Гепатит с ситуационные задачи

Рейтинг автора

Автор статьи

Врач высшей категории. Ведущий научный сотрудник. Терапевт

Написано статей

Вконтакте

Facebook

Twitter

Одноклассники

Больная К., 21 год, учащаяся.

Поступила в стационар на 5-й день болезни с жалобами на умеренную слабость, головную боль, плохой аппетит, темный цвет мочи, температуру 37,2°.

Заболела остро, пять дней назад, когда температура повысилась до 39° с ознобом; позднее присоединились небольшие боли в горле, насморк, головная боль; заметила тёмный цвет

Сформулируйте предварительный диагноз

Острый вирусный гепатит А, преджелтушный период, легкая форма

Обоснуйте предварительный диагноз

Острое начало болезни с высокой температурой тела (39 С), симптомами интоксикации (головная боль, слабость, адинамичность), диспепсическим синдромом (снижение аппетита), катаральными явлениями со стороны верхних дыхательных путей (из-за чего часто путают с ОРВИ).

Увеличение и чувствительность при пальпации печени, увеличение селезенки.
Возраст – 21 год (гепатит А характерен для молодых людей)

Преджелтушный период – т.к. заболела 5 дней назад (продолжительность преджелт.пер. 2 — 7 дней (иногда до 14дн.)), темный цвет мочи, светлый стул (светло-желтый) – ранние симптомы.
Конец преджелт.пер., т.к. температура постепенно нормализуется и возникла иктеричность склер (обычно эти симптомы возникают на 3-5 день).

Легкая форма – т.к. она характеризуется слабо выраженными явлениями интоксикации или их отсутствием (в представленном случае присутствуют умеренная слабость, головная боль, плохой аппетит, но нет тошноты и рвоты)

В эпид.анамнезе нет указаний на контакт с инфекционными больными, но пациентка вернулась из стройотряда, где могла заразиться (Механизм передачи: фекально-оральный) пищевым (продукты без термической обработки, т.к., несмотря на то, что ВГА является облигатным антропонозом, животные могут быть механическим переносчиком; плохо вымытые фрукты, овощи) или контактно-бытовым (грязные руки) путём.
Водный путь передачи в данном случае наименее вероятен, т.к. для него характерны крупные вспышки ВГА; загрязнение водоемов связано с авариями.

93.77.81.203 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)

очень нужно

(практическое занятие № 1)

Задача № 1

Больной Т., 19 лет, обратился к участковому терапевту с жалобами на общую слабость, плохой аппетит, головную боль, боли в горле при глотании и повышение температуры тела до 38,5°С. Заболевание началось остро 5 дней назад; на 4 день заметил потемнение мочи и обесцвечивание кала.

Эпидемиологический анамнез: контакт с больным острым респираторным заболеванием 2 недели назад.

Объективно: состояние удовлетворительное, температура тела – 36,8°С. Кожные покровы, склеры и слизистая оболочка мягкого неба субиктеричные, экзантемы и энантемы нет. Язык слегка обложен желтым налетом, влажный. В легких – везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, пульс – 52 удара в минуту, удовлетворительных качеств. Живот мягкий, чувствительный при пальпации в правом подреберье. Нижний край печени – на 1 см ниже края реберной дуги, слегка болезненный. Селезенка не пальпируется. Симптомы Кера и Ортнера отрицательные. Моча темная, кал светлый.

В общем анализе крови: L – 3,0 Г/л, СОЭ – 4 мм/час. Анализ мочи: уробилин ++, билирубин ++.

1. Предварительный диагноз и его обоснование?

2. Какие результаты биохимического анализа крови Вы ожидаете получить?

3. Укажите специфические маркеры данного заболевания.

Задача № 2

Больной Д., 18 лет, обратился к участковому терапевту с жалобами на слабость, плохой аппетит, чувство тяжести в животе и потемнение мочи. Выяснено, что в общежитии, где он проживает, в течение месяца зарегистрировано несколько случаев заболевания острым ВГА.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы и склеры обычной окраски, сыпи нет. Нижний край печени – + 1 см из-под реберной дуги, гладкий, чувствительный при пальпации. Со стороны других внутренних органов – без особенностей.

1. Предварительный диагноз?

2. План обследования?

Задача № 3

Больной С., 20 лет, обратился к участковому врачу с жалобами на отсутствие аппетита, чувство тяжести в животе, тошноту, слабость и головокружение. Болен в течение 6 дней; на 4 день заболевания потемнела моча. Объективно выявлены иктеричность склер и кожных покровов, увеличение печени и болезненность ее края.

1. Предварительный диагноз?

2. Какие данные эпидемиологического анамнеза необходимо выяснить врачу?

3. Составьте алгоритм обследования больного.

Задача № 4

Больной Л., 23 лет, поступил в инфекционный стационар с жалобами на слабость, отсутствие аппетита, тошноту, боли в крупных суставах, повышение температуры тела до 37,8°С и потемнение мочи. Болен в течение 8 дней; в последние дни отметил появление желтушной окраски склер и кожи, усиление интенсивности болей в суставах и ухудшение общего самочувствия.

Из эпидемиологического анамнеза: в течение 2 лет – регулярное парентеральное введение наркотиков, беспорядочные половые связи.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и склеры желтушной окраски, сыпи нет. Язык обложен у корня желтым налетом. Суставы обычной конфигурации, движения – в полном объеме. Нижний край печени выходит из-под реберной дуги на 2 см, гладкий, болезненный при пальпации. Симптомы Кера и Ортнера отрицательные. Селезенка не пальпируется. Моча темная, кал сероватого цвета.

Результаты биохимического исследования крови: билирубин – 143 мкмоль/л (прямой – 91, непрямой – 52), тимоловая проба – 4 ед., АЛТ – 240 Е/л, АСТ – 180 Е/л.

2. Оцените степень тяжести заболевания.

Задача № 5

Диагноз заболевания: острый вирусный гепатит В, желтушная форма, средней степени тяжести.

1. Укажите специфические маркеры данного заболевания.

Задача № 6

У больной А., 42 лет, при обращении к участковому терапевту выявлены жалобы на общую слабость, повышение температуры тела до 37,5°С, чувство тяжести в верхней половине живота, выраженный кожный зуд, изменение цвета мочи и кала. Болеет в течение недели.

Из эпидемиологического анамнеза: 3 месяца назад – лечение и протезирование зубов.

Объективно: состояние ближе к удовлетворительному. Кожные покровы и склеры желтушной окраски. На коже сгибательных поверхностей верхних конечностей, внутренних поверхностей бедер и спины – следы расчесов. Нижний край печени на 1,5 см выступает из-под реберной дуги, гладкий, чувствительный при пальпации. Слабо положительный симптом Ортнера. Селезенка не пальпируется. Моча темная, кал обесцвечен.

1. Предварительный диагноз?

2. Какие результаты биохимического анализа крови ожидаете получить?

Задача № 7

Больной Д., 17 лет, поступил в инфекционное отделение на 5 день болезни с жалобами на выраженную слабость, повышение температуры тела до 39,0°С, мышечные и суставные боли, отсутствие аппетита, тошноту, интенсивные боли в правом подреберье, желтушность кожи и склер, потемнение мочи. Выяснено, что пациент в течение 3 лет регулярно вводит наркотики. 4 месяца назад болел острым ВГВ. После выписки из стационара диспансерное наблюдение не проводилось, т.к. Д. выезжал за пределы города. В течение 4 месяцев чувствовал себя удовлетворительно.

Объективно: состояние ближе к тяжелому. Кожные покровы и склеры желтушной окраски, сыпи нет. Язык обложен желтым налетом, суховат. В легких – везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Пульс – 80 ударов в минуту, удовлетворительных качеств. Живот вздут, болезненный в области правого подреберья. Нижний край печени выступает на 3,5 см из-под реберной дуги, гладкий, болезненный при пальпации. Пальпируется нижний полюс селезенки. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный с обеих сторон. Пастозность голеней. Моча темная.

Общий анализ крови: эритроциты – 4,0 Т/л, гемоглобин – 124 г/л, лейкоциты – 6,8 Г/л, эозинофилы – 1%, палочкоядерные нейтрофилы – 3%, сегментоядерные нейтрофилы – 65%, лимфоциты – 28%, моноциты – 3%, СОЭ – 8 мм/час.

Биохимический анализ крови: общий билирубин – 192 мкмоль/л (прямой – 130, непрямой – 62), тимоловая проба – 6 ед., активность АЛТ – 320 Е/л, АСТ – 200 Е/л.

1. Развернутый диагноз?

2. Укажите специфические маркеры данного заболевания.

Задача № 8

Больная И., 36 лет, обратилась к участковому терапевту с жалобами на быструю утомляемость, периодические тошноту и чувство тяжести в правом подреберье, усиливающиеся после приема жирной пищи, плохой аппетит и эпизоды потемнения мочи. Выяснено, что пациентка работает операционной медицинской сестрой хирургического отделения.

При осмотре выявлены субиктеричность склер, обложенность языка, гепатомегалия и увеличение селезенки.

В биохимическом анализе крови: общий билирубин – 25 мкмоль/л (прямой – 7, непрямой – 18), тимоловая проба – 6 ед., активность АЛТ – 110 Е/л, АСТ – 70 Е/л.

1. Ваше мнение о диагнозе?

2. Укажите специфические маркеры данного заболевания.

Задача № 9

Больной С., 42 лет, обратился к врачу с жалобами на слабость, умеренные боли в правом подреберье, тошноту, кашицеобразный стул, отсутствие аппетита и потемнение мочи. Болеет в течение недели; 2 дня назад обратил внимание на появление желтушности склер. Из эпидемиологического анамнеза выяснено, что пациент месяц назад выезжал в Индию, где употреблял некипяченую воду и не всегда соблюдал правила личной гигиены.

Объективно: состояние ближе к удовлетворительному. Кожные покровы и склеры желтушные, сыпи нет. Нижний край печени – + 4 см из-под реберной дуги, гладкий, болезненный при пальпации. Пальпируется нижний полюс селезенки. Моча темная, кал светлый.

1. Предварительный диагноз и его обоснование?

2. Укажите специфические маркеры данного заболевания.

Задача № 10

Больная Д., 33 лет, поступила в инфекционное отделение с жалобами на выраженную слабость, головокружение и головную боль, рвоту, отсутствие аппетита, интенсивные боли в животе, ноющие боли в поясничной области, потемнение мочи, изменение цвета кожи и склер. Беременность 32 недели.

Из эпидемиологического анамнеза выяснено, что пациентка 2 недели назад возвратилась из Туркменистана.

Объективно: состояние тяжелое. Кожные покровы и видимые слизистые выраженной желтушной окраски. На коже туловища – единичная петехиальная сыпь. Отечность голеней. В легких – везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Пульс – 84 удара в минуту, ритмичный. АД – 140/90 мм рт. ст. Живот увеличен в объеме, болезненный при пальпации в правом подреберье и нижней половине. Определяется повышение тонуса матки. Нижний край печени – + 2 см из-под реберной дуги, гладкий, болезненный. Пальпируется нижний полюс селезенки. Симптом поколачивания в поясничной области положительный с обеих сторон. Неврологический статус: сознание ясное, поведение адекватное; менингеальные симптомы отрицательные; память не изменена; сухожильные рефлексы живые, симметричные, патологических симптомов нет.

1. Развернутый диагноз?

Эталоны ответов к ситуационным задачам

Задача № 1

1. Острый вирусный гепатит А, желтушная форма (учитывая эпидемиологические данные, острое начало заболевания, превалирующий гриппоподобный синдром преджелтушного периода, короткую продолжительность преджелтушного периода и улучшение состояния пациента с наступлением желтухи).

2. Типичные изменения биохимического анализа крови – гипербилирубинемия с преобладанием прямой фракции, повышение активности АЛТ и АСТ, диспротеинемия и увеличение тимоловой пробы.

3. Специфические маркеры – анти-HA IgM (ИФА крови), РНК HАV (ПЦР).

Задача № 2

1. Острый вирусный гепатит А, безжелтушная форма.

2. План обследования пациента:

— общий анализ крови;

— качественные реакции мочи на желчные пигменты;

— анализ кала на стеркобилин;

— биохимический анализ крови;

— ИФА крови и ПЦР (индикация маркеров вирусных гепатитов).

Задача № 3

1. Острый вирусный гепатит, желтушная форма.

2. Указание на реализацию контактно-бытового, водного и пищевого путей передачи при ВГА и ВГЕ, парентерального, полового и гемоперкутанного путей передачи при ВГВ, ВГD и ВГС.

3. Алгоритм обследования больного:

— общий анализ крови;

— биохимический анализ крови;

— ИФА крови и ПЦР (индикация маркеров вирусных гепатитов);

— УЗИ органов гепатобилиарной системы.

Задача № 4

1. Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, средней степени тяжести.

2. Степень тяжести – средняя (учитывая клинические данные и уровень билирубина).

Задача № 5

1. Специфические маркеры – HBsAg, HbeAg и анти-HBc IgM (ИФА крови), ДНК HBV (ПЦР).

Задача № 6

1. Острый вирусный гепатит В, холестатическая форма, средней степени тяжести.

2. Изменения биохимического анализа крови в данной ситуации – билирубин-трансаминазная диссоциация (уровень гипербилирубинемии превышает уровень гипертрансаминаземии), повышение содержания холестерина, щелочной фосфатазы, желчных кислот, гаммаглутамилтранспептидазы.

Задача № 7

1. Острый вирусный гепатит D (суперинфекция), желтушная форма, тяжелое течение.

2. Специфические маркеры – анти-HD IgM в сочетании с HBsAg HBV (ИФА крови), РНК HDV (ПЦР).

Задача № 8

1. Вероятный диагноз: острый вирусный гепатит С, безжелтушная форма.

2. Специфические маркеры – анти-HС IgM и IgG (ИФА крови), РНК HCV (ПЦР).

Задача № 9

1. Острый вирусный гепатит Е, желтушная форма (учитывая эпидемиологические данные и особенности клинического течения – постепенное начало заболевания, наличие болевого синдрома в правом подреберье и выраженной гепатомегалии).

2. Специфические маркеры – анти-HЕ IgM (ИФА крови), РНК HЕV (ПЦР).

Задача № 10

1. Острый вирусный гепатит Е, желтушная форма, тяжелое течение. Беременность 32 недели, угроза прерывания.

ВАРИАНТЫ ТЕСТОВЫХ КОНТРОЛЬНЫХ ЗАДАНИЙ

(практическое занятие № 2)

Вариант № 1

I. При вирусных гепатитах:

1) появление “хлопающего” тремора – характерный признак энцефа­лопатии;

2) увеличение размеров печени и кожный зуд – наиболее характерные признаки печеночной энцефалопатии;

3) при развитии энцефалопатии увеличивается выраженность лейкопении в гемограмме.

II. Укажите правильное утверждение:

1) развитие хронического гепатита характерно для ВГА;

2) развитие хронического гепатита характерно для ВГС;

3) течение ВГВ, как правило, волнообразное.

III. Клинические признаки прекомы при острых вирусных гепатитах:

2) тахикардия, тремор кончиков пальцев;

3) увеличение печени, наличие сосудистых звездочек.

IV. Рецепт: реополиглюкин.

Вариант № 2

I. Диагностическим признаком развития острой печеночной недостаточности является:

1) прогрессивное нарастание желтухи;

3) увеличение размеров печени.

II. Укажите изменения биохимического профиля крови при надпеченочных желтухах:

1) преобладание связанной фракции билирубина;

2) преобладание свободной фракции билирубина и снижение осмоти­ческой стойкости эритроцитов;

3) преобладание свободной фракции билирубина, высокая актив­ность АЛТ и АСТ.

III. Свидетельством активной репликации HBV является наличие в сыворотке крови:

IV. Рецепт: интрон А.

Вариант № 3

I. Укажите неправильное утверждение. При острых вирусных гепатитах:

1) основу лечения составляют лечебное питание и охранительный режим;

2) следует избегать назначения большого количества лекарственных
препаратов;

3) целесообразно широкое применение кортикостероидов.

II. Для надпеченочных желтух характерно:

1) гипербилирубинемия в сочетании с гиперхолестеринемией;

2) гипербилирубинемия в сочетании с повышением активности АЛТ;

3) гипербилирубинемия в сочетании с уробилинурией.

III. При наличии симптомов холестаза у больных хроническим гепа­титом целесообразно назначить:

1) ацетилсалициловую кислоту;

3) урсодезоксихолевую кислоту.

IV. Рецепт: фуросемид.

Вариант № 4

I. Исходом ВГА является:

1) формирование вирусоносительства;

3) развитие хронического гепатита.

II. Достоверным показателем репликации вируса при хроническом ВГВ является:

1) повышение активности АЛТ;

2) увеличение тимоловой пробы;

3) наличие ДНК HBV в ПЦР.

III. Длительная циркуляция HBsAg после перенесенного острого ВГВ является
критерием:

2) активной репликации вируса;

3) развития цирроза печени.

IV. Рецепт: креон.

Вариант № 5

I. Диспансерное наблюдение за реконвалесцентами ВГВ проводится
в течение:

II. После перенесенного в прошлом острого ВГВ в крови обнаруживаются:

III. Препаратом выбора в лечении хронического ВГВ является:

IV. Рецепт: гепабене.

Вариант № 6

I. Срок диспансерного наблюдения реконвалесцентов острого ВГА составляет:

II. При диспансерном наблюдении реконвалесцентов острого ВГВ соблюдаются следующие правила, кроме:

1) обследование производится через 3, 6, 9 и 12 месяцев;

2) реконвалесценты могут быть сняты с учета через 3 месяца при отсутствии клинических проявлений и нормальных биохимических показателях крови;

3) сроки освобождения от тяжелой физической работы и спортивных мероприятий – 6-12 месяцев.

III. Уточните основную схему противовирусной терапии при хроническом ВГС:

1) ПЕГ ИФН + рибавирин;

IV. Рецепт: лактулоза.

Вариант № 7

I. Уточните основные направления акушерской тактики при острых вирусных гепатитах у беременных:

1) проведение противовирусной терапии;

2) прерывание беременности при установлении диагноза острого ви­русного гепатита;

3) проведение систематических лечебных мероприятий для пре­дупреждения поздних выкидышей и преждевременных родов.

II. Поражение печени характерно для всех перечисленных бак­териальных инфекций, кроме:

III. Укажите признак, не характерный для синдрома Жильбера:

1) передается по аутосомно-доминатному типу;

2) патогенетическая основа – гемолиз эритроцитов;

3) патогенетическая основа – недостаточность в гепатоцитах глюкуронилтрасферазы.

IV. Рецепт: пегасис.

Вариант № 8

I. Наиболее часто паренхиматозный гепатит возникает при всех перечисленных вирусных заболеваниях, кроме:

1) герпетической инфекции;

3) инфекционного мононуклеоза.

II. Для острого алкогольного гепатита характерны все перечис­ленные признаки, кроме:

1) наличия продолжительного преджелтушного периода;

2) повышения температуры тела, анорексии, рвоты и интенсивных болей в верхнем отделе живота;

3) желтухи, гепатомегалии, спленомегалии и симптомов порталь­ной гипертензии.

III. Общими признаками иерсиниозов и острого ВГА являются все, кроме:

1) высокой лихорадки в первые дни болезни;

2) появления желтухи на 4-6 день болезни;

3) артралгического синдрома.

IV. Рецепт: рибавирин.

Вариант № 9

I. Для острого жирового гепатоза беременных не характерно:

1) рецидивирующее течение;

2) увеличение печени;

3) интенсивная изжога.

II. Поражение печени типично для следующих заболеваний крови, кроме:

2) острых и хронических лейкозов;

3) апластической анемии.

III. Для фулминантного ВГВ в период печеночной энцефалопатии не характерно:

3) геморрагический синдром.

IV. Рецепт: гепасол-нео.

Вариант № 10

I. Для хронического ВГС характерны все признаки, кроме:

3) внепеченочных проявлений.

II. Выберите показание для назначения глюкокортикостероидов при острых вирусных гепатитах:

1) развитие острой печеночной энцефалопатии;

3) затяжное течение.

III. Укажите изменения биохимического профиля крови при подпеченочных желтухах:

1) гипербилирубинемия с преобладанием связанной фракции, нормальная/незначительно увеличенная актив­ность АЛТ и АСТ;

2) гипербилирубинемия с преобладанием свободной фракции, нормальная актив­ность АЛТ и АСТ;

3) гипербилирубинемия с преобладанием связанной фракции билирубина, высокая актив­ность АЛТ и АСТ.

IV. Рецепт: ламивудин.

Эталоны ответов на вопросы вариантов тестовых контрольных заданий

2.2.Цель занятия: Обучить студента ранней диагностике вирусного гепатита А использованием данных анамнеза и клинико-лабораторного исследования, определить рациональную тактику и профилактические мероприятия в очаге.

2.3.Задачи занятия: Студент должен знать:

2.3.1.Постановку клинического диагноза и назначить лечение

В результате проведение занятия студент должен уметь:

2.3.2.Собрать жалобы больного, эпид анамнез, анамнез заболевания

2.3.4.Клинически обследовать больного по системам и органам;

2.3.5.Провести дифференциальную диагностику кишечных инфекций;

2.3.6.Выделить опорные симптомы анамнеза и клиники для формирования предварительного диагноза;

2.3.7.Составить план лабораторного обследования больного

2.3.8.Интерпритировать результаты лабораторного обследования больного

2.3.9.Определить терапевтическую тактику,

2.3.10.Провести противоэпидемические меропритяия в очаге

В результате проведенного занятия студент должен овладеть следующими практическими навыками:

  • Пальпация и перкуссия печени
  • Определение желчных пигментов в моче
  • Взятие крови на серологические исследования

ВГА (HAV) – это небольшая частица без оболочки, размером 26-28 нм, «пустая» или «полая» при исследовании под электронным микроскопом. РНК- геном – это линейная, одиночная, скрученная молекула. По совокупности биологичеких свойств HAV наиболее близок к группе энтеровирусов.

В антигенном отношении HAV един, известен только один серологический вариант, который не дает перекрестных реакций с НВV и другими вирусами, вызывает образование анти HAV, экскретируется в фекалии больных.

Инфекционность вируса может сохранятся годами при 20 0 С. стойчив к эфиру, кислотам. НАV инактивируется автоклавированем в течение 20 мин, кипячением в воде в течение 1 мин, ультрафиолетовым облучением в течение 1 мин, формалином в течение 3 сут, хлором в течение 30 минут. Относительная устойчивость НАV к дезинфекцтантам требует особых мер предосторожности при работе с больными гепатитом и их выделениями.

1. Внедрение возбудителя

3. Фиксация в гепатоцитах

Затем вирус фиксируется в гепатоцитах.

При этом, взаимодействуя с мембранами клетки, НАV инициирует активацию процесса перекисного окисления липидов, что ведет к дезорганизации липидов в гидрофобном слое билемембран, появлению в них шунтов (“дыр”) и повышению их проницаемости. В связи с развитием цитолиза в сыворотке крови повышается содержание печеночно-клеточных ферментов различной локализации, нарушаются все виды обмена, а также способность синтезировать альбумин, факторы свертывания крови, витамины, экскретировать связанный билирубин (синдром “клеточной регургитации”). Изменение свойств биомембран сопровождается нарушением функций калий-натриевого насоса, что приводит к замене внутриклеточного калия ионами натрия, препятствуя нормальному течению окислительного фосфорилирования и способствуя развитию внутриклеточного ацидоза.

1. Периоды при типичном течение ГА и их продолжительность

ГА у большинства детей начинается остро и сопровождается:

  • Повышением температуры тела до субфебрильных или фебрильных цифр
  • Ухудшением общего состояния (вялость, недомогание, головная боль, снижение аппетита)
  • Тошнотой, рвотой, болями в животе (в правом подреберье или без характерной локализации)

Кроме того, могут наблюдаются кратковременные диспептические расстройства: метеоризм, запор или понос. Легкие катаральные явления в виде заложенности носа, умеренной гиперемии ротоглотки.

Через 1-3 дня от начала заболевания температура тела снижается, но общая слабость, боли в животе, диспептические симптомы сохраняются. В это время у подавляющего числа больных можно выявить гепатомегалию. При пальпации печень болезненна.

В постжелтушном периоде у детей постепнно уменьшаются размеры печени, происходит нормализация активности печеночно-клеточных ферментов. При этом общее состояние и самочуствие удовлетворительное.

Восстановитдбный период характеризуется исчезновением гепатомегалии и полным восстановлением функции печени. Вместе с тем ряд реконвалесцентов иногда предъявляет жалобы на быструю утомляемость при физической нагрузке, боли в животе

Выписка больных из стационара базируется на клинческих и лабораторных данных.

А. Клинические критерии. К моменту выписки больных из стационара симптомы интоксикации и желтухи должны исчезнуть. Допускается сохранение остаточной гепатомегалии, однако размеры печени не должны превышать возрастные параметры на 2 см при наличии тенденции к сокращению

Б. Лабораторные критерии. К моменту выписки из стационара уровень билирубина должен снижатся до нормальных значений, допускается сохранение гиперферментемии, однако активность трансаминаз не должна превышать возрастные показатели более чем в 2 раза.

Специфическая профилактика:

Среди, мероприятий напрвленных на повышение невосприимчивости населения к гепатиту А, определенное значение имеет введение нормального иммуноглобулина. Профилактика по эпидемическим показаниям проводится титрованным иммуноглобулином детям от 1 года до 14 лет в течение первых 7-10 дней. Детям в возрасте от 1 года до 10 лет вводят 1 мл 10%-ного иммуноглобулина, старше 10 лет – 1,5 мл однократно.

В настоящее время в разных странах созданы первые образцы инактивированной вакцины против гепатита А: Хаврикс 720 (Бельгия), Аваксим (Франция), Вакта (США). Применения вакцины имеет целью защиту лиц, неболевших гепатитом А, в детстве на территории с высокой заболеваемостью, особенно контингента людей относящихся к группе повышенного риска.

Задание №. Составьте диагностический алгоритм Вирусного гепатита А

Желтушность кожи и склер, потемнение мочи, светлый кал

Продромальный период-ко-роткий (3-4 дня). Начало с диспептических и катаральных явлений

После появления желтухи симптомы интоксикации уменьшаются

Контакт с желтушным больным 3-4 недели назад

За последние 6-8 месяцев медицинские манипуляции не проводились

Печеночные пробы – положительные: гипер-билирубинемия, гипер-ферментемия. Тимоловая проба повышена

Маркеры HbsAg – отриц.

Anti HAV Ig M – положит.

Задание №. Эталон ответа:

Желтушность кожи и склер, потемнение мочи, светлый кал

Продромальный период-ко-роткий (3-4 дня). Начало с диспептических и катаральных явлений

После появления желтухи симптомы интоксикации уменьшаются

Контакт с желтушным больным 3-4 недели назад

Вирусный гепатит А, типичная, желтушная форма ?

За последние 6-8 месяцев медицинские манипуляции не проводились

Печеночные пробы – положительные: гипер-билирубинемия, гипер-ферментемия. Тимоловая проба повышена

Маркеры HbsAg – отриц.

Anti HAV Ig M – положит.

Вирусный гепатит А, типичная, желтушная форма ?

^ Задание №. Приведите сравнительную характеристику ВГА в завимости от степени тяжести

^ Задание №. Эталон ответа для педагога.

^ Задание №. Составьте ОЛКМС по диагнозу:

Диагноз Вирусный гепатит А, острожелтушная форма, среднетяжелое течение, 2-й день желтухи, 6 день болезни, Возраст 5 лет, Вес 19 кг

^ Задание №. Эталон ответа:

Диагноз Вирусный гепатит А, острожелтушная форма, среднетяжелое течение, 2-й день желтухи, 6 день болезни, Возраст 5 лет, Вес 19 кг

  1. рактерные данные в эпид.анамнезе (контакт с желтушными больными, наличие случаев желтухи в детском саду, дома, у соседей, не соблюдение правил личной гигиены, употребление фруктов, овощей в немытом виде
  2. Острое начало с диспептическим, гриппоподобным или смешанным синдромом
  3. Умеренно выраженная интоксикация
  4. Желтуха разной степени выраженности, уменьшение интоксикации после появления желтухи
  5. Гепатомегалия
  6. Редко спленомегалия
  7. Моча темного цвета, ахоличный стул

Гипербилирубинемия за счет прямой фракции

повышение активности тимоловой пробы

3. гемограмма . Лейкопения, нейтропения, лимфоцитоз, моноцитоз, замедление СОЭ

Обнаружение в сыворотке крови анти- HAVI gM

АЛАТ N – 0,1-0,68 ммоль/лхчас; АСАТ N – 0,1 – 0,48 ммоль/лхчас. Показатель цитолитического синдрома

( N — 20,0 мкмоль/л). Показатель холестаза

(N – 0-4 ЕД). Показатель активности мезенхимального воспаления

За счет выделения с мочой прямого билирубина

(N 0,5-5% ) Специфическая реакция органов гемопоэза на вирусную инфекцию.

а) ВГВ – постепенное или подострое начало с артралгического или астеновегетативного синдрома, усиление симптомов интоксикации по мере усиления желтухи, наличие в продроме уртикарной или другой аллергической сыпи, чаще чем при ВГА спленомегалии, низкие показатели тимоловой пробы, наличие маркеров ВГВ (HBsAg, antiHBcIgM , anti HBeIgM и др)

б) летне-осенняя сезонность распространения, частота поражения детей подростнового периода (14 лет и выше) болей в правом подреберье, длительность интоксикации более недели, более тяжелое течение и частые осложнения у беремных наличие маркеров ( HEV и antiHEV и anti HEV Ig M)

  1. Базисная терапия
        • постельный и полупостельный режим
        • диета № 5а и №5
        • обильное питье, мин.воды, компоты, соки, свежие фрукты
        • при наличие тошноты и рвоты в/в вливания раствора глюнозы 5-10% — 10 мл/кг веса 1 раз вдень 2-3 дня вместе с раствором аскорбиновой кислоты 5% — 2,0 мл
        • желчегонные препараты холосас 1 ч,л, Х 3 раза в день
        • глюконат кальция по 0,02 г/кг веса 3 раза в день

        Принципы терапии

        • заключительная дезинфекция в очаге
        • санпросвет работа о путях передачи этой инфекции
        • учет контактных, 1 кратное обследование на ферменты
        • вакцинация по схеме (1 сутки жизни, 2 месяц, 9 месяц)

        Задание для студента: Составить графический органайзер: КЛАСТЕР

        Правила составления кластера:

        В центре классной доски или большого листа бумаги пишется ключевое слово или название темы: Вирусный гепатит А. По ассоциации с ключевым словом приписывают сбоку от него в кружках меньшего размера «спутники» — слова или предложения, которые связаны с данной темой: эпидемиологические факторы, методы исследования и периоды болезни. Соединяют их линиями с «главным» словом. У этих «спутников» могут быть «малые спутники» и т.д. Запись идет до истечения отведенного времени или пока не будут исчерпаны идеи.

        ^ Графический органайзер – Кластер»

        (Кластер — пучок, связка)

        -способ составления карты информации – сбора идей вокруг какого-либо основного фактора для фокусирования и определения смысла всей конструкции.

        ^ Стимулирует актуализацию знаний, помогает свободно и открыто вовлекать в мыслительный процесс новые ассоциативные представления по теме

        ^ Задание для студента: Разработать практико-ориентированный проект по самостоятельной работе:

        Практико — ориентированный проект по самостоятельной работе

        (для чего он выполняется)

          1. Постановка проблемы: Заболеваемость вирусными гепатитами представляет одну из важнейших проблем практического здравоохранения, особенно это касается вирусного гепатита А, поскольку часто возникает у детей дошкольного и школьного возраста у которых основным путем передачи инфекции являются контактно-бытовой и алиментарный пути.
          2. Цель проекта:Овладение методами ранней диагностики ВГ для снижения риска развития осложений и неблагоприятных исходов
          3. Предпроектный анализ проблемной ситуации:Больной при поступлении жаловался на вялость, сонливость, слабость, на боли в животе, снижение аппетита, несмотря на соблюдение диеты и приема спазмалитиков состояние не улучшалось, после чего обратился к врачу ВОП.
          4. Определение задач решения проблемы:

          ранняя диагностика вирусных гепатитов

          — раннее лечение вирусных гепатитов

          — профилактика вирусных гепатитов

          1.5. Выбор способов и средств достижения цели проекта:

          1.6. Выбор формы представления продукта:

          В группах студентов должны определит методы раннее диагностики и лечение и профилактики.

          II Исполнительный этап

          2.1. Выполнение проекта: Сбор эпидемиологического анамнеза, анамнеза развития заболевания, жалоб и написании истории болезни.

          2.2. Оформление карты истории болезни больного.

          2.3. Подготовка презентации.

          III Заключительный этап

          3.1. Презентация и защита проекта

          3.3. Оценка полученных результатов, проведенных исследований по вирусным гепатитам.

          1. Вирусли гепатит А да тери ва пешоб ранги нима хисобига ўзгаради:

          Б. гепатоцитларда билирубин конъюгациясининг бузилиши

          В. гепатоцитларда билирубин экскрециясининг бузилиши

          Г. пешобда уробилин ҳосил булиши

          Д. пешобда боғланган билирубиннинг ҳосил булиши

          Е. пешобда боғланмаган билирубиннинг ҳосил булиши

          2. Определите последовательность фаз патогенеза при ВГА

          1. Внедрение
          2. Мезенхимальное воспаление соединительной ткани и сосудов
          3. Холестаз
          4. Репликация вируса
          5. Цитолиз
          6. Вирусемия, токсинемия
          7. Формирование иммунитета, выздоровление

          Ответ: А, Г, Д, Е, Б, В, Ж

          3. Вирус гепатита А выделяется из организма больного с _______________________________.

          4. Установите соответствие лечения заболеваниям

          5. Серологическим маркером, подтверждающим этиологию вирусного гепатитА А в остром периоде болезни, является ______________________ .

          Ответ: Анти HAV JgM

          6. При типичном вирусном гепатите А в крови возрастает содержание

          1. альбуминов
          2. конъюгированного билирубина
          3. сулемовой пробы
          4. активности АлАТ
          5. мочевины
          6. тимоловой пробы

          Ответ: Б, Г, Е.

          7. Установите последовательность появление клинических симптомов при гепатите А

          1. темная моча
          2. боли в животе
          3. лихорадка
          4. увеличение печени
          5. желтуха

          Ответ: В,Б,А,Г,Д.

          8. Установите правильное лечение

          3) каротиновая желтуха

          г) 5% раствор магнезии

          е) исключение из диеты моркови

          Ответы: 1-г, 2-в, 3-е.

          Ситуационная задача №1.

          Больная С. 8 лет, поступила в клинику 25 января на 5 день болезни с жалобами на головную боль, пониженный аппетит, слабость, тошноту, рвоту. Заболела 20 января, когда почуствовала слабость, недомогание, плохой аппетит, тошноту, заложенность в носу, сухой кашель. Температура повысилась до 38 0 С и держалась в течение 3-х дней. Вызванный на дом врач установил диагноз “грипп” и назначил жаропонижающие средства. В последующие дни появилась повторная рвота, состояние ухудшилось, наросла слабость, температура держалась на субфебрильных цифрах. Направлена в инфекционную больницу на обследование.

          Эпид. анамнез: случаи вирусного гепатита в школе, питается в школьной столовой, личную гигиену соблюдает не всегда. За последние 6 месяцев никаких инъекций не получала.

          Объективно: Удовлетворительного питания. Кожа смуглая. Пульс 92 уд/мин, ритмичнй. Тоны сердца приглушены. В легких везикулярное дыхание. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий б/б. Печень пальпируется на 2,5 см ниже реберной дуги, средней плотности. Селезенка по краю реберной дуги. На цвет мочи внимания не обращала.

          1. Ваш предварительный диагноз. Клинический период болезни.
          2. Обоснуйте предварительный диагноз
          3. План лабораторного обследования больного

          Эталон ответа:

          1. Вирусный гепатит А. Преджелтушный период. Смешанный вариант.
          2. На основании жалоб на пониженный аппетит, тошноту, рвоту, слабость, повышение температуры. На основании эпид.анамнеза – контакт с больным вирусным гепатитом в школе, не всегда соблюдает правила личной гигиены. На основании объективных данных – язык обложен белым налетом, печень +2,5 ниже реберной дуги, средней плотности. Селезенка по краю реберной дуги.
          3. — Общий анализ крови, кала, мочи
          • биохимический анализ крови (определение общего билирубина, и его фракций, ферментов АлАТ, АсАТ)
          • определение желчных пигментов в моче.
          • Серологическое исследование на маркеры ВГА (анти НАV Ig М)

          ^ Практический навык: «Пальпация и перкуссия печени»

          Общий подход к больному.

          Правильно уложить больного

          Определение верхней границы абсолютной тупости. Правильно прокоментировал соответствие результатов перкуссии общепринятой норме

          Правильно определить нижнюю границу абсолютной тупости справа по линиям. Правильно прокомментировал соответствие полученных результатов норме (в норме при горизонтальном положении граница печени по Linea axilaris anterior dext. – на 10 ребре, по Linea medioclavicularis dext. – по нижнему краю правой реберной дуги, по Linea parasternalis dext. – на 2 см ниже нижнего края правой реберной дуги).

          Правильность техники пальпации печени. Соответствие описания пальпаторных ощущений результатам пальпации печени, выполненной предварительно экзаменатором

          Самостоятельная работа:

                1. Написание реферата на тему «Вирусный гепатит А» — 2,0 балла
                2. Составление ОЛКМС. Диагноз: Вирусный гепатит А. Безжелтушная форма – 1,3 балла
                3. Практический навык «Пальпация и перкуссия печени» — 0,6 баллов
                4. Написание рецепта: препарат Холосас больному 11 лет. – 0,4 балла
                5. Решение ситуационной задачи или курация больного – 0,8 баллов

                Контрольные вопросы:

                1. Этиология заболевание: вирусы: ВГА – РНК-содержащий гепарнавирус из семейства пикарновирусов, ВГЕ – РНК содержащий вирус – относится к рубеовирусам;
                2. Эпидемиология заболевания: источник, период наибольшей заразности, механизм передачи, восприимчивый контингент, сезонность, иммунитет, индекс контагиозности.
                3. Патогенез заболевания: входные ворота, репликация вируса, вирусеми, цитолиз, холестаз, механизм формирования иммунитета.
                4. Клиника: характеристика периодов заболевания (инкубационный, преджелтушный, желтушный, период угасания и реконвалесценции) синдромы интоксикации – катарлаьный, диспетический, астно-вегетативный, артральгический, поражения печени, формы тяжести.
                5. Лабораторная диагностика
                6. Лечение
                7. Профилактика

                ОСНАЩЕНИЕ: таблица, стенд, мультимедиа, муляж и лабораторные принадлежности.

                Учебно-целевая задача: используя диагностические алгоритмы, уметь установить диагноз вирусного гепатита, определить нозологическую и клиническую форму, тяжесть общего состояния и степень тяжести, осложнения, назначить адекватное лечение; вести диспансерное наблюдение.

                Задание для самостоятельного изучения темы.

                Пользуясь учебником, лекционным материалом и методическими указаниями для приобретения необходимых базисных знаний, усвойте к практическому занятию следующие разделы:

                Принимаете обезбаливающие?

                ДаНет

                1) этиология, патогенез, симптоматология вирусного гепатита типов А, В, С, D, Е;

                2) клинико-лабораторные критерии диагностики, в том числе дифференциальной диагностики, вирусного гепатита и других заболеваний, протекающих с синдромом желтухи;

                3) принципы этиотропной и патогенетической терапии больных вирусным гепатитом, в том числе тяжелой, осложненной формы.

                Проверьте свои знания путем ответов на следующие вопросы:

                — нозологические формы вирусного гепатита;

                — клинико-лабораторные различия вирусных гепатитов типов А, В, С, D, Е и их исходов;

                — основные принципы и средства этиотропной и патогенетической терапии вирусного гепатита;

                — содержание интенсивной терапии больных вирусным гепатитом при возникновении острого некроза печени;

                — методика обследования военнослужащих со скрыто протекающими формами вирусных гепатитов В, С и D;

                — методика диспансерного наблюдения за военнослужащими, переболевшими манифестными формами, и с латентным течением вирусных гепатитов.

                Решение ситуационных клинических задач.

                Материалы для самостоятельной подготовки к практическому занятию по этапам диагностики и лечения. С целью уяснения ориентировочной основы действия при обследовании больных вирусным гепатитом проанализируйте следующие алгоритмы, схемы и таблицы, расположенные в соответствии с поэтапным лечебно-диагногстическим поиском.

                Алгоритм по ранней диагностике вирусного гепатита

                Примечание: иногда при вирусном гепатите отсутствуют субъективные признаки заболевания (легкая форма); клинические проявления гепатита могут начинаться с нарушения пигментного обмена (с появления иктеричности склер и кожи, с потемнения цвета мочи, посветления окраски кала) при слабо выраженных признаках общей интоксикации.

                Вопросы для самоконтроля:

                — клинические формы вирусного гепатита;

                — клинические синдромы у больных вирусным гепатитом в начальном (преджелтушном) периоде;

                — наиболее достоверные объективные признаки гепатита в начальном (преджелтушном) периоде;

                — лабораторные исследования, которые можно выполнить в медицинском пункте части (корабля) в целях ранней диагностики вирусного гепатита;

                — клинико-лабораторные показатели, дающие основание для диагноза вирусных гепатитов типов А, В, С, D, Е;

                — роль эпидемиологических предпосылок в диагностике вирусного гепатита типов А, В, С, D, Е.

                Алгоритм по определению тяжести общего состояния при вирусном гепатите

                (по клиническим показателям)

                Вопросы для самоконтроля:

                — наиболее характерные функциональные и морфологические изменения в организме больного тяжелой формой вирусного гепатита;

                — изменения психики, характеризующие крайне тяжелое состояние больных вирусным гепатитом;

                — клинические признаки, прогнозирующие острую печеночную недостаточность;

                — лабораторные показатели, применяемые для оценки тяжести состояния больных и прогноза острой печеночной недостаточности;

                Алгоритм по оценке степени тяжести вирусного гепатита

                Вопросы для самоконтроля:

                — признаки, по которым определяется тяжесть клинических форм вирусного гепатита;

                — клинические формы, чаще всего встречающиеся при вирусном гепатите типов А и Е (при вспышках), типов В, С и D (в спорадических случаях);

                — признаки, характеризующие тяжелое, злокачественное течение вирусного гепатита.

                Таблица дифференциально-диагностических признаков

                вирусного гепатита типов А, В и С

                Таблица дифференциально-диагностических признаков вирусного гепатита в разгаре заболевания и других “желтух”

                Вопросы для самоконтроля:

                — симптомы, характеризующие синдром общей интоксикации у больных вирусным гепатитом;

                — особенности температурной кривой при неосложненных формах вирусного гепатита;

                — характеристика пульса больных вирусным гепатитом (по периодам болезни);

                — особенности гемограммы при вирусном гепатите. Схема патогенетической терапии больных вирусным гепатитом

                Примечание: продолжительность режима №1 (постельного) устанавливается до наступления периода реконвалесценции. При легком и среднетяжелом течении болезни разрешается питание в столовой и выход в туалет.

                Вопросы для самоконтроля:

                — противопоказания для назначения больным глюкокортикоидов;

                — объем лечебных мероприятий при вирусном гепатите тяжелой формы у моряков в условиях автономного плавания.

                Алгоритм по определению исходов вирусного гепатита у реконвалесцентов

                Вопросы для самоконтроля:

                — исходы вирусного гепатита, при которых показан и противопоказан перевод в отделение реабилитации;

                — исходы вирусного гепатита, являющиеся показанием для изменения категории годности к военной службе (для военнослужащих сухопутных войск, воздушно-десантных войск, летно-подъемного состава ВВС, плавсостава ВМФ).

                Схема реабилитационных мероприятий для переболевших вирусным гепатитом

                Вопросы для самоконтроля:

                — цель медицинской реабилитации военнослужащих, перенесших вирусный гепатит;

                — наиболее часто встречающиеся причины рецидивов вирусного гепатита;

                — диспансерное наблюдение в части за переболевшими вирусным гепатитом;

                — клинико-лабораторные и функциональные показатели, применяемые для оценки полноты выздоровления от вирусного гепатита.

                Задание для самоконтроля по клинической оценке результатов лабораторных исследований крови и мочи больного вирусным гепатитом

                Анализ крови общий: гемоглобин — 148 г/л, эритроциты — 4,7 х 1012/л, лейкоциты — 4,1 х 109/л, нейтрофилы — 46% (сегментоядерные — 44%, палочкоядерные — 2%), эозинофилы — 2%, базофилы — 1%, лимфоциты — 39%, моноциты — 12%, СОЭ — 2 мм/ч.

                Биохимический анализ крови: билирубин общий — 159 мкмоль/л (прямой — 92 мкмоль/л, непрямой — 67 мкмоль/л), АлАТ — 15,9 ммоль/ч.л. (норма 0,1-0,68 ммоль/ч.л.), АсАТ — 3,8 ммоль/ч.л. (норма 0,1-0,45 ммоль/ч.л.), тимоловая проба — 9,6 ед. (норма до 4 ед.), протромбиновый индекс — 64%.

                Исследование крови на маркеры вирусных гепатитов в иммуноферментном анализе: HBsAg, анти-HBc, анти-HBc IgM, анти-НВе — положительные; HBeAg, анти-HBs, анти-HAV IgM, анти-HCV — отрицательные.

                Анализ мочи на уробилин и желчные пигменты: уробилин ++++, желчные пигменты +++.

                Вконтакте

                Facebook

                Twitter

                Одноклассники



                Источник: vernizdorove.ru