Беременность при вирусе гепатита с

Беременность при вирусе гепатита с

Вконтакте

Facebook

Twitter

Одноклассники

ВИЧ-инфекция на сегодняшний день, к сожалению, весьма распространенное заболевание. На 1 ноября 2014 года общее число ВИЧ-инфицированных зарегистрированных россиян составило 864 394 человека, а в 2016 в некоторых городах даже превышен эпидемиологический порог. В их числе и женщины детородного возраста, которые хотят и могут осуществить свое желание иметь ребенка. При тщательно спланированном подходе и координированной работе пациентки и врачей на нескольких уровнях, возможно рождение здорового малыша с минимальным риском для собственного здоровья.

Исследования по поиску наиболее эффективного комплекса мероприятий, позволяющих предотвратить передачу вируса о матери к ребенку, велись не один год. Начинались эти изыскания с обследования и лечения ВИЧ-инфицированных женщин Малайзии, Мозамбика, Танзании и Малави, то есть тех стран, где процент ВИЧ-инфицированных женщин детородного возраста достигал 29% (!) от общего числа этих женщин. Актуальность проблемы была в том, что в этих и ряде других стран наблюдался чрезвычайно высокий уровень материнской и детской смертности. Далее исследования проводились в ряде европейских стран, выработаны определенные схемы ведения беременных и профилактических мероприятий в родах, которые сейчас регламентированы в стандартах оказания медицинской помощи.

ВИЧ-инфекция – это хроническое инфекционное заболевание, которое вызвано вирусом иммунодефицита человека двух видов (ВИЧ-1 и ВИЧ-2). Суть этой инфекции в том, что вирус встраивается в иммунные клетки (непосредственно в генетический материал клетки) организма, повреждает и подавляет их работу. Более того, когда защитные клетки размножаются, они воспроизводят копии, также пораженные вирусом. В результате всех этих процессов происходит постепенное уничтожение иммунной защиты организма.

У ВИЧ-инфекции нет каких-либо специфических симптомов, она опасна развитием оппортунистических (сопутствующих) инфекций и злокачественных новообразований. Это происходит из-за того, что организм не способен сопротивляться вторжению болезнетворной флоры извне, размножению патогенной и условнопатогенной флоры собственного организма, а также снижается онкологическая защита организма. В организме регулярно случаются генетические поломки на клеточном уровне, в норме «неправильные» клетки быстро уничтожаются и не несут опасности, при ВИЧ-инфекции же количество клеток-киллеров (специальная популяция клеток, распознающих измененный генетический материал и уничтожающих его) значительно снижается. Организм беззащитен не только перед онкологией, но и перед банальной простудой. Крайней стадией ВИЧ-инфекции является синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД).

Источником ВИЧ-инфекции являются люди, инфицированные ВИЧ на любой стадии заболевания, в том числе в инкубационном периоде.

Содержание статьи:

Пути передачи инфекции

1. Естественный: контактный (преимущественно половой при любых видах полового контакта) и вертикальный (от матери к плоду через кровь).

— артифициальный немедицинский (использование загрязненного инструментария для маникюра, педикюра, пирсинга, нанесения татуировок; использование общего шприца для внутривенного введения наркотиков);

— артифициальный медицинский (попадание вируса в результате пересадки тканей и органов, переливания компонентов крови и плазмы, использования донорской спермы).

Диагностика на ВИЧ при беременности:

1. Определение антител к ВИЧ методом ИФА производится трижды за беременность (при постановке на учет, в 30 недель и в 36 недель). Если впервые получен положительный результат, то далее проводится блоттинг.

Обследование на ВИЧ производится всегда с согласия пациентки, в последнее время в некоторых центрах выделяется квота для однократного обследования на ВИЧ отца ребенка.

Вначале проводится дотестовое консультирование, собирается инфекционный и половой анамнез, выясняется наличие, характер и стаж вредных привычек и интоксикаций. Не следует обижаться на акушера – гинеколога за, казалось бы, неуместные вопросы про внутривенные наркотики и количество половых партнеров, про алкоголь и курение. Все эти данные позволяют определить вашу степень риска в акушерском плане, и речь не только о ВИЧ-инфекции. Также вам расскажут, что такое ВИЧ-инфекция, чем она грозит человеку, как передается и как можно предупредить заражение, какие могут быть результаты и в какие сроки. Возможно, вы читали и в курсе про основные аспекты этой проблемы (мы надеемся на это), но послушайте врача и, может быть, у вас появятся новые вопросы, которые вы хотели бы задать. Не считайте дотестовое консультирование формальностью.

Послетестовое консультирование проводится в случае получения положительного результата на ВИЧ. Повторяется вся та же информация, что и в дотестовом консультировании, потому что теперь эта информация носит уже не ознакомительный, а практический характер. Затем подробно разъясняется влияние ВИЧ-инфекции на беременность, риск передачи плоду и как его минимизировать, как жить дальше с таким заболеванием, чем лечить и куда обращаться в тех или иных случаях.

Пациентка должна быть проконсультирована инфекционистом СПИД-центра (стационарно или амбулаторно, это зависит от акушерской ситуации) и поставлена на учет. Без учетной записи невозможно получить препараты антиретровирусной терапии, они выдаются по льготе, а покупать их самостоятельно мало кто может себе позволить. Цена препаратов колеблется примерно от 3000 до 40000 тысяч рублей за 1 препарат, а, как правило, пациент получает от двух до пяти видов препаратов.

2. Иммунный и линейный блоттинг – это высокочувствительный метод исследования для подтверждения или опровержения диагноза ВИЧ-инфекции. Этот метод задействуется, если пришел сомнительный или положительный результат на антитела к ВИЧ. В этом случае (если кровь взята на второй этап исследования) в женскую консультацию отправляют результат «ВИЧ задержан».

3. Определение иммунного статуса.

Иммунный статус – это количество CD4+ Т-клеток в кубическом миллиметре крови. Это защитные клетки лимфоцитарной системы, их количество отражает степень пораженности иммунной системы инфекцией, глубину инфекционного процесса. В зависимости от количества CD4+ Т-клеток выбирается активность антиретровирусной терапии.

У здорового человека количество CD4+ Т-клеток находится в пределах 600 – 1900 клеток/мл крови. Непосредственно после инфицирования (через 1-3 недели) уровень клеток может резко снизиться (но мы редко видим пациента на этой стадии), затем организм начинает сопротивляться и количество лимфоцитов возрастает, но уже не достигает исходного уровня. Далее уровень CD4+ Т-клеток постепенно снижается примерно на 50 клеток/мл в год. Длительное время организм может сопротивляться ВИЧ-инфекции самостоятельно, но с наступлением беременности ситуация меняется, здесь назначение разрешенных антиретровирусных препаратов производится всем без исключения женщинам.

4. Определение вирусной нагрузки. Вирусная нагрузка отражает количество копий вирусной РНК (генетическая основа), которое циркулирует в крови. Чем больше этот показатель, тем опаснее течение болезни, быстрее поражение иммунной системы и выше риск передачи любым путем. Показатель менее 10 тысяч копий в одном мкл считается низкой вирусной нагрузкой, а более 100 тыс.копий/мкл – высокой.

5. Экспресс – тестирование на ВИЧ. Этот вид исследования производится в том случае, если женщина поступает в родильный дом необследованной, и нет времени ждать результатов ИФА на ВИЧ (экстренная ситуация, требующая родоразрешения). В такой ситуации производится забор крови на анализ методом ИФА и экспресс – тестирование одновременно. Окончательный диагноз «ВИЧ-инфекция» по результату экспресс – теста выставить нельзя. Но положительный или сомнительный результат такого экстренного анализа уже служит показанием для проведения химиопрофилактики ВИЧ в родах и назначения антиретровирусной профилактики ребенку в первые сутки (сироп). Вероятное токсическое действие химиопрепарата не сопоставимо с возможной профилактикой передачи ВИЧ-инфекции малышу. Далее в течение 1 – 2 дней приходит результат ИФА, в зависимости от результата проводится дообследование, консультирование инфекционистом СПИД-центра.

Планирование беременности с ВИЧ

Реализация своей детородной функции – это право каждой женщины, как бы к этому не относились окружающие. Но в случае с ВИЧ-инфекцией запланированная беременность – это практически единственный шанс родить здорового малыша и не передать ему вирус. Также существуют семьи, где инфицирован только один из супругов. Далее мы расскажем, как осуществляется зачатие в этих случаях.

1. Инфицированы оба супруга.

— Полное обследование пары на значимые инфекции. Должны быть сданы анализы на гепатиты В и С, микрореакция на сифилис, анализы на ИППП (гонорея, хламидиоз, трихомониаз, уреаплазма, микоплазма), вирусы герпеса, цитомегаловирус и вирус Эпштейна – Барра. Все выявленные заболевания следует максимально полно пролечить, так как это снижает риск внутриутробного инфицирования плода.

— Общее обследование (общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, флюорография, консультации специалистов по показаниям).

— Консультация инфекциониста СПИД-центра и своевременное назначение высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) обоим партнерам. Это нужно, чтобы снизить вирусную нагрузку и максимально обезопасить партнеров, так как они могут быть инфицированы раным видами вируса. К тому же, попадая в организм человека, вирус неизбежно мутирует.

2. Инфицирована жена, муж здоров.

Эта ситуация является наиболее «простой» для медиков в плане безопасного зачатия, так как не требуется незащищенный половой контакт, но с большими рисками для будущего ребенка.

— Также следует провести общее обследование и специфические анализы на инфекции, пролечить выявленные инфекции.

— Женщине необходимо проконсультироваться у инфекциониста СПИД-центра, если она еще не состоит на учете, то встать на учет, сообщить о планируемой беременности и получить препараты антиретровирусной терапии.

— Наиболее безопасным способом зачатия является искусственное осеменение. Это способ, при котором в период овуляции (на 12 – 15 дни менструального цикла) во влагалище женщины искусственно вводят сперму партнера.

3. Инфицирован муж, жена здорова.

Женщине гораздо легче получить ВИЧ-инфекцию при контакте с зараженным мужчиной, нежели мужчине в тех же условиях. Это происходит, потому что контакт спермы и слизистой влагалища гораздо дольше, чем контакт кожи и слизистой полового члена с вагинальным секретом. По этой причине естественное зачатие в данной ситуации сопряжено с высоким риском инфицирования, и чем больше попыток, тем выше вероятность.

— Общее обследование и лечение то же, что и в предыдущих случаях.

— Предпочтительный способ зачатия – это введение очищенной спермы во влагалище женщины в дни овуляции. Мало кто знает, что сами сперматозоиды не могут быть инфицированы вирусом иммунодефицита, но вот окружающая их семенная жидкость, напротив, несет очень высокую вирусную нагрузку. Если ввести очищенную сперму, то риск заражения минимальный (содержание вируса при очистке может снижаться до 95%). Данный способ является предпочтительным парам с указанным инфекционным анамнезом.

— В некоторых случая применяют экстракорпоральные методы оплодотворения (ЭКО, ИКСИ). Как правило, данные методы применяются, если в наличии также патология спермы партнера (азооспермия, астенозооспермия и другие) или другие формы бесплодия.

Ведение беременности с ВИЧ

1. Как беременность влияет на ВИЧ-инфекцию?

Беременность – состояние естественной иммуносупрессии за счет высокого уровня прогестрона (гормона, сохраняющего беременность). Некоторое подавление иммунитета необходимо для того, чтобы организм матери не отторг организм плода, так как ребенок – это самостоятельный организм, который наполовину наследует генетический материал отца, а значит, является чужеродным.

При отсутствии антиретровирусной терапии ВИЧ во время беременности может прогрессировать, из латентной стадии переходить в стадии с осложнениями, что грозит не только здоровью, но и жизни.

При своевременно начатом лечении значительной динамики в развитии ВИЧ-инфекции не наблюдается. По некоторым данным после родов состояние иммунитета даже улучшается, чем это объяснить пока не знают, но такие данные есть.

Во время беременности женщина, живущая с ВИЧ, наблюдается у двух акушеров – гинекологов. Акушер – гинеколог женской консультации осуществляет общее ведение беременности, назначает обследование согласно приказу № 572 и лечение акушерской патологии (угроза прерывания беременности, тошнота и рвота беременных, преэклампсия и другие).

Акушер – гинеколог СПИД-центра осматривает пациентку не менее трех раз за беременность. Здесь акушерский осмотр сочетается с данными об иммунном статусе и вирусной нагрузке, исходя из совокупности обследований, производится выработка тактики ведения и лечения, возможна смена антиретровирусной терапии или добавление еще одного препарата к схеме. При последнем визите в сроке 34 – 36 недель пациентке на руки выдается не только врачебное заключение, но и препарат для химиопрофилактики ВИЧ во время родов (внутривенное введение), а также препарат для химиопрофилактики ВИЧ ребенку в форме сиропа. Также женщине выдается подробная схема применения обоих форм препаратов.

2. Как ВИЧ-инфекция влияет на беременность?

Конечно, прежде всего, нас интересует риск передачи вируса ребенку. Другие осложнения беременности редко связаны напрямую с ВИЧ-инфекцией. На возможность забеременеть инфицирование напрямую не влияет.

Без проведения химиопрофилактики ВИЧ-инфицирования риск передачи вируса от матери к плоду составляет от 10% до 50%. Передача вируса может осуществляться несколькими способами:

1. Заражение во время беременности.
2. Заражение во время родов.
3. Заражение во время кормления грудью.

Процентное соотношение видов инфицирования ребенка представлено на рисунке.

В данном вопросе есть много аспектов и рисков, которые определяют исход беременности с ВИЧ.

Материнские аспекты:

— вирусная нагрузка (чем выше вирусная нагрузка, тем выше риск передачи ВИЧ ребенку);

— иммунный статус (чем меньше количество CD4+ Т-клеток, тем менее защищен организм матери и выше риск присоединения любых бактериальных, вирусных и грибковых осложнений, что не может сказаться на ребенке);

— сопутствующие заболевания и вредные привычки.

Все хронические заболевания (особенно воспалительные) в той или иной мере снижают иммунитет. Особенно интересует вашего врача наличие гепатитов В и С (что не редкость у женщин – пользовательниц инъекционных наркотиков в прошлом или имеющих половой контакт с пользователем наркотиков), ИППП (сифилис, гонорея, хламидиоз, трихомониаз и другие), а также вредные привычки (алкоголь, курение, наркотики и психоактивные вещества в прошлом или на данный момент). Наркотики – это риск прямого внутривенного инфицирования рядом инфекций, а также формирования тяжелых осложнений, от инфекционного эндокардита до сепсиса. Алкоголь – это веский фактор формирования иммунодефицита сам по себе, а в сочетании с имеющейся ВИЧ-инфекцией, значительно ухудшает прогноз.

Акушерско – гинекологические аспекты во время беременности:

— Иногда возникает необходимость проведения инвазивной диагностики во время беременности (амниоцентез – забор околоплодной жидкости, кордоцентез – забор крови из пупочной вены), если для здоровой женщины эти мероприятия проходят с минимальным риском (менее 1% самопроизвольных выкидышей и подтекания околоплодных вод), то для инфицированной пациентки эти манипуляции могут быть опасны, так как увеличивается возможность передачи вируса ребенку. В случае возникновения такой ситуации, когда генетик (или врач УЗИ) рекомендует провести инвазивную диагностику, необходимо объяснить пациентке все риски (возможное рождение плода с генетическим синдромом и повышенный риск инфицирования), взвесить и принять согласованное решение. Окончательное решение всегда принимает пациентка.

— Патология плаценты (хроническая фетоплацентарная недостаточность, плацентит). При многих патологиях плаценты страдает одна из главных ее функций – барьерная, таким образом, создаются предпосылки для попадания вируса в кровоток ребенка. Также вирус может попадать в клетки плаценты и размножаться, а далее инфицировать плод.

Во время родов (подробнее в статье «Роды и послеродовый период с ВИЧ-инфекцией»)

— преждевременное вскрытия плодного пузыря и излитие вод,
— стремительные роды,
— затяжные роды и аномалии родовой деятельности,
— родовые травмы.

Риски со стороны ребенка (подробнее в статье «Роды и послеродовый период с ВИЧ-инфекцией»):

— крупный плод,
— недоношенность и гипотрофия плода с массой тела менее 2500 граммов,
— первый ребенок из двойни,
— внутриутробная инфекция плода с поражением кожного покрова (пузырчатка новорожденного, везикулопустулез),
— заглатывание околоплодных вод и аспирация (вдыхание околоплодных вод).

Химиопрофилактика передачи ВИЧ во время беременности

Для химиопрофилактики передачи ВИЧ используются препараты из того же ряда, что и для базового лечения. Однако некоторые препараты противопоказаны. Их не назначают, а если женщина получала их до беременности, то заменяют на разрешенные. Список рекомендуемых препаратов прописан в Распоряжении Правительства РФ от 30.12.2014 г. № 2782-р.

1) Ингибиторы ВИЧ-протеаз (нелфинавир, атазанавир, ритонавир, дарунавир, индинавир, лопинавир + ритонавир – это комбинированный препарат, фосампренавир, саквинавир, телапревир).

2) Нуклеозиды и нуклеотиды (телбивудин, абакавир, фосфазид, диданозин, зидовудин, ставудин, тенофовир, энтекавир, ламивудин).

3) Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (невирапин, эфавиренз, этравирин).

Все эти препараты назначаются в сроке от 14 недель (на более ранних сроках возможно тератогенное действие препаратов, то есть провоцирование врожденных уродств плода). Прием препаратов ВААРТ (высокоактивная антиретровирусная терапия) начинают, даже если ВИЧ-инфекция выявлена за несколько дней до родов, так как большинство случаев дородового инфицирования происходит в III триместре. Назначение лечения помогает практически сразу значительно снизить вирусную нагрузку, что снижает риск передачи инфекции ребенку. Если ВИЧ-статус известен давно и пациентка принимает терапию, то прекращать ее не следует (возможна замена препаратов). В редких случаях на время I триместра прекращают прием препаратов ВААРТ (всех одновременно).

Побочное и токсическое действие препаратов ВААРТ:

— влияние на систему крови: анемия (снижение гемоглобина и эритроцитов), лейкопения (снижение лейкоцитов), тромбоцитопения (снижение свертывающих клеток крови – тромбоцитов);

— диспептические явления (тошнота, рвота, изжога, боли в правом подреберье и эпигастрии, потеря аппетита и запоры);

— гепатотоксичность (нарушение функций печени), выявляются при биохимическом исследовании крови (билирубины, АлАТ, АсАТ,щелочная фосфатаза, ГГТ), в тяжелых случаях клинически (желтуха, кожный зуд, осветление кала, потемнение мочи и другие симптомы);

— нарушение функции поджелудочной железы (панкреатит), проявляющееся болями в левом подреберье или опоясывающими, тошнотой, рвотой, повышением температуры, диареей и изменениями в анализах (повышение амилазы крови и мочи);

— остеопороз и остеопения (повышенная хрупкость костей) развивается, как правило, при длительном приеме;

— головные боли, слабость, сонливость;

— аллергические реакции (чаще по типу крапивницы).

Риск ВААРТ со стороны плода:

— Токсическое влияние на кроветворную систему — такое же, как и у матери.

— Дети на ВААРТ рождаются, как правило, с меньшим весом, чем в популяции, и на ранних этапах жизни набирают вес медленнее. Потом разница выравнивается и достоверных различий в физическом развитии не наблюдается.

— Ранее обсуждалось влияние препаратов ВААРТ на формирование нервной системы плода, но на данный момент все же сделаны выводы, что отставание психомоторного развития и неврологическая симптоматика связаны с употреблением матерью наркотических средств. При отсутствии наркотического анамнеза показатели психомоторного развития детей от ВИЧ-инфицированных матерей на терапии и остальных детей не имеют существенного различия.

Риски ВААРТ для плода не сопоставимы с потенциальной пользой лечения.

После начала химиопрофилактики пациентка берется на контроль в СПИД-центре, ее приглашают на консультативные явки для оценки действия препарата, контроля комплаентности (приверженность лечению, соблюдение предписанного режима приема), переносимости и выраженности побочных эффектов. Во время визита производится общий осмотр, опрос пациентки и лабораторные исследования (подробнее о них чуть ниже). После начала химиопрофилактики первый контрольный осмотр производится через 2 недели, а затем каждые 4 недели до родов.

— ОАК сдается каждую явку, так как наиболее частым побочным действием препаратов ВААРТ (в частности азидотимидина) является токсическое действие на кроветворную систему и развитие анемии, тромбоцитопении, гранулоцитопении (снижение количества всех клеток крови).

— Количество CD4+ Т-клеток оценивается через 4, 8, 12 недель после начала профилактики и за 4 недели до предполагаемой даты родов. При выявлении количества CD4+ Т-клеток менее 300 клеток/мл производится пересмотр схемы химиопрофилактики в пользу более активных препаратов.

— Вирусная нагрузка контролируется через 4, 12 недель от начала терапии и за 4 недели до предполагаемых родов. Вирусная нагрузка в 300000 копий на мл также служит показанием для усиления терапии. Выявленная перед родами высокая вирусная нагрузка служит дополнительным показанием к операции кесарева сечения.

Сопутствующее лечение

1. Прием поливитаминных комплексов для беременных (элевит пронаталь, витрум пренатал, фемибион наталкеа I и II).

2. Препараты железа при развитии анемии (сорбифер, мальтофер и другие).

3. Гепатопротекторы при признаках токсического поражения печени (эссенциале).

ВИЧ-инфекция у женщины детородного возраста – это не противопоказание к беременности, но требуется серьезный и обдуманный подход. Пожалуй, существует не так много патологий, при которых практически все зависит от слаженной работы пациентки и врачей. Никто не гарантирует женщине с ВИЧ рождение здорового дитя, но чем более женщина привержена терапии, тем вероятнее шанс выносить и родить не зараженного ребенка. Беременность будет сопровождаться приемом большого количества различных препаратов, что тоже рискованно для плода, но все это служит благой цели – рождению неинфицированного малыша. Следите за собой и будьте здоровы!

Врач Петрова А.В.

Видео о том, какие анализы на ВИЧ нужно сдавать и зачем:

Гепатит С и беременность — сочетание, которое пугает будущих мам. К сожалению, в наши дни этот диагноз все чаще обнаруживается во время вынашивания ребенка. Заболевание диагностируется с помощью стандартного скрининга на инфекции — ВИЧ, гепатиты В и С, который проходят все будущие мамы. По статистике, патология обнаруживается у каждой тридцатой жительницы нашей страны, то есть заболевание это достаточно распространенное.

В наши дни о взаимодействии хронического гепатита С и беременности известно очень мало. Известно лишь, что последствиями этого состояния могут оказаться выкидыш и преждевременные роды, рождение ребенка с недостаточной массой тела, инфицирование плода во время родов, развитие гестационного диабета у будущей матери.

Что такое гепатит С и как он передается? Кто входит в группу риска?

Гепатит С — это вирусное заболевание печени. Вирус попадает в организм человека преимущественно парентеральным путем — через кровь. Признаки заражения гепатитом С обычно проявляются в стертой форме, поэтому патология, оставшись в определенный момент незамеченной, легко переходит в хронический процесс. Распространенность гепатита С среди населения неуклонно растет.

Основные пути заражения:

  • переливание крови (к счастью, в последние годы этот фактор теряет свою значимость, поскольку вся донорская плазма и кровь обязательно проверяются на наличие вируса);
  • незащищенный половой акт с вирусоносителем;
  • использование шприца после больного человека;
  • несоблюдение норм личной гигиены — совместное использование с носителем вируса бритвенных станков, маникюрных ножниц, зубных щеток;
  • инфицирование зараженными инструментами при нанесении на кожные покровы пирсинга и татуировок;
  • профессиональная деятельность, связанная с кровью — заражение происходит случайно, например, при гемодиализе;
  • инфицирование плода во время его прохождения по родовым путям.

Вирус не передается контактно-бытовым и воздушно-капельным путями.

В группу риска по заражению гепатитом С входят:

  • люди, которые перенесли хирургические операции до 1992 года включительно;
  • медработники, регулярно работающие с лицами, инфицированными гепатитом С;
  • люди, которые пользуются наркотическими веществами в виде инъекций;
  • ВИЧ-инфицированные лица;
  • люди, страдающими патологиями печени неясного генеза;
  • лица, регулярно получающие гемодиализ;
  • дети, рожденные инфицированными женщинами;
  • люди, ведущие беспорядочную половую жизнь без использования презервативов.

Следует отметить, что большинство людей, инфицированных вирусом гепатита С, в течении долгого времени не замечают у себя каких-либо симптомов. Не смотря на то что заболевание протекает скрыто, в организме запускается механизм необратимых процессов, которые в конечном итоге могут привести к разрушению тканей печени — циррозу и раковой опухоли. В этом и заключается коварство данного заболевания.

Примерно у 20% инфицированных людей симптомы патологии все-таки появляются. Они жалуются на общую слабость, сонливость, ухудшение работоспособности, отсутствие аппетита и постоянную тошноту. Большинство людей с таким диагнозом теряют в весе. Но чаще всего отмечается дискомфорт в правом подреберье — именно там, где расположена печень. В редких случаях о патологии можно судить по болям в суставах и высыпаниях на кожных покровах.

Диагностика

Для того чтобы поставить диагноз, вероятный носитель вируса должен пройти следующие диагностические исследования:

  • определение антител к вирусу в крови;
  • определение АсАТ и АлАТ, билирубина в крови;
  • ПЦР — анализ для определения РНК вируса;
  • ультразвуковое исследование печени;
  • биопсия тканей печени.

Если проведенные исследования показали положительный результат на наличие в организме гепатита С, это может свидетельствовать о следующих фактах:

  1. Человек болен хронической формой заболевания. Ему следует в ближайшее время провести биопсию тканей печени для уточнения объема ее поражения. Также нужно сделать тест на идентификацию генотипа штамма вируса. Это необходимо для назначения соответствующего лечения.
  2. Человек перенес инфекцию в прошлом. Это означает, что ранее вирус проникал в организм данного человека, но его иммунная система сумела своими силами справиться с инфекцией. Данные о том, почему организм конкретных людей смог побороть вирус гепатита С, а другие продолжают им болеть — нет. Принято считать, что многое зависит от состояния иммунной защиты и типа вируса.
  3. Результат ложноположительный. Иногда случается и такое, что при первичной диагностике результат может оказаться ошибочным, но при повторном анализе этот факт не подтверждается. Нужно провести анализ повторно.

Особенности течения инфекции у беременных

Обычно течение гепатита С не имеет взаимосвязи с процессом вынашивания беременности, осложнения происходят достаточно редко. Женщина, страдающая данным заболеванием, на протяжении всего срока гестации требует более внимательного наблюдения, поскольку у нее повышен риск самопроизвольного прерывания беременности и вероятность развития гипоксии плода по сравнению со здоровыми женщинами.

Наблюдением пациентки с данным заболеванием должен заниматься не только гинеколог, но и инфекционист. Вероятность инфицирования плода во время беременности и родов составляет не более 5%. При этом предотвратить заражение малыша на 100% невозможно. Даже если женщине как носителю гепатита С будут проведены оперативные роды — кесарево сечение, профилактикой инфицирования это не является.

Поэтому после рождения ребенку проводится анализ на определение вируса в крови. В первые 18 месяцев жизни малыша антитела к гепатиту С, полученные при беременности, могут обнаруживаться в крови, но это не может быть признаком заражения.

Если диагноз у малыша все же подтверждается, необходимо наблюдать его более тщательно у педиатра и инфекциониста. Грудное вскармливание детей, рожденных инфицированными матерями, разрешено в любом случае, так как вирус с молоком не передается.

Методы лечения беременных женщин

В наше время вакцины от вируса гепатита С не существует. Но лечению он может поддаваться. Главное вовремя заметить инфекцию: шансы на выздоровление будут выше, если инфицирование было замечено в самом начале.

Лечение гепатита С должно быть комплексным. Основу терапии составляют препараты, обладающие мощным противовирусным эффектом. Чаще всего для этой цели используются Рибавирин и Интерферон. Но, согласно дополнительно проведенным исследованиям, эти препараты отрицательно влияют на развивающийся плод. Поэтому лечение гепатита С при беременности проводить нежелательно.

Бывают случаи, когда специалисты вынуждены назначить женщине специфическую терапию. Обычно это происходит при появлении у будущей мамы ярких симптомов холестаза. В этой ситуации ее состояние резко ухудшается, и нужно срочно что-то предпринять. Подобное происходит нечасто — у одной женщины из 20.

Если возникла необходимость лечения гепатита С при беременности, врачи отдают предпочтение именно тем медикаментозным средствам, которые относительно безопасны для будущей матери и ее ребенка. Обычно это курс инъекций на основе урсодезоксихолевой кислоты.

Как проводят роды у инфицированных женщин?

В акушерстве давно ведется статистика о том, при каком способе родоразрешения риск заражения новорожденного повышается или, напротив, снижается. Но однозначных цифр статистики до сих пор получено не было, поскольку вероятность инфицирования во время родов приблизительно одинакова как в случае кесарева сечения, так и при естественном процессе.

Если у женщины гепатит С, роды будут проведены путем кесарева сечения при неудовлетворительных показателях печеночных проб. Обычно подобное случается у одной будущей мамы из 15. В остальных случаях врачи выбирают способ родоразрешения, отталкиваясь от состояния здоровья пациентки.

Заражение ребенка в родах может произойти только от крови матери в тот момент, когда малыш проходит через родовые пути. Если медицинский персонал осведомлен о заболевании роженицы, то инфицирование ребенка почти невозможно — не выше 4% случаев. Опыт и профессионализм врачей поможет максимально исключить контакт младенца с выделениями крови матери, в некоторых случаях проводят экстренное кесарево сечение. Подробнее о кесаревом сечении→

Профилактика гепатита С

Во время планирования беременности каждая женщина должна сдать анализ на наличие в крови вируса гепатита С. Поскольку инфицирование обычно происходит при контакте с выделениями крови больного человека, нужно постараться избегать любых взаимодействий с этой физиологической средой.

Нельзя использовать общие иглы, воду, жгуты и вату, то есть все предметы, которые применяются для проведения инъекций. Весь медицинский инструментарий и перевязочный материал должен быть одноразовым или простерилизованным. Также нельзя пользоваться чужими зубными щетками, предметами маникюра, ушными серьгами, поскольку вирус может оставаться на всех этих вещах жизнеспособным до 4 суток.

Пирсинг и татуировки должны производиться одноразовым стерильным материалом. Ранки и повреждения на теле нужно дезинфицировать антисептиками, медицинским клеем или стерильными пластырями. При вступлении в интимные отношения с разными партнерами следует пользоваться презервативами.

Следует отметить, что большинство женщин, столкнувшись с гепатитом С во время беременности, начинают считать свою жизнь законченной. Но не нужно расстраиваться и уходить в депрессию, так можно только сильнее навредить себе и своему ребенку. На практике многие женщины, беременность которых наступает после лечения гепатита С или на его фоне, смогли успешно выносить и родить на свет совершенно здоровых детей.

Автор: Ольга Рогожкина, врач,
специально для Mama66.ru

Полезное видео о протекании беременности на фоне гепатита С

Проблема беременности при хронических гепатитах одна из сложнейших в гепатологии, и многие ее моменты и сейчас остаются спорными. Вместе с тем, это достаточно острая проблема, поскольку лишь каждая четвертая женщина знает о своем диагнозе до беременности, а остальные узнают об этом уже в ее процессе в результате скрининговых исследований.

Несмотря на то, что хронические вирусные гепатиты имеют много общего — это совершенно разные заболевания со своими особенностями, прогнозом и рисками. Поэтому и рассматривать мы их будем отдельно.

Беременность и хронический гепатит Б

Несмотря на то, что ученым еще много предстоит узнать об этом коварном вирусе, сегодня созданы все условия для того, чтобы женщина могла родить здоровое дитя. Беременность и гепатит Б мы рассмотрим с 3 позиций:

  • влияние беременности на течение заболевание;
  • влияние инфекции на беременность;
  • чем все это грозит ребенку.

Как беременность влияет на течение хронического гепатита В

Информация по этому поводу порой весьма противоречива. Одни врачи утверждают, что беременность ухудшает прогноз течения заболевания, поскольку организму приходится испытывать большую нагрузку, другие это полностью отрицают. В таком случае, правильно было бы ориентироваться на данные серьезных исследований, но проблема в том, что таковых совсем немного. Итак, что же мы достоверно знаем о влиянии беременности на течение хронического гепатита В из немногочисленных работ по этой теме.

За исключением поздних стадий инфекции с выраженным фиброзом печени, женщины обычно хорошо переносят беременность и обострения хронического гепатита Б отмечаются редко. Есть наблюдения, которые показывают, что во время беременности могут появиться ранее скрытые формы инфекции. Описаны случаи появления в крови беременных женщин австралийского антигена (HBsAg), который не определялся после перенесенного в детстве острого гепатита Б.

Даже несмотря на то, что обострения ХГ отмечаются при беременности редко, но они бывают достаточно серьезными — вплоть до фульминантного гепатита, поэтому за женщиной необходимо установить тщательное наблюдение.

Обострение инфекции после родов, наоборот, явление достаточно частое. Практически у каждой второй женщины в первые полгода после родов отмечается увеличение активности АЛТ в 3 и более раз.

Вирусная нагрузка в течении беременности может существенно меняться, но исследований, которые бы показали бы четкую связь этих и изменений с прогнозом заболевания на сегодняшний день нет.

Таким образом хронический гепатит В нельзя рассматривать, как противопоказание к беременности.

Влияние ХГВ на беременность

Совсем другой вопрос, как влияет инфекция на беременность. Достоверно известно, что вирус гепатита В не обладает тератогенным действием, то есть принципиально не может вызвать аномалий развития плода и врожденных уродств. Ученые провели ряд исследований, в которых доказали, что хронический гепатит В не связан с такими состояниями, как рождение детей со слишком маленьким весом, преждевременные роды и желтуха новорожденных.

В большинстве случаев, вирусный гепатит В не оказывает вообще никакого действия на течение беременности и прогноз родов, за исключением тяжелых гепатитов с выраженным фиброзом и печеночной недостаточностью. В этом случае на тяжелое течение беременности влияет не вирусная инфекция, а полиорганная недостаточность и общее тяжелое состояние организма.

Есть несколько небольших исследований, которые говорят о том, что у женщин с хроническим гепатитом B несколько чаще, чем у остальных во время беременности развивается сахарный диабет, но четкая связь между этими состояниями пока не доказана и требует дополнительных научных работ.

Какие последствия возможны для ребенка при беременности с гепатитом Б

Главная проблема беременности у женщин-носителей гепатита Б это возможность передачи инфекции ребенку. До недавнего времени считалось, что вирус не может передаться от матери плоду во время беременности, поскольку обладая достаточно крупными размерами, он не может проникнуть через плаценту, которой ребенок защищен от внешнего воздействия. Сегодня это мнение оспаривается. По мнению некоторых исследователей, вирус в небольшом числе случаев все-таки проникает через плацентарный барьер, причиной неэффективности которого может стать, например, воспаление.

Передача гепатита ребенку происходит в 10-40% случаев HbeAg-отрицательных матерей с австралийским антигеном

Так или иначе, в абсолютном большинстве случаев, передача вируса гепатита Б происходит уже при родах, когда плацента повреждена, и ребенок напрямую контактирует с кровью матери. При этом риск заражения очень высок. По данным клинической инфекционной больницы имени Боткина передача вируса происходит в 10-40% случаев HbeAg-отрицательных матерей с австралийским антигеном, и до 90% случаев у HbeAg-позитивных матерей. Это страшные цифры, которые объясняют, почему в мире столько людей болеют гепатитом Б, тем более, что у новорожденных инфекция практически всегда принимает хроническое течение.

С изобретением вакцины, ситуация коренным образом поменялась. Ранняя вакцинация новорожденных снижает риски вертикальной передачи инфекции до 5% у HbeAg- и 7-10% — у HbeAg+ матерей. Тем не менее, небольшой риск заражения все равно сохраняется. Многочисленные исследования показали, что вероятность передачи инфекции прямо зависит от уровня вирусной нагрузки. Поэтому сегодня важную роль играет противовирусная терапия у женщин в третьем триместре беременности. С этой целью рекомендованы препараты прямого действия из группы нуклеозидных аналогов. Большинство специалистов считают, что лечение гепатита Б необходимо назначать при вирусной нагрузке свыше 10 миллионов копий в миллилитре крови. Свою эффективность при этом уже доказали ламивудин, телбивудин и тенофовир. По остальным препаратам этой группы исследований у людей не проводились.

Еще один вопрос, однозначного ответа на который пока нет, это применение кесарева сечения для профилактики заражения плода. Теоретически инфицирования можно избежать, если оградить ребенка от контакта с кровью, как это происходит в естественных родах. Вместе с тем, проведенные исследования не выявили особенной разницы по числу заражений тем или иным способом, хотя есть несколько работ, которые описывают снижение риска передачи, если операция была проведена до вскрытия плодного пузыря. По мнению этих авторов, вероятность вертикальной передачи при плановой операции кесарева сечения и экстренной вакцинации новорожденного не превышает 1.4%, что в 3 раза ниже, чем при экстренном оперативном родоразрешении.

Таким образом, одной из самых популярных сегодня тактик является противовирусная терапия в третьем триместре и плановое кесарево сечение с последующей вакцинацией, что позволяет родить здорового ребенка в большинстве случаев.

Грудное вскармливание

Начнем с главного. Кормление грудью при ХГВ не только возможно, но и необходимо. Несмотря на то, что в грудном молоке определяется австралийский антиген, целый ряд исследований не обнаружил никакой связи между естественным вскармливанием и риском развития ХГВ у ребенка. Поэтому дети, получившие иммуноглобулин и первую прививку от гепатита, могут спокойно питаться материнским молоком. Единственное, что им может в этом помешать — необходимость ПВТ у матери, например, если роды вызвали обострение инфекции. В этом случае от грудного вскармливания придется отказаться, поскольку нет исследований, которые бы показали, как влияют противовирусные препараты в грудном молоке на рост и развитие новорожденных.

Вакцинация

Изобретение вакцины стало настоящим прорывом в профилактике гепатита В. Сейчас вакцинация входит в национальные календари прививок всех развитых стран, благодаря чему детская заболеваемость сократилась в десятки раз. В Европе и США к детям, которые рождены от HBsAg-позитивных матерей, применяется, так называемая, активно-пассивная иммунизация. Это значит, что в первые 12 часов с момента появления на свет ребенок получает иммуноглобулин против HBV и профилактическую вакцину. В России на момент написания материала обязательным является только введение вакцины, а применение иммуноглобулина четко не регламентировано и повсеместно не применяется. При этом анализ ряда исследований однозначно говорит о том, что такой смешанный подход позволяет снизить риск заражения еще в 2 раза.

Таким образом, при надлежащем подходе, у матерей с хроническим гепатитом В подавляющее большинство детей рождаются здоровыми, а сама беременности лишь в очень редких случаях сказывается на течении инфекционного процесса.

Подробнее о вакцинации читайте в статье «Прививка от гепатита Б».

Беременность и гепатит С

Вирус гепатита С открыт относительно недавно, и с каждым годом врачи узнают о нем все новые факты. По мере их появления обновляются вопросы его лечения и профилактики. Это в полной мере касается и беременных женщин, тактика ведения которых значительно изменилась и отличается от таковой при инфицировании вирусом гепатита В.

Скрининговая диагностика — быть или не быть?

В идеальном мире каждая женщина вместе с мужем еще на этапе планирования ребенка могла бы сдать кровь на гепатит Ц, и если анализ показал, что она больна, пройти курс лечения ВГС еще до наступления беременности. Однако, мы живем не в таком волшебном мире, и у двух из трех инфицированных женщин вирус определяется уже на фоне беременности. Поэтому оптимальная тактика для скрининга — исследование всех молодых женщин, которые хотят иметь ребенка.

А вот исследование на HCV при беременности вызывает ряд спорных моментов. Да, зная о статусе матери, врач может выбрать эффективную тактику в отношении ребенка, например, не назначать ему лишние анализы или, наоборот, организовать постановку на учет и более пристальное наблюдение. Вместе с тем нередко известие о такой болезни служит причиной тяжелого стресса у беременной. Это при том, что на сегодняшний день медицина не располагает ни безопасными для плода методами лечения, ни эффективными мерами профилактики, что делает психологическую нагрузку для женщины абсолютно неоправданной.

Поэтому, пока ученые бьются в дискуссиях, всем, кто планирует беременность, лучше сдать анализы заранее.

Как беременность влияет на течение хронического гепатита С

Беременность не оказывает никакого влияние на течение гепатита С. Это факт, который подтвержден огромным числом исследований, поэтому размышления о нагрузке на организм, которая должна спровоцировать обострение инфекции — не более, чем теоретические выкладки. Более того, есть несколько наблюдений, которые отмечали снижение активности трансаминаз во втором и третьем триместрах, что говорит о низкой активности инфекционного процесса в печени.

Речь опять же идет о хронических гепатитах без цирроза печени, поскольку наличие последнего — это само по себе тяжелое испытание для организма. При наличии варикозного расширения вен пищевода выше второй степени вероятность развития кровотечения из них превышает 25%, при этом практически каждый второй случай кровотечения заканчивается летальным исходом. Именно поэтому цирроз печени с печеночной недостаточностью или повышенным давлением в системе воротной вены — прямое противопоказание для беременности с обязательным ее прерыванием до 12-недельного срока.

Вместе с тем, у женщин детородного возраста цирроз печени встречается очень редко, поскольку обычно на его развитие необходимы десятки лет.

Как протекает беременность при заражении гепатитом С у женщин

Ни одно из серьезных исследований не установило влияния хронического гепатита С на течение беременности. Инфекция никак не отражается ни на способности зачать ребенка, ни на возможности его выносить. Кроме того, не обнаружено никаких свидетельств того, что заболевание может спровоцировать развитие аномалий плода или мертворождение. Вместе с тем, тяжелое поражение печени любого характера, в том числе при отравлениях, алкоголизме и других причинах, действительно может стать причиной преждевременных родов или недостаточного развития ребенка.

Противовирусная терапия при беременности

Отдельно стоит вопрос противовирусной терапии у беременных женщин. В настоящее время безопасных для плода лекарств не существует. Поэтому противовирусная терапия беременных женщин не проводится, в том числе и для профилактики заражения ребенка.

Например, препараты интерферона вызывают недостаточное развитие плода и преходящие нарушения картины его крови. Если беременность возникла на фоне их приема, лечение прекращают, но ребенка можно сохранить, поскольку лекарство не вызывает врожденных уродств и аномалий.
Совсем по другому дело обстоит с рибавирином, тератогенное действие которого, доказано на животных. Планировать беременность можно не ранее полугода после отмены этого препарата. В других случаях необходимо ее прерывание.

Современные препараты, вроде софосбувира, также не могут назначаться беременным женщинам при гепатитах С, потому что их влияние на плод пока совсем не изучено.

Риск заражения гепатитом C ребенка при беременности и в родах

Заражение ребенка практически всегда происходит во время родов, когда кровь матери в результате разрыва сосудов плаценты поступает в пупочную вену младенца. Риск заражения при этом в среднем составляет около 5%.

Врачи выделили ряд факторов, которые увеличивают риск заражения гепатитом С в родах. К ним относятся:

  • высокая вирусемия;
  • сочетанное заражение ВИЧ;
  • женский пол ребенка;
  • генетическая предрасположенность;
  • применение акушерских щипцов;
  • многоплодие.

Возможность внутриутробного заражения остается предметом дискуссий. Есть наблюдения, которые описывают появление РНК вируса у ребенка уже в первые часы после его рождения. При этом квазивиды вирусов матери и малыша различались. Это говорит о том, что определенная вероятность передачи гепатита С еще во время беременности все же существует.

Несмотря на то, что инфицирование происходит относительно редко, эта проблема — одна из самых тяжелых для врачей, поскольку предотвратить заражение никто не в состоянии. Попытки применять с этой целью кесарево сечение пока не доказали своей эффективности — риск заражения при этом не меняется. Есть мнение, что оперативное родоразрешение имеет смысл при выраженной вирусемии и многоплодии, но это предположение еще требует подтверждения.

Особенности ко-инфекции гепатит С и ВИЧ при беременности и ее последствия для ребенка

Отдельно стоит вопрос тактики ведения беременности и родов при наличии у матери одновременно вируса гепатита С и ВИЧ-инфекции. Это достаточно распространенная проблема, поскольку по некоторым данным до 55% ВИЧ-инфицированных матерей попутно страдают хроническим гепатитом С. При этом риск передачи HCV увеличивается в 2-5 раз, хотя этот риск доказано снижается при кесаревом сечении, которое назначается всем роженицам. Важная особенности ко-инфекции HCV и HIV заключается, в том, что при этом грудное вскармливание часто приводит к передаче вируса ребенку, а поэтому категорически недопустимо. Вместе с тем, в отсутствии ВИЧ, кормление грудью не запрещено, и нет ни одного документального свидетельства заражения ребенка гепатитом C при грудном вскармливании, хотя при значительной вирусемии матери небольшое количество вируса в грудном молоке присутствует.

Лабораторные признаки гепатита Ц у ребенка

Антитела к вирусу гепатита С обнаруживаются у всех детей до 12-18 месяцев жизни. Это материнские антитела, которые не позволяют судить о здоровье малыша до указанного возраста. Если же антитела сохраняются дольше, появляются все основания предполагать, что ребенок болен.

РНК вируса определяется в крови 90% заряженных детей к третьему месяцу жизни. Вместе с тем у многих детей отмечается кратковременная вирусемия, которая самостоятельно проходит без следа. Чтобы достоверно определить, что ребенок страдает гепатитом С необходимо соблюдение двух условий:

Определение РНК вируса не менее, чем в двух ПЦР-анализах после 3 месяцев жизни.

Сохранение антител у детей в возрасте старше 18 месяцев.

Таким образом, до полутора лет жизни ребенок находится под наблюдением, а диагноз хронический гепатит С ему не выставляется.

Ответы на самые популярные вопросы

В заключении приводим ответы на несколько распространенных вопросов, которые по разным причинам не попали в основную часть этой статьи.

Как готовиться к беременности, когда известно что у одного из родителей гепатит?

В таблице описаны действия, которые необходимы для правильной подготовки к беременности при гепатите:

Вконтакте

Facebook

Twitter

Одноклассники



Источник: successmed.ru


Добавить комментарий