Хронический вирусный гепатит с дифференциальная диагностика

ВАЖНО! Для того, что бы сохранить статью в закладки, нажмите: CTRL + D

Задать вопрос ВРАЧУ, и получить БЕСПЛАТНЫЙ ОТВЕТ, Вы можете заполнив на НАШЕМ САЙТЕ специальную форму, по этой ссылке >>>

Медицинские справочники

Гастроэнтеролог

Эндокринолог

Педиатр

Семейный врач

Дерматолог. Венеролог

Пульмонолог. Фтизиатр

Гинеколог

Детский эндокринолог

Офтальмолог

Лабораторные тесты

Терапевт (том 1)

Терапевт (том 2)

Участковый педиатр

Кардиолог

Травматолог

Аллерголог

Неотложные состояния

Детский гастроэнтеролог

Детский инфекционист

Иммунолог

Антимикробная терапия

Суточное мониторирование ЭКГ

Хирург

Психиатр

Детский пульмонолог

Инфекционист

Стоматолог

Уролог

Информация

Клинический опыт

Референтные нормы анализов

Лекарственные средства

Анкета читателя

О нас

Приобрести справочник

Реклама в справочниках

Новые проекты

Контакт

Содержание

справочника

Инфекционист

Инфекционные болезни, фармакотерапия

Общая часть

Принципы лечения инфекционных болезней

Специальная часть

Аденовирусная инфекция

Амебиаз

Ангина

Балантидиаз

Бешенство

Болезнь Брилля-Цинссера (morbus brilu-zinsseri)

Болезнь Лайма

Ботулизм

Бруцеллез

Брюшной тиф. Паратифы А и В

Ветряная оспа

Вирусный гепатит А

Вирусный гепатит Е

Вирусный гепатит С

ВИЧ-инфекция

Геморрагическая лихорадка Крым-Конго

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС)

Геморрагическая лихорадка Марбург

Геморрагическая лихорадка Ласса»>Геморрагическая лихорадка Эбола

Геморрагическая лихорадка Марбург

Геморрагическая лихорадка Ласса

Гепатит В

Грипп

Грипп пандемический A/H1N1

Дельта-гепатит

Диарея путешественников

Дифтерия

Иерсиниозы

Инфекционная эритема

Инфекционный мононуклеоз

Кампилобактериоз

Кандидозы

Клещевой энцефалит

Коклюш. Паракоклюш

Комариный энцефалит

Коронавирусная инфекция

Корь

Краснуха

Легионеллез

Лейшманиозы

Лептоспироз

Листериоз

Лихорадка паппатачи

Лямблиоз

Малярия

Менингококковая инфекция

Микоплазменные инфекции

Орнитоз

Парагрипп

Пищевые токсикоинфекции

Полиомиелит

Прионные болезни

Простой герпес

Респираторно-синцитиальная инфекция

Риновирусная инфекция

Рожа

Ротавирусный гастроэнтерит

Сальмонеллез

Сепсис

Сибирская язва

Скарлатина

Содоку

Стафилококковые болезни

Столбняк

Токсоплазмоз

Туляремия

Фелиноз

Холера

Хориоменингит лимфоцитарный

Цитомегаловирусная инфекция человека

Чума

Шигеллез

Энтеровирусные неполиомиелитные инфекции

Эпидемический паротит

Эпидемический сыпной тиф

Эризипелоид

Эшерихиозы

Ящур

Неотложные состояния в инфектологии

Анафилактический шок

Инфекционно-токсический шок

Кишечное кровотечение

Острая дыхательная недостаточность

Острая недостаточность коры надпочечников

Острая печеночная недостаточность

Острая почечная недостаточность

Острый респираторный дистресс-синдром

Вирусный гепатит С

МКБ-10: B17.1, B18.2

Гепатит C – антропонозное заболевание с парентеральным механизмом заражения, наиболее часто протекающее в виде посттрансфузионного гепатита с преобладанием безжелтушных форм и склонное к хронизации.

Исторические данные. Актуальность

После того как в 70-х годах ХХ века были выделены возбудители гепатитов А и В, стало очевидным существование ещё нескольких вирусных гепатитов, которые стали называть гепатитами «ни А, ни В» (non-A, non-B hepatitis, или NANBH). Решающий шаг в обнаружении инфекционного агента таких гепатитов был сделан в 1989 году, когда в крови больных была обнаружена вирусная РНК, характерная для флавивирусов. Этот возбудитель гепатита назвали вирусом гепатита C.

Самой частой причиной заболеваний печени являются вирусные гепатиты. Гепатит С называют «ласковым убийцей» из-за способности маскировать истинную причину под видом множества других заболеваний. Учитывая высокий процент хронизации гепатита и его исходы (цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома), он стал основной проблемой современной гепатологии. Быстрое распространение заболевания среди населения (в мире насчитывается около 500 миллионов инфицированных HCV), сложности диагностики и лечения, а также их стоимость, отсутствие специфической профилактики объясняют актуальность данной проблемы.

Вирус гепатита С (HCV, ВГС) представляет собой небольшой вирус размером 30-60 нм, относится к семейству флавивирусов (Flaviviridae), роду семейства тогавирусов. Содержит РНК, покрыт липидорастворимой оболочкой. Геном HCV кодирует структурные (С, El, E2/NS1) и неструктурные (NS2, NS3, NS4, NS5) белки. К структурным белкам относятся: сердцевинный (С-ядерный, core protein) и два гликопротеина оболочки (E1, E2 – envelope protein) соответственно, к четырем неструктурным белкам – ферменты, играющие роль в репликации вируса (в частности, NS3 – протеаза/геликаза, NS5 – РНК-полимераза). К каждому из этих белков вырабатываются антитела, циркулирующие в крови.

Внутри генома имеются вариабельные и гипервариабельные участки и, в зависимости от их строения, выделяют, по крайней мере, 6 различных генотипов HCV (на территории Украины преобладают 1а, 1в, 2, 3а, 3в). Генотипы вируса, по-видимому, различаются по иммуногенности, географическому распределению и, вероятно, влияют на течение HCV-инфекции и результаты лечения.

Сведения о чувствительности ВГС к внешним физико-химическим воздействиям весьма малочисленны, поскольку вирус вирусного гепатита С не размножается на культурах клеток. Вирус устойчив к нагреванию до 50 °С, но инактивируется растворителями липидов (хлороформ) и ультрафиолетовым облучением. Во внешней среде возбудитель нестоек, однако степень его устойчивости к инактивации выше, чем ВИЧ.

Эпидемиология

Резервуар и источник инфекции – больные хроническими и острыми формами болезни. Механизм передачи – парентеральный. При этом заражающая доза для ВГС в несколько раз больше, чем для ВГВ. HCV, прежде всего, передаётся через заражённую кровь и, в меньшей степени, – через другие биологические жидкости человека. РНК вируса обнаружена в слюне, моче, семенной и асцитической жидкостях. В отличие от возбудителя ГВ, естественные пути распространения вируса ГС имеют меньшее значение: риск инфицирования в быту, при половых контактах и при рождении ребенка от инфицированной матери относительно низок. Естественная восприимчивость высокая и в большой степени определяется инфицирующей дозой. В связи с вариабельностью генома HCV, y лиц, перенесших инфекционный процесс, не вырабатывается специфическая невосприимчивость к повторным заражениям. Возможно множественное инфицирование различными генотипами и субтипами возбудителя.

Частота выявления HCV низка в Северной Европе и США (0-1,6%), несколько выше – в Южной Европе и Азии (0-1,9%) и наиболее высока в Африке (13% и более). Японские исследователи определи, что частота выявления anti-HCV увеличивается с возрастом, составляя 0,2% среди доноров моложе 20 лет и 3,9% среди людей старше 51 года. В Украине, по данным Центральной СЭС МЗ, инфицировано 166-183 тыс. населения и ежегодно определяют 59-69 тыс. анти-HCV положительных людей.

Патогенез. Патоморфология

После инфицирования HCV гематогенно попадает в гепатоциты, где преимущественно и происходит его репликация. Поражение клеток печени обусловлено прямым цитопатическим действием компонентов вируса или вирусоспецифических продуктов на клеточные мембраны и структуры гепатоцита и иммунологически опосредованным (в том числе аутоиммунным) повреждением, направленным на внутриклеточные антигены HCV. Следует отметить, что при ГС не происходит интеграции патогена с геномом печеночных клеток, так как жизненный цикл вируса не включает промежуточной ДНК, а, следовательно, интегративные формы не регистрируются. Течение и исход инфекции HCV (элиминация вируса или его персистенция), определяет, прежде всего, эффективность иммунного ответа макроорганизма. При острой фазе инфекции уровень РНК HCV достигает высоких концентраций в сыворотке крови в течение первой недели после инфицирования. При остром гепатите С специфический клеточный иммунный ответ запаздывает, как минимум, на один месяц, гуморальный – на два месяца, вирус «опережает» адаптивный иммунный ответ. Развитие желтухи (следствие Т-клеточного повреждения печени) редко наблюдают при остром гепатите С. Примерно через 8-12 нед. после инфицирования, когда возникает максимальное увеличение уровня АЛТ в крови, происходит снижение титра РНК HCV. Антитела к HCV определяются несколько позже и могут вообще отсутствовать, а их появление не означает окончания инфекции. У большинства больных развивается хронический гепатит С с относительно стабильной вирусной нагрузкой, которая на 2-3 порядка ниже, чем в острой фазе инфекции. Только небольшая часть больных (около 20%) выздоравливает. РНК HCV перестает определяться при использовании стандартных диагностических тестов. Исчезновение вируса из печени и, возможно, из других органов происходит позднее, чем из крови. До сих пор неизвестно, исчезает ли вирус из организма окончательно. Известен феномен ускользания из-под контроля иммунного ответа хозяина, который обусловлен высокой мутационной изменчивостью генома HCV, результатом чего является способность вируса к длительной (возможно, пожизненной) персистенции в организме человека.

При HCV-инфекции возможно появление разнообразных внепечёночных поражений, обусловленных иммунопатологическими реакциями иммунокомпетентных клеток, которые реализуются либо иммуноклеточными (гранулёматоз, лимфомакрофагальные инфильтраты), либо иммунокомплексными реакциями (васкулиты различной локализации).

Морфологические изменения в печени при вирусном гепатите С неспецифичны. Наблюдают преимущественно лимфоидную инфильтрацию портальных трактов с образованием лимфоидных фолликулов, лимфоидную инфильтрацию долек, ступенчатые некрозы, стеатоз, повреждение мелких жёлчных протоков, фиброз печени, которые встречают в различной комбинации и которые определяют степень гистологической активности и стадию гепатита. Воспалительная инфильтрация при хронической HCV-инфекции имеет свои особенности: в портальных трактах и вокруг очагов повреждения и гибели гепатоцитов преобладают лимфоциты, что отражает участие иммунной системы в патогенезе поражения печени. В гепатоцитах наблюдают жировую дистрофию, при этом стеатоз печени в большей степени выражен при инфицировании генотипом За, по сравнению с генотипом 1. Хронический гепатит С даже с невысокой степенью гистологической активности может сопровождать развитие фиброза печени. Фиброзу подвергаются не только портальные и перипортальные зоны долек, часто выявляют и перивенулярный фиброз. Тяжёлый фиброз ведёт к развитию цирроза (диффузный фиброз с образованием ложных долек), на фоне которого возможно развитие гепатоцеллюлярной карциномы. Цирроз печени развивается у 15-20% больных с выраженными воспалительными изменениями в ткани печени. В настоящее время, помимо морфологического описания полученных биоптатов, разработано несколько систем числовой оценки, которые позволяют проводить полуколичественное (ранговое) определение ИГА-активности воспалительно-некротического процесса в печени, а также стадии болезни, определяемой по степени выраженности фиброза (индекса фиброза), степень фиброза также оценивают по международной шкале METAVIR. На основании этих показателей определяют прогноз заболевания, стратегию и тактику противовирусной терапии.

Клиническая картина

Инкубационный период составляет 2-13 нед., однако, в зависимости от пути передачи, может удлиняться до 26 нед. Инфицирование вирусом гепатита С приводит к развитию острого гепатита С, в 80% случаев протекающего в безжелтушной форме без клинических проявлений, в результате чего острую фазу заболевания диагностируют редко.

Классификация

• По наличию желтухи в острой фазе болезни: желтушный, безжелтушный.

• По длительности течения: острое (до 3 мес.), затяжное (более 3 мес.), хроническое (более 6 мес.).

• По тяжести: лёгкая, среднетяжёлая, тяжёлая, фульминантная.

• Осложнения: печёночная кома.

• Исходы: выздоровление, хронический гепатит С, цирроз печени, гепатоцеллюлярная карцинома.

Клинические симптомы острого гепатита С не имеют принципиальных отличий от таковых при других парентеральных гепатитах. Длительность преджелтушного периода составляет от нескольких дней до 2 нед. и может отсутствовать у 20% больных. В преджелтушном периоде чаще всего преобладает астеновегетативный синдром, выражающийся слабостью, быстрой утомляемостью. Продолжительность бессимптомного течения заметно сокращается при наличии предшествовавшей или дополнительно развивающейся патологии печени (алкогольные, токсические, лекарственные поражения), интеркуррентных заболеваний. Чаще беспокоят общая слабость, отсутствие аппетита, тошнота, ноющие боли в правом подреберье и эпигастрии. Продолжительность начального периода составляет 5-6 дней. С появлением желтухи синдром общей интоксикации не уменьшается, что отличает ГЕ от ГА. Существенно реже бывает артралгический синдром, возможен кожный зуд. В неосложненных случаях желтушный период длится 2-3 нед. Практически у всех больных увеличена печень, у 20% – селезёнка. Для острого гепатита С характерны повышение уровня билирубина (при безжелтушной форме количество билирубина соответствует нормальным показателям), значительное повышение активности АЛТ (более чем в 10 раз). В большинстве случаев уровень билирубина нормализуется к тридцатому дню после появления желтухи. Иногда регистрируют увеличение содержания ГГТ. В гемограмме – тенденция к лейкопении, в моче обнаруживают жёлчные пигменты. Возможно тяжёлое течение болезни (редко). Фульминантный острый гепатит С, приводящий к летальному исходу, встречают очень редко (не более 1% случаев), это «острая тяжелая печеночная недостаточность с развитием печеночной энцефалопатии менее чем через 2 недели после начала желтухи» (лабораторным маркером при этом является снижение уровня V фактора свертывания, или проакцелерина, более чем на 50%). При тяжелой печеночной недостаточности, помимо желтухи, могут наблюдаться нарушения свертывания крови, признаки портальной гипертензии, почечная недостаточность, дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства, метаболические нарушения, бактериальные и грибковые инфекции (с повышенной частотой). Проявления энцефалопатии включают, в порядке нарастания тяжести, хлопающий тремор кистей, нарушения сознания и кому. При естественном течении вирусного гепатита С 20-25% больных острым гепатитом С спонтанно выздоравливают, у остальных 75-80% происходит развитие хронического гепатита С.

Факторы риска хронизации HCV-инфекции: посттрансфузионное заражение (попадание большого количества вируса, в отличие от спорадических случаев), парентеральное заражение, массивные гемотрансфузии, трансфузии коммерческой крови, тяжелое течение острой инфекции, высокий уровень АЛТ во время острой инфекции, значительные колебания уровня АЛТ во время острой инфекции, мужской пол.

Большинство больных с биохимическими признаками хронического гепатита С (70%) имеет благоприятное течение (слабовыраженную или умеренную воспалительную активность в ткани печени и минимально выраженный фиброз). Отдалённый исход у этой группы пациентов пока неизвестен. У 30% больных хроническим гепатитом С болезнь имеет прогрессирующее течение, у части из них (12,5% – за 20 лет, 20-30% – за 30 лет) происходит формирование цирроза печени, который может быть причиной смерти. Вторым, не менее опасным исходом ХГС, есть гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК), которая чаще развивается на фоне цирроза печени. Риск ее развития через 20 лет после инфицирования составляет 1-5%.

Хроническую НСV-инфекцию может сопровождать нормальная активность АЛТ при повторных исследованиях в течение 6-12 мес., несмотря на продолжающуюся репликацию РНК HCV. Доля таких пациентов среди всех больных с хронической инфекцией составляет 20-40%. У части из этой категории больных (15-20%) при проведении биопсии печени можно выявить серьёзные фиброзные изменения.

Внепечёночные проявления вирусного гепатита С встречают, по данным разных авторов, у 30-75% больных. Они могут выходить на первый план в течении болезни и определять прогноз заболевания. Течение хронического гепатита С могут сопровождать такие иммуноопосредованные внепечёночные проявления, как смешанная криоглобулинемия, красный плоский лишай, мезангиокапиллярный гломерулонефрит, поздняя кожная порфирия, ревматоидные симптомы. Установлена роль HCV в развитии В-клеточной лимфомы, идиопатической тромбоцитопении, поражения эндокринных (тиреоидит) и экзокринных желёз (прежде всего, вовлечение в патологический процесс слюнных и слёзных желёз, в том числе в рамках синдрома Шёгрена), глаз, кожи, мышц, суставов, нервной системы и др.

В целом, в 85-90% случаев острой HCV-инфекции наступает хронизация и в 10-15% – выздоровление. Исходом ХВГС есть цирроз печени и ГЦК, причем вероятность этих заболеваний увеличивается с каждым годом.

Диагностика

Учитывая малосимптомное течение болезни, основой для постановки диагноза служит отягощенный эпидемиологический анамнез и лабораторная диагностика. Диагностика острого гепатита С основана на комплексной оценке данных эпидемиологического анамнеза в сроки, соответствующие инкубационному периоду, желтухи, увеличения показателей билирубина, повышения уровня АЛТ более чем в 10 раз, наличия впервые выявленных маркёров вирусного гепатита С (анти-HCV, РНК HCV). Диагноз острого гепатита С устанавливают в тех случаях, когда, наряду с характерными клинико-эпидемиологическими и биохимическими данными, при первичном исследовании сыворотки крови отсутствуют антитела к HCV, которые появляются спустя 4-6 и более недель от начала болезни. Для диагностики острого гепатита С можно прибегнуть к выявлению вирусной РНК методом ПЦР, так как её можно обнаружить уже в первые 1-2 нед. заболевания, в то время как антитела появляются только через несколько недель. Использование тест-систем третьего поколения, значительно более чувствительных и специфичных, позволяет выявить анти-HCV в сыворотке крови уже через 7-10 дней от начала желтухи. Анти-HCV можно обнаружить как при остром гепатите С, так и при хроническом гепатите С. Анти-HCV антител IgM иногда обнаруживают у больных как острым, так и хроническим гепатитом С. Таким образом, обнаружение анти-HCV IgM не может быть использовано как 100% маркер острой фазы вирусного гепатита С.

Диагноз хронического гепатита С ставят на основании эпидемиологических и клинических данных, динамического определения биохимических показателей, наличия в сыворотке крови анти-HCV и РНК HCV. Для постановления полного диагноза используют определение генотипа вируса, вирусной нагрузки, структурных и неструктурных антител. Однако золотой стандарт диагностики хронического гепатита С – пункционная биопсия печени, которая показана пациентам, имеющим диагностические критерии хронического гепатита.

Госпитализация показана при остром вирусном гепатите и подозрении на вирусный гепатит.

Режим полупостельный при лёгком и среднетяжёлом остром гепатите С. При тяжёлом течении острого гепатита С – строгий постельный режим. При хроническом гепатите С – соблюдение режима труда и отдыха.

Диета щадящая (по кулинарной обработке и исключению раздражающих веществ), стол № 5.

В качестве этиотропного средства при лечении острого гепатита С применяют стандартный интерферон альфа. Увеличить количество выздоровевших (до 80-90%) от острого гепатита С удаётся при использовании следующих схем лечения:

— интерферон альфа по 5 млн. ME внутримышечно ежедневно в течение 4 нед., затем по 5 млн. ME внутримышечно трижды в неделю в течение 20 нед.;

— интерферон альфа по 10 млн. ME внутримышечно ежедневно до нормализации уровня трансаминаз (что происходит обычно на 3-6-й неделе от начала применения препарата).

Эффективна монотерапия пегилированным интерфероном альфа в течение 24 нед.

Базисной терапией ХВГС являются пегилированные интерфероны α2α 180 мкг или пегилированные интерфероны α2в 1,5 мкг/кг один раз в неделю подкожно и рибавирин (200 мг) согласно массе тела ежедневно. Для 1 генотипа вируса длительность лечения – 48 недель, для 2, 3 – 24 недели.

Мониторинг лечения: ПЦР-НЕV (количественно) на 4-12-24-48 недели. Общий анализ крови ежедневно ТТГ, АNА, АТПО 1р/неделю.

Задачи противовирусной терапии: исчезновение HCV РНК из сыворотки крови и ткани печени; нормализация уровня аминотрансфераз; уменьшение/разрешение воспалительных изменений в печени; уменьшение фиброза; снижение/исчезновение инфекционности; исчезновение клинической симптоматики.

На этапе клинических испытаний находится тройная терапия с использованием пегилированного интерферона альфа-2, рибавирина и телапневира.

Профилактика

В настоящее время основными мерами профилактики вирусного гепатита С являются качественное и своевременное тестирование крови лабораторными методами, обеспечение лечебных учреждений разовым медицинским инструментарием, работа с наркоманами и подростками в рамках специальных образовательных и медицинских программ. Однако совершенно очевидно, что без создания надежных вакцинных препаратов остановить заболеваемость вирусным гепатитом С в ближайшее время не удастся.

Источник: http://www.dovidnyk.org/dir/27/156/1630.html

Хронический гепатит С — Диагностика

Лабораторная диагностика хронического гепатита С

В момент обращения активность сывороточных трансаминаз редко превышает верхнюю границу нормы в 6 раз, в среднем она примерно в 3 раза выше нормы. Активность сывороточных трансаминаз не отражает степень изменений в печени; она может быть нормальной при многократном определении, несмотря на значительные морфологические изменения. Однако если она более чем в 10 раз превышает верхнюю границу нормы, то это предполагает наличие хронического гепатита с некротическими и воспалительными изменениями.

Уровни альбумина и билирубина в сыворотке к моменту обращения обычно нормальные и повышаются со временем незначительно. Уровень протромбина не изменён.

Концентрация HCV-PHK в сыворотке имеет существенное значение для оценки контагиозности и для мониторинга результатов лечения. Количественные методы, такие как исследование разветвлённых цепей ДНК (рДНК), хотя и применяются в диагностике, но имеют низкую чувствительность. Их результаты требуют подтверждения с помощью ПЦР. При наличии в крови HCV-PHK биопсия печени, как правило, выявляет изменения. Концентрация HCV-PHK в сыворотке, превышающая 10 5 молекулярных эквивалентов (копий) в 1 мл, наблюдается в активной фазе заболевания и совпадает с пиками активности трансаминаз.

Сывороточные анти-core-HCV IgM могут служить критерием оценки эффективности лечения.

Если имеется возможность, следует установить генотип вируса. Тип 1b связывают с более тяжёлым течением, плохим ответом на противовирусные препараты, рецидивами после трансплантации печени и возможностью развития рака. Тип 4 характеризуется резистентностью к противовирусному лечению.

При дифференциальной диагностике хронического гепатита С с аутоиммунным хроническим гепатитом, особенно когда рассматривается возможность терапии ИФН, следует исследовать кровь на аутоантитела.

Для раннего выявления гепатоцеллюлярной карциномы у больных циррозом печени, особенно у мужчин старше 40 лет, каждые 6 мес определяют уровень сывороточного а-фетопротеина и выполняют УЗИ печени.

Гистологическое исследование печени

Гистологическая картина не является патогномоничной, но часто выявляются характерные изменения. Отличительной особенностью являются лимфоидные агрегаты или фолликулы в портальных трактах, которые могут быть как изолированными, так и частью воспалительных изменений портальных трактов. Ядро агрегатов состоит из В-клеток в сочетании со множеством Т-хелперов/индукторов и окружено кольцом, образованным преимущественно из Т-супрессоров цитотоксических лимфоцитов. По клеточному составу эти агрегаты напоминают первичные лимфоидные фолликулы в лимфатических узлах. Их образование не сопровождается проявлениями аутоиммунного процесса. Степень вовлечения жёлчных протоков в разных сериях исследований была различной. Межуточный гепатит протекает в лёгкой форме, хотя обычно сопровождается внутридольковой клеточной инфильтрацией. Жировая дистрофия обнаруживается в 75% случаев, механизм её неясен. Характерной является картина лёгкого хронического гепатита. Хронический гепатит может сочетаться с циррозом печени, либо гистологическое исследование выявляет картину неактивного цирроза печени. Изменения не связаны с продолжительностью заболевания или активностью сывороточных трансаминаз при обращении. Биопсия печени играет существенную роль в уточнении диагноза и оценке активности и стадии заболевания. Повторные биопсии, по-видимому, оправданы лишь в случае проведения научных исследований, в противном случае необходимость в них не возникает.

HCV-PHK можно определить в ткани печени методом ПЦР.

Иммунологическая диагностика хронического гепатита С

Примерно у 5% больных с аутоиммунным гепатитом тест на анти-HCV оказывается ложноположительным и примерно у 10% больных с гепатитом С выявляются циркулирующие аутоантитела. Однако эти состояния кардинально различны|. Клиническая картина гепатита С не меняется при наличии аутоантител.

Обнаружена связь между HCV-инфекцией и положительным тестом на LKM I. Возможно, она обусловлена наличием перекрёстных антигенных детерминант при хронической HCV-инфекции и аутоиммунном хроническом активном гепатите с LKM 1, хотя детальный анализ показал, что эти детерминанты отличаются друг от друга. Между этими двумя типами гепатита имеются клинические различия. HCV-инфекция обычно поражает мужчин более старшего возраста и с низким титром LKM I.

Анти-GOR — это аутоантитела против белков хозяина, обнаруженные у LKM 1-положительных больных с хроническим гепатитом С. Они не имеют клинического значения.

Аутоиммунный гепатит может быть инициирован интерфероном у больных с хронической HCV-инфекцией. Предсказать это по уровню аутоантител до начала лечения невозможно. Проявляется аутоиммунный гепатит внезапными подъёмами активности сывороточных трансаминаз и титров аутоантител. Иммунодепрессивная терапия эффективна.

Обнаружение аутоантител у больных с наличием анти-HCV и HCV-PHK может приводить к трудностям в выборе лечения: иммунодепрессивной терапии, на которую отвечают больные с истинным хроническим аутоиммунным гепатитом, или противовирусной — для инфицированных HCV.

Сравнительная характеристика аутоиммунного гепатита и хронического гепатита С

Молодой и средний

в 10 раз превышает норму

Контакт с кровью

Ответ на кортикостероиды

Быстрое снижение активности сывороточных трансаминаз

Отсутствует или слабый

Дифференциальная диагностика хронического гепатита С

Необходимо исключить роль в развитии заболевания всех возможных гепатотоксичных препаратов.

Должны отсутствовать маркёры гепатита В. Однако у некоторых больных с хроническим гепатитом В при слишком низких, неопределяемых титрах HBsAg и HBV-ДНК возможна ошибочная диагностика гепатита С.

О хроническом аутоиммунном гепатите свидетельствуют очень высокая активность сывороточных трансаминаз и уровня у-глобулина в сочетании с высокими титрами аутоантител в сыворотке.

Следует исключить болезнь Вильсона.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность — «Лечебное дело»

Поделись в социальных сетях

Портал о человеке и его здоровой жизни iLive.

ВНИМАНИЕ! САМОЛЕЧЕНИЕ МОЖЕТ БЫТЬ ВРЕДНЫМ ДЛЯ ВАШЕГО ЗДОРОВЬЯ!

Информация, опубликованная на портале, предназначена только для ознакомления.

Обязательно проконсультируйтесь с квалифицированным специалистом, чтобы не нанести вред своему здоровью!

При использовании материалов портала ссылка на сайт обязательна. Все права защищены.

Источник: http://ilive.com.ua/health/hronicheskiy-gepatit-s-diagnostika_110715i15947.html

Хронический гепатит

Является частым заболеванием — 50% заболеваний. Он был выделен из циррозов печени когда появился новый метод исследований — лапароскопия и прицельная прижизненная биопсия. это воспалительно-дистрофическое заболевание. Течение более 6 месяцев, прогрессирование до различной степени. Критерием диагноза является ненарушенная дольковая структура печени.

1. В 50% случаев острый вирусный гепатит. Переходу в хронический способствует:

— нарушения питания, диеты, прием алкоголя;

— ранняя выписка, раннее начало физической деятельности после перенесенного заболевания;

— на фоне воспалительных заболеваний ЖКТ.

В 5% случаев даже при исключении вышеперечисленных факторов вирусный гепатит переходит в хронический.

2. Токсические влияния на печень.

— алкоголь (50-80% больных — алкоголики);

— бензол, четыреххлористый углерод, ДДТ;

— лекарственные гепатиты (при приеме противотуберкулезных, седативных, гипотензивных — допегит, цитостатических, наркотических средств, антибиотиков тетрациклинового ряда);

— анилиновые красители, соли тяжелых металлов;

— обменные гепатиты, связанные с нарушениями обмена веществ, с длительным неполноценным питанием.

1. Длительное персистирование вируса в организме. Кровь с австралийским антигеном заразна. Возможно внутриутробное заражение плода через плаценту. Вирус гепатита относится к группе медленных вирусов.

2. Включение в процесс иммунологических реакций. Особенно большое значение имеют реакции по типу ГЗТ. Нарушается целостность мембраны гепатоцита, выходит мембранный липопротеин, который стимулирует Т-лимфоциты. Антигены могут через ряд трабекул попадать в кровь — начинается выработка антител. Появляется гистио-лимфоцитарная инфильтрация.

3. Возможна активация мезенхимальной ткани в процессе острого гепатита. Пролиферация идет настолько быстро, что мезенхима начинает обкрадывать гепатоциты, отнимать у них питательные вещества (так называемый феномен обкрадывания). Гепатоциты начинают отмирать целыми островками, возникает их недостаточность.

Морфология:

Печень увеличивается в размерах. Вначале это большая белая печень, а затем большая пестрая печень. По ходу портальных полей — воспалительная инфильтрация. Могут быть поля некробиоза. Могут поражаться внутрипеченочные ходы, явления холестаза. Морфологическое определение — хронический гепатит- воспалительно-дистрофическое поражение печени с гистиолимфоцитарной инфильтрацией по ходу портального тракта с гипертрофией купферовских клеток, атрофическими изменениями в паренхиме и сохранением дольковой структуры.

Классификация

в) токсико-аллергические (пи коллагенозах)

2. По морфологии

а) персистирующий — гистологические изменения минимальны. Умеренный фиброз, иногда гистиолимфоцитарная инфильтрация, нет погибших клеток. Медленное доброкачественное течение. При устранении этиологического заканчивается фиброзом, но не циррозированием.

б) активный (агрессивный) гепатит — злокачественная форма с резко выраженной интоксикацией. Идет аутоагрессия, деструкция и некроз. Резкие изменения со стороны мезенхимы. Быстро прогрессирует, в 30-60% переходит в цирроз. Один из вариантов – люпоидный гепатит совсем недавно считали самостоятельной нозологической формой, но это крайне тяжелый случай хронического агрессивного гепатита. Бывает чаще у молодых женщин.

в) холестатический. Как правило наблюдается внутрипеченочный холестаз, доминируют симптомы холемии. Это один из очень злокачественных гепатитов. Чаще дает первичный биллиарный цирроз.

1. Астено-вегетативный синдром . Связан с нарушением дезинтоксикационной функции печени. Проявляется:

— общей слабостью, сонливостью, повышенной раздражительностью;

— снижением интереса к окружающему.

2. Диспептический синдром . Особенно выражен при холестатическом гепатите.

— при хроническом алкоголизме — снижение толерантности к алкоголю;

— чувство горечи во рту;

— метеоризм особенно характерен;

— тупая ноющая боль в правом подреберье, чувство тяжести,

— отрыжка горечью, воздухом, рвота;

— стул чаще жидкий.

3. Холестатический синдром .

— темный цвет мочи;

4. Синдром малой печеночной недостаточности . В 80% страдает транзитная функция печени, развивается печеночная желтуха. Кроме того нарушается синтез белков печенью и инактивация альдостерона.

— это приводит к отекам. Может быть геморрагический синдром из-за нарушения синтеза белков крови.

Объективно

2. Изменения со стороны крови.

3. Желтушность в 50%, иногда с грязноватым оттенком из-за избыточного отложения меланина и железа, вторичный гемохроматоз (чаще у алкоголиков).

4. Кожный зуд (расчесы).

5. Угри, иногда крапивница, иногда скопления жира (ксантоматоз склер).

6. Могут быть явления геморрагического диатеза.

7. печеночные ладони (ярко красные бывают и у здоровых).

8. Спленомегалия — чаще при активной форме гепатита.

Кроме того бывает лихорадка, аллергическая сыпь, плевриты, перикардит, нефрит (чаще при липоидном нефрите).

1. Повышение уровня билирубина крови , особенно высоко при холестатическом варианте, при резком обострении хронического процесса.

а) АЛТ (ГПТ). Это индикаторные ферменты, повышение активности которых обуславливается разрушением гепатоцитов и отражает степень некробиотических процессов в печени. Но нужно помнить, что некоторое повышение активности этих ферментов происходит и при инфаркте миокарда.

б) Молочная фосфатаза. Активность возрастает при нарушении оттока желчи (холестаза). В норме 5-7 ЕД.

в). Альдолаза. Лактатдегидрогеназа.

3. Холестерин . Повышается до 1000-1200 мг%.

4. Белковые фракции крови :

а) гипоальбуминемия, особенно при активной форме (норма 56,5-66,8%).

б) гипергаммаглобулинемия. Отражает активность иммунологических процессов течение воспаление (норма 21%).

в) гипофибринемия (2-4 г/л).

г) уменьшение протромбина (нарушается всасывание витамина К)

6. Пробы для оценки антитоксической функции печени:

— проба Квика. Определение гиппуровой кислоты в моче после введения в организм бензойнокислого натрия. О нарушении говорят если выводится меньше 30% принятого внутрь бензойнокислого натрия.

7. Пробы для оценки нарушения белкового спектра:

— коагуляционная лента Вейхтмана.

— реакция Токата-Ара, в норме отрицательна.

— веронал-тимоловая проба (норма 5 ЕД)

8. Иммунологические реакции . Определение иммуноглобулинов. Печеночные антитела.

9. Пробы для оценки экскреторной функции печени

— с бромсульфалеином (через час должно выводиться 60-80% вещества.

10. Радиоизотопное исследование с меченым золотом, бенгальским розовым.

11. Пункционная биопсия печени.

Особенности клиники

1. Персистирующий гепатит . Часто обнаруживается австралийский антиген. Вне обострения клинических проявлений может и не быть, но больные являются вирусоносителями. Печеночные пробы изменены незначительно, крайне поздно изменяются белковые фракции крови.

2. Активный гепатит . Антигеннезависимый. Яркая клиника:

— спленомегалия, иногда с явлениями гиперспленизма;

— повышение активности ферментов

— повышение титра иммуноглобулинов

— иногда обнаруживается антинуклеарные антитела, иногда есть бластотрансформации лимфоцитов.

3. Люпоидный вариант . Длительность около 1 года.

— чаще болеют молодые женщины;

— часто есть артралгии

— аллергические проявления, крапивница.

— лимфоаденопатия (в реакциях участвуют В-лимфоциты);

— изменения со стороны сердца.

4. Холестатический вариант.

— часто у немолодых женщин, ближе к менопаузе.

— постепенно нарастает выраженный кожный зуд.

— выраженная желтуха с гипербилирубинемией.

— увеличение активности щелочной фосфатазы.

— нарушается всасывание витамина Д. поэтому остеопороз, патологическая ломкость костей.

5. Хронический алкогольный гепатит.

— чаще болеют мужчины (раньше соотношение между мужчинами и женщинами было 10:1, сейчас 4:1).

— вначале может протекать как другие форму, но затем будет тремор, потеря интереса к окружающему, чувство униженности, импотенция, гинекомастия, выпадение волос, вторичный гемохроматоз, резко выраженная анемия (обычно гиперхромная — влияние этанола на костный мозг), гиперлейкоцитоз, гипоальбуминемия.

Хронический гепатит иногда протекает как острый . Распознавать помогает анамнез. Кроме того, при остром гепатите активность ферментов достигает очень высоких цифр, при хроническом гепатите активность ферментов повышается умеренно. При остром гепатите по данным протеинограммы нет нарушений белковых фракций крови.

При хроническом гепатите в отличие от цирроза печени нет признаков портальной гипертензии. Помогает также метод биопсии — при хроническом гепатите сохранена дольковая структура.

Синдром Дубина-Джонсона . Доброкачественная гипербилирубинемия. Другое название — юношеская перемежающаяся желтуха. При этом есть дефект фермента, осуществляющего транспорт билирубина. В отличие от хронического гепатита нет увеличения печени, энзимопатия наследуется по аутосомно-доминантному типу. Заболевание появляется впервые после пубертатного периода. Жалобы на тяжесть и тупые боли в области печени, эпигастрии, непонятные диспептические расстройства. Спленомегалия отсутствует, желтуха умеренная, общий билирубин повышен и составляет 60-90% от общего. Наблюдается постоянная билирубинурия, уробилиновые тела остаются в норме. Один из характерных признаков — увеличение ретенции бромсульфалеина после 30 минут его введения. Для заболевания патогномонично увеличение в моче копропоририна I более 90%. Почти каждого больного с синдромом госпитализируют с подозрением на острый вирусный гепатит. Заболевание почти не влияет на трудоспособность и специального лечения, кроме диеты, не требует.

1. Устранить повреждающий этиологический фактор.

2 . В случае обострения госпитализация, постельный режим . Диета — достаточное количество белков, углеводов, ограничение жиров, умеренное количество поваренной соли.

3. Патогенетическое лечение:

а) Кортикостероиды — преднизолон 30-40 мг в сутки.

— имуран 100-200 мг в сутки.

— плаквенил 0,5 1 раз в сутки.

Из цитостатиков предпочтение отдают имурану (азотиоприну). Длительность такой комбинированной терапии несколько месяцев, а при люпоидном варианте нескоько лет. Дозы препаратов снижают медленно и не раньше, чем через 20-3 месяца переходят на поддерживающие дозы (преднизолон 10 мг в сутки, имуран 50 мг в сутки — дают в течение года).

Показания — активный холестатический гепатит, персистирующий в фазе обострения.

Противопоказания — обнаружение австралийского антигена. Вместе с преднизолоном можно назначить делагил 0,25-0,5.

4. Симптоматическое лечение:

— глюкоза внутрь, а при тяжелом течении внутривенно из расчета 50 грамм в сутки — уменьшает интоксикацию.

— витамины групп В, С и другие.

— С при наличии признаков геморрагического диатеза.

— К при геморрагическом диатезе и снижении протромбина.

— D и А при холестазе, так как нарушено их всасывание.

5. Гидролизаты печени:

— Сирепар 2,0 внутривенно. На курс 50 инъекций.

6. При нарушении белкового обмена:

— раствор альбумина 10% 50-100 мл,

— белковые гидролизаты и анаболики (осторожно) — ретаболил, вливания плазмы.

7. При внутрипеченочном холестазе:

— фенобарбитал 0,01 (улучшает строение желчной мицеллы)

— желчегонные (острожно) — лучше растительные (кукурузные рыльца и др.).

— холестирамин — ионообменная смола, образует в кишечнике растворимые комплексы с желчными кислотами, что ведет к усилению выделения желчных кислот из организма и уменьшает всасывание в кишечнике холестерина. Уменьшается зуд и желтуха. Дают 10-15 грамм в сутки.

ОБНОВЛЕНИЯ

О НАС

«Dendrit» — портал для студентов медицинских ВУЗов, включающий в себя собрание актуальных учебных материалов (учебники, лекции, методические пособия, фотографии анатомических и гистологических препаратов), которые постоянно обновляются.

Источник: http://dendrit.ru/page/show/mnemonick/hronicheskiy-gepatit/



Источник: medicinavdome.ru