Атеросклероз и гепатит

Subclinical atherosclerosis: what it is, what it means and what we can do about it
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2658007/

Раскрытие информации Настоящая статья была поддержана неограниченным грантом от AstraZeneca Pharmaceuticals. У доктора Тота был полный редакторский контроль над содержанием этой рукописи. Автор раскрывает следующие отношения: Консультант: Abbott, AstraZeneca, Merck, Merck-Schering Plough, Pfizer; Бюро ораторов: Abbott, AstraZeneca, Merck, Merck-Schering Plow, Pfizer; Акционер: нет.

Повторное использование этой статьи разрешено в соответствии с Соглашением Creative Commons, Attribution 2.5, которое не разрешает коммерческую эксплуатацию.

Атеросклероз — хроническое, прогрессирующее, воспалительное заболевание с длительной бессимптомной фазой. Прогрессирование заболевания может в конечном итоге привести к возникновению острых сердечно-сосудистых событий, таких как инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия и внезапная сердечная смерть. Хотя заболевание все еще находится в субклинической стадии, однако, наличие атеросклероза может быть идентифицировано несколькими методами, включая коронарную ангиографию, внутрисосудистую УЗИ, Ультрасонографию В-режима, компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию. Основываясь на результатах исследований изображений, терапия статинами может замедлять, останавливать или даже отменять прогрессирование атеросклеротического заболевания в зависимости от интенсивности лечения. Является ли скрининг и лечение пациентов для субклинического атеросклероза, остается спорным. Хотя снижение атероматозной бляшки еще не было окончательно коррелировано со значительным снижением риска острых коронарных событий у бессимптомных пациентов, терапия статинами значительно влияет на снижение риска, наблюдаемое в клинических испытаниях у пациентов с открытой и без открытой коронарной болезнью.

Атеросклеротическая болезнь как в субклинических, так и в клинически установленных фазах широко распространена во всем мире. Разработаны различные методы визуализации (Ультрасонография В-режима, внутрисосудистая УЗИ, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография) для выявления и лучшего определения бремени атеросклеротических поражений у лиц с риском сердечно-сосудистых заболеваний. Показано, что терапия статинами снижает сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность в широком спектре популяций пациентов. Становится все более очевидным, что статины также влияют на ход атерогенеза. Основные контролируемые рандомизированные исследования, оценивающие способность терапии статинами, чтобы положительно повлиять на прогрессирование атеросклеротического заболевания, рассматриваются здесь.

Артериальная визуализация как сонной, так и коронарной сосудистой сети может быть использована для дальнейшего улучшения риска, основанного на оценке риска Framingham. Статиновая терапия благоприятно влияет на показатели атерогенеза. Высокая доза статинов и агрессивное снижение уровня холестерина липопротеинов низкой плотности связаны с стабилизацией атероматозной бляшки и даже регрессией. Если обнаружено субклиническое атеросклеротическое заболевание, необходимо уделить особое внимание сочетанию модификации образа жизни с помощью терапии статинами, независимо от общей нагрузки на фактор риска.

В 2004 году заболеваемость ишемической болезнью сердца (ИБС) затронула примерно 15,8 миллиона человек в США и отвечала за одну из каждых пяти смертей, что делает ее одной из самых больших причин смертности среди американских мужчин и женщин (1). В Великобритании ИБС ежегодно вызывает более 105 000 смертей; примерно 21% смертей среди мужчин и 15% смертей среди женщин (2). Распространенность ИБС возрастает с возрастом, особенно после 55 лет у мужчин и 65 лет у женщин, хотя многие молодые взрослые испытывают острые коронарные события, вторичные по отношению к развитию преждевременных ИБС. Каждый год приблизительно 700 000 американцев имеют свое первое коронарное событие, а 500 000 — повторное событие. Те, кто переживает инцидент, имеют значительно более высокий риск повторных коронарных событий и внезапной смерти, а также сердечной недостаточности и инсульта. В дополнение к увеличению заболеваемости и смертности, ИБС налагает существенное экономическое бремя на общество, при этом общие годовые затраты в США оцениваются в 151,6 млрд. Долл. США (1). Эта сумма включает в себя 83,6 млрд. Долл. США прямых расходов на медицинское обслуживание и 68,0 млрд. Долл. США в результате снижения производительности из-за заболеваемости ИБС и преждевременной смертности. Когда включены другие типы сердечно-сосудистых заболеваний, распространенность увеличивается до 79,4 млн. Человек, а общая ежегодная стоимость составляет 431,8 млрд. Долл. США (1). Аналогичным образом, ИБС ежегодно выделяет медицинскую систему в Великобритании около 3500 млн. Фунтов стерлингов. Больничная помощь людям, у которых есть ИБС, составляет около 79% этих расходов, а покупка и выдача лекарств составляет еще 16% (2).

Ишемическая болезнь сердца является клиническим проявлением атеросклероза, хронического и прогрессирующего воспалительного заболевания. Атеросклероз начинается в начале жизни. Постмортная оценка сердец молодых (средний возраст, 22,1 года) мужчин, убитых во время конфликта во Вьетнаме, показала, что почти у 50% были некоторые свидетельства коронарного атеросклероза (3). Точно так же посмертный анализ коронарных сосудов от подростков и молодых людей, умерших от других причин, свидетельствовал о ранних атеросклеротических поражениях, а в некоторых случаях и о фиброзных бляшках (4,5). В последних двух исследованиях степень коронарного атеросклероза была непосредственно связана с анте-патогенными концентрациями холестерина липопротеинов низкой плотности (LDL-C) и отрицательно связана с холестерином липопротеинов высокой плотности (HDL-C). Хотя субклиническое сосудистое заболевание является бессимптомным, оно может привести к физической и когнитивной дисфункции, если их не лечить (6).

Атерогенез начинается на участках эндотелиального повреждения. Такая травма может быть результатом множества факторов, в том числе увеличения локальных сдвиговых сил от гипертонии, повышенных концентраций ЛПНП и остаточных липопротеинов в плазме, химических токсинов в сигаретном дыме, низкого уровня HDL-C в сыворотке и нарушения обмена обратного холестерина, резистентности к инсулину, и формирование гликозилированного конечного продукта при сахарном диабете, среди прочих (таблица 1) (7-9). Эти факторы уменьшают продукцию эндотелиальных клеток оксида азота, тем самым нарушая сосудорасширяющую способность и нормальный барьер и защитные функции сосудистого эндотелия. В результате LDL-C проникает в субэндотелиальное пространство, где его можно окислительно модифицировать различными ферментами (например, 5′-липоксигеназой, фосфолипазой А2 и миелопероксидазой) (10). Дисфункциональные эндотелиальные клетки экспрессируют ряд молекул адгезии (молекула адгезии сосудистых клеток-1, молекула межклеточной адгезии-1) и селектины, которые способствуют связыванию циркулирующих моноцитов с сосудистыми эндотелиальными клетками (10). После прикрепления моноциты подвергаются воздействию моноцитарного хемоаттрактантного белка-1, хемокина, который способствует переходу связанных моноцитов в субэндотелиальное пространство. Имеются данные о том, что моноциты могут получить доступ к стенке сосуда посредством прямого эндотелиального трансцитоза или между эндотелиальными клетками с нарушенной соединительной ассоциацией (11). Производство моноцитарного колониестимулирующего фактора в воспаленной интиме способствует дифференцировке моноцитов в макрофаги. Макрофаги, подвергшиеся воздействию модифицированных рецепторов LDL-экссуданта (SRA, CD-36), которые связывают и способствуют интернализации окисленного ЛПНП и широкого спектра других частиц и фрагментов клеток (8,10). По мере того как макрофаг постепенно накапливает все больше холестерина, образуются цитозольные липидные капли, а макрофаг приобретает вид липидного слоя пены.

Факторы риска, способствующие атеросклерозу

Т-лимфоциты и другие медиаторы воспаления и иммунитета проникают в развивающийся очаг поражения как из интимных, так и из адвентициальных аспектов стенки сосуда (12). После локализации к различным слоям артериальной стенки Т-клетки могут секретировать воспалительные цитокины и факторы роста, которые, в свою очередь, обеспечивают сигнал для клеток гладкой мускулатуры, чтобы изменить их цитоскелет, продуцировать матриксные металлопротеиназы и мигрировать из среды в пространство интимы, где они пролиферируют и выделяют компоненты внеклеточного матрикса, которые образуют волокнистую колпачку над развивающимся поражением (8,10,13).

Цитокины, высвобождаемые как часть воспалительного каскада, стимулируют продуцирование интерлейкина-6, что, в свою очередь, стимулирует выработку С-реактивного белка (CRP) и других реагентов острой фазы (10). Важно признать, что продолжающийся воспалительный ответ в сосудистой стенке продолжает обеспечивать сигналы для дальнейшего поглощения ЛПНП и инфильтрации лейкоцитов, создавая условия для дальнейшего роста атеросклеротического поражения (9). Со временем атеросклеротическое поражение продолжает расширяться у его основания с помощью тех же механизмов, которые привели к формированию начального жирового ряда.

Стабильность прогрессирующего атеросклеротического поражения или бляшки зависит от ее клеточного и внеклеточного содержимого. Бляшки с небольшими жидкими жирами, толстыми волокнистыми колпачками, несколькими воспалительными клетками и преобладанием гладких мышечных клеток обычно стабильны; наоборот, те, у кого большие липидные ядра, тонкие волокнистые колпачки, многочисленные макрофаги и относительно небольшое количество гладкомышечных клеток, скорее всего, разрываются (9,14). Активированные макрофаги в проявляющих металлических металлопротеиназах матричной матрицы, которые деградируют и ослабляют матричный компонент волокнистой колпачки. Они также секретируют различные цитокины, которые ингибируют пролиферацию гладких мышц и производство матриц и способствуют апоптозу гладких мышечных клеток (14). Воспалительный процесс можно поддерживать в равновесии действиями клеток гладкой мускулатуры, которые обеспечивают матричные компоненты, необходимые для укрепления и стабилизации волокнистой колпачки.

Разрыв налета обычно происходит у основания фиброзной крышки, которая обычно тонкая и содержит относительно небольшое количество клеток гладкой мускулатуры и многих воспалительных клеток. Когда бляшка разрывается, тромбоциты и факторы коагуляции в циркулирующей крови подвергаются тромбогенному содержанию внеклеточного матрикса бляшки и липидного ядра, включая коллаген, фосфолипиды и тканевой фактор (10,13). После этого разрушенная мемориальная доска служит в качестве эшафота, позволяющего агрегацию тромбоцитов и коагуляцию. Образование тромбина, последующее превращение фибриногена в фибрин и высвобождение фактора фон Виллебранда из активированных тромбоцитов создает сшитую сеть, которая позволяет сформировать тромб. Размер тромба зависит от степени разрыва бляшки, а также от активности эндогенного фибринолитического пути. При достаточно большом объеме тромб может либо частично, либо полностью закупорить просвет коронарного сосуда и осадить острое коронарное событие (9).

Многие разрывы бляшек клинически молчат, но могут быть обнаружены после посмертной оценки как переломы в фиброзной колпачке, связанные с доказательством исцеления (15). У кого-то из 142 человек, умерших от внезапной коронарной смерти, у 86 сердец (61%) были свидетельства излеченных тихих разрывов (15). Примечательно, однако, что в артериях обычно наблюдался острый разрыв налета, свидетельствующий о ранее заживших безмолвных разрывах, которые демонстрировали большее сужение просвета, чем в артериях без этих заживших разрывов. Более того, сужение артериального просвета увеличилось с увеличением количества исцеленных участков предыдущего разрыва бляшек. Иммуно-гистохимический анализ показал, что пролиферация гладких мышц была увеличена на заживших местах разрыва, что свидетельствует о том, что появление и заживление разрывов тихой бляшки способствует дальнейшему расширению атеросклеротической бляшки (15).

Распространенность и степень атеросклероза возрастают с возрастом. В оценке риска Framingham возраст используется как суррогат для нагрузки на коронарный бляшковой брус, но бляшковое бремя является истинным фактором риска заболеваемости и смертности от ИБС (16). Поскольку бляшковое бремя может варьироваться у людей в любом конкретном возрасте, точные измерения субклинического атеросклероза могут обеспечить лучший метод прогнозирования риска острых сердечно-сосудистых событий.

Маркеры воспаления рассматриваются как суррогаты бессимптомного атеросклероза, поскольку воспаление играет центральную роль в атерогенном процессе. Более высокие уровни CRP постоянно ассоциируются с повышенным риском крупных сердечно-сосудистых событий у многих популяций, а также, как было показано, добавляют прогностическую информацию к уровням LDL-C и оценке риска Framingham (17). Однако роль CRP как аэтиологического фактора при атеросклерозе еще не ясна (18). В исследовании сердца в Далласе популяционная когорта из примерно 3400 субъектов в возрасте 30-65 лет (19), более высокие уровни CRP были связаны со скромным увеличением распространенности субклинического атеросклероза, обнаруженного электронно-лучевой компьютерной томографией (EBCT) или магнитно-резонансная томография (МРТ), но эта ассоциация не была независима от традиционных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Авторы пришли к выводу, что CRP является плохим предиктором бремени болезни атеросклероза. В Воспалительной и Каротидной артерии — риск исследования атеросклероза (20), более высокие уровни CRP были связаны с морфологическими признаками прогрессирующего атеросклероза сонных артерий у пациентов с бессимптомным ИБС. Независимо от того, является ли CRP причинно связанным с атеротромботическим процессом, он, по-видимому, является чувствительным биомаркером для количественной оценки сердечно-сосудистого риска (21). Обоснование использования статинов в первичной профилактике: международный судебный процесс по оценке Rosuvastatin (JUPITER) (22), был разработан для определения того, снижает ли терапия статинами уровень сосудистых событий у людей с нормальным уровнем ЛПНП и повышенным уровнем CRP. В промежуточном анализе Совета по безопасности и мониторингу данных этого исследования исследование JUPITER было прекращено раньше, чем ожидалось, поскольку терапия розувастатином продемонстрировала значительную способность снижать смертность и сердечно-сосудистую заболеваемость по сравнению с плацебо.

Хотя точная распространенность субклинического атеросклероза не определена, следует отметить, что 50% мужчин и 64% женщин в США, которые внезапно умирают от ИБС, не имеют предшествующего проявления заболевания, и большинство этих людей не считалось высокий риск в зависимости от стратификации Фреймингема. При оценке более чем 5000 взрослых в возрасте ≥ 65 лет, участвующих в исследовании сердечно-сосудистых заболеваний, распространенность субклинического атеросклеротического заболевания составляла 36% у женщин и 38,7% у мужчин и с возрастом увеличилась (23). В более позднем исследовании 318 бессимптомных субъектов были случайным образом отобраны из когорты исследований Framingham Offspring, основанных на стратах пола, возраста и показателя риска Framingham. Сердечно-сосудистая МРТ показала, что у 38% женщин и 41% мужчин были свидетельства атеросклероза аорты, и, опять же, бляшковое бремя увеличилось с возрастной группой (24).

В многочисленных исследованиях было обнаружено увеличение распространенности субклинического атеросклероза, измеренного с помощью КТ и / или ультразвука сонной артерии в отдельных группах населения без признаков ИБС, включая женщин в постменопаузе (25), женщин с семейной историей преждевременных ИБС (26) и европейских Американцы по сравнению с афроамериканцами (27) и другие. Очевидно, что метаболические нарушения способствуют субклиническому атеросклерозу, который был выявлен у лиц с нарушенной глюкозой натощак (28), лиц с метаболическим синдромом (29-31) и пациентов с сахарным диабетом (31-33).

Для измерения атеросклероза и субклинического атеросклероза доступны различные инвазивные и неинвазивные методы (таблица 2). Эти методы могут определять такие параметры, как диаметр просвета или стеноз, толщина стенки сосуда, объем бляшек и специфическое распределение и локализация атеросклеротического заболевания. Соответственно, хотя атеросклероз может протекать бессимптомно, его можно идентифицировать и количественно определить в определенных распределениях сосудистой сети.

Сравнение методов идентификации субклинического атеросклероза

Ультрасонография В-режима может определять общую толщину артериальных интимальных и медиальных слоев, обычно измеряемых в общей сонной артерии (34). Толщина каротидной интимассы (IMT) отражает диффузное утолщение интимального слоя, наблюдаемое при атеросклерозе, и была подтверждена как мера риска сердечно-сосудистых событий (35) и атеросклеротической болезни (36). МРТ высокого разрешения неинвазивно оценивает объем и состав бляшек, целостность фиброзного колпачка и тип поражения. Следовательно, он обеспечивает меру как бляшки, так и восприимчивости к разрыву (37, 38). Оба ультразвука В-режима и МРТ с высоким разрешением в настоящее время используются только в клинических испытаниях и еще недостаточно разработаны для индивидуальной диагностики пациентов. Остается установить, как воспроизводимые измерения IMT находятся за пределами основных лабораторных настроек.

Электронно-лучевая КТ, которая используется клинически, измеряет кальцификацию коронарной артерии. Коронарный кальций отражает бляшную нагрузку, потому что отложения кальция связаны с липидными и апоптотическими остатками налета (39). Кальцификация коронарной артерии — независимый сердечно-сосудистый фактор риска (40), который добавляет прогностическую информацию при рассмотрении в сочетании с другими факторами риска (41) и при использовании у пациентов с 10-летним риском ИБС> 10% на основе оценки риска Фремингема (42 ). Однако, хотя EBCT может локализовать коронарные бляшки в коронарном дереве и обеспечить количественную оценку относительной тяжести заболевания, он не может быть использован для определения восприимчивости отдельных бляшек к разрыву.

Контрастно-усиленная многослойная КТ, также известная как MDCT, использует изображения с электрокардиограммой для количественной оценки атеросклеротической кальцификации в коронарных артериях (43,44). Из-за его повышенной чувствительности он обычно используется для детальных исследований коронарной анатомии, тогда как EBCT, который использует относительно небольшое излучение, чаще всего предназначен для исследований, определяющих кальцификацию коронарной артерии.

Коронарная ангиография локализует зубной налет и выявляет степени коронарного осеннего стеноза (как таковой, он обеспечивает «люменограмму»). Хотя наличие и количество высокосортных стенозов связаны с повышенным риском будущих коронарных событий, ангиография не может идентифицировать очаги поражения, которые подвержены разрыву и вызывают острые коронарные синдромы (ACS) (45). Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (IVUS), еще одна экспериментальная методика, является инвазивной процедурой, обеспечиваемой миниатюризацией ультразвуковых преобразователей, которые могут быть размещены на кончике коронарного катетера (46). В отличие от коронарной ангиографии, которая идентифицирует влияние атеросклероза на просвет сосуда, IVUS может количественно определять размер и состав бляшек по всей толщине стенки сосуда и, следовательно, предоставлять информацию о местонахождении очага и величине бляшки. IVUS может также идентифицировать эктактическую бляшку, которая еще не нарушает артериальный просвет. Однако IVUS не является инструментом скрининга и в настоящее время используется только в качестве экспериментальной методики.

Обещание этих методов заключается в том, что одно измерение может предоставить ценную информацию о распределении и локализации субклинического атеросклероза. Последовательные измерения, проводимые с течением времени, дают возможность оценить влияние обработки факторов риска на прогрессирование атеросклеротических заболеваний и, возможно, изменения в отношении риска для ОКС.

Чтобы определить, улучшило ли каротидное IMT прогнозирование коронарных событий по сравнению с показателем риска Framingham, Baldassarre et al. (47) изучали дислипидемические пациенты 1969 года, которые считались с низким или средним риском, которым подверглось ультразвуковое исследование сонной артерии в липидной клинике. Как показатель риска Framingham, так и каротидный IMT были независимыми предикторами исхода (p

Два недавно опубликованных метаанализа были проведены для определения степени, в которой суррогатные маркеры для атеросклероза предсказывают будущие сердечно-сосудистые конечные точки. Simon et al. (48) использовали опубликованные данные проспективных исследований субклинического заболевания, чтобы рассчитать заболеваемость сердечно-сосудистых конечных точек, связанных с субклиническим атеросклерозом, которые были идентифицированы каротидным IMT, каротидным ультразвуком, повышенным кальцием коронарной артерии на КТ-исследовании, уменьшили индексное давление на лодыжку, Допплера или скорости пульсовой волны, оцененной методом меканографии. Они обнаружили, что, хотя ежегодная заболеваемость коронарных событий была 1-3% в присутствии атеросклероза в зависимости от тестируемого маркера. Авторы пришли к выводу, что выявление субклинического, бессимптомного заболевания является достойным скрининговым тестом для прогнозирования будущих сердечно-сосудистых событий (48).

Lorenz et al. (35) провели систематический обзор и метаанализ восьми исследований, изучающих связь между каротидным IMT и сосудистыми событиями. Используя модели случайных эффектов, они обнаружили, что с учетом возраста и пола относительный риск инфаркта миокарда на одно стандартное отклонение в общей катетидной артерии IMT составил 1,26 [95% доверительный интервал (ДИ): 1,21-1,30] и 0,10- мм разница составила 1,15 (95% ДИ: 1,12-1,17). Относительный риск развития инсульта на одно стандартное отклонение в общей сонной артерии IMT составлял 1,32 (95% ДИ: 1,27-1,38), а на 0,10-мм различие составлял 1,18 (95% ДИ 1,16-1,21). Распределение возраста, определение сегмента сонной артерии и протокол для измерения IMT представляли собой источники гетерогенности среди исследований. Основываясь на этом метаанализе, авторы пришли к выводу, что каротидный IMT является сильным и достоверным предиктором сосудистых событий (35).

Атеросклероз — это хроническое и прогрессирующее заболевание, оптимальная профилактика которого требует постоянного внимания к диете и физическим упражнениям, курению, а также к выявлению и лечению агрессивного фактора риска. Национальные и международные руководящие принципы лечения признают важность ЛПНП-С в управлении атерогенезом и риском ИБС и рекомендуют стратифицированные целевые уровни ЛПНП-С для снижения этого риска. Когда одной только диеты и физических упражнений недостаточно для достижения цели ЛПНП, статиновая терапия чаще всего начинается. Многочисленные исследования показали, что статины не только снижают заболеваемость и смертность от ИБС, но также снижают скорость прогрессирования атеросклеротической болезни и, в некоторых случаях, могут даже индуцировать регрессию атеросклеротической бляшки (36,49-53).

В исследованиях с использованием Ультрасонографии В-режима у пациентов с ИБС статиновая терапия замедляет скорость прогрессирования атеросклероза в сонной артерии. В раннем исследовании правастатин 40 мг / сут уменьшал прогрессирование атеросклероза на 35% в общей сонной артерии в течение 3-летнего периода; каротидный IMT увеличивался в среднем на 0,029 мм / год с правастатином по сравнению с 0,046 мм / год с плацебо (p = 0,03) (49). Однако правастатин не оказывал существенного влияния на изменение IMT при бифуркации сонной артерии или внутренней сонной артерии. В более позднем исследовании интенсивная терапия аторвастатином 80 мг / сут, в результате которого средний LDL-C составлял 1,97 ммоль / л (76 мг / дл), уменьшенный каротидный IMT на 0,034 мм в течение 12 месяцев, тогда как соматический IMT увеличился на 0,025 мм в группе, назначенной для умеренного снижения уровня липидов, с правастатином 40 мг / сут [достигается ЛПНП-C, 2,84 ммоль / л (110 мг / дл)] (36).

Исследования с использованием изображений IVUS дали более резкие результаты, и клинические преимущества снова были связаны с интенсивностью терапии статинами. Сторнирование атеросклероза с агрессивным испытанием на липид-опускание (50) сравнило умеренное снижение уровня липидов с правстатином 40 мг и интенсивное снижение липидов с аторвастатином 80 мг у 654 пациентов с ангиографическими показаниями сужения просвета ≥ 20% по меньшей мере в одном коронарном сосуде. LDL-C понижали до среднего 2,84 ммоль / л (110 мг / дл) с правастатином и 2,04 ммоль / л (79 мг / дл) с аторвастатином. Интенсивная терапия аторвастатином предотвращала прогрессирование коронарного атеросклероза; объем атеромы практически не изменился (-0,4%) по сравнению с 18-месячным наблюдением, тогда как он увеличился на 2,7% в группе правастатина (p = 0,02) (50). В исследовании, посвященном оценке влияния розувастатина на внутрисосудистое ультразвуковое исследование коронарной атеромы (51), интенсивная терапия розувастатином 40 мг / сут, которая достигла среднего LDL-C 1,58 ммоль / л (61 мг / дл), значительно уменьшило объем атеромы в процентах на 0,98% по сравнению с исходным уровнем в течение 2 лет (p

Агрессивная терапия статинами снижает каротидный IMT у пациентов с семейной гиперхолестеринемией, популяцией с высоким риском преждевременного ИБС. В 2-летнем исследовании аторвастатина против симвастатина на стадии прогрессирования атеросклероза (52) рандомизированное контролируемое исследование 325 пациентов с семейной гиперхолестеринемией, аторвастатином 80 мг / сут уменьшало средний показатель сонной артерии от базовой линии на 0,031 мм; это значительно отличалось от среднего увеличения 0,036 мм, наблюдаемого при использовании симвастатина 40 мг / сут (p = 0,0005). В группе аторвастатина среднее снижение IMT от исходного уровня наблюдалось в общей сонной артерии (-0,041 мм, р = 0,001) и внутренней сонной артерии (-0,032 мм, р = 0,03), но не у каротидной луковицы (-0,022) мм, p = 0,37) (52). Влияние агрессивного снижения LDL-C на каротидную IMT было исследовано в Ezetimibe, а Симвастатин в гиперхолестеринемии улучшает исследование регрессии атеросклероза (54). В этом 2-летнем исследовании 725 пациентов с семейной гиперхолестеринемией были случайным образом распределены на лечение симвастатином 80 мг плюс эзетимиб 10 мг или только на симвастатин 80 мг. Предварительные результаты, объявленные в январе 2008 года, показали, что, несмотря на значительное снижение ЛПНП с комбинированной терапией по сравнению с симвастатином (58% против 41%, р

Недавно была показана агрессивная статиновая терапия розувастатином для остановки прогрессирования атеросклеротических заболеваний. Измеряющие эффекты на толщину интима-медиа: оценка исследования Rosuvastatin (METEOR) (53) зарегистрировала 984 человека с возрастом как единственный фактор риска ИБС или 10-летний показатель риска Framingham

Влияние консервативного и агрессивного лечения статинами на атеросклероз сонной артерии также оценивали с помощью МРТ высокого разрешения (57). В исследовании «Результат лечения росувастатина на атеросклероз артерий» было обнаружено 43 пациента с показаниями стеноза сонных артерий, измеренных ультразвуком, или доказательств наличия зубного налета с богатым липидами некротическим сердечником, идентифицированным с помощью МРТ, и наблюдения за магнитным резонансом (57) и обрабатывали розувастатином 5 или 40 мг. Через 2 года среднее изменение объема стенки сонной артерии составляло + 0,5% в группе розувастатина с низкой дозой и -1,4% в группе с высокими дозами. Субъекты с регрессией сонной артерии достигали более низких средних уровней LDL-C, чем уровни с прогрессированием атеросклероза [1,78 против 2,17 ммоль / л (69 против 84 мг / дл)]. Примечательно, что розувастатин 5 и 40 мг уменьшали размер богатого липидами некротического ядра на 18% и 36% соответственно у подмножества субъектов с такими бляшками на исходном уровне, и почти у всех пациентов наблюдалась регрессия от исходного уровня. Более того, у пациентов не было развитой новой бляшки с богатым липидами некротическим сердечником во время лечения (57). Таким образом, лечение розувастатином было приостановлено прогрессированием атеросклероза и вызвало регрессию богатого липидами некротического ядра в бляшке.

В нескольких исследованиях сравнивались эффекты интенсивной и традиционной статиновой терапии на кальцификацию коронарной артерии, измеренные EBCT у пациентов с субклиническим атеросклерозом (58,59). За 1-летний период кальцификация коронарной артерии прогрессировала аналогичным образом, независимо от того, получали ли пациенты низкую или высокую дозу терапии статинами и независимо от достигнутого уровня ЛПНП в сыворотке. Эти данные свидетельствуют о том, что (i) атеросклеротическое осаждение кальция не может быть обратимым при терапии статинами или (ii) 12-месячный период наблюдения может быть слишком коротким, чтобы продемонстрировать положительное влияние статинов на кальцификацию коронарной артерии.

Поскольку технология ранней диагностики атеросклероза продвигается и становится доступной для клинического применения, ключевым вопросом является то, кого следует скринировать. В 2006 году Американский комитет сердечной ассоциации по сердечно-сосудистой визуализации и вмешательству опубликовал научное заявление о клинической пользе обнаружения кальцифицированной бляшки и соответствующего использования КТ в различных клинических ситуациях (60). Консенсусное заявление клинического эксперта Американского колледжа кардиологов и Американской ассоциации сердца предполагает, что этот относительно недорогой метод может быть подходящим для пациентов с промежуточным риском на основании их балла Фремингема, если есть вероятность того, что высокий показатель кальциевой артерии может реклассифицироваться эти пациенты более высокого риска и поэтому требуют более интенсивного лечения (61). Хотя рекомендации по надлежащему использованию сердечно-сосудистой визуализации при первичной профилактике ограничены, многие кардиологи сегодня, чтобы не недооценивать риск, используют дополнительные методы визуализации у бессимптомных пациентов с сильной семейной историей сердечно-сосудистых заболеваний и / или 10- летнего риска Framingham ≥ 20%.

В нескольких ранних исследованиях сокращение суррогатных исходов с помощью снижения уровня липидов, по-видимому, сильно коррелировало с сокращением сердечно-сосудистых событий (49,62,63). Однако, хотя в некоторых исследованиях были продемонстрированы тенденции к улучшению клинических результатов после лечения бессимптомного атеросклероза (36,64), ни одно исследование на сегодняшний день не было спроектировано или приведено в действие для прогностической корреляции регрессии или отсутствия прогрессирования атеросклероза с уменьшением риска клинических событий , Американский колледж кардиологии / Американский кардиологический конгресс-документ по кальциевой коронарной артерии связывает объединенные данные для клинических исходов с оценкой кальция коронарной артерии (61). Тот факт, что у пациентов с низким показателем кальция коронарной артерии очень низкий риск «тяжелых» событий ИБС (49 событий / 11 815, 0,4%), подтверждает корреляцию между атеросклерозом и клиническими событиями. В настоящее время нет позиционного документа по каротидному IMT, и мы не знаем, в какой степени величина изменения (увеличение, стабилизация или снижение) в каротидной IMT коррелирует с последствиями заболевания.

Клиническая значимость снижения объема атеросклеротических поражений с использованием липидоснижающего лечения не установлена, и исследования с использованием суррогатных конечных точек еще не оценили величину воздействия на конечные точки клинических испытаний. Например, мы пока не знаем, сколько потребуется уменьшить количество бляшек для снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний на 10%, 20% и более. Мы знаем, что в диффузном состоянии, таком как атеросклероз, агрессивное и комплексное управление факторами риска обеспечивает равную эффективность в снижении риска для ACS по сравнению с профилактической чрескожной транслюминальной ангиопластикой со стентированием (65). Поэтому, если сердечно-сосудистая визуализация выявляет наличие атеросклеротического заболевания у бессимптомных пациентов, многие клинические испытания подтверждают использование вмешательства со статиновской терапией для снижения скорости прогрессирования заболевания. В ожидании будущих рандомизированных клинических испытаний, направленных на корреляцию сокращения атеросклероза с клиническими исходами у лиц без ИБС, но с подтверждением субклинического атеросклероза, большинство клиницистов оценивали бы нагрузку на факторы риска для этих лиц и рассматривали их как пациентов высокого риска в целях оптимально влияют на течение болезни.

Атеросклероз — это хроническое и прогрессирующее заболевание, которое вызывает значительную сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность. Хотя часто обнаруживается, когда пациенты впервые испытывают серьезное сердечно-сосудистое событие, несколько методов могут быть использованы для выявления атеросклероза, когда он все еще находится на субклинических стадиях. Снижение нагрузки на атерогенные липопротеины при терапии статинами связано со значительными изменениями скоростей развития коронарной и каротидной атеросклероза. Некоторая степень регрессии бляшек может наблюдаться при агрессивной терапии статинами для снижения уровня ЛПНП. Как показано в исследовании Pravastatin или Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy — Thrombolysis in Myocardial Infarction 22 (66), такое агрессивное снижение LDL-C также связано со значительно большим снижением риска острых сердечно-сосудистых событий, необходимостью реваскуляризации и госпитализации для нестабильной стенокардии по сравнению с более умеренным снижением липидов. Другие недавние клинические исходы (67,68) также подчеркивают значительную потребность в агрессивном снижении липидов со статинами у пациентов с установленной атеросклеротической болезнью.

Автор хотел бы поблагодарить Рут Суссман, PhD, Landmark Programs, Inc. за редакционную помощь в подготовке этой рукописи.



Источник: rupubmed.com