстников не отставала. С 7-ми лет пошел в школу. Училась хорошо. Материально обеспечена, проживает в благоустроенной квартире с дочерью и мужем. Питание регулярное-3 раза в день, полноценное, разнообразное, горячее.

Условия труда — удовлетворительные, профессиональные вредности отсутствуют.

Менструации с 14 лет, продолжительность 5 дней. У больной было 6 беременностей, 1 роды (в 1999г) и 5 абортов. После родов было произведено выскабливание полости матки. Аборты — без осложнений.

Перенесенные заболевания: В 19 лет фиброма молочной железы. В 2004 г — острая пневмония. Туберкулез, венерические заболевания, инфекционные заболевания, переливания крови отрицает.

Аллергологический анамнез не отягощен. Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает.

Вредные привычки: курит, алкоголь и наркотики не употребляет.

STATUS PRAESENS COMMUNIS

Общий осмотр: Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического типа телосложения, пониженного питания. Внешний вид соответствует возрасту. Кожные покровы обычного цвета с желтушным оттенком, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно, толщина складки на уровне пупка 1,5 см. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые.

Склеры иктеричные. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовой окраски, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десны не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены.

Лимфатические узлы не увеличены, эластической консистенции, с подлежащими тканями не спаяны, безболезненные.

Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен. Рост 178 см, вес 54 кг.

CCC: осмотр: Верхушечный толчок визуально не определяется.

При пальпации: пульс симметричный, частотой 62 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. Верхушечный толчок в норме.

При перкуссии: Границы относительной сердечной тупости: Правая-в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины Верхняя-на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae Левая-в 5-м межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии.

Границы абсолютной сердечной тупости: Правая-по левому краю грудины Верхняя-на уровне 4-го ребра Левая-на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости

Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях

При аускультации: Тоны сердца ритмичные, ясные, звучные.

Артериальное давление 90/60 мм рт. ст.

Дыхательная система: Дыхание через нос, свободное, ритмичное. Частота дыхательных движений 16 в минуту. Форма грудной клетки правильная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются.

При пальпации: Грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание симметричное, не изменено.

При перкуссии: Топографическая перкуссия.

Нижние границы правого легкого: по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра по l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребра по l. axillaris anterior- 7 ребро по l. axillaris media- 8 ребро по l. axillaris posterior- 9 ребро по l. scapuiaris- 10 ребро по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Нижние границы левого легкого: по l. parasternalis- ——- по l. medioclavicularis- ——- по l. axillaris anterior- 7 ребро по l. axillaris media- 9 ребро по l. axillaris posterior- 9 ребро по l. scapuiaris- 10 ребро по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Верхние границы легких: Спереди на 3 см выше ключицы. Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии: на вдохе 4 см на выдохе 4 см

Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии: на вдохе 4 см на выдохе 4 см

Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук.

При аускультации: Над всеми аускультативными точками выслушивается везикулярное дыхание с жестким оттенком. Хрипов нет.

Осмотр: Язык обложен белым налетом. Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, пупок втянут.

Пальпация: Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный. Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется.

Нижний край печени закруглен, ровный, эластичный, по краю реберной дуги, умеренно болезненный; Поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус — отрицательные. Селезенка не пальпируется.

Перкуссия: Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 10 см, по передней срединной линии 9 см, по левой реберной дуге 8 см.

Стул 1 раз в день, кашицеобразный.

Мочеполовая система: В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Мочеиспускание не нарушено.

Нервно-психический статус: Сознание ясное, речь не изменена. Чувствительность не нарушена. Походка без особенностей. Глоточный, брюшной и сухожильно-периостальные рефлексы сохранены. Оболочечные симптомы отрицательные. Глазное яблоко, состояние зрачков и зрачковые рефлексы в норме.

Щитовидная железа без изменений. Признаков эндокринных расстройств не выявлено.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании жалоб больной (повышение температуры тела до 37.6 0C, на тяжесть в правом подреберье, тошноту по утрам, на головную боль, возникающую к вечеру, слабость, быструю утомляемость, отсутствие аппетита, потемнение мочи.); данных анамнеза болезни, которые свидетельствуют об установленном год назад диагнозе вирусный гепатит С и отражают последующие периодические обращения больной к мед работникам с характерными для вирусного гепатита жалобами; кроме того, из эпидемиологического анамнеза известно, что за 4 месяца до начала заболевания больная проходила лечение в частной стоматологической клинике. За 3 месяца до начала заболевания больной был произведен искусственный аборт (поскольку данные манипуляции связаны с кровью и укладываются в пределы инкубационного периода гепатита С, они могли привести к заражению больной); а также, учитывая данные объективного обследования: выявление иктеричности склер, желтушного оттенка видимых слизистых и кожных покровов, обложенного белым налетом языка, болезненности при пальпации правого подреберья, можно предположить наличие у больной вирусного гепатита С, который имеет хроническое течение (т.к. длится уже больше года с сочетанием периодов ремиссий и обострений), в данный же момент времени имеет место обострение (реактивация) процесса (это можно установить из жалоб больной).

Таким образом, мы выставляем диагноз: Хронический вирусный гепатит С, реактивация.

Клинический анализ крови.(тромбоциты и лейкоцитарная формула) Назначаем для выявления симптомов характерных для вирусного поражения, то есть лейкопении, может быть увеличение моноцитов, ускоренная СОЭ.

Биохимический анализ крови (Общий белок, мочевина, креатинин, тимоловая проба, АлАТ, АсАТ, K+, Na+, сахар.)

Анализ мочи. Так как мы подозреваем патологию печени в моче могут быть желчные пигменты и уробилин.

Анализ кала на яйца глистов.

Анализ крови на RW и ВИЧ.

8. Анти HCV cor. Yg M.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты лабораторных исследований:

Клинический анализ крови от 25.01.05г. Эритроциты- 4,0х10^12/л Hb- 132 г/л Цвет. показатель- 0,95 Лейкоциты- 7.4х10^9/

эозиноофилы-2% палочкоядерные- 3% сегментоядерные- 55%

Лимфоцитов- 36% Моноцитов- 4% CОЭ- 2 мм/ч

2. Биохимический анализ крови от 25.01.05г.

АсАТ 0,3. АлАТ 0,5. Билирубин: общ. 459 мкмоль/л

Na+ 144 Мочевина 5 Сахар 5,6

3. Анализ мочи от 25.01.05г Цвет темно-желтый Прозрачность — Прозрачная Сахар 0 Реакция кислая Относительная плотность 1020 Лейкоциты 1-2 в поле зрения Эпителий плоский 3-4 в поле зрения

4. Исследование кала от 25.01.05г Яйца глистов не обнаружены

5. РНК HCV от 28.12.2004. пол +++

Весь симптомокомплекс у данной больной позволяет поставить нам диагноз вирусного гепатита С. Но для постановки окончательного диагноза требуется проведение дифференциальной диагностики между сходными заболеваниями, как инфекционными (желтушные формы лептоспироза, псевдотуберкулеза), так и неинфекционными (токсические гепатиты, механическая желтуха).

Проведем дифференциацию между вирусным гепатитом и желтушной формой лептоспироза, так как при этих заболеваниях выявляется желтуха, болезненная увеличенная печень, высокая билирубинэмия. Но для лептоспироза важны данные эпидимиологического анамнеза: купание в загрязненных водоемах, контакт с животными где-то за 30 дней до заболевания, что больная отрицает. У нее в эпидимиологическом анамнезе обращает на себя внимание лечение у стоматолога и аборт у гинеколога. Различны и преджелтушные периоды. При лептоспирозе токсические проявления выражены ярче и имеют особенности: больные жалуются на высокую температуру тела, сильную головную боль, большую слабость; очень характерно — миалгии, особенно икроножных мышц; температура держится весь преджелтушный период, при этом могут выявляется герпетические высыпания, полиморфная сыпь, увеличение лимфатических узлов. При гепатите С (и у данной больной), выраженной лихорадки может не быть, выявляются более выраженные астенические симптомы (ухудшение аппетита, недомогание, слабость, головная боль). С возникновением желтухи симптомы интоксикации при лептоспирозе уменьшаются. При вирусном гепатите С, наоборот — усиливаются, что мы и видим у больной. Но при лептоспирозе в желтушном периоде мы можем выявлять геморрагии и поражение почек (анурию, болезненность в поясничной области, протеинурию, азотэмию), чего мы не видим у данной больной. Для последнего не характерна и брадикардия, имеющаяся у больной, и патогмоничная для гепатита. Окончательно отдеффиринцировать эти заболевания позволят лабораторные методы. В клиническом анализе крови при гепатите вирусной этиологии выявляем лейкопению, замедление СОЭ, может быть небольшой моноцитоз (такие же изменения у больного). При лептоспирозе в крови определяется нейтрофильный лейкоцитоз и ускоренная СОЭ. Очень важны биохимические показатели: при высоком уровне билирубина при лептоспирозе умеренно повышена активность АлАТ и АсАТ, в отличии от гепатита. При лептоспирозе же наблюдается повышение активности щелочной фосфотазы, небольшое снижение протромбинового индекса, белково-осадочные пробы обычно не изменяются. У больного высокая активность АлАТ при высоком уровне билирубина, щелочная фосфатаза в пределах нормы, протромбиновый индекс значительно снижен, изменены белковоосадочные пробы, что дает еще один «плюс» в пользу вирусного гепатита. И, наконец, лабораторные исследования показывают: РНК HCV пол +++, что позволяет окончательно поставить диагноз вирусного гепатита C и исключить лептоспироз.

Очень трудна дифференциальная диагностика у данной больной вирусного гепатита и механических желтух, так как начало заболевания постепенное, присутствует умеренная желтуха, потемнение мочи, высокий уровень общего билирубина, что характерно для обоих заболеваний. Механическая желтуха развивается в результате частичной или полной непроходимости желчевыводящих путей с нарушением пассажа желчи в кишечник. Она чаще обусловлена холедохолитиазом, стриктурой большого дуоденального сосочка, опухолью головки поджелудочной железы и желчевыводящих путей. В отличие от гепатита для механической желтухи не характерен особенный эпидемиологический анамнез. Заболевания развиваются постепенно, но для гепатита характерна цикличность (преджелтушный период, желтуха (хотя она и не сильно выражена у данной больной), период реконвалесценции, что и видим у больной), для механической желтухи — медленное, прогрессирующее нарастание симптомов. Так при подпеченочной желтухе кожный покров приобретает желтовато-зеленую окраску, а при обтурирующих желчевыводящие пути опухолях — характерный землистый оттенок. При очень длительной механической желтухе кожный покров приобретает черновато-бронзовую окраску. При вирусных гепатитах цвет кожи желтый с шафрановым оттенком, меняется только его интенсивность (у данной же больной желтуха вообще выражена очень слабо). При надпеченочной желтухе, обусловленной желчекаменной болезнью, в начале заболевания появляются, характерные приступообразные боли по типу печеночной колики, иногда желтуха появляется на фоне острого холецистита. Боли же при гепатите носят постоянный, тянущий характер, или больной чувствует тяжесть в правом подреберье (как и данная больная). А вот при опухолях панкреатодуоденальной зоны желтуха появляется без предшествующих болевых ощущений, что затрудняет дифференциальную диагностику. Но при них выявляют положительный симптом Курвуазье, что для гепатитов не характерно и не выявляется у больной. Кожный зуд при механических желтухах выражен, при гепатитах он может быть только при явлениях холестаза, и не наблюдается у больного вовсе(как и у нашей больной). Печень при обтурационных желтухах чаще не увеличена, безболезненная и эластической консистенции. У данной больной он умерено болезненна, плотноэластическая — что характерно для гепатита. В анализе крови отмечают увеличение СОЭ, лейкоцитоз (при остром холецистите в сочетании с холелитиазом). При гепатите и больной — лейкопения, СОЭ в норме или снижено. Никогда у больного механической желтухой при биохимическом исследовании не выявляется гипо- и диспротеинэмия, как это бывает при гепатитах, так как нарушается белковообразовательная функция печени . Трансаминазы повышены очень незначительно при механической желтухи, а вот активность щелочной фосфатазы увеличена в несколько раз, белково-осадочные пробы не изменены. При гепатитах и у больной наоборот. Решающими в дифференциальной диагностики этих заболеваний будут инструментальные методы (для подтверждения механической желтухи) и серологические (для подтверждения вирусного гепатита и его идентификации). Данные за поражение паренхимы печени и нахождение (РНК HCV пол +++) позволяет отвергнуть механическую желтуху у данной больной.

Следует дифференцировать вирусный гепатит С от псевдотуберкулеза. Несмотря на ряд сходств в клинических проявлениях этих двух заболеваний (слабость, недомогание, повышение температуры, головная боль, пожелтение кожных покровов и боли в правом подреберье, снижение аппетита), все же нельзя не обратить внимание на сильные различия в этих заболеваниях. При псевдотуберкулезе температура обычно имеет высокие цифры, особенно в начале заболевания (до 39-40,0)и держится весь период заболевания с небольшим снижением, чего не наблюдается при вирусном гепатите С, когда температура достигает 37,5 в преджелтушный период, а с появлением желтухи температура снижается до обычных цифр. При псевдотуберкулезе желтуха достигает максимума в разгар болезни(10-12день) и затем быстро угасает. Язык так же обложен белым налетом, но первые 5 дней, а затем очищается и становится малиновым (чего не наблюдается у данной больной). И наконец, при псевдотуберкулезе возможно появление розеолезных и псевдопятнистых высыпаний. Всех этих клинических проявлений мы не отмечаем у нашей больной. Что касается лабораторной диагностики, то обращает на себя внимание лейкоцитоз, ускорение СОЭ, нейтрофилез, эозинофилия, которые являются характерной чертой псевдотуберкулеза (при вирусном гепатите эти показатели противоположны). И наконец, точку в этой дифференцировки может поставить выяснение эпиданамнеза. Для псевдотуберкулеза характерно употребление в пищу не мытых овощей и сырой воды из открытых водоемов, что больная отрицает, а указывает на медицинские вмешательства, связанные с кровью. Серологические исследования позволяют окончательно поставить точку в этой дифференцировке.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Учитывая предварительный диагноз(Хронический вирусный гепатит С, реактивация), а так же результаты проведенного анализа РНК-вирусная реакция ПЦР: РНК HCV пол +++, мы полностью подтверждаем диагноз: Хронический вирусный гепатит С, реактивация.

Клинический диагноз: Хронический вирусный гепатит С, реактивация.

При лечении хронического вирусного гепатита С важно соблюдение больным диеты N 5: питание должно быть полноценным, содержать достаточное количество белка(100-200 г/сут.), жиров (80 г/сут.), углеводов (450-600 г/сут) и быть калорийным 3000-3500 ккал. Больной должен получать достаточно витаминов и минеральных веществ. Полезно употребление минеральных вод (Ессентуки N4,N2,N17.), фитотерапия печеночными сборами.

На сегодняшний день возможно проведение противовирусной терапии препаратом Реоферон C — по 3 млн.ЕД. через день в течение 6-12 месяцев. Для усиления эффекта интерферонотерапии применяют нуклеозидные и ненуклеозидные аналоги ингибиторов обратной транскриптазы — Хивид 2.25 г/сут., Зовиракс (Ацикловир) от 1 до 2 г/сут., Ламивудин 200 мг/сут. Применяют ингибиторы протеаз: Инверазе 2 г/сут. Ребетол до 1000 мг/сут.

В Периоды обострения применяют дезинтоксикационную терапию, желчегонные и гепатопротекторные препараты (Гептрал, Хофетон, Рибоксин, Силибор.), Имуномодуляторы (Шиповник, Зверобой, Календула.). При необходимости применяют ферментные препараты (Креон, Мезим, Фестал), эубиотики (Бифиформ).

Больная Ракитная Елена Анатольевна поступила в инфекционное отделение городской больницы N 5 24 января 2005 года, с жалобами на повышение температуры тела до 37.6 0C, на тяжесть в правом подреберье, тошноту по утрам, на головную боль, возникающую к вечеру, слабость, быструю утомляемость, отсутствие аппетита, потемнение мочи с предварительным диагнозом: «Хронический вирусный гепатит С, реактивация» в состоянии средней степени тяжести. Больная была обследована и ей были проведены лабораторные исследования (клинический и биохимический анализы крови, анализ мочи, РНК-вирусная реакция ПЦР. При этом выяснено, что больная страдает вирусным гепатитом С с начала ноября 2003 года. При физикальном обследовании выявлено: желтушный оттенок кожных покровов и видимых слизистых, иктеричность склер, брадикардия, гипотония, нижний край печени закруглен, ровный, эластичный, по краю реберной дуги, умеренно болезненный, поверхность печени гладкая, лейкопения, умеренный моноцитоз, повышение активности АлАТ-0,5, РНК HCV пол +++, что позволило подтвердить и уточнить диагноз хронического вирусного гепатита С, в стадии реактивации. Больной было назначено лечение: дезинтоксикационная терапия, желчегонные средства и гепатопротекторы, начата противовирусная терапия Реофероном С. На фоне лечения, самочувствие больной улучшилось: уменьшились симптомы интоксикации. Больная будет выписана из стационара после проведения противовирусной терапии Реофероном С. Больной рекомендовано наблюдение у врача-инфекциониста и соблюдение диеты с исключением алкоголя, острого, жирного, жаренного.

ПРОГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Прогноз для жизни относительно благоприятный, так как уже есть морфологические изменения печеночной ткани, хотя и воспалительного характера, и процесс носит хронический характер. Учитывая возраст больной (31 год), адекватное поведение больной, отсутствие у нее сопутствующей патологии, удовлетворительные бытовые условия, можно предполагать, что при соблюдении диеты, своевременной и адекватной терапии, постоянном наблюдении врачей, процесс можно приостановить и добиться стойкой ремиссии. Но у больной гепатит С, который может привести к развитию в дальнейшем цирроза печени и первичного рака, при влиянии неблагоприятных факторов (курение, несоблюдение диеты, употребление алкоголя даже в небольших количествах). После клинического и морфологического выздоровления возможно полное восстановление работоспособности.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Схема клинической истории болезни и практические навыки по инф.бол./ В.М. Гранитов. Барнаул 2004 г.

2. Лекции по инфекционным болезням.

3. Инфекционные болезни и эпидемиология /В.И.Покровский. М.2004 г.

4. Инфекционные болезни /Е.П. Шувалова. 2001.

Подобные документы

История болезни пациента с хроническим гломерулонефритом. Жалобы на момент поступления. Анамнез жизни и заболевания. Аллергологический анамнез. Общее состояние больного и предварительный диагноз. Результаты лабораторно-инструментальных исследований.

Жалобы на момент курации и поступления. Эпидемиологический анамнез и общее состояние больного. План и результаты обследования. Клинический и дифференциальный диагнозы. Лечение вирусного гепатита «А». Этиология и патогенез, выписной эпикриз больного.

Анамнез заболевания и жизни. Объективный статус и предварительный диагноз на основании жалоб больного и анамнеза. План обследования и диагностика. Результаты лабораторных анализов и установление клинического диагноза. Назначение лечения и его результаты.

На основе данных внешнего осмотра, объективного обследования внутренних органов больного и результатов лабораторно-инструментальных исследований постановка клинического диагноза — сахарный диабет и его обоснование. План лечения. Прогноз для жизни.

Особенности диагностирования неспецифического язвенного колита — хронического заболевания воспалительной природы. Характеристика жалоб больного, результаты общего осмотра. Предварительный диагноз и его обоснование, анализ лабораторных исследований.

Анамнез заболевания и жизни пациента, аллергологический и эпидемиологический анамнез. Настоящее состояние больного, осмотр по системам, план и результаты дополнительных методов исследования. Обоснование клинического диагноза, лист и расчет питания.

Жалобы больного и анамнез заболевания. Дифференциальный и клинический диагнозы и их обоснование. Прогноз для жизни и эпикриз. Нейтрализация источников инфекции. План лечения вирусного гепатита «В», с желтушностью с преобладанием цитолитического синдрома.

История болезни; предварительный диагноз — пищевая токсикоинфекция, гастроэнтеритический вариант. Результаты общего осмотра больного, план обследования, биохимические и лабораторные анализы. Заключительный клинический диагноз; лечение, прогноз для жизни.

Симптомы больного, жалобы, анамнез жизни, перенесенные заболевания. Результаты осмотра пациента, исследование всех его систем, лабораторные исследования. Клинический диагноз гипертонической болезни, анализ синдрома артериальной гипертензии. План лечения.

Анамнез заболевания и жизни. Состояние больного, осмотр систем жизнедеятельности организма. Данные объективного и дополнительного обследования. Предварительный и окончательный диагноз болезни, его обоснование. План лечения саркомы и прогноз для жизни.

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.

PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.

© 2000 — 2018, ООО «Олбест» Все права защищены

Источник: http://otherreferats.allbest.ru/medicine/00031356_0.html



Источник: medicinavdome.ru