Активный гепатит лечение

Хронический активный гепатит – это заболевание, которое развивается в печени. Он может проявляться хроническим вирусным активным гепатитом или .

Симптоматика заболевания

Наиболее часто хронический активный гепатит наблюдается в детском возрасте. В большинстве случаев он поражает представительниц женского пола. Диагностировать заболевание на ранней стадии практически невозможно, так как оно характеризуется отсутствием симптомов. Гепатит низкой активности в некоторых случаях может развиваться как обычный острый гепатит.

При развитии данной болезни у пациентов могут появляться специфические симптомы. Наиболее часто у больных наблюдается астения. У взрослых представительниц женского пола при гепатите может снижаться либидо. Также часто у больных наблюдаются такие симптомы, как сосудистые звездочки на теле или гиперемия ладоней. Активный гепатит С в большинстве случаев сопровождается незначительным повышением температуры тела.

Ярко выраженным симптомом данного заболевания, который определяется при обследовании больного, является увеличение печени. В период ремиссии данный орган приходит в норму. При гепатите низкой активности на языке сглаживаются сосочки. Сам орган обретаем ярко-розовую окраску. При развитии данного заболевания также могут наблюдаться такие симптомы, как астеновегетативный или отечно-астенический синдром. В первом случае наблюдается падение дезинтоксикационной функции органа.

При хроническом активном гепатите также могут наблюдаться такие симптомы, как:

  • утомляемость;
  • немотивированная слабость;
  • нарушение сна;
  • психоэмоциональная лабильность.

Очень часто больные жалуются на снижение работоспособности. Они устают даже при выполнении привычных бытовых задач. В некоторых случаях данное заболевание может сопровождаться увеличением селезенки. Если хронический активный гепатит развивается у мужчин, то он может сопровождаться гинекомастией. У представителей мужского и женского пола при появлении данного заболевания могут выпадать волосы в области лобка и подмышек.



Как и неактивный гепатит, данное заболевание в большинстве случаев сопровождается лихорадкой. Очень часто заболевание сопровождается кожными васкулитами:

  • эритемами;
  • крапивницей;
  • пурпурами.

При появлении данного заболевания у пациентов очень часто диагностируется гломерулонефрит, который характеризуется хроническим течением. Также патологическое состояние может сопровождаться множественными мигрирующими артралгиями в крупных суставах. При этом отсутствует их деформация.

При появлении заболевания многие пациенты жалуются на то, что у них значительно темнеет моча. По своему цвету она напоминает темное пиво или чай. Кал больных, наоборот, светлеет и приобретает кремовую окраску. Заболевание в большинстве случаев сопровождается подпочечной желтухой. При этом наблюдается бурая пигментация кожи.

Гепатит может проявляться по-разному у пациентов. Симптомы напрямую зависят от степени активности заболевания.

Если пациент знает, какие признаки сопровождают гепатит, и наблюдает их у себя, то ему необходимо в обязательном порядке обратиться за помощью к доктору. Специалист назначит больному соответствующие анализы, а по их результатам – рациональное лечение.

Особенности диагностики болезни

Для постановления правильного диагноза пациенту назначают анализы. Они заключаются, прежде всего, в функциональном исследовании печени. При этом наблюдается, что билирубин увеличен в умеренном количестве. Также анализы показывают, что количество трансаминаз значительно увеличилось – от 5 до 10 раз.

Во время проведения лабораторных исследований при развитии данного заболевания наблюдается, что гамма-глобулины увеличиваются практически в два раза. Анализы также показывают, что альбумины находятся в норме. В некоторых случаях может диагностироваться их снижение.

Для постановки правильного диагноза пациенту в большинстве случаев назначают лапароскопию.
При ее проведении наблюдается увеличение печени. Орган характеризуется наличием закругленного нижнего края. Он имеет гладкую или изборожденную поверхность, которая характеризуется красным цветом. Для печени также характерна достаточно плотная консистенция.

С помощью данного исследования производится уточнение наличия поверхностных узлов. Это указывает на портальную гипертензию, при которой увеличиваются венозные коллатерали, или цирроз печени.

Основным значением гистологического исследования при гепатите является выявление степени активности заболевания.

При развитии хронического активного гепатита могут наблюдаться внепеченочные проявления. При обследовании пациента анализы могут показать у него разной степени артралгии, а также поли- или моноартрит. Также у больного могут наблюдаться признаки таких болезней, как:

  • аменорея;
  • кожная сыпь;
  • легочный инфильтрат;
  • плеврит;
  • перикардит и т.д.

В результате этого в некоторых случаях производится ошибочная постановка диагноза.

Для того, чтобы правильно поставить диагноз больному, ему назначаются соответствующие анализы. Пациенты должны рассказать доктору, какие признаки болезни их беспокоят. Это позволит максимально правильно поставить диагноз.

Течение болезни и диагноз

Хронический активный гепатит в большинстве случаев характеризуется тяжелым течением. При этом у больного наблюдаются частые обострения патологического состояния, при которых осуществляется усиление разнообразных клинико-лабораторных проявлений.

В некоторых случаях процесс стабилизируется, но сопровождается обострениями. Также может наблюдаться летальный исход. При этом проявляются признаки такого заболевания, как прогрессирующая печеночная недостаточность.

В большинстве случаев при развитии активного гепатита постепенно развивается цирроз. Его очень часто наблюдают при первом обследовании больного. Течение данного заболевания является достаточно опасным, так как на его фоне может развиваться печеночно-клеточная недостаточность и портальная гипертензия. Вторая из них сводит практически к нулю возможность хирургического вмешательства, так как сопровождается желудочно-кишечным кровотечением.

Диагностика заболевания, независимо от того, в какой форме оно протекает, может быть простой или трудной. Трудности могут возникать из-за того, что еще не закончился. Для гистологических изменений может быть характерна агрессивность. Трудности в диагностировании болезни также заключаются в том, что она имеет схожие симптомы с другими болезнями. Это не дает возможности поставить правильный диагноз.

Течение гепатита различной степени активности в большинстве случаев происходит в тяжелой форме. Для постановления диагноза необходимо провести комплекс исследований.

Особенности лечения заболевания

Если болезнь любой степени активности прогрессирует, то пациенту рекомендуется постельный режим. Также он должен придерживаться диеты. Наиболее часто с этой целью используется стол №5.

Если доказана вирусная этиология болезни, то пациенту назначаются лекарственные средства на основе интерферона. Если у больного диагностируется гепатит В, то ему назначают Интрон А или Реаферон. Одноразовая доза медикаментозного препарата составляет 5 млн МЕ. Введение лекарственного средства осуществляется от 5 до 7 раз в неделю. Курс лечения болезни с применением данных лекарств составляет не менее шести месяцев.

При диагностировании у пациента заболевания, которое возникло в результате гепатита С, ему также назначают интерфероны. Одноразовая доза лекарственного средства составляет 3 млн МЕ. Медикаментозный препарат назначается три раза в неделю. Курс лечения составляет 1-1,5 года.

Если у больного наблюдается интерферонорезистентность, то требуется применение противовирусного медикаментозного препарата Ламивудина . Суточная доза лекарственного средства составляет от 150 до 300 миллиграммов. Курс лечения с применением данного лекарства может составлять от 1 до 6 месяцев.

При гепатите, который имеет высокую репликативную активность, у больного увеличивается субпопуляция. Именно поэтому болезнь относят к категории аутоиммунных. Так как при развитии болезни наблюдается дефицит супрессии, то лечить заболевание необходимо с применением иммунокорригирующей терапии. При заболевании низкой активности для лечения применяются стероидные гормоны, цитостатики и тимические препараты.

В большинстве случаев лечение болезни заключается в применении комплексной терапии, которая включает в себя прием Преднизолона и Лаферона . Прием Преднизолона осуществляется по 45 миллиграммов в сутки. Одноразовая доза Лаферона составляет 4 млн МЕ. Данное лекарственное средство назначается пациентам внутримышечно. Длительность лечения медикаментозным препаратом составляет 3 недели. При приеме данных лекарств в комплексе показатели АЛТ у большинства пациентов стабилизировались.

Для получения клинического эффекта больных необходимо лечить Тималином. Наиболее часто медикаментозный препарат назначается пациентам, которые имеют низкий коэффициент Тх/Тс. При обострении болезни пациентам назначают цитостатики. Прекращение приема лекарственного средства осуществляется при появлении у больного рецидива. В противном случае при ремиссии болезни будет наблюдаться угнетение синтеза нормальных антител.

На стадии обострения болезни лечить пациента необходимо иммуносупрессорами, которыми осуществляется нарушение кооперативных межклеточных процессов. Доктора говорят, что больным необходимо давать Азатиоприн. В день больным назначается 2,5 миллиграммов лекарственного средства на килограмм массы. При индивидуальной непереносимости данного медикаментозного препарата больным назначают Преднизолон. Суточная доза медикаментозного препарата составляет 1-2 миллиграмма на один килограмм массы. Курс лечения с использованием данного лекарства составляет одну неделю.

Фоновая терапия при низкой активности заболевания требует применения поливитаминных препаратов или флавоноидов. В некоторых случаях больным внутривенно вливают аминокислотные смеси. Если заболевание низкой активности находится в стадии ремиссии, то для его лечения необходимо использовать Неовир, поливитамины или лекарственные средства глицирризиновой кислоты.

Лечение гепатита низкой активности и других форм требует комплексного подхода. Назначение лекарственных средств производится в зависимости от течения заболевания, а также индивидуальных особенностей пациента.

Меры профилактики

Во избежание появления гепатита необходимо своевременно применять профилактические меры. Если у пациента наблюдаются заболевания печени даже незначительной степени, то ему необходимо обеспечить полный покой. Это позволит улучшить кровоток в печени, а также ограничить возможность развития заболевания. Также рекомендуется предупреждать и своевременно лечить болезнь Боткина.

В холодное время года людям рекомендуется принимать витаминные комплексы. Также рекомендуется осуществлять их прием при развитии болезней кишечника. Наиболее часто рекомендуется прием витамина К, Аскорутина, липоевой кислоты, Ундевита.

Для устранения возможности развития гепатита у пациентов рекомендуется перед применением медицинских инструментов в больницах проводить их тщательную обработку. В группе риска появления болезни состоят люди, которые принимают наркотики внутривенно. Именно поэтому необходимо проводить лечение наркомании. Перед проведением переливания крови необходимо проводить анализы на предмет ее инфицирования.

Представителям мужского пола категорически запрещается применять одни и те же бритвенные приборы. Также передача вируса может осуществляться половым путем. Именно поэтому необходимо исключить незащищенные половые акты.

Возникновение хронического активного гепатита может происходить по различным причинам. При появлении первых признаков данного заболевания необходимо обратиться в медицинский центр для диагностики и назначения эффективного лечения. Во избежание появления болезни необходимо соблюдать меры профилактики.

Это заболевание связано с воспалением печени. Последствия недуга хронический гепатит зависят от степени и активности поражения главного «фильтра организма», о чем не всегда сигнализируют симптомы и признаки. Страшными последствиями болезни является цирроз печени и развитие опухолей. Избежать этого можно, узнав причины возникновения, разновидности и способы лечения.

Что такое хронический гепатит

Недуг характеризуется наличием диффузных воспалительных заболеваний в печени (фильтре организма) на протяжении периода от 6 месяцев и более. Часто это проходит бессимптомно, поэтому человек может и не подозревать о наличии поражения гепатоцитов паренхимы. Если вовремя это не диагностировать, клетки печени замещаются соединительной тканью. Проявляется цирроз, развиваются острые онкологические, желчные расстройства. Не все разновидности заболевания перерастают в хроническую стадию, например, тип А. Инфекционные вариации B и C могут стать такими.

Причины

Если ненадлежащим методом проводить лечение реактивного гепатита В, С, D, G, заболевание переходит в хроническую стадию. Тип А стандартно лечится за несколько недель, в организме вырабатывается стойкий иммунитет до конца жизни. Его еще называют болезнью Боткина – желтухой. Основную опасность таит тип С (80%). Помимо этого, недуг развивается по причине таких факторов:

  • нарушение обмена веществ;
  • аутоиммунный гепатит – передается наследственным путем, сбои в защитных процессах;
  • токсические – на организм длительное время воздействуют вредные вещества: алкоголь, лекарственные препараты (тетрациклины, наркотики, противотуберкулезные, седативные), соль, бензолы, тяжелые металлы, радиоактивные элементы.

Классификация

Три основных типа поражения печени – А, B, C. Первый является распространенным, сначала похож на грипп. Через 2-4 дня кал становится бесцветным, а моча, наоборот, темнеет. Профилактика – соблюдение гигиенических норм. Разновидность Е похожа на А, но тяжелая форма поражает печень и почки. Тип F мало изучен. При вирусной этиологии гепатита D наблюдаются острые внепеченочные симптомы: поражение легких, почек, суставов, мышц. Тип G схож с С, но не приводит к раку, циррозу. Острая форма поражает организм быстро. Классификация хронических гепатитов:

  • криптогенный – не изучены запускающие механизмы;
  • хронический персистирующий (малоактивный) – развивается при медикаментозных, алкогольных и токсических поражениях печени;
  • лобулярный – вариант первого с локализацией патологий в печеночных дольках;
  • агрессивный гепатит (хронический активный) – характеризуется некрозами, есть склонность к возникновению цирроза, возникает из-за вирусов гепатитов В, редко С, может иметь медикаментозную, хроническую алкогольную этиологию (природу происхождения).

Диагностика

Для выявления патогенеза хронической болезни врач проводит первичный осмотр. У зараженного человека наблюдается мелкоточечная сыпь, желтоватый цвет кожи, малиновый язык, красные ладони, сосудистые звездочки. Вместе с осмотром производится пальпация в области селезенки, печени: если они увеличены, будут неприятные ощущения при надавливании. Потом назначается УЗИ этих органов для установления неоднородности их структуры. Диагностика хронического гепатита включает в себя в некоторых случаях:

  • биопсию печени, чтобы определить тип заболевания, есть цирроз/фиброз или нет;
  • общий анализ крови, который подтверждает наличие воспалительных процессов;
  • лабораторное серологическое исследование – выявляет определенные маркеры вирусных антигенов;
  • биохимический анализ крови – определяет уровень билирубина, печеночных ферментов, из-за которых кожа меняет цвет;
  • иммунологическое обследование – выявление антител к печеночным клеткам.

Симптомы хронического гепатита

Это жалобы на горечь во рту при холестазе, нарушения испражнения, головные боли, кровоточивость с гематомами, ощущение разбитости, усталости. Чувствуется тяжесть, дискомфорт в области печени – под правым подреберьем. Ноющая боль усиливается после употребления жареной, жирной пищи. Возможно развитие астеновегетативного синдрома – снижение умственной концентрации, работоспособности, сонливость. Клинические проявления иногда включают уменьшение массы тела вследствие нарушений метаболизма, холестатического синдрома.

Лечение хронических гепатитов

Терапия разрабатывается с учетом индивидуальных особенностей каждого пациента. Лечебный комплекс определяется степенью активности заболевания, причинами возникновения. Лекарственная терапия дополняется специальной диетой, двигательным режимом. Используются препараты интерферона для того, чтобы подавить хронический вирусный гепатит C. Печень защищается гепатопротекторами, которые восстанавливают структуру ткани в комплексе с витаминами и антиоксидантами, снимают иммунное воспаление. Цель – ремиссия болезни (ослабление).

Гепатит B

Он еще называется сывороточным типом. Заражение происходит через кровь, семенную жидкость при половых актах, во время родовой деятельности. Назначаются иммуностимуляторы (к примеру, Тималин, Метилурацил), витамины группы B и С, фолиевая, никотиновая кислота. Печень восстанавливается анаболическими, кортикостероидными гормонами. Дополняется лечение хронического гепатита этого типа лекарствами для защиты печени. После выписки из больницы ежегодно нужно проходить оздоровление в санатории, всю жизнь придерживаться диет.

Гепатит C

После анализа степени поражения печени, стадии цирроза, рака, оценки сопутствующих заболеваний назначается индивидуальный курс длительной терапии. В современной практике применяется интерферон и Рибавирин, которые эффективны против всех генотипов недуга. Основная проблема больного инфекцией HCV (тип С) – плохая переносимость препаратов, их высокая стоимость.

Активный

Лечение должно начинаться после полного удостоверения в правильности диагноза хронической формы. Выждав 3-6 месяцев, повторно проводится гистологический контроль. Главные элементы терапии – иммуносупрессоры и кортикостероиды. Если лечение прерывается до устранения всех клинических симптомов, возможен рецидив со стадией обострения заболевания. Терапия должна проводиться под строгим контролем врача.

Персистирующий

Хронический вирусный гепатит с минимальной степенью активности лечится путем снижения физических и нервных нагрузок. Обеспечивается здоровый сон, спокойная обстановка, правильное питание. При благоприятном протекании заболевания специальная медикаментозная помощь не нужна. Используются противовирусные и иммуномодулирующие препараты. Диспансеризация необходима как профилактическая мера.

Профилактика хронического гепатита

Репликация не происходит воздушно-капельным и бытовым способом, поэтому носители вирусов заболевания не представляют опасность. Для защиты важно использовать барьерную контрацепцию, не брать чужие предметы гигиены. Экстренная профилактика типа B – применение иммуноглобулина человека, вакцин. Лекарственные поражения и аутоиммунные формы излечимы, а вирусный хронический гепатит трансформируется в цирроз. Избежать алкогольных поражений поможет исключение спиртного из рациона.

Видео

Хронический гепатит — диффузный воспалительный процесс в печени, продолжающийся более 6 месяцев. Чаще заболевание встречается у мужчин. Хронический гепатит может возникать в любом возрасте, но чаще у пожилых лиц.

Классификация

По этиологии:

1) вирусный;

2) лекарственный;

3) токсический;

4) алкогольный;

5) генетически детерминированный.

По морфологии:

1) агрессивный;

2) персистирующий;

3) лобулярный;

4) холестатический.

По клинике:

2) аутоиммунный;

3) персистирующий;

4) лобулярный.

По активности процесса:

1) активный (степень активности незначительная, умеренная, выраженная, резко выраженная);

2) неактивный.

По функциональному состоянию печени :

1) компенсированный;

Этиология

Диагностика

Лабораторная диагностика основывается на биохимическом анализе крови . При этом отмечается появление АлТ, АсТ, ЛДГ 5 — синдром цитолиза. Повышается СОЭ, отмечается появление С-реактивного белка — мезенхимально-воспалительный синдром.

Лечение

Для лечения используют сочетание преднизолона и азатиоприна. Существует 2 схемы лечения: схема больших доз и схема малых доз.

Первая схема характеризуется следующими дозами препаратов: преднизолон 40—60 мг в сутки, азатиоприн 150 мг в сутки в течение 3 месяцев. Затем в течение 6—24 месяцев применяют поддерживающие дозы. Схема малых доз: преднизолон 15—25 мг в сутки, азатиоприн 50 мг в сутки. При отсутствии эффекта дозировки препаратов увеличивают. При лечении данного заболевания необходимо учитывать возможность появления побочных эффектов.

Помимо данных препаратов, применяют витамины группы В, урсофальк и липотропные средства. В очень тяжелых случаях, если лекарственная терапия оказывается неэффективной, прибегают к трансплантации

Термин «хронический активный гепатит» введен в педиатрию в 1956 г. Он соответствует тем патологическим ситуациям, которые ранее обозначались как люпоидный гепатит, активный ювенильный цирроз, плазмоцитарный гепатит, подострый гепатит с некрозом или без некроза.

Симптомы . Хронический активный гепатит в основном поражает женский пол у детей, как и у взрослых. У детей он наблюдается, по нашим данным, в любом возрасте, даже в конце первого семестра (первых 6 месяцев) жизни. Его начало часто скрытое, так что обычно невозможно точно установить дату заболевания. Иногда, однако, он развивается под видом обычного острого гепатита, но этот эпизод представляет только более выраженное обострение болезни. Последнее предполагают при наличии в течение некоторого времени предшествующего периода астении, возможных внепеченочных проявлений и особенно если консистенция печени уже очень плотная или твердая.

Хронический активный гепатит проявляется астенией, иногда выраженной, иногда длительное время изолированной, получающей должную оценку только при проявлении признаков поражения печени. В некоторых случаях, менее часто у детей, чем у взрослых, можно отметить боли, в правом подреберье. Часто имеется субиктеричность.

При исследовании печень увеличена в размерах, плотной или твердой консистенции. Часто увеличена селезенка. В начале болезни развитие асцита, венозных коллатералей на передней стенке живота, сосудистых «звездочек», ладонного эритроза наблюдается редко.

Лабораторные исследования . Функциональное исследование печени показывает умеренное увеличение билирубина, преимущественно конъюгированного и особенно значительное повышение трансаминаз, в 5-10 раз выше нормы. С этим сочетается выраженное увеличение гамма-глобулинов, более 20 г/л, часто в 2 раза выше верхней границы нормы. Эта гипергаммаглобулинемия касается прежде всего IgG и отражается на содержании общего белка сыворотки, которое может достигнуть и даже превысить 100 г/л. Содержание альбуминов нормальное или сниженное, так же как и различных факторов протромбинового комплекса.

При лапароскопии выявляется большая печень с закругленным нижним краем, с гладкой или изборожденной поверхностью, красного цвета, очень плотной консистенции. Это исследование позволяет уточнить, имеются ли уже поверхностные узлы, свидетельствующие о развитии цирроза печени и портальная гипертензия, для которой характерна спленомегалия и увеличение венозных коллатералей, особенно в области круглой связки.

Гистологическое исследование печени при гепатите имеет основное значение, поскольку только оно одно в состоянии с уверенностью выявить характерные элементы «агрессивности». Существует три типа изменений: воспалительный инфильтрат, фиброз и некроз печеночных клеток. Воспалительный инфильтрат образован мононуклеарными клетками, лимфоцитами и плазмоцитами; он чаще встречается в области портальных пространств, но проходит также через пограничную пластинку и распространяется в печеночной дольке; скопления воспалительных клеток часто окружают погибшие гепатоциты. Фиброз главным образом портальный, но часто переходит пограничную пластинку и проникает в дольку; иногда он образует мосты между двумя портальными пространствами или между одним из них и центролобулярной веной. Некроз имеет гнездный характер, он преобладает обычно внутри дольки, ближе к портальному пространству и поражает в особенности гепатоциты пограничной пластинки.

В целом архитектоника печени либо сохранена, либо уже нарушена с образованием истинного цирроза с узлами регенерации. Однако гистологический диагноз может быть очень трудным, так как полученный при биопсии фрагмент слишком мал или он не представляет достаточно всей совокупности поражений печени. В таких случаях следует сделать повторную биопсию печени или вскоре, если имеется явное расхождение между гистологическим исследованием и клинико-лабораторными данными, или через 3-6 месяцев без проведения лечения.

На определенной стадии своего течения хронический активный гепатит может сопровождаться внепеченочными проявлениями, простыми артралгиями или моно- либо полиартритом, более или менее выраженной и продолжительной лихорадкой, перикардитом, плевритом, легочным инфильтратом, гломерулонефритом , различными кожными сыпями, аменореей , тиреоидитом , гемолитической анемией с положительной пробой Кумбса. Эти проявления могут приводить к диагностическим ошибкам.

Определение антигена HBs у детей очень редко бывает положительным: среди наших 25 наблюдений он был обнаружен только 3 раза, а в другой серии из 38 наблюдений — ни разу. Наоборот, именно при хроническом активном гепатите можно наблюдать повышенные миры антител к гладким мышцам или к эндоплазматическому ретикулуму, причем наличие одного исключает другое. Эти антитела не были обнаружены у немногих детей с наличием антигена HBs. Пока еще преждевременно делать практические выводы о значении наличия или отсутствия них антител; по нашим данным, однако, антиген HBs чаше определялся при хроническом персистирующем гепатите , а антитела к гладким мышцам — при хроническом активном гепатите с очень выраженными воспалительными проявлениями.

Течение . Течение гепатита обычно тяжелое, он продолжается несколько лет с частыми обострениями, во время которых усиливаются различные клинико-лабораторные проявления. Иногда может иметь место стабилизация процесса, хотя новое обострение остается всегда возможным. Наоборот, в других случаях происходит довольно быстрое развитие летального исхода с картиной быстро прогрессирующей печеночной недостаточное: и, что чаще наблюдается при наличии более или менее распространенных полей некроза при гистологическом исследовании. Однако наиболее часто течение характеризуется постепенным развитием цирроза, который может быть обнаружен уже при первичном обследовании ребенка. Таким образом, в процессе развития существует опасность печеночно-клеточной недостаточности и портальной гипертензии, которая выдвигает трудную проблему хирургического лечения в том случае, когда возникает желудочно-кишечное кровотечение. Хронический активный гепатит, с циррозом или без него, после молниеносного гепатита представляет наиболее частую причину смертности у детей.

Диагноз . Диагноз иногда прост, иногда труден. Трудности могут быть двоякого рода: или в связи с незакончившимся острым гепатитом, при котором может наблюдаться затяжное течение, а гистологические изменения иногда могут иметь признаки агрессивности; или в связи с тем, что некоторые другие болезни у детей, как и у взрослых, могут иметь сходные с хроническим гепатитом проявления, это в особенности болезнь Вильсона и поражение печени при язвенном колите или болезни Крона . Необходимость их распознавания связана с тем, что каждое из этих заболеваний требует специфического лечения.

Лечение . Лечение хронического активного гепатита должно начинаться только после того, как диагноз установлен с абсолютной достоверностью с тем, чтобы не лечить бесполезно формы гепатита, способные к спонтанному выздоровлению, или безуспешно лечить совсем другие заболевания. При сомнениях в диагностике лучше выждать 3-6 месяцев, проводя клинико-лабораторные наблюдения, а затем осуществить новый гистологический контроль печени, так как начатое лечение, часто должно продолжаться несколько лет и его побочными эффектами не следует пренебрегать.

Главными элементами лечения являются кортикоиды и иммуносупрессоры. Практически лечение только иммуносупрессорами в настоящее время считают неэффективным. Таким образом, имеется выбор между лечением одними кортикоидами и сочетанием кортикоидов с иммуносупрессорами. Опыт последних 10 лет в отношении детей и взрослых привел к выводу о предпочтении смешанного лечения преднизоном и азатиоприном. Этот метод позволяет назначать менее высокие дозы каждого из этих медикаментов и надеяться поэтому на их лучшую переносимость. Практически способы лечения варьируют в разных группах и зависят от возраста. Мы применяли комплексное лечение и начинали его с большой дозы преднизона, которую затем прогрессивно уменьшали после 6-7-й недели лечения, как только появлялись определенные признаки регрессии лабораторных изменений. Преднизон при этом назначался в поддерживающей дозе. Азатиоприн вначале назначался в дозе 1,5 мг/(кг в сутки); эта доза в последующем изменялась только в случаях плохой переносимости. Смешанное лечение продолжалось таким образом от 18 месяцев до 2 лет под клинико-лабораторным контролем, причем ребенок находился дома и посещал школу. В период начальных больших доз кортикоидов важно ограничить поступление натрия, добавить антациды, калий, соли кальция и витамин D. Кроме начального временного риска появления кушингоидных симптомов и стрий наибольшей опасностью у детей, особенно у подростков в препубертатном периоде, является развитие остеопороза позвоночника, что может осложняться сдавлением одного или нескольких позвонков, иногда при полном отсутствии болей. Следует регулярно проверять гематологическую переносимость лечения азатиоприном.

Одной из наиболее трудных проблем является вопрос об окончании лечения. Действительно, имеется большой риск возникновения рецидива, если лечение прервано до полного исчезновения всех лабораторных и гистологических проявлений активности процесса. Поэтому мы никогда не прекращали лечение до полной нормализации всех лабораторных показателей в течение не менее 1 года, при условии, что гистологическое исследование печени путем лапароскопии показывает полное исчезновение всех признаков воспаления и некроза. Но даже при соблюдении всех этих предосторожностей возможно появление рецидива в течение несколько месяцев после прекращения лечения. В таких случаях следует повторить целиком всю первоначальную программу
лечения. У некоторых из наших детей лечение проводилось таким образом от 4 до 10 лет до тех пор, пока можно было установить стабилизацию болезни и прекращение ее развития.

Сведения о результатах лечения хронического гепатита у детей еще недостаточны ввиду малого числа наблюдений. В группе из 38 детей 8 умерли, продолжительная ремиссия после отмены лечения получена у 14. В синей группе из 25 детей один умер, у 12 детей была продолжительная ремиссия после перерыва лечения, у одного ребенка имелось стабильное течение с ремиссией без лечения и 11 детей еще получают лечение. Во всех случаях у детей, которые рассматривались как выздоровевшие после долгого и трудного лечения хронического активного гепатита, мог развиться крупно узловой рубцовый цирроз печени. Всегда возможно появление рецидива. По-видимому, эти дети, будучи взрослыми, сохранят ранимость по отношению ко всяким новым вредоносным воздействиям на печень — вирусным, медикаментозным или токсическим. Цирроз может, наконец, в любой момент осложниться портальной гипертензией, специальные проблемы которой изложены в другом месте.

Хронические гепатиты — воспалительные заболевания печени различной этиологии (вирусы, токсические агенты, аутоиммунные процессы и др.) продолжительностью более 6 мес. По клинико-морфологическим особенностям выделяют 3 основных вида хронических гепатитов: хронический персистирующий гепатит (ХПГ), хронический лобулярный гепатит (ХЛГ), хронический активный гепатит (ХАГ). Из них ХПГ и ХЛГ отличаются непрогрессирующим течением. Большая печеночная недостаточность не развивается, портальная гипертензия, как правило, не наблюдается.

Трансформируются в цирроз исключительно редко, вероятнее всего в подобных случаях наблюдался ХАГ (см. ниже) в стадии ремиссии, ошибочно принятый за ХПГ или ХЛГ. ХАГ протекает различно, в ряде случаев развиваются большая печеночная недостаточность и портальная гипертензия. Высокоактивные формы заболевания нередко прогрессируют в цирроз печени.

Классификация В 1956 г. J. R. Mackay, J.

J. Tafl и D. С. Coweing обнаружили у молодых женщин своеобразное заболевание, в основе которого лежал хронический гепатит с переходом в цирроз печени.

Заболевание напоминало СКВ и было названо ими люпоидным гепатитом. Позднее этот вид хронического гепатита стали именовать аутоиммунным гепатитом или хроническим иммунным гепатитом. Появление с конца 50-х годов методов определения аминотрансфераз сыворотки крови и широкое использование пункционной биопсии печени привело к накоплению новой информации. Эти обстоятельства дали возможность группе гепатологов в 1967-1968 гг.

Обособить хронические гепатиты, при которых печень поражается в основном в зоне портальных трактов, обозначая их как хронические персистирующие гепатиты. Им были противопоставлены хронические гепатиты, протекающие как с поражением портальных трактов, так и собственно самой дольки. Эти гепатиты было предложено называть «агрессивными», а позднее — «хроническими активными гепатитами». В начале 70-х годов Н.

Popper и соавт. к двум основным формам хронических гепатитов добавили ХЛГ, при котором патологический процесс в печени локализуется в основном в собственно дольке, хотя клеточные инфильтраты встречаются также и в портальных трактах. Таким образом, современная классификация хронических гепатитов охватывает три основные формы: ХПГ (хронический портальный гепатит) — хроническое воспалительное заболевание печени с преимущественным поражением портальных трактов, протекающее, как правило, без выраженной тенденции к спонтанному прогрессированию без развития большой печеночной недостаточности и портальной гипертензии. При отсутствии повторных повреждений печени многолетнее наблюдение у большинства больных выявляет стихание или тенденцию к стиханию патологического процесса.

ХЛГ — хроническое воспалительное заболевание печени с преимущественным поражением собственно дольки печени, частично и портальных трактов с нередкой тенденцией к спонтанному стиханию патологического процесса. Большой печеночной недостаточности и портальной гипертензии не наблюдается. В патогенетическом плане представляет собой как бы «застывший» острый гепатит. Эта особенность заболевания столь выражена, что, по мнению ряда авторов, его можно поместить как бы между острым гепатитом и хроническим гепатитом.

ХАГ (хронический агрессивный гепатит, хронический перипортальный гепатит, люпоидный гепатит, хронический иммунный гепатит) — сравнительно редкое системное воспалительное заболевание, протекающее с преимущественным поражением печени (как печеночной дольки и портальных трактов, так и перипортальных пространств), характеризующееся выраженными иммунными нарушениями и часто спонтанно не затихающей активностью патологического процесса в печени. Нередко эволюцинирует в цирроз и может заканчиваться смертью в результате развития большой печеночной недостаточности или проявлений портальной гипертензии. Принято выделять два основных варианта заболевания: высокоактивный (прогрессирующий) и малоактивный (медленно прогрессирующий). Кроме этих основных вариантов, обычно обособляют две сравнительно редкие клинические формы (менее 10-15% больных ХАГ): люпоидный гепатит, или хронический иммунный гепатит, и ХАГ с холестатическим синдромом.

Этиология

Основную массу хронических гепатитов составляют заболевания вирусной. У 40-50% больных ХПГ, 70-80% больных ХЛГ и 35% больных ХАГ заболевание начинается с типичной картины острого вирусного гепатита. Открытие маркеров вирусов гепатита В расширило возможности этиологической диагностики вирусного гепатита В. У многих больных, страдающих Хроническим гепатитом, прежде относимыми к криптогенным, в сыворотке крови были обнаружены маркеры вируса гепатита В (см. также Острые вирусные гепатиты) HBeAg, HBsAg, anti-HBc, anti-HBs, anti-HBe. У больных ХАГ по течению выделяют две фазы. Первая продолжительностью 2-10 лет (чаще 2-4 года) характеризуется клинико-лабораторными признаками высокой активности патологического процесса в печени и репликацией вирусной инфекции (см. выше). При переходе болезни во вторую стадию обычно появляется тенденция к нормализации клинико-лабораторных показателей активности патологического процесса в печени. Признаки репликации сменяются признаками персистенции вирусной инфекции, в момент сероконверсии у небольшого числа больных развиваются острые некрозы печени. У больных ХПГ и ХЛГ, как правило, наблюдаются признаки персистирования инфекции, В развитии малоактивных форм хронического вирусного гепатита важная роль принадлежит длительному персистированию вируса гепатита В, протекающему в тесном контакте с генным аппаратом гепатоцита. В развитии и прогрессировали высокоактивных форм хронического вирусного гепатита важная роль отводится репликации вируса, постоянно поддерживающей иммуновоспалительный процесс. Чаще длительная стадия репликации вируса наблюдается при различных дефектах как клеточного иммунитета, так и гуморального. В частности, у больных ХАГ повреждение гепатоцитов происходит с участием Т-лимфоцитов. В ткани печени присутствуют поверхностный и ядерный антиген гепатита В. В сыворотке крови этих больных циркулируют различные аутоантитела — гладкомышечные, митохондриальные, тиреоидные и др., а также иммунные комплексы. Снижение комплемента за счет гепатодепрессии делает иммунные комплексы особенно агрессивными. У ряда больных хроническим вирусным гепатитом В наблюдается суперинфекция вирусом гепатита D (или дельта-вирусом). Обычно эти заболевания протекают особенно активно и тяжело. Нередко наблюдаются также хронические гепатиты алкогольного происхождения. В развитии хронического алкогольного гепатита наибольшее значение придается прямому токсическому действию на печень алкоголя и продуктов его расщепления. Иммунопатологические реакции частично связаны с образованием в печени алкогольного гиалина. Этот белок придает постоянство, перманентность патологическому процессу в печени при хронической алкогольной болезни. Лекарственные хронические гепатиты вызываются допегитом, тубазидом, ПАСКом, нитрофуранами, метотрексатом, цитостатическими препаратами, пелеитаном и др.

Эпидемиология

Исчерпывающих данных по эпидемиологии хронических гепатитов пока нет. Этими заболеваниями в США страдают около 1 млн. человек. Частота заболевания ХАГ в Швеции составляет 1,6 на 100 000 населения в год. Предполагается, что хронический персистирующий гепатит вирусной этиологии развивается в 3-4 раза чаще, чем ХАГ. Хронические гепатиты алкогольного происхождения занимают небольшое место в структуре алкогольной болезни печени. Реже вирусных и алкогольных гепатитов встречаются хронические гепатиты лекарственной этиологии. Хроническим гепатитом чаще болеют мужчины. Лишь отдельные виды (аутоиммунные хронические гепатиты) наблюдаются преимущественно у женщин. Массовые биохимические и иммунохимические обследования населения, проведенные в последнее десятилетие, показали, что почти 50% хронических гепатитов протекают клинически бессимптомно или с минимальной клинической симптоматикой. Поэтому, по крайней мере, у половины больных заболевание обнаруживают относительно случайно при массовых обследованиях. Выявляют хронические гепатиты при тщательном обследовании перенесших острый вирусный гепатит или носителей HBsAg, а также у лиц, страдающих алкоголизмом или подвергнутых обследованию по поводу заболеваний других органов.

Клиника

Хронический портальный гепатит. В периоды обострений беспокоят умеренная тупая боль в правом подреберье, повышенная утомляемость. Вне обострения болезни самочувствие больных удовлетворительное.

У некоторых больных выявляют пальмарную эритему. Печень умеренно увеличена и незначительно уплотнена, край ее гладкий.

У небольшой части больных незначительно увеличена селезенка. Более чем у половины больных в период обострения определяется умеренная гипераминотрансфераземия.

Высокочувствительные индикаторы гепатодепрессии (бромсульфалеиновая, индоциановая, антипириновая проба и др.) изменены более чем у половины больных, индикаторы средней чувствительности (холинэстераза, протромбиновый индекс и др.

) нарушены менее чем у одной трети. Также часто выявляют умеренное повышение уровня y-глобулина сыворотки крови.

Тимоловая проба изменена умеренно у 2/3 больных. В период обострения болезни уровень билирубина сыворотки крови у 50% больных повышен, но умеренно и нестойко (в 1 1/2-2 раза по сравнению с нормой).

Не более чем у 7% повышение уровня неконъюгированного билирубина стойкое и значительное (в 2-4 раза выше нормы). В этих случаях речь идет о так называемой гипербйлирубинемической форме ХПГ, которая, возможно, представляет собой сочетание ХПГ с болезнью Жильбера.

Для заболеваний вирусной этиологии (вирусный гепатит В) характерно наличие в сыворотке HBsAg, anti-HBs, anti-HBc IgG, у небольшой части выявляется также anti-HBe. Радионуклидная сцинтиграмма печени изменена мало, эти изменения часто неотличимы от вариантов нормы.

Обычно ХПГ необходимо дифференцировать от начальных форм цирроза печени, малоактивного варианта ХАГ и жировой дистрофии печени с мезенхимальной реакцией. Критерии исключения ХПГ: 1.

Стойкая и значительная спленомегалия. 2.

Наличие других признаков портальной гипертензии. 3.

Выраженный и стабильный цитолитический синдром: стойкое повышение активности аминотрансфераз сыворотки крови в 5 раз и более. 4.

Стабильная высокая гипергаммаглобулинемия (более 30%). 5.

Выраженный синдром гепатодепрессии: снижение на 40% и более протромбинового индекса и активности холинэстеразы по сравнению с нормой. ХЛГ.

При обострении лишь некоторые больные жалуются на незначительную тупую боль в правом подреберье и повышенную утомляемость. Вне обострения болезни больные обычно жалоб не предъявляют.

Печеночные знаки у большинства больных отсутствуют. Печень чаще умеренно увеличена, незначительно уплотнена, край ее гладкий.

Селезенка лишь у 1/5 больных незначительно увеличена. Содержание билирубина сыворотки крови, а также индикаторы гепатодепрессивного и мезенхимально-воспалительного синдромов очень близки к таковым при ХПГ (см.

Выше). Основным, а иногда и единственным признаком заболевания является повышение активности аминотрансфераз сыворотки крови в 4-5 раз и более.

У одних активность повышена стабильно, у других наблюдаются спонтанные волнообразные колебания активности ферментов. Для заболеваний вирусной этиологии (вирусный гепатит б) характерно наличие в сыворотке HBsAg, anti-HBs, anti-HBc IgG.

У немногих больных определяется anti-HBe. Сцинтиграмма изменена мало, у большинства больных отмечаются умеренное увеличение размеров печени, легкая неравномерность накопления радионуклида.

Изредка наблюдается очень умеренное увеличение селезенки с незначительно повышенным накоплением радионуклида. Течение заболевания благоприятное.

Обычно через 6-36 мес. от начала патологического процесса отмечается его стихание, снижается активность аминотрансфераз сыворотки крови.

Улучшение наступает без медикаментозного лечения. Чаще ХЛГ необходимо дифференцировать от острого вирусного гепатита и ХАГ.

Против острого вирусного гепатита свидетельствует продолжительность гипераминотрансфераземии более 6 мес., отсутствие резко выраженных изменений тимоловой пробы, а также тенденций к холестазу.

Дифференциальная диагностика с ХАГ приведена ниже. ХАГ.

Чаще заболевание развивается постепенно в течение 6-24 мес., реже начинается относительно остро, приближаясь к картине острого вирусного гепатита.

Общеклиническая симптоматика высокоактивных (прогрессирующих) форм отличается значительным полиморфизмом. На первый план чаще других выступают лихорадочный, желтушный, артралгический, панцитопенический синдромы.

У небольшой части больных преобладают боль а животе, тяжесть в правом подреберье. волнообразная неяркая желтуха, симптомы повышенной кровоточивости.

Иногда, задолго до обычных проявлений заболевания обнаруживают внепеченочные поражения — тиреоидит Хашимото, аутоиммунную гемолитическую анемию, поражение суставов, близкое по симптомам к ревматоидному артриту, синдром Рейно, периферическую нейропатию. У ряда больных такие же заболевания выявляют уже на фоне четких признаков ХАГ.

При объективном исследовании обычно видны печеночные знаки, из которых в диагностическом плане наиболее важно обнаружение «сосудистых звездочек» — телеангиэктазий кожи. Определяется уплотнение и часто увеличение печени.

Нередко появляется фестончатость нижнего края печени. Спленомегалия наблюдается у 90% больных, из них у 65% увеличение селезенки определяется методами пальпации и перкуссии, а еще у 25% методами радионуклидной сцинтиграфии, компьютерной томографии и целиакографии.

При исследовании периферической крови СОЭ повышена, отмечается тенденция к лейкоцитопении, нередко и к тромбоцитопении. Анемия, связанная непосредственно с заболеванием (аутоиммунная), выявляется редко, в далеко зашедших случаях.

Постгеморрагическая анемия также наблюдается нечасто. При функциональном исследовании печени у 70% больных имеется соответствие клинических и функциональных характеристик заболевания.

В 30% такой корреляции установить не удается. Уровень общего билирубина сыворотки крови непостоянно повышен у 80% больных (в 1,2-2,5 раза по сравнению с нормой).

Повышение в 4 раза и более наблюдается редко. Стабильная высокая гипербилирубинемия характерна лишь для редких холестатических форм заболевания.

Значительно повышены индикаторы цитолитического синдрома: у 90% больных увеличена активность аминотраисфераз сыворотки крови. У половины наблюдается повышение активности ферментов в 2-5 раз по сравнению с нормой, у другой половины — в 5,1-10 раз.

Стойкое повышение активности более чем в 10 раз наблюдается редко. Гипераминотрансфераземия имеет не только важное диагностическое значение, но и используется также при установлении прогноза и выборе терапии (см.

Ниже). Другие ферменты, индикаторы цитолиза (например, глутаматлактат-сорбитмалатдегидрогеназа) в основном повторяют колебания активности аминотраисфераз, хотя гиперферментемия бывает выражена слабее.

Индикаторы гепатодепрессии средней чувствительности (холинэстераза, альбумин, протромбиновый индекс и др.) изменены у 50-60% больных, высокочувствительные (бромсульфалеиновая, индоциановая, антипириновая проба и др.

) — у 75-90%, Индикаторы мезенхимально-воспалительного синдрома изменены отчетливо: тимоловая и сулемовая пробы в среднем у 80% больных, у-глобулиновый тест — у 90%. Значительное повышение содержания у-глобулина сыворотки крови относится к очень характерным признакам высокоактивных форм заболевания.

Это повышение у ряда больных столь значительно, что приводит к гиперпротеииемии. Кроме прямого диагностического значения, тест также используется при определении прогноза и выборе терапии.

При эндоскопическом исследовании (при невозможности его выполнение может быть заменено до известной степени рентгенологическим) пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки у 25-30% больных выявляют умеренное узловатое расширение вен пищевода, реже — вен кардиального отдела желудка. У 15% при этом исследовании обнаруживают признаки язвенной болезни преимущественно начальных отделов двенадцатиперстной кишки и выходного отдела желудка.

Отчетливые изменения радионуклидной сцинтиграммы печени регистрируют у 80% больных. У большинства определяется умеренное увеличение размеров печени, снижение интенсивности накопления радионуклида, неравномерность его распределения в печени.

По мере прогрессирования болезни становится более выраженной деформация обычной конфигурации печени — появляется тенденция к лентовидной или трапецеобразной форме печени. По мере прогрессирования заболевания также увеличиваются размеры и интенсивность накопления радионуклида в селезенке.

При УЗИ печени выявляют изменение размеров и плотности органа, а нередко и начальное расширение воротной вены. ХАГ с умеренной активностью протекает чаще с малой симптоматикой, а иногда и бессимптомно.

Большинство больных беспокоят незначительная общая слабость, иногда чувство легкого давления в правом подреберье, небольшие артралгии, периодически появляющийся легкий кожный зуд. Отсутствуют повышение температуры тела, желтуха, повышенная кровоточивость.

Печеночные знаки наблюдаются у 50-70% больных, однако сосудистые звездочки отмечаются лишь у 1/3 (при высокоактивных вариантах — у 2/3). Яркие крупные сосудистые звездочки встречаются как исключение.

Умеренное увеличение и уплотнение печени наблюдается у 70-80% больных, фестончатость нижнего края обычно отчетливо не определяется. Небольшое увеличение селезенки наблюдается у 70% больных, у 30% из них выявляется с помощью инструментальных, методов исследования.

Гипербилирубинемия обычно отсутствует, активность аминотрансфераз повышена у 70-85% больных (не более чем в 3-4 раза), содержание у-глобулина повышено у 80%, однако лишь у единиц повышение достигает 32-35%. При эндоскопическом исследовании узловатое расширение вен пищевода определяется у 10-20% больных, отчетливые изменения сцинтиграммы печени выявляют у 50-60% больных.

В сыворотке крови больных как высокоактивными, так и малоактивными вариантами ХАГ у 55-60% определяется HBsAg, у 20-25% — HBeAg, HBV DNA, У немногих больных наряду с маркерами вируса гепатита В выявляют также маркеры дельта-инфекции — anti-HDV. При сочетании с дельта инфекцией заболевание нередко протекает особенно тяжело.

Относительно редко встречаются своеобразные варианты ХАГ: люпоидный и холестатический. К особенностям люпоидного гепатита обычно относят: женский пол, молодой возраст (реже период менопаузы),.

Высокую частоту внепече-ночных системных проявлений (полисерозиты, тиреоидит Хашимото, аутоиммунная гемолитическая анемия, острый и хронический гломерулонефрит, синдром Рейно, миозиты и др.), гиперпротеинемию (90-100 г/л), выраженную гипергаммаглобулинемию, редкость обнаружения маркеров вируса гепатита В.

Часто наблюдается непрерывно прогрессирующее течение, хотя под влиянием иммунодепрессивной терапии у отдельных больных удается добиться многолетних ремиссий. Основные симптомы ХАГ с холестатическим синдромом близки к высокоактивным формам заболевания, отличаясь от них лишь выраженным и стойким холестазом.

У больных отмечается волнообразная чаще полностью не исчезающая желтуха. Содержание общего билирубина сыворотки крови повышено по сравнению с нормой в 3-10 раз, преимущественно за счет конъюгированного билирубина.

Отчетливо изменены индикаторы холестаза — повышена активность щелочной фосфатазы, 5-нуклеотидазы, ГГТФ сыворотки крови, а также концентраций таких компонентов сыворотки крови, как холеглицин, холестерин, бета-липопротеиды и др. Дифференциальная диагностика основывается на совокупности наиболее значимых признаков ХАГ («сосудистые звездочки», уплотнение печени, фестончатость нижнего края ее, спленомегалия, стойкое повышение активности аминотрансфераз сыворотки крови, значительная гипергаммаглобулинемия, отчетливые изменения сцинтиграммы печени).

Чаще высокоактивные формы ХАГ необходимо дифференцировать от острого гепатита (вирусного, алкогольного или лекарственного) и ХЛГ. Против острого вирусного и острого лекарственного гепатита свидетельствуют длительность заболевания, телеангиэктазии, значительное уплотнение печени, фестончатость ее нижнего края, увеличение и уплотнение селезенки, выраженная гипергаммаглобулинемия и отчетливые изменения сцинтиграммы печени и селезенки.

Против острого алкогольного гепатита говорят спленомегалия, тенденция к лейкоцитопении, отсутствие гиперлипидемии и гиперурикемии. Надежное исключение острого вирусного и алкогольного гепатита часто требует наблюдения не менее месяца, а иногда и 2-3 мес.

Против ХЛГ свидетельствуют «сосудистые звездочки», значительное уплотнение печени, фестончатость ее нижнего края, увеличение и уплотнение селезенки, значительные гипергаммаглобулинемия и повышение тимоловой пробы, отчетливые изменения сцинтиграммы печени и селезенки. Отличия от ХПГ приведены выше.

Дифференциальный диагноз

Для установления окончательного диагноза используют данные морфологических исследований печени» а также специальные лабораторные тесты (определение уровня иммуноглобулинов, антител к гладким мышцам и митохондриям). На этом диагностическом этапе дифференциация осуществляется также и с более редкими заболеваниями. Хронический портальный гепатит. В связи с непостоянством и недостаточной выраженностью клинико-функциоиальных нарушений, а также изменений сцинтиграммы печени решающую роль в установлении окончательного диагноза играют данные пункционной биопсии. При гистологическом исследовании определяются лимфоидно-клеточные инфильтраты, расположенные преимущественно или исключительно в портальных трактах.

В этой же зоне отмечается огрубление стромы. Очень редко встречаются мелкофокусные некрозы в самой дольке. Дольковое строение печени сохранено. Пограничная мембрана не нарушена.

К этой общепринятой характеристике А. С. Логинов и Л. И.

Аруин добавляют отсутствие ступенчатых некрозов, незначительный фиброз. Нередко возникает вопрос: если больной ХПГ не нуждается даже в медикаментозном лечении, то целесообразно ли проводить ему такую относительно сложную процедуру, как пункционная биопсия печени? Делать это необходимо, так как исследование позволяет подтвердить диагноз относительно доброкачественно текущего ХПГ и исключить ХАГ или малоактивный цирроз печени. ХЛГ. В связи с недостаточной выраженностью клинико-функциональных нарушений, а также изменений сцинтиграммы печени эти тесты не всегда могут служить решающим аргументом в дифференциальной диагностике.

Важная, а нередко основная роль в этом плане отводится результатам гистологических исследований пунктата печени. При гистологическом исследовании выявляют картину белковой дистрофии с рассеянными по различным отделам дольки преимущественно мелкофокусными некрозами, относимыми к так называемому пятнистому некрозу. В самой дольке, а также в портальных трактах определяют лимфоидно-клеточные инфильтраты. Пограничная мембрана не повреждена.

Хронический активный гепатит. Важное диагностическое значение имеет повышение концентрации иммуноглобулинов сыворотки крови, наблюдающееся более чем у 90% больных высокоактивными формами и проявляющееся поликлоновой гипериммуноглобулинемией, т.е. повышением всех основных клонов иммуноглобулинов — А, М, G, из которых концентрация одного клона увеличена особенно значительно.

Уровень аммиака сыворотки крови повышен у 70% больных. Концентрация а-фетопротеина сыворотки крови, как правило, не увеличена. Несмотря на весомость клинико-функциональных характеристик, серьезное значение результатов эндоскопического и радионуклидного исследований, решающую роль в диагностике ХАГ играют морфологические методы, в первую очередь данные гистологического исследования пунктата печени. Гистологическое подтверждение диагноза необходимо в случаях предполагаемой иммунодепрессивной (кортикостероиды, азатиоприн), а также противовирусной (интерферон, аденин-арабинозид и др.

) терапии. Такое же значение оно приобретает при решении вопросов трудовой или военно-врачебной экспертизы. При гистологическом исследовании печени определяют различные виды некрозов: 1) ступенчатые некрозы захватывают обычно относительно ограниченную зону, прилегающую к портальному тракту; 2) мостовидные некрозы простираются от одного портального тракта до другого или от портального тракта до центральной вены; 3) мультилобулярные некрозы относятся к наиболее массивным — захватывают целую дольку или группу долек. Наряду с некрозами характерны также преимущественно лимфоидно-клеточные инфильтраты, встречающиеся как в портальных трактах, так и в пернпортальных пространствах и в самой дольке.

Пограничная пластинка, как правило, нарушена. По морфологическим признакам обычно выделяют 3 степени активности заболевания. При минимальной активности ступенчатые некрозы ограничены небольшими участками перипортальной зоны, поражается лишь часть портальных трактов. Для умеренной активности характерны такие же ступенчатые некрозы, как при минимальной активности, поражается почти каждый портальный тракт.

При выраженной активности, кроме ступенчатых некрозов, имеются и мостовидные, а в части случаев и мультилобулярные. Для люпоидного гепатита характерны также частое обнаружение антител к гладкой мускулатуре, редкое выявление маркеров вируса гепатита В, преимущественно плазмоклеточная природа инфильтратов в печени. В дифференциальной диагностике между ХАГ и острым вирусным гепатитом важная роль принадлежит выраженной поликлоновой гипер-иммуноглобулинемии и, конечно, наличию значительных лимфоцитарных инфильтратов и достаточно распространенных некрозов, так как речь идет о сопоставлении только с самыми активными формами ХАГ. Против острого алкогольного гепатита говорит значительная гипер-иммуноглобулинемия за счет IgM и IgG (при алкогольном гепатите повышен уровень IgA), наличие лимфоидно-клеточных инфильтратов в печени (при алкогольном гепатите в инфильтратах преобладают нейтрофилы).

Наиболее сложна дифференциальная диагностика ХАГ с злокачественной лимфомой и с начальными формами системных заболеваний соединительной ткани. Против злокачественной лимфомы с преимущественным поражением печени говорят «сосудистые звездочки», поликлоновая гипериммуноглобулинемия (при лимфоме наблюдается моноклоновая гипериммуноглобулинемия). Пункционная биопсия печени иногда не облегчает дифференциальной диагностики. Против начальных форм системных заболеваний соединительной ткани (СКВ, ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева и др.

), протекающих с поражением печени, свидетельствуют «сосудистые звездочки», данные пункционной биопсии, в первую очередь наличие мостовидных некрозов.

Лечение

После установления диагноза в течение первого года контрольные обследования проводят от 6 (ХАГ) до 3 (ХПГ) раз. В течение второго и третьего года соответственно 4 и 2 раза в год. Далее 1-2 раза в год при условии отсутствия признаков ухудшения состояния больного, а также специальных показаний (иммунодепрессивная терапия и др.

). Обследование включает ознакомление с общим состоянием больного (отсутствие немотивированной слабости, боли в правом подреберье, симптомов повышенной кровоточивости, потемнения цвета мочи и др.

), а также определение размеров печени, селезенки и выраженности печеночных знаков. Биохимические тесты включают определение уровня билирубина, аминотрансферазы, тимоловой пробы (или гамма-глобулина), холинэстеразы (или протромбинового индекса), HBsAg, HBeAg, anti-HBe.

Важнейшая лечебно-профилактическая мера для больных Хроническим гепатитом — предупреждение заражения вирусным гепатитом В, ни А ни В, а также гепатитом D. В связи с этим инъекции лекарств должны выполняться шприцами, подвергшимися централизованной стерилизации, либо шприцами и системами одноразового пользования.

Централизованная стерилизация шприцев и игл во всех поликлиниках и стационарах относится к основным мерам предупреждения заражения вирусным гепатитом В, гепатитом ни А ни В, а также гепатитом D. Переливания крови должны проводиться только по жизненным показаниям.

Большинство компонентов крови (плазма и др.) переливать не рекомендуется.

При наличии показаний для этих целей пригоден альбумин, по-видимому, свободный от вируса гепатита В. Употребление алкоголя необходимо исключить в любом количестве и любого сорта.

На беседу с больным о запрещении употребления алкоголя следует приглашать жену (мужа) или взрослых детей. При отсутствии жизненных показаний запрещается употребление гепатотоксических лекарств (см.

Выше). Хронический персистирующий гепатит, хронический лобулярный гепатит.

В периоды обострения несколько ограничивается двигательный режим. Рекомендуется диета № 5.

В специальном медикаментозном лечении больные не нуждаются. У ряда больных ХПГ и ХЛГ весной наблюдаются стертые симптомы эндогенно-экзогенного гиповитаминоза.

Этим больным в марте — мае назначают курс витаминотерапии: аскорутин (2 таблетки в день) и ундевит (1 таблетка в день). При выраженной астенизации добавляют липамид по 0.

025 г 3 раза в день и рибоксин по 0,2 г 3 раза в день. Хронический активный гепатит.

В период обострения болезни показана госпитализация больного. Лихорадка, яркая желтуха, выраженная панцитопения, интенсивная боль в животе требуют вначале пребывания больного на полупостельном режиме, в дальнейшем по мере стабилизации состояния больного переводят на общий режим.

Больные с малоактивными формами заболевания находятся на общем режиме. Обычно используется диета № 5.

Иммунодепрессивная терапия. Выбор лечения в основном связан с клинико-функциональными характеристиками заболевания.

Мы выделяем в этом плане три группы больных ХАГ. К приведенным ниже характеристикам следует добавить, что при гистологическом исследовании печени у больных I группы часто выявляют мультилобулярные и мостовидные некрозы, II — распространенные ступенчатые некрозы, III — ограниченные ступенчатые некрозы.

К I группе больных, которым необходима безотлагательная иммунодепрессивная терапия, по нашим данным, относится около 30%, 1/3 из них составляют женщины, страдающие люпоидным гепатитом. Во II группу входят также около 30% больных.

Во время первой госпитализации иммунодепрессивную терапию им обычно не назначают. Проводят контрольные амбулаторные исследования, через 6 мес.

Больных вновь помещают в стационар. При отсутствии резких отрицательных изменений в общем состоянии и результатах исследования функциональных проб приблизительно у 50% больных, как правило, вопрос об иммунодепрессивной терапии откладывается еще на полгода.

У другой половины больных положительных сдвигов нет и им назначают кортикостероиды и (или) азатиоприн. Наконец, к III группе относят около 40% больных, прямых показаний к проведению иммунодепрессивной терапии у них нет.

Однако они нуждаются точно в таком же наблюдении, как и больные I и II группы. При последующем амбулаторном и стационарном наблюдении повышение активности патологического процесса наблюдается приблизительно у 1/4 больных этой группы.

Традиционные противопоказания к проведению кортикостероидной терапии: терминальная фаза заболевания (малый объем функционирующей массы печени), напряженный асцит, резко выраженное варикозное расширение вен пищевода, захватывающее 2/3 длины его и более, гастродуоденальные язвы, тяжелые формы сахарного диабета, остеопороз, тяжелые формы артериальной гипертензии, синдром Кушинга, наличие очагов хронической инфекции. Азатиоприн не противопоказан при остеопорозе, артериальной гипертензии, синдроме Кушинга, но противопоказан при существенном снижении функции печени, тромбоцитопении (менее 80 000 в 1 мл) и лейкопении (менее 2500 в 1 мл).

К назначению иммунодепрессивной терапии при вирусной инфекции (вирусный гепатит В) подходят с осторожностью, К. Lam и соавт.

Sh. Sherlock и др.

Считают обнаружение в сыворотке крови HBeAg, HBV DNA, ДНК-полимеразы относительным противопоказанием к проведению иммунодепрессивной терапии. По их мнению, преднизолон подавляет продукцию естественного интерферона (основа противовирусной защиты), способствует репликации вируса.

Применение преднизолона при ХАГ в первые недели лечения влечет за собой некоторое улучшение состояния больного за счет противовоспалительного эффекта, но в дальнейшем у ряда больных активизация вирусного процесса может приводить к резкому прогрессированию болезни. Однако существует и другой взгляд на эту проблему.

В частности, З. Г.

Апросина и др, добивались успеха при лечении преднизолоном и азатиоприном у больных ХАГ при наличии у них HBsAg в сыворотке крови. У большинства этих больных HBeAg не исследовался.

В последние годы замечено, что короткий курс кортикостероидной терапии (продолжительностью 3-4 нед.) чаще не вызывает обострения вирусной инфекции и имеются предложения проводить подобное лечение перед курсом противовирусной терапии (см.

Ниже). Наиболее распространена следующая методика лечения: терапию начинают с 30-40 мг преднизолона или 24-32 мг метилпреднизолона (т.

Е. 6-8 таблеток) в день.

После достижения начального эффекта или спустя 3-4 нед. постепенно снижают дозу по 1 таблетке (т.

Е. 5 мг преднизолона или 4 мг метилпреднизолона) каждые 4-5 дней.

К моменту выписки из стационара дневная доза обычно не превышает 2-3 таблеток. Больных с исключительно быстро прогрессирующими формами ХАГ лечить следующим образом: 60 мг преднизолона в первую неделю лечения, 40 мг в день на второй неделе, 30 мг в течение третьей и четвертой недели, далее по 20 мг ежедневно до наступления ремиссии.

Добавление 50 мг азатиоприна позволяет снизить дозы преднизолона до 30, 20, 15, 10 мг соответственно. Имеются предложения проводить лечение одним азатиоприном в дозе 50-150 мг/сут.

Однако тяжелые побочные явления лечения, требующие его отмены, наблюдаются при применении азатиоприна довольно часто. Обычно азатиоприну отдают предпочтение при невозможности или большой опасности применения преднизолона.

В первую очередь это касается больных с остеопорозом, а также с кушингоподобным синдромом. По нашим наблюдениям, азатиоприн дополняет кортикостероидную терапию у 15% больных.

Достаточно точно оценивает результаты иммунодепрессивной терапии ХАГ: у 25-30% результаты очень хорошие — ремиссия сохраняется после прекращения приема иммунодепрессантов, у 50% результаты удовлетворительные — ремиссия сохраняется только при постоянном или периодическом приеме иммунодепрессантов и, наконец, у 20-25% лечение неэффективно, ремиссии добиться не удается. В последние годы, особенно в результате применения относительно больших доз иммунодепрессантов у лиц, резистентных к обычным, средним дозам, добавлением азатиоприна, использованием пеницилламина (см.

Ниже) удалось добиться несколько более высоких результатов. К мезенхимдепрессивным средствам относится пеницилламин (купренил, металкаптаза).

Он также ускоряет выведение из организма меди в случаях ее усиленного депонирования. Чаще применяется при болезни Вильсона — Коновалова, реже при первичном билиарном циррозе и еще реже — при ХАГ.

Начальная доза 150 мг/сут. При отсутствии побочных явлений количество вводимого препарата постепенно доводят до 600-1200 мг/сут.

Такие дозы применяют в течение 4-10 нед., после получения начального терапевтического эффекта дозу уменьшают Продолжительность курсового лечения — 1 1/2-2 мес.

И более, при гепатоцеребральной дистрофии — 12-18 мес. При применении пеницилламина нередко наблюдаются диспепсические явления, лекарственный дерматит.

Развитие протеинурии, анемии и нейтропении является основанием для прекращения лечения. В связи с этим в первый месяц терапии необходимо исследовать мочу и кровь еженедельно, в дальнейшем — 1 раз в месяц.

Наиболее тяжелое осложнение — развитие нефротического синдрома — наблюдается у 10% больных, длительно подвергающихся лечению. Близок по действию к препаратам мезенхимдепрессивной терапии колхицин, который применяют также при ряде алкогольных гепатопатий и первичном билиарном циррозе печени.

Приближаются по действию к иммунодепрессивным и мезенхимдеп-рессивным средствам препараты 4-аминохинолинового ряда — делагил, резохин, хингамин и др. Учитывая их недостаточную эффективность при лечении высокоактивных форм ХАГ, большинство гепатологов рекомендуют применять делагил лишь в сочетании с малыми дозами преднизалона, причем используются они лишь для поддержания ремиссии заболевания, достигнутой ранее большими дозами преднизолона.

Суточная доза делагила в этих случаях 0,25-0,5 г в сочетании с 7,5-15 мг преднизолона. Рекомендуют также делагил-преднизолоновую терапию также для лечения активных фаз болезни.

Противовирусная терапия. Наличие в сыворотке крови маркеров активной вирусной инфекции (HBeAg, HBV DNA, ДНК-полимераза) в сочетании с гипертрансаминаэемией и гипергаммаглобулинемией служит показанием к противовирусной терапии.

Однако следует оговориться, что даже наиболее удачное средство — интерферон не вышло еще фактически из стадии клинических испытаний. Вопрос о противовирусной терапии может обсуждаться лишь в случаях морфологического подтверждения диагноза.

Интерферон (ИФ) представлен тремя видами препаратов: а-ИФ из В лимфоцитов и моноцитов, бета-ИФ из фибробластов, у-ИФ из СД-4 лимфоцитов. Наиболее широко в лечении ХАГ В используют а-ИФ.

Второй вариант предпочтителен. Спонтанное стихание активности патологического процесса и спонтанная конверсия HBeAg в anti-HBe наблюдаются в течение года у 5-15% больных ХАГ В.

При применении а-ИФ положительную динамику выявляют в 2-3 раза чаще, чем в контрольной группе. Положительные результаты интерферонотерапии чаще наблюдаются при невысокой концентрации HBV DNA в сыворотке крови, но высокой активности аминотрансфераз.

Положительные результаты отмечаются преимущественно у гетеросексуальных пациентов и у женщин. У лиц, подвергавшихся прежде иммунодепрессивной терапии, а также у лиц с перинатальным инфицированием вирусом лечение дает худший результат.

Побочное действие: лихорадка, общее недомогание, снижение числа нейтрофилов и тромбоцитов. Препарат обладает умеренным гепатотоксическим свойством.

В последние годы появились сообщения об эффективном лечении интерфероном посттрансфузионного ХАГ ни А ни В. Применение других противовирусных препаратов отчетливого терапевтического эффекта пока не дало.

В первую очередь эта оценка касается ацикловира, рибавирина и квинакрина. Обладают антивирусным свойством аденин-арабинозид (видарабин) и его фосфорная соль.

Однако сам видарабин очень плохо растворим в воде, а его фосфорная соль часто вызывает поражение нервной системы. Поэтому реально для подавления вирусной инфекции у больных ХАГ находят применение лишь препараты интерферона.

Недостаточная эффективность иммунодепрессивной и мезенхимдепрессивной терапии и особенно ограниченные возможности применения ее у больных с признаками репликации вирусной инфекции гепатита В побудили к поискам новых средств лечения. Нарушения клеточного и гуморального иммунитета у больных служат обоснованием к применению иммунокорригирующих средств.

Лечение показано больным с активными формами заболевания (I и II группы — см. таблицу), при которых стабильно определяются маркеры вирусного гепатита, в первую очередь HBeAg, HBV DNA и ДНК-полимераза.

Левамизол (декарис) применяют внутрь, обычно по 150 мг 1-3 раза в неделю в течение 2-5 нед. Возможно использование поддерживающих доз — 2-4 раза в месяц по 150 мг/сут.

Противопоказания: все виды гипофункции костного мозга. Побочное действие: угнетение костномозгового кроветворения, реже — прямой гепатотоксический эффект (повышение активности аминотрансфераз и уровня билирубина сыворотки крови).

Улучшение иммунологических показателей далеко не всегда приводит к улучшению общего состояния и уменьшению цитолиза. Тималин (тимарин) — препарат вилочковой железы.

Применяют внутримышечно по 10-20 мг в течение 5-20 дней (100-400 мг на курс). Результаты лечения оцениваются противоречиво.

Показатели клеточного иммунитета улучшаются у большинства больных. Субъективное улучшение наблюдается часто, цитолиз уменьшается лишь у части больных, показатели мезенхимально-воспалительного синдрома улучшаются крайне редко.

Применение гепатопротекторов у больных ХАГ недостаточно обосновано. Поэтому большинство гепатологов применяют их редко или вообще не применяют.

Последнее положение особенно применимо к люпоидиому гепатиту. С другой стороны, некоторые довольно широко применяют эссенциале преимущественно внутрь в капсулах по 175 мг 3 раза в день, продолжительность курса лечения — 30-45 дней.

Применение таких гепатопротекторов, как легалон, катерген еще более ограничено. Побочные действия катергена, в частности, далеко не редки.

Не меняют общей оценки этой группы препаратов и их относительно новые представители — аик-фосфат и флакозид. Применение витаминов (преимущественно внутрь) при выявлении признаков гиповитаминозов вполне обоснованно, особенно весной, жарким летом, а также в случае развития кишечных заболеваний (понос).

Чаще используют аскорутин, витамин К, ундевит, а также липоевую кислоту. Отдаленные результаты лечения больных ХАГ.

Ранняя диагностика и рациональное лечение привели к тому, что прогноз заболевания в последние годы заметно улучшился. Лишь у третьего — шестого больного ХАГ в последние годы развивается цирроз печени.

Пятилетняя выживаемость у больных преимущественно с высокоактивными формами достигла 86%. Сохраняется тяжелый прогноз при заболеваниях, протекающих с мостовидными некрозами в группе, состоящей из 204 больных ХАГ, 5-летнюю выживаемость при отсутствии цирротической трансформации наблюдали в 95%, а 12-летнюю — в 92%.

При развитии цирроза эти показатели оказались 63 и 48% соответственно.

Внимание! Описаное лечение не гарантирует положительного результата. Для более надежной информации ОБЯЗАТЕЛЬНО проконсультируйтесь у специалиста .



Источник: stop-stroke.ru