Хронический гепатит и его симптомы

Переезд склада в Европу.
Реализуем препараты от гепатита С в России по закупочной цене - ликвидация склада
Перейти на сайт

Некоторые пациенты манифестируют циррозом печени или его осложнениями. Лечение направлено на купирование осложнений и основное заболевание. Трансплантация печени часто показана при финальных стадиях патологического процесса.

Причины хронического гепатита

Самой главным предшественником хронических гепатитов справедливо считаются острые вирусные гепатиты. Гораздо реже хронические гепатиты формируются при таких вирусных заболеваниях, как туберкулез, сифилис, а также при поражении простейшими.

Немного меньше распространены хронические гепатиты, вызванные токсическим поражением ткани печени. Эта обширная группа включает воздействие лекарственных препаратов гепатотройного действия, гепатотропных химических агентов, алкоголя, токсических и наркотических веществ.

Гепатит длительностью >6 мес обычно называют хроническим, хотя эта продолжительность выбрана произвольно. Хотя механизмы хронизации не вполне понятны, повреждение печени в основном связано в иммунной реакцией пациентов на инфекцию.

Наблюдается много идиопатических случаев. Высокая доля идиопатических случаев характеризуется иммуннопосредованным гепатоцеллюлярным повреждением, в т. ч.:

  • Наличие серологических иммунных маркеров.
  • Аутоиммунные заболевания имеют общие ассоциации с гаплотипами гистосовместимости.
  • В гистологических образцах печени преобладают лимфоциты и плазматические клетки.
  • Ответ на терапию кортикостероидами или иммуносурессорами.

Многие препараты, включая изониазид, метилдопу, нитрофурантоин и, реже, ацетаминофен, способны вызывать хронический гепатит.

Реже хронические гепатиты возникают при дефиците или при болезни Вильсона.

Патогенез заболевания различен для каждого отдельного этиологического варианта. Общим является повреждение гепатоцитов, их некроз, развитие воспаления, инфильтрация паренхимы лимфоцитами и плазмоцитами.

Симптомы и признаки хронического гепатита

Клинические признаки варьируют. Многие пациенты асимптомны, особенно при хронической HCV-инфекции. Тем не менее общее недомогание, анорексия, усталость являются общими симптомами, иногда с субфебрильная температурой и неспецифическим дискомфортом в верхней части живота. Желтуха, как правило, отсутствует. При аутоиммунном гепатите, заболевание может манифестировать повреждением практически любой системы организма, что включает акне, аменорею, артралгию, язвенный колит, фиброз легких, тиреоидит, нефрит.

Хроническая форма HCV-инфекции иногда ассоциируется с красным плоским лишаем, кожно-слизистым васкулитом, гломерулонефритом. У 1% пациентов развивается клинически выраженная криоглобулинемия с жалобами на усталость, миалгии, артралгии, с развитием нейропатии, гломерулонефрита и высыпаниями на коже; бессимптомная криоглобулинемия является более частым явлением.

Астенический синдром. Это утомляемость, слабость, порой очень выраженная — вплоть до полного нежелания вставать с постели и заниматься привычной деятельностью. Потребность выполнять даже любимую работу исчезает, возникают апатия, сонливость, раздражительность, снижается интерес к окружающим событиям. Наличием вегетоастенического синдрома и нарушением белок-синтезирующей функции печени объясняются потеря массы тела больного, иногда достаточно значительная, дистрофия мышц.

Болевой синдром. Боль, так же как и диспепсический синдром, возникает у больных в связи с погрешностью в диете. Боли при хроническом гепатите локализуются в области правого подреберья и связаны с воспалением ткани печени, растяжением ее капсулы. Иногда эквивалентом болей является ощущение тяжести или дискомфорта в той же зоне. Они средней интенсивности, носят тупой, тянущий характер, зачастую иррадиируют в правую часть грудной клетки, правую руку.

Синдром холестаза. Закономерно возникает при воспалении печеночной ткани и сдавлении внутрипеченочных желчных ходов. Синдром холестаза не является патогномоничным для хронического гепатита синдромом, и его отсутствие не исключает у больного хронического гепатита.

Синдром общего воспаления. Его типичные признаки — высокая температура, головная боль, лимфаденопатия, слабость, снижение работоспособности, болезненность суставов.

Геморрагический синдром. Наличие его обусловлено снижением свертывающей способности крови, связанной с уменьшением содержания тромбоцитов в результате гиперспленизма, снижением синтеза печенью ряда факторов свертывания крови (V, VII). Этот синдром проявляется склонностью к кровотечениям, кровоизлияниями на коже от незначительных повреждений, которые длительно не рассасываются, возникают носовые, маточные (у женщин) кровотечения, легко кровоточат десны.

Обтурационная (механическая, подпеченочная) Желтуха. Характерная черта этого вида желтухи — мучительный, интенсивный зуд, часто становящийся первым симптомом заболевания, нарушающий повседневную активность и сон больного (именно поэтому больные редко сразу обращаются к гастроэнтерологу), на кожных покровах видны следы от расчесов, кровоизлияния как проявление геморрагического синдрома. Больные жалуются на слабость, вялость, сонливость, утомляемость, нарушение концентрации внимания, снижение памяти. Желчные кислоты обладают свойством вызывать ваготонию.

Как правило, хроническим гепатитом, особенно вирусной этиологии, болеют люди молодого возраста (около 30 лет), мужчины и женщины страдают примерно с одинаковой частотой.

Классификация хронического гепатита

Согласно Лос-Анджелесской классификации хронических гепатитов (1994) выделяются следующие его формы:

  1. по этиологии и патогенезу заболевания:
  • хронические вирусные гепатиты В, С, D;
  • неопределенный хронический вирусный гепатит, если, несмотря на всестороннее обследование, причина заболевания не была установлена в течение 3 лет;
  • хронический криптогенный гепатит. Эта форма заболевания, при которой причина его не выяснена, несмотря на полное обследование (до 3 лет от начала заболевания);
  • аутоиммунный гепатит ( антинуклеарный ), сопровождающийся образованием в крови антинуклеарных антител;
  • хронический лекарственный индуцированный гепатит, причиной которого является длительное применение гепатотропных лекарственных препаратов;
  • по клинико-биохимическим показателям (этот раздел классификации учитывает уровень печеночных ферментов, обнаруживаемых в крови как проявление синдрома цитолиза — ACT, ААТ):
    • мягкая форма (увеличение до 3 норм);
    • умеренная форма (увеличение от 3 до 10 норм);
    • тяжелая форма (более 10 норм);
  • по стадии патологического процесса:
    • фиброза нет — 0;
    • определяются признаки слабо выраженного фиброза с перипортальными септами — I;
    • умеренно выраженный фиброз с портальными септами — II;
    • выраженный фиброз с портально-центральными септами — III;
    • симптомы цирроза печени — IV.

    Не секрет, что наркомания, гомосексуализм, хронические гепатиты и СПИД зачастую сопутствуют друг другу. Больные ими часто теряют профессиональную активность и имеют проблемы в личной жизни. Наиболее коварным из острых гепатитов считают гепатит С, который называют «ласковый убийца». Гепатит С становится хроническим в 80 % случаев, тогда как гепатит В — только в 40 %.

    Диагностика хронического гепатита

    • Исследование функциональных печеночных тестов показывает изменения, характерные для гепатита.
    • Вирусные серологические тесты.
    • Возможно обнаружение аутоантител, иммуноглобулинов.
    • Обычно выполняется биопсия печени.
    • Сывороточный альбумин и ПВ.

    Предположение о диагнозе возникает у пациентов с характерными симптомами и признаками, случайно выявленным повышением аминотрансфераз или ранее диагностированнным острым гепатитом. Кроме того, для выявления бессимптомных пациентов, CDC (Центр контроля заболеваний) рекомендует всех людей, родившихся между 1945 и 1965 гг., хотя бы однократно проверить на маркеры гепатита С. Исследование функциональных печеночных тестов нужно, если они ранее не проводились. При хроническом гепатите вне обострения заболевания уровни аминотрансфераз могут быть нормальными, в частности — при HCV. Щелочная фосфатаза обычно нормальна или слегка повышена, изредка ее увеличение значительно. Билирубин обычно нормален, кроме тяжелых случаев заболевания или далеко зашедших стадий.

    Если результаты лабораторных исследований характерны для гепатита, проводятся вирусные серологические тесты для исключения HBV и HCV. Если эти тесты не указывают  на вирусную этиологию, требуется дальнейшее обследование. При заметном повышении уровня иммуноглобулинов в сыворотке крови нужно исключить аутоиммунный гепатит.

    Архитектоника ацинусов может быть нарушена зонами коллабирующих гепатоцитов и фиброза, иногда вместе с признаками текущего гепатита присутствует цирроз, биопсия также используется, чтобы определить степень и стадию заболевания.

    Для определения тяжести поражения печени должны быть измерены сывороточный альбумин и ПВ, низкие значения этих показателей дают основания заподозрить развитие печеночной недостаточности.

    Пациенты с хроническим гепатитом ежегодно должны скринироваться на наличие рака печени, что предполагает проведение УЗИ, хотя вопрос стоимости-эффективности такой практики дебатируется.

    Хронический аутоиммунный гепатит развивается вследствие нарушения иммунного ответа организма, в результате которого некоторые ткани организма рассматриваются собственной иммунной системой как чужеродные, по отношению к ним вырабатывается иммунный ответ. При этом посторонними могут стать и гепатоциты. Тогда иммунная система начинает вырабатывать к ним антитела, фиксирующиеся на поверхности гепатоцитов. Развивается реакция «антиген — антитело», повреждаются гепатоциты, возникает реакция иммунного воспаления. Хронический аутоиммунный гепатит отличается постоянным течением, клинические и морфологические его признаки соответствуют активному гепатиту.

    Подавляющее количество заболевших — молодые женщины до 30 лет, причем провоцирующими факторами нередко становятся гормональный всплеск в пубертатный период, беременность, инсоляция, инфекционные заболевания, и многие другие факторы.

    Жалобы больных хроническим аутоиммунным гепатитом разнообразны и крайне выражены. Вначале отмечаются вегетоастенический и воспалительный синдромы, позже к ним присоединяются диспепсический и другие характерные синдромы. Большое значение следует уделить внепеченочным проявлениям заболевания — артралгиям, васкулитам, симптомам поражения плевры и перикарда.

    Хронический лобулярный гепатит. Больных беспокоят признаки диспепсического синдрома разной степени выраженности, иногда тупая боль, дискомфорт после тяжелой работы или погрешностей в диете, нередко субфебрильная температура тела, утомляемость, раздражительность, нарушение сна, снижение работоспособности.

    Прогноз хронического гепатита

    Прогноз очень варьирует. Хронические лекарственные гепатиты часто регрессируют полностью при отмене вызвавшего повреждение препарата. Хронический гепатит В без лечения может разрешиться (редко), быстро прогрессировать или медленно прогрессировать в цирроз в течение десятилетий. Разрешение часто начинается с преходящего усиления тяжести заболевания и приводит к сероконверсии е-антигена (НВеАд) в антитела к е-антигену (анти-НВе). Коинфекция HDV вызывает наиболее тяжелую форму хронической инфекции HBV. Нелеченный хронический гепатит, вызванный HCV, прогрессирует в цирроз у 20-30% пациентов, что может занимать десятилетия.

    Лечение хронического гепатита

    Необходима госпитализация больного в специализированный стационар. Режим больного определяется степенью активности процесса.

    Большое значение уделяется соблюдению основных принципов диетического питания. Важно выдерживать температурный режим принимаемой пищи: горячая или холодная пища таким больным не рекомендуется, особенно холодные газированные напитки. Пища должна быть теплой, а в качестве источника необходимых витаминов обязательно содержать свежую зелень в любое время года.

    Диета при хронических гепатитах вне обострения может включать нежирное молоко и нежирные молочные продукты (кефир, ряженку, снежок, простоквашу, йогурт), черствый хлеб, печенье, овсяную, гречневую, пшенную каши.

    Исключаются из рациона жирные сорта мяса (баранина) и птицы, жирные молочные продукты, сметана, желток куриного яйца, сливочное масло, продукты, увеличивающие газообразование (горох, фасоль, бобы, редька), томаты. Должны ограничиваться или полностью исключаться острые приправы (хрен, горчица, ткемали, острый перец), редис, копчености, жареные блюда, шоколад, мороженое, сливочный крем и изделия с ним, газированные и спиртные напитки, кофе и крепкий чай. При выраженной задержке жидкости, наличии отеков, асцита, гидроторакса рекомендуется ограничить прием жидкости до 1,5 л, пищу готовить с ограничением поваренной соли.

    Общие мероприятия при амбулаторном лечении включают ограничение физической нагрузки и запрещение всякого рода воздействий, потенциально опасных в отношении развития обострений, таких как баня, сауна, пребывание на открытом солнце и смена климатических условий, применение физиотерапевтических методов. Необходимо отказаться от курения. Следует максимально оградить больного от влияния ядохимикатов, лаков, красок, эмалей, растворителей.

    Группа гепатопротекторов — это препараты из производных уродезоксихолиевой кислоты, силибинин и др.

    Показана коррекция кишечного дисбиоза. Схема лечения включает недельное применение антибиотика, подавляющего рост патогенной микрофлоры кишечника (например, левомице-тина и др.). Кроме того, можно использовать фуразолидон. Потом прописываются препараты из группы пробиотиков (бифидумбактерин, лактобактерин и препараты, их содержащие), которые оказывают позитивное влияние благодаря тому, что компоненты нормальной кишечной микрофлоры, входящие в их состав, постепенно вытесняют условно-патогенную микрофлору кишечника. Препараты этой группы применяют в течение 1,5—2 недель.

    Препараты из группы пребиотиков также включаются в комплексное лечение дисбактериоза, поскольку способствуют распространению в кишечнике компонентов нормальной микрофлоры, входящей в состав пробиотиков. В течение всего курса лечения дисбиоза рекомендуется употреблять кисломолочные продукты, богатые бифидобактериями.

    Осуществляется заместительная ферментная терапия — назначаются панкреатин и его аналоги.

    Проводится иммуносупрессивная терапия, как правило, в виде назначения преднизолона. Для коррекции побочных явлений гормонотерапии прописывают омепразол в средней дозировке и препараты кальция.

    Дезинтоксикация при нарастании симптомов печеночно-клеточной недостаточности возможна с помощью инфузионной терапии растворами глюкозы и гемодеза. При хронических гепатитах алкогольной и лекарственной природы показано применение поливитаминных и фосфолипидных препаратов (внутривенно капельно), оказывающих положительное воздействие в плане уменьшения выраженности симптомов печеночно-клеточной недостаточности. Кроме того, детоксикационный эффект достигается с помощью препаратов из группы адсорбентов (повидона, активированного угля и др.) и слабительных средств.

    При лечении хронических гепатитов очень важны витаминотерапия и применение антиоксидантов.

    В случае токсического хронического гепатита полностью исключается контакт больного с продуктами бытовой химии, красителями, ядохимикатами, рекомендуется смена работы, если причиной заболевания оказывается наличие вредностей на производстве.

    При хроническом вирусном гепатите должна проводиться длительная (нередко пожизненная) противовирусная терапия. Основной группой препаратов, используемых с этой целью, является группа интерферонов. Различают натуральные (лейкоцитарный человеческий интерферон) и рекомбинантные интерфероны (продукция генной инженерии). Среди главных особенностей терапии интерферонами обычно выделяются следующие: высокая стоимость препаратов, необходимость пожизненной терапии, большое количество побочных явлений.

    Лекарства, вызвавшие повреждение печени, должны быть отменены.

    Лежащие в основе заболевания нарушения, как при болезни Вильсона, необходимо корректировать. При хроническом гепатите В профилактические меры относительно контактировавших с пациентом могут быть полезным; кортикостероидов и иммуносупрессоров следует избегать, поскольку они способствуют репликации вируса.

    Аутоиммунный гепатит

    Кортикостероиды с азатиоприном или без него продлевают выживаемость. Преднизолон обычно назначается в стартовой дозе, затем снижается до максимально возможной низкой дозы. Некоторые эксперты комбинируют кортикостероиды с азатиоприном. Большинство пациентов требуют долгосрочной поддерживающей терапии. В терминальной стадии болезни помощь может оказать трансплантация печени.

    Вирус гепатита В (HBV)

    Противовирусное лечение показано пациентам с повышенными сывороточными аминотрансферазами, клиническими или гистологическими признаками прогрессирующего течения заболевания либо того и другого. Основная цель лечения — элиминация НВ\ЛДНК. Лечение может продолжаться неопределенно долго, что делает его дорогостоящим, прерывание лечения обычно приводит к рецидиву с тяжелым клиническим течением. При конверсии НВеАд в анти-НВе или при негативном тесте на HBsAg лечение может быть прервано. Нужно учитывать возможность развития лекарственной резистентности. Шесть антивирусных препаратов — энтекавир, адефовир, ламивудин, интерферона (ИФН-α), пегилированный ИФН-α2а (пегинтерферон-α2а) и телбивудин — доступны.

    Лечение первой линии — это обычно пероральные антивирусные препараты, такие как энтекавир (нуклеозидный аналог) и адефовир (нуклеотидный аналог). Комбинированная терапия не оказалась эффективнее монотерапии.

    В сравнении с наиболее часто используемыми противовирусными пероральными препаратами самым мощным оказался энтекавир. Серьезных побочных эффектов не выявлено.

    Адефовир также достаточно патентный препарат, может нарушать функцию почек, соответственно, на фоне лечения нужно мониторировать уровень креатинина и, по необходимости, уменьшать дозу препарата. В настоящее время тенофовир вытесняет в клинической практике адефовир, поскольку его эффективность выше (например, по частоте случаев неопределяемого урпмня HBV-ДНК и HBsAg), а безопасность сопоставима с адефовиром.

    Ламивудин (нуклеозидный аналог) применяется как альтернатива, он имеет очень мало побочных действий. ИФН-α (обычно ИФН-α2b) основной препарат лечения. Этот режим приводит к элиминации HBV-ДИК и сероконверсии в анти-НВе приблизительно у 40% больных. Положительному ответу обычно предшествует повышение уровня аминотрансфераз. Данный препарат вводится посредством инъекций и обычно плохо переносится. Противопоказания к лечению ИФН включают почечную недостаточность, иммуносупрессивные состояния, пересадку солидных органов, цитопении и употребление наркотических препаратов. У небольшого числа пациентов развитие побочных действий приводит к прекращению терапии. Препарат назначается с осторожностью пациентам с зависимостями или клинически выраженными психиатрическими расстройствами.

    Пегилированный ИФН-α2а также может назначаться.

    Телбивудин — это новый, более эффективный в сравнении с ламивудином препарат.

    При финальных стадиях HBV-инфекции рассматривается возможность выполнения трансплантации печени.

    Вирус гепатита C (HCV)

    Противовирусное лечение при хроническом гепатите С назначается в случае повышения сывороточных трансаминаз. Основная цель лечения — стойкая элиминация HCV-PHK (устойчивый ответ).

    Назначается пегилированный ИФН-α вместе с рибавирином.

    Перед началом лечения определяют уровень вирусной нагрузки и генотип HCV, поскольку эти параметры влияют на продолжительность и результат лечения. Чаще других встречается генотип 1. Дополнительное назначение ингибиторов протеазы (тройная терапия) увеличивает частоту устойчивого ответа с < 50% при двойной терапии до 70-80%.

    Если в схеме лечения присутствует боцепревир, то он назначается в сочетании с пегилированным ИФН и рибавирином.

    Побочные эффекты пегилированного ИФН подобны таковым для стандартного ИФН-α однако, могут быть менее выражены, противопоказания также аналогичны.

    Телаправир и боцепревир могут вызывать анемию. Телапревир также вызывает сыпь. Оба препарата приводят к многочисленным лекарственным взаимодействиям.

    Цирроз печени как финал хронической инфекции HCV служит главной причиной для пересадки печени. Несмотря на рецидив инфекции в трансплантате, течение заболевания обычно становится медленно прогрессирующим с хорошими показателями долгосрочной выживаемости.

    Осложнения хронического гепатита

    Наиболее частым осложнением хронического гепатита становится цирроз печени.



    Источник: www.wyli.ru