Аэробилия печени

Переезд склада в Европу.
Реализуем препараты от гепатита С в России по закупочной цене - ликвидация склада
Перейти на сайт

Методы визуализации имеют первостепенное значение для диагностики заболеваний жёлчных путей. Боль в верхних отделах живота бывает при ряде болезней, и методы визуализации жёлчного пузыря необходимы для исключения его пораже­ния. Данные клинического обследования и такие симптомы холестаза, как желтуха и кожный зуд, неспецифичны. Биохимические тесты только под­тверждают холестаз. При необходимости диффе­ренцировать внутрипеченочный (например, обус­ловленный лекарственными препаратами) и вне-печёночный (при обструкции общего жёлчного протока камнем или опухолью) холестаз исполь­зуют определённые алгоритмы (см. рис. 13-20).На основе данных неинвазивных исследований, таких как ультразвуковое исследование (УЗИ), компью­терная томография (КТ), сцинтиграфия с иминодиацетатом (ИДА), выбирают более точный метод инвазивной диагностики, например эндоскопичес­кую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ), чрескожную чреспечёночную холангиографию (ЧЧХГ), биопсию печени. С помощью ангиографии определяют резектабельность опухо­ли. Альтернативой лапаротомии служат методы рентгено- и эндоскопической хирургии. Морфо­логическая диагностика осуществляется при изу­чении материала, полученного с помощью аспи­рации или биопсии.

Рис. 29-1.На обзорной рентгенограмме брюшной полости виден газ во внутрипеченочных жёлчных протоках.

Обзорная рентгенография живота

Этот метод исследования применяют всё реже в связи с невысокой диагностической ценностью. Тем не менее с его помощью можно выявить кам­ни жёлчных путей, кальцификацию жёлчного пу­зыря или поджелудочной железы, изредка конту­ры расширенного жёлчного пузыря.

При обструкции пузырного протока карбонат кальция может выделяться с жёлчью («молочно-кальциевая», или «известковая», жёлчь). Возмож­на кальцификация стенки жёлчного пузыря («фар­форовый» жёлчный пузырь).

После эндоскопической папиллосфинктерото­мии или наложения билиодигестивного анастомо­за в жёлчных путях может выявляться газ (аэробилия). Однако у такого больного с холестазом и/или лихорадкой аэробилия не всегда свидетельствуете нормальной проходимости жёлчных путей, так как может появляться проксимальнее выраженной стриктуры или камня (рис. 29-1) [26].Иногда при­чиной аэробилии служит газообразующая анаэроб­ная инфекция в жёлчных путях.

Ультразвуковое исследование

Жёлчные протоки

УЗИ —наиболее важный диагностический метод при холестазе. В норме диаметр правого и левого печёночных жёлчных протоков составляет 2мм, об­щего печёночного протока —менее 4мм и общего жёлчного протока —менее 5—7мм. Расширение жёлчных протоков свидетельствует об обструкции крупного жёлчного протока (рис. 29-2).При уровне билирубина в сыворотке более 170мкмоль/л (10мг%) точность ультразвуковой диагностики составляет95%.При кратковременной или перемежающейся обструкции жёлчных путей возможны ложноотри­цательные результаты. УЗИ позволяет определить уровень и причину обструкции примерно у 60и50%больных соответственно. Неудачи, как прави­ло, связаны с невозможностью исследования жёлч­ных путей на всем протяжении. В частности, у боль­ных с метеоризмом раздутые петли кишечника зат­рудняют исследование дистальных отделов жёлчных путей. Эндоскопическое УЗИ позволяет лучше ви­зуализировать их, с его помощью можно выявить очень небольшие поражения. При холедохолитиазе эндоскопическое УЗИ по точности диагностики пре­восходит чрескожное УЗИ и КТ [2]. Метод приме­няется лишь в немногих центрах.

Жёлчный пузырь

Высокая точность ультразвукового метода при болезнях жёлчного пузыря обусловлена «идеальны­ми» свойствами этого органа для УЗИ. Исследова­ние проводится натощак, при растянутом, напол­ненном жёлчью пузыре. Недостаточная идентифи­кация жёлчного пузыря (отсутствие заполненного жидкостью просвета и тени в ложе жёлчного пузы­ря) может быть важной для выявления отклонений от нормы. Для камней жёлчного пузыря характер­но наличие интенсивных эхосигналов с отчетливой акустической тенью (рис. 29-3).Камни смещаются при изменении положения тела больного. УЗИ позволяет выявить камни диаметром 3мм и более. Точность диагностики достигает 96%при доста­точном опыте исследователя, у начинающего спе­циалиста она ниже, так как возможна ошибочная интерпретация ультразвуковой картины [69].

Для острого калькулезного холецистита харак­терно наличие камней в сочетании с признаками воспаления жёлчного пузыря [10, 29].К ним от­носятся утолщение стенки желчного пузыря — более 5мм (рис. 29-4)и положительный ультра­звуковой симптом Мэрфи: область наибольшей чувствительности при надавливании датчиком рас­полагается над определяемым при УЗИ жёлчным пузырем. Важными симптомами также являются растяжение жёлчного пузыря, жидкость вокруг него, субсерозный отёк (без асцита), интрамураль­ный газ или отслойка слизистой оболочки. Такие же признаки воспаления обнаруживают при ост­ром бескаменном холецистите [13].

Рис. 29-2.При УЗИ выявляются расширенные внутрипече­ночные жёлчные протоки (указаны стрелками) и общий жёлчный проток (помечен ++).

Рис. 29-3.При УЗИ в жёлчном пузыре определяются три камня (указаны стрелками) с акустическими тенями.

Рис. 29-4.Картина острого холецистита. Видны утолщение стенки жёлчного пузыря (между чёрной и белой стрелкой) и небольшое количество жидкости вокруг него (одиночная стрелка).

При УЗИ жёлчного пузыря и печени можно об­наружить полипы и рак жёлчного пузыря, врож­дённые аномалии жёлчных путей, такие как болезнь Кароли или кисты общего жёлчного протока.

Под контролем ультразвука возможно проведе­ние чрескожного дренирования жёлчного пузыря, ЧЧХГ и даже растворение или удаление камней жёлчных путей.

Компьютерная томография

Обнаруживаемое при КТ расширение жёлчных протоков позволяет отличить механическую желту­ху от других видов у 90%больных. КТ как метод активного выявления патологии жёлчных путей при профилактических исследованиях преимуществ пе­ред УЗИ не имеет. Однако она чаще, чем УЗИ, по­зволяет определить уровень и причину обструкции. С помощью КТ, как правило, можно визуализиро­вать дистальные отделы расширенных жёлчных про­токов и выявить достаточно крупные очаги пора­жения в поджелудочной железе (рис. 29-5).Иногда можно выявить холангиокарциному в области во­рот печени. Стандартная КТ обладает невысокой точностью в диагностике камней жёлчного пузыря и протоков. Однако с её помощью можно отличить холестериновые камни жёлчного пузыря от камней, содержащих кальций (на основе различных коэф­фициентов поглощения), что важно для решения вопроса о проведении больному экстракорпораль­ной ударно-волновой литотрипсии.

Рис. 29-5.При КТ определяется объёмное образование (О) у больного раком головки поджелудочной железы.

Спиральная КТ позволяет провести исследова­ние быстро (15—30с), за время однократной за­держки дыхания [75].Достоинством метода явля­ется возможность получения изображения при высокой концентрации контрастного вещества в исследуемых сосудах раньше, чем достигнуто рав­номерное контрастирование. Отчетливо видны мелкие сосуды, что имеет особое значение при оценке резектабельности опухоли [7].

Возможно проведение компьютерно-томографи­ческой холангиографии (рис. 29-6)с контрастиро­ванием и без него. К недостаткам холангиографии с контрастированием относятся опасность анафи­лактического шока со смертельным исходом и воз­можность её применения только у больных с нор­мальной или почти нормальной функцией печени. Метод позволяет получить трёхмерное изобра­жение [71].Можно визуализировать нормальные и измененные внутри- и внепеченочные жёлчные протоки, а также место обструкции. У больных с обструкцией общего жёлчного протока использу­ют трёхмерную спиральную КТ без контрастирова­ния [76].Исследования по сравнительной оценке этого метода с более распространённой в настоя­щее время магнитно-резонансной холангиографи­ей не проводились.

Рис. 29-6.Спиральная КТ с внутривенным контрастирова­нием жёлчных протоков, а —виден общий печёночный про­ток (указан стрелкой) между печенью и сосудистым объём­ным образованием (О) —аневризмой печёночной артерии; б —трёхмерное изображение (проекция максимальной ин­тенсивности сигнала) неизменённого общего жёлчного про­тока при спиральной компьютерной холангиографии.

Магнитно-резонансная томография

При недостаточной информативности УЗИ и КТ применение двухмерной магнитно-резонансной томографии (МРТ) в горизонтальной проекции способно облегчить выявление расширенных жёл­чных протоков, объёмных образований и камней. Как и при спиральной КТ, при МРТ разработан метод получения трехмерного изображения жёлч­ных путей —магнитно-резонансная холангиогра­фия (рис. 29-7) [3, 42].Контрастирования не тре­буется. Удаётся визуализировать панкреатический проток. Исследование высокоинформативно для диагностики обструкции жёлчного протока и ус­тановления её причины [27, 64].У больных с забо­леваниями жёлчных путей необходима сравнитель­ная оценка магнитно-резонансной холангиографии и ЭРХПГ. Вероятнее всего, магнитно-резонансный метод будет использоваться у отдельных больных, нуждающихся в неинвазивной холангиографии, а также при сложной анатомии жёлчных путей.

Сцинтиграфия жёлчных путей

Меченный 99mТc препарат захватывается из крови клетками печени по механизму анионного транспор­та и выделяется с жёлчью (рис. 29-8,а). Радиофарма­цевтические препараты для визуализации жёлчных путей непрерывно совершенствуются. Один из новейших препаратов —йоддиэтил-ИДА (йоди­да) —после захвата клетками печени практически полностью выделяется с жёлчью (экскреция с мо­чой не более 5%).Эффективная концентрация в об­щем жёлчном протоке достигается при уровне об­щего билирубина в сыворотке более 340мкмоль/л(20мг%). По своей разрешающей способности сцинтиграфия жёлчных путей значительно усту­пает остальным методам визуализации жёлчных путей, что ограничивает её применение.

При подозрении на острый холециститс помо­щью сцинтиграфии определяют проходимость пу­зырного протока (рис. 29-8,б). Отслеживают путь радиоактивного препарата вплоть до его поступ­ления в двенадцатиперстную кишку. Отсутствие изображения жёлчного пузыря при проходимом общем жёлчном протоке и появлении радиоизо­топного препарата в кишечнике с высокой веро­ятностью (99%)свидетельствует об остром холе­цистите. У больных с подозрением на бескамен­ный холецистит изотопное исследование проводят после введения морфина (способствует наполне­нию жёлчного пузыря) [20].

Рис. 29-7.Магнитно-резонансная холангиопанкреатография. Изображение неизмененного общего жёлчного протока (ука­зано большой стрелкой). Панкреатический проток (указа­но маленькой стрелкой) расширен, с неровными контура­ми в области хвоста железы (остриё стрелки). В головке поджелудочной железы определяется псевдокиста (ПК). По данным ЭРХПГ, жёлчные пути не изменены, имеются при­знаки хронического панкреатита в области хвоста и тела поджелудочной железы. Ж —жёлчный пузырь, Д —две­надцатиперстная кишка.

По снижению активности изотопа в жёлчном пузыре после введения стандартной дозы синкалида (С-концевой октапептид холецистокинина) мож­но рассчитать фракцию изгнания жёлчного пузыря [77].Это исследование позволяет установить диаг­ноз при болях в области жёлчного пузыря при нор­мальной ультразвуковой картине [74].

С помощью холесцинтиграфии можно выявить обструкцию общего жёлчного протока, однако с этой целью чаще используют УЗИ.

Для дифференциальной диагностики внутрипе­ченочного холестаза и обструкции общего жёлч­ного протока полезным может оказаться анализ распределения изотопа или комбинация сцинтиг­рафии и УЗИ [41].Подобные диагностические трудности могут возникать, например, у больных со стриктурами жёлчных путей и сохраняющими­ся признаками холестаза, несмотря на установку билиарного эндопротеза. Сцинтиграфия показана также для оценки проходимости билиодигестив­ных анастомозов, с её помощью выявляют подте­кание жёлчи после холецистэктомии (рис. 29-8,в) и трансплантации печени.

Рис. 29-8.Холесцинтиграфия (99mТс-йодида). а —нормальная картина. 30-я минута после введения препарата; определяется наполненный желчный пузырь (ж). Появилась радиоактивность над кишечником (не показано); б —острый холецистит; жёлчный пузырь через 60мин не наполнен; в —подтекание жёлчи после холецистэктомии: изотоп определяется вне ложа жёлчного пузыря (указано короткой стрелкой) и в просвете Т-образного дренажа (указано длинной стрелкой); г —исследо­вание ребёнка в возрасте 2нед с выраженной желтухой. Радиоактивность концентрируется в печени (П) и отсутствует в кишечнике. Установлен диагноз атрезии жёлчных путей. Ж —жёлчный пузырь.

Возможна диагностика кист общего жёлчного протока,однако с этой целью также успешно при­меняются УЗИ и КТ.

Сканирование с ИДА применяют у новорождён­ныхпри необходимости дифференцировать атре­зию жёлчных путей с неонатальным гепатитом (рис. 29-8,г). Иногда его сочетают с УЗИ.

Отсроченная и неполная экскреция изотопа в сочетании с замедленным опорожнением жёлчных путей у больных после холецистэктомии может указывать на функциональную обструкцию (спазм) сфинктера Одди.

Пероральная холецистография

Йодсодержащие контрастные вещества в пече­ни подвергаются конъюгации с глюкуроновой кис­лотой и затем выделяются с жёлчью. При болез­нях почек их экскреция с жёлчью возрастает. Бла­годаря реабсорбции воды слизистой оболочкой жёлчного пузыря увеличивается концентрация кон­трастного вещества в пузыре и становится возмож­ной его визуализация. Осложнения при использо­вании современных контрастных веществ возни­кают редко и включают аллергические реакции и повреждение почек.

При пероральной холецистографии получают три рентгенограммы: контрольную, натощак после при­ёма контрастного вещества и после приёма жирной пищи или введения холецистокинина, вызывающего сокращение жёлчного пузыря. Жёлчный пузырь виден у 85%больных. Рентгенографию производят в положении пациента стоя и лёжа (рис. 29-9).Съёмка в положении стоя способствует обнаружению рентгенонегативных камней.

Отсутствие камней на рентгенограммах позво­ляет исключить их с вероятностью 95%.

Холецистографию следует проводить больным при уровне конъюгированного билирубина в сы­воротке не выше 34мкмоль/л (2мг%). Отсутствие контрастирования жёлчного пузыря в течение 14ч может объясняться нарушением всасывания кон­трастного вещества в кишечнике, снижением фун­кции печени, заболеваниями жёлчного пузыря, обструкцией пузырного протока или предшеству­ющей холецистэктомией.

Применение холецистографии [45]

Достоверность выявления камней жёлчного пу­зыря достигает 85—90%.УЗИ превосходит холеци­стографию по чувствительности (на 15—20%)и специфичности и является первоочередным иссле­дованием в диагностике камней.

Пероральная холецистография сохраняет своё значение при определении количества и размеров камней, проходимости пузырного протока и спо­собности стенки жёлчного пузыря к сокращению и концентрации жёлчи. Эти данные особенно важ­ны при планировании нехирургического лечения больного. Пероральная холецистография позволя­ет также выявлять изменения стенки жёлчного пузыря после его сокращения, вызванного при­ёмом жирной пищи. Так, например, наличие рен­тгенонегативных дефектов наполнения, не смеща­ющихся при перемене положения тела, характер­но для отложений холестерина. При аденомиоматозе обнаруживают небольшие мешкообразные выпя­чивания в области дна пузыря.Синусы Рокитанского—Ашоффавыявляются как прерывистость на­ружного контура жёлчного пузыря. Кроме того, метод позволяет диагностировать пороки развития жёлчного пузыря.

Внутривенная холангиография

Поглощение и экскреция контрастного вещества (меглюмина йотроксат, билископин) печенью при­водят к визуализации печёночного и общего жёлч­ного протоков на томограммах.

С появлением таких методов, как чрескожная и эндоскопическая ретроградная холангиография, внутривенную холангиографию практически не применяют в связи с недостоверностью результа­тов и высокой частотой осложнений. Однако в некоторых центрах её используют с целью диагно­стики камней общего жёлчного протока перед лапароскопической холецистэктомией. В одной се­рии наблюдений (больные без факторов риска развития холедохолитиаза) при внутривенной холан­гиографии выявлены камни лишь в 1,8%случаев[53],что объясняет её нецелесообразность в по­вседневной практике у этой категории больных.

Рис. 29-9.Пероральная холецистография выявила запол­ненный камнями жёлчный пузырь.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

При эндоскопии определяют большой сосочек двенадцатиперстной кишки (фатеров сосок), канюлируют общий жёлчный или панкреатический про­ток и вводят контрастное вещество (рис. 29-10).

Больным с подозрением на обструкцию жёлч­ных путей, перенесенный холангит или псевдоки­сту поджелудочной железы необходимо профилак­тическое назначение антибиотиков в связи с повышенным риском развития сепсиса [9]. Его опасность возрастает также у пожилых больных. Возбудителями обычно являются представители микрофлоры толстой кишки {Escherichia coli, Kleb­siella spp., Proteus spp., Pseudomonas spp., Streptococcus faecalis),что наряду с внутрибольничной микро­флорой определяет выбор антибиотиков. Перораль­ный приём ципрофлоксацина экономически бо­лее выгоден и не менее эффективен, чем внутри­венное введение цефуроксима [49].

Исследование проводят после 6-часового голо­дания. Используют седативные средства из груп­пы бензодиазепинов (диазепам, мидазолам), при необходимости вводят опиаты.

ЭРХПГ позволяет выявить заболевания пищево­да, желудка, двенадцатиперстной кишки и жёлчных

Рис. 29-10.Эндоскопическая холангиограмма в норме. ПП проток поджелудочной железы; Ж —жёлчный пузырь; О общий жёлчный проток.

путей, а также дуоденальные свищи и дивертику­лы. При ЭРХПГ возможны манометрия жёлчных путей, а также проведение лечебных мероприятий, например папиллосфинктеротомии у больных с холедохолитиазом. Однако исследование требует дорогостоящего оборудования и высокой квалифи­кации специалистов. Как правило, больной нужда­ется в наблюдении в течение 24ч после процедуры, хотя в отдельных случаях возможно амбулаторное проведение ЭРХПГ [35].Из 115больных после ЭРХПГ 2были повторно госпитализированы.

Применяют дуоденоскоп с боковым обзором. При необходимости после осмотра желудка и двенадца­типерстной кишки берут материал для цитоло­гического исследования, производят биопсию слизистой оболочки. Определяют большой сосочек двенадцатиперстной кишки. Атония двенадцатипер­стной кишки достигается путём внутривенного вве­дения N-бутилбромидагиосцина (бускопан) или глюкагона. Выполняют биопсию изменённых уча­стков слизистой оболочки. Под контролем зрения канюлируют сосочек. Общий жёлчный и панкреа­тический протоки катетеризируют, ориентируя ка­тетер соответственно на 11и 12ч условного цифер­блата, если смотреть на область большого сосочка двенадцатиперстной кишки спереди. За поступле­нием контрастного вещества (например, йопромида) в протоки следят с помощью рентгеноскопии.

Происходит заполнение внутрипеченочных жёл­чных путей, пузырного, общего жёлчного прото­ков и жёлчного пузыря (рис. 29-10).Повороты больного и изменение угла наклона стола, на ко­тором проводится исследование, способствуют рас­пределению контрастного вещества по жёлчным протокам. В затруднительных случаях, например у больных после папиллосфинктеротомии, для пре­дотвращения вытекания контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку используют катетер с баллоном, обеспечивающим лучшее заполнение жёлчных путей. Аналогично катетеризируют про­ток поджелудочной железы с последующим рент­генологическим исследованием.

ЭРХПГ проводят в асептических условиях. Кате­теры стерилизуют оксидом этилена, эндоскопы тща­тельно промывают мыльным раствором с последую­щей дезинфекцией активированнымглутаральдегидом. Тем не менее описано инфицирование жёлчных путей у 10больных, из которых один умер; при этом на эндоскопе, несмотря на автоматическую промыв­ку, сохранялись бактерииPseudomonasaeruginosa[1]. Этого можно было избежать, вручную обработав спиртом рабочий канал эндоскопа.

Наличие в анамнезе слабовыраженных реакций на введённое внутривенно контрастное вещество опасности не представляет. Однако больным с серьёзными аллергическими реакциями на йодсо-держащее контрастное вещество в анамнезе тре­буется премедикация кортикостероидами и анти­гистаминными средствами [50].

Успешное проведение ЭРХПГ возможно у 80—90% больных и зависит от опыта исследователя. Не­удачи могут объясняться наличием перифатериального дивертикула, а также опухоли или стриктуры дуоденального сосочка. У больных после резекции желудка по Бильрот IIпроведение ЭРХПГ связа­но с определёнными трудностями, которые опыт­ный эндоскопист может преодолеть, используя эндоскоп с торцовым обзором.

Холангиограммы не всегда легко интерпретиро­вать. Контрастное вещество может скрывать не­большие камни. Источником ошибок также слу­жат пузырьки воздуха и неполное контрастирова­ние жёлчных путей, в особенности расположенных выше уровня введения контрастного вещества.

Осложнения [68]

Осложнения возникают у 2—3%больных (леталь­ность составляет 0,1—0,2%)и зависят от квалифи­кации специалиста, а также от тяжести предше­ствующего заболевания поджелудочной железы или жёлчных путей.

Наиболее частыми осложнениями ЭРХПГ явля­ются гиперамилаземия и острый панкреатит. Они закономерно сопровождают успешную катетери­зацию и контрастирование панкреатического про­тока и, как правило, возникают у больных с за­болеванием поджелудочной железы. Количество вводимого контрастного вещества следует свести к минимуму. Нет убедительных доказательств сниже­ния частоты острого панкреатита при использова­нии неионных контрастных веществ пониженной осмолярности [40].Псевдокисты поджелудочной железы служат относительным противопоказанием к проведению ЭРХПГ.

Вторым по распространённости осложнением, но самой частой причиной смерти больных после ЭРХПГ является холангит. Частота обнаружения бактериемии может достигать 14% [61].При этом важными факторами риска служат имеющиеся у больного инфекция и обструкция жёлчных путей. Большое значение имеют профилактическое на­значение антибиотиков, а также своевременное устранение обструкции.

У больных с далеко зашедшей билиарной стади­ей первичного склерозирующего холангита (ПСХ) после ЭРХПГ состояние может ухудшиться [6].

Клинические показания к эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии

ЭРХПГ может ускорить диагностику у больных с желтухой, так как проводится независимо от выраженности желтухи и функционального состо­яния печени. ЭРХПГ позволяет определить место обструкции и часто установить её причину.

Метод применяют для диагностики камней жёл­чного пузыря и общего жёлчного протока, а также стриктур протоков (рис. 29-11и 29-12).

Он имеет особое значение при заболеваниях жёлчных путей без расширения внутрипеченочных жёлчных протоков, позволяет диагностировать ПСХ, болезнь Кароли и другие врождённые ано­малии жёлчных путей.

У больных, перенёсших операцию на жёлчных путях, ЭРХПГ позволяет уточнить причину пост­холецистэктомического синдрома; её применяют с целью диагностики и лечения таких осложнений, как не удалённые при холецистэктомии камни, под­текание жёлчи и стриктуры жёлчных путей [5].

ЭРХПГ также используют с целью диагностики болезней поджелудочной железы, особенно при сочетании с поражением печени и жёлчных путей, например у больных раком поджелудочной желе­зы и алкогольным панкреатитом с обструкцией жёлчных путей.

У больного с болями в эпигастральной области неясной этиологии ЭРХПГ позволяет в ходе од­ного исследования осмотреть слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки, исследо­вать жёлчный и панкреатический протоки. Она даёт возможность взять чистую жёлчь или панкреати­ческий сок для микробиологического (посев), ци­тологического и биохимического исследования.

Рис. 29-11.Эндоскопическая холангиограмма при стрикту­ре жёлчного протока, а —расширение жёлчного протока проксимальнее стриктуры. «Обрыв» панкреатического про­тока в области головки поджелудочной железы. Картина характерна для рака поджелудочной железы; б —контрас­тирование общего жёлчного протока до места стриктуры, обусловленной холангиокарциномой ворот печени.

Рис. 29-12.При ЭРХПГ визуализируется камень общего жёлчного протока. В дистальный отдел протока введён сфинктеротом.

Рис. 29-13.Сфинктеротом проведён через фатеров сосок. Катетер согнут, начата сфинктеротомия. См. также цветную иллюстрацию на с. 791.

У больных со стриктурами возможны биопсия или взятие соскоба для цитологического исследо­вания [37].

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия

Перед эндоскопической папиллосфинктеротоми­ей необходимо определить количество тромбоци­тов, протромбиновое время и уровень гемоглоби­на, так как процедуру можно проводить только при нормальной свертываемости крови. Взятую для определения индивидуальной совместимости сы­воротку сохраняют на случай необходимости в ге­мотрансфузии. В большинстве клиник профилак­тически применяют антибиотики. Необходимы высокая квалификация специалистов, современ­ное оборудование и условия для лечения любых возможных осложнений.

После обнаружения камней при ЭРХПГ в фате­ров сосок вводят с4)инктеротом соответствующих размера и формы и под рентгенологическим конт­ролем устанавливают в нужном положении. Затем оттягивают сфинктеротом назад, при этом длина струны в соске составляет примерно 1см. Струну сгибают и под контролем зрения рассекают сфинк­тер, используя при необходимости диатермокоагуляцию (рис. 29-13).Длина разреза определяется морфологическими особенностями сосочка и зоны над ним, а также размерами камня. Если после па­пиллосфинктеротомии предполагается эндопроте­зирование, то разрез производят небольшой. При удалении камня разрез проводят через сфинктер общего жёлчного протока. Признаком правильнос­ти разреза служат выделение жёлчи и поступление воздуха в общий жёлчный проток.

Успешные результаты при папиллосфинктеро­томии достигаются более чем в 90%случаев [30] (до 97%в специализированных отделениях [70]). Причины неудачи включают большие дивертику­лы области большого сосочка двенадцатиперстной кишки, технические трудности, обусловленные перенесённой в прошлом резекцией желудка по Бильрот II,и вклинение камня в просвет сосочка.

Разработан также метод папиллосфинктеротомии игольчатым ножом [211, который, однако, требует от эндоскописта большого опыта.

Осложнения|22, 68]

Осложнения возникают у 10%больных и вклю­чают кровотечение, холангит, панкреатит, перфо­рацию двенадцатиперстной кишки, заклинивание корзинки Дормиа и септический шок, вызванный грамотрицательными бактериями. Опасные для жизни осложнения возникают в 2—3%случаев. Летальность достигает 0,4—0,6%.

Наиболее серьёзное осложнение —кровотече­ние из гастродуоденальной артерии. Его обычно удается остановить, но в тех случаях, когда это сделать невозможно, продолжение вмешательства может представлять большие трудности. Для оста­новки кровотечения с успехом применяют эмбо­лизацию артерии [58].

При безуспешных попытках декомпрессии би­лиарного дерева (удаления камня) существует опас­ность развития холангита. В качестве профилак­тики применяют назобилиарный зонд или эндо­протезирование.

Отдалённые результаты показывают, что у двух третей больных обнаруживаются аэробилия и заб­рос дуоденального содержимого в жёлчные пути. Клиническое значение бактерий, высеваемых из жёлчи, не установлено. К поздним осложнениям, которые развиваются у 5—10%больных через 5лет и более после папиллосфинктеротомии, относят­ся стеноз сфинктера и повторное образование кам­ней. Последствия нарушения функции сфинктера сохраняются длительно.

Показания к эндоскопической папиллосфинктеротомии

Самым частым показанием служит холедохоли­тиаз.У больных сострым гнойным обструктив­ным холангитом,обычно обусловленным камнем, методом выбора является срочная ЭРХПГ с эн­доскопической папиллосфинктеротомией [38].У больных с нетяжёлымострым холангитомплано­вую ЭРХПГ проводят после курса лечения анти­биотиками. Папиллосфинктеротомия является оп­тимальным методом лечения независимо от того, удалён у больного жёлчный пузырь или нет.

У больных с холедохолитиазом без признаков хо­лангитапоказания к эндоскопической папиллос­финктеротомии зависят от результатов клиничес­кого обследования. У ослабленных больных пожи­лого возраста с сопутствующими заболеваниями при обнаружении оставленных после холецистэктомии камней общего жёлчного протока показана папил­лосфинктеротомия. Её применяют у этой катего­рии больных и в случае сохранённого жёлчного пузыря. Как показало длительное наблюдение, после извлечения камней общего жёлчного протока уда­ление жёлчного пузыря не требуется, так как в пос­ледующие 10лет необходимость в холецистэктомии возникает менее чем у 20%больных [19].

У более молодых больных в удовлетворительном состоянии с не удалёнными при холецистэктомии камнями папиллосфинктеротомию следует пред­почесть хирургической ревизии жёлчных путей. Неясно, следует ли перед холецистэктомией при­бегать к эндоскопической папиллосфинктеротомии или холецистэктомию и удаление камней из жёлч­ного протока лучше выполнять одновременно во время лапаротомии.

Внедрение метода лапароскопической холецис­тэктомии и ревизии жёлчных протоков расшири­ло возможности терапии.

Острый панкреатит,обусловленный наличием камней, служит показанием для проведения нео­тложной ЭРХПГ с папиллосфинктеротомией, осо­бенно при тяжёлом течении панкреатита и резис­тентности к терапии (см. главу 31).

Камень удаляют с помощью проволочных корзи­нок или катетеров с баллонами (рис. 29-14,а, б). Камни общего жёлчного протока удаётся извлечь в90%случаев. При невозможности удаления всех камней у больных с холангитом оставляют назоби­лиарный катетер или устанавливают эндопротез для дренирования общего жёлчного протока (29-14,в). Камни диаметром более 15мм извлечь трудно. У92%больных возможно успешное измельчение камней с помощью механической литотрипсии [60]. Альтернативным методом служит установка эндоп­ротеза [47].Она осуществляется быстрее, чем литотрипсия, препятствует вклинению камня в про­свет общего жёлчного протока. Установка эндоп­ротеза может быть как временной мерой до следующей попытки удаления камня, так и спосо­бом для длительного дренирования жёлчных пу­тей. Приём урсодезоксихолевой кислоты больны­ми с установленным эндопротезом способствует последующему более успешному выведению кам­ней общего жёлчного протока [33].С внедрением этого метода к чрескожному внутрипротоковому введению растворителей жёлчных камней, напри­мер третичного метилбутилового эфира, прибега­ют редко [34].

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия позволяет измельчать камни общего жёлчного протока, способствуя их выведению после папил­лосфинктеротомии [59].Разрабатывается метод лазерной литотрипсии.

Проведение папиллосфинктеротомии перед ус­тановлением эндопротеза эндоскопически должно снижать риск панкреатита, устраняя обструкцию панкреатического протока. Однако её необходимость не доказана, а проведение сопровождается реаль­ной опасностью развития кровотечения.

Папиллосфинктеротомию применяют при лече­нии синдрома «слепого мешка»,развившегося пос­ле холедоходуоденостомии, а также при стенозе сосочка (см. главу 31).

Удаление камней без папиллосфинктеротомии

При размерах камня менее 8мм возможно его удаление через неизменённый фатеров сосок с применением баллонной дилатации или без неё[48].У больных с камнями больших размеров ис­пользуют механическую литотрипсию в сочетании с баллонной дилатацией сфинктера Одди [43]. Панкреатит после этого вмешательства возникает у 4%больных. Сравнения обоих методов с папил­лосфинктеротомией не проводилось.

Рис. 29-14.Удаление камней из общего жёлчного протока и дренирование жёлч­ных протоков, а —при ЭРХПГ определяется «шарящий» баллонный катетер, введённый в общий жёлчный проток для удаления камня; б —удаление камня общего жёлчного протока с помощью корзинки; в —назобилиарный зонд у больного с холедохолитиазом.

Назобилиарное дренирование

Необходимость в папиллосфинктеротомии воз­никает достаточно редко. ЭРХПГ позволяет канюлировать общий жёлчный проток и ввести провод­ник во внутрипеченочный жёлчный проток. После удаления канюли по проводнику продвигают 300-сантиметровый спирально изогнутый катетер № 5 (F) с многочисленными боковыми отверстиями (рис. 29-14,в). Затем проводник удаляют. Другой конец катетера выводят через нос. Метод обеспе­чивает декомпрессию жёлчных путей.

Такие осложнения, как инфекция, подтекание жёлчи и кровотечение, возникают реже, чем при чрескожном дренировании жёлчных путей.

Назобилиарное дренирование применяют перед папиллосфинктеротомией у больных с холедохо­литиазом и острым гнойным холангитом с высо­кой степенью операционного риска, особенно при нарушении свёртывания крови.

При невозможности удаления всех камней об­щего жёлчного протока назобилиарный дренаж после папиллосфинктеротомии не извлекают. Впоследствии его можно использовать для прове­дения холангиографии и определения самостоя­тельного отхождения камней. С его помощью мож­но контролировать перфузию общего жёлчного протока растворителями жёлчных камней, напри­мер монооктаноином и третичным метилбутиловым эфиром.

Эндоскопическое эндопротезирование жёлчных путей

После катетеризации большого сосочка двенад­цатиперстной кишки и обнаружения стриктуры при контрастировании по катетеру продвигают провод­ник, стараясь провести его через участок сужения протока. С первой попытки это удаётся у 60—70% больных. С помощью внутреннего (направляюще­го) и наружного (продвигающего) зондов эндоп­ротез вводят в участок сужения. Эффективной де­компрессии удаётся достичь при диаметре эндо­протеза 3,3мм (10 F),при этом используют эндоскоп с шириной канала 4,2мм (рис. 29-15).Эндопротез снабжен зубцами, препятствующими его продви­жению по протоку вверх или вниз, в двенадцати­перстную кишку. Возможно использование двух эндопротезов, например для правого и левого пе­чёночных протоков при стриктуре в области ворот печени. У опытного специалиста эндопротезирование проходит успешно в 85—90%случаев [31].

К ранним осложнениям относятся холангит, панкреатит, а также кровотечение при выполне­нии папиллосфинктеротомии.

Осложнения отдалённого периода включают холан­гит и рецидив желтухи в результате нарушения про­ходимости эндопротеза. Его легко заменить при эн­доскопии. Внедрение металлического сетчатого эн­допротеза, который расправляется до ширины более 1см после установки в сжатом виде (рис. 29-16) [25], позволит уменьшить частоту этого осложнения.

Результаты эндопротезирования и показания к нему

Эндоскопическая установка пластмассовых эн­допротезов успешно приводит к декомпрессии жёлчных протоков и уменьшает выраженность симптомов у 70—80%больных. Осложнения встре­чаются реже, чем при чрескожной установке эндо­протеза [65];у больных раком большого сосочка двенадцатиперстной кишки метод менее травма­тичен и летальность ниже, чем при наложении обходного анастомоза [63].Закупорка полиэтиле­новых эндопротезов в течение 3—6мес происхо­дит у 25—30%больных. При этом профилактичес­кое введение антибиотиков и урсодезоксихолевой кислоты не снижает частоту этого осложнения [24]. Проходимость металлических сетчатых расправля­ющихся эндопротезов сохраняется значительно дольше, однако стоимость их выше, чем пластмас­совых (рис. 29-17) [15, 36].На основании имею­щегося опыта рекомендуется сначала установить пластмассовый эндопротез, а при его закупорке у больных с медленным развитием заболевания и ожидаемой большей продолжительностью жизни заменить на металлический [52].

Рис. 29-15.При ЭРХПГ у больного с опухолью фатерова соска визуализируется полиэтиленовый эндопротез, введён­ный в связи с обструкцией.

Рис. 29-16.Восстановление проходимости общего жёлчного протока с помощью эндоп­ротеза. а —при ЭРХПГ определяется суже­ние дистального отдела общего жёлчного протока (указано стрелками) вследствие зло­качественной опухоли; б —металлический сетчатый эндопротез (Wallstent) в месте су­жения.

Рис. 29-17.Анализ продолжительности функционирования полиэтиленовых эндопротезов с помощью диаграммы Каплана—Мейера: рандомизированное исследование по сравнительному изу­чению металлического и полиэтилено­вого эндопротезов (рисунок приведён с разрешения авторов [15]).

Неоперабельным больным с обструкцией жёлчных путей опухольюпри раке поджелудочной железы, раке большого сосочка двенадцатиперстной киш­ки или при опухоли, расположенной в воротах пе­чени, проведено симптоматическое лечение. При обструкции жёлчных путей опухолью в воротах пе­чени в качестве паллиативного вмешательства ус­пешно применяют дренирование одной доли пе­чени. Необходимость во втором эндопротезе воз­никает только при сохранении признаков холестаза или инфекции в недренированной доле печени [55].

Эндопротезирование наряду с баллонной дила­тацией применяют также при доброкачественных стриктурах жёлчных путейвследствие ПСХ или после холецистэктомии, однако оптимальным спо­собом лечения постхолецистэктомических стрик­тур остается хирургический.

При невозможности эндоскопического удаления кам­ней общего жёлчного протокаи наличии противопо­казаний к хирургическому вмешательству в общий жёлчный проток может быть введён эндопротез.

Наружные свищи жёлчных путей.После опера­ции на жёлчных путях возможно подтекание жёл­чи из культи пузырного или повреждённого обще­го жёлчного протока. В этих случаях установка эндопротеза позволяет устранить подтекание жёл­чи и предупредить формирование свища и необ­ходимость повторной операции. Эндопротез уда­ляют через несколько недель [5].

Баллонная дилатация

Баллонную дилатацию применяют при добро­качественных стриктурах, образовавшихся вслед­ствие травмы или ПСХ (рис. 29-18).Её выполня­ют после эндоскопической холангиографии. Ди­латация может быть также подготовительной ме­рой перед установлением эндопротеза [23].

Пероральная холангиоскопия

Для осмотра просвета общего жёлчного протока используется «дочерний» эндоскоп, который про­водят через канал «родительского» дуоденоскопа. Несмотря на свою информативность [56],метод имеет ряд недостатков, к которым относятся хруп­кость тонкого «дочернего» эндоскопа, высокая сто­имость оборудования и необходимость в одновре­менной работе двух эндоскопистов.

Чрескожная чреспечёночная холангиография (73)

Контрастное вещество вводят чрескожно во внут­рипеченочный жёлчный проток (рис. 29-19).Ис­следование проводят под местной анестезией в рен­тгенологическом отделении, в качестве премедикации внутривенно вводят диазепам. За 30мин — 1ч до холангиографии вводят антибиотики. Благодаря своей гибкости тонкая игла «Chiba» №22(наруж­ный диаметр 0,7мм), находясь в месте прокола, не препятствует нормальному дыханию больного.

Иглу вводят в седьмом, восьмом или девятом межреберье по правой среднеподмышечной линии в точке максимальной тупости перкуторного зву­ка. Задачу облегчает ультразвуковой контроль [39]. Иглу продвигают параллельно поверхности стола по направлению к позвоночнику, не доходя до него

Рис. 29-18.Эндоскопическая баллонная дилатация стриктуры общего жёлчного протока у больного после трансплантации печени, а —на холангиограмме отчётливо видна стриктура; б —проводник во внутрипеченочном жёлчном протоке; в — дилатация стриктуры баллоном диаметром 8 мм; г —контрольная холангиограмма подтверждает хороший результат дила­тации.

приблизительно 2,5см. Она проходит через сере­дину расстояния между куполом диафрагмы и за­полненной газом луковицей двенадцатиперстной кишки. Вытягивая иглу, постепенно вводят кон­трастное вещество. Жёлчные протоки выявляются как система заполненных контрастным веществом разветвлённых трубок. Определяются воротная и печёночные вены с направлением кровотока к пе­риферии и быстрым исчезновением контрастного вещества. Могут быть заполнены лимфатические сосуды, из которых контрастное вещество выво­дится в течение 5—10мин. За время исследования допускается до 6«проходов» иглы.

При обследовании больного с обструкцией и дилатацией жёлчных путей после успешного вве­дения контрастного вещества может потребовать­ся наклон стола для лучшего заполнения общего жёлчного протока. При нарушении сообщения между правым и левым печёночными протоками у больных с обструкцией в области ворот печени необходимо раздельное проведение холангиогра­фии обоих протоков. В связи с сравнительной бе­зопасностью исследования необходимость в хирур­гическом вмешательстве непосредственно после исследования не возникает. При обнаружении рас­ширенных жёлчных протоков необходимы их ка­тетеризация и установка внутреннего или наруж­ного билиарного дренажа. Производят посев взя­той при пункции жёлчи. После исследования больной нуждается в наблюдении.

Рис. 29-19.При чрескожной чреспечёночной холангиогра­фии выявлены неизменённые правый и левый внутрипече­ночные жёлчные протоки. Контрастное вещество свободно поступает в двенадцатиперстную кишку. Начало контрас­тирования жёлчного пузыря.

Метод технически прост, его успешное прове­дение возможно в 100%случаев у больных с расширенными внутрипеченочными жёлчными протоками и в 90%случаев при их нормальном диаметре (например, у больных с ПСХ или в от­дельных случаях холедохолитиаза). Однако и у та­ких больных высококвалифицированный специа­лист может достигнуть успеха в 95%случаев.

Осложнения

Осложнения возникают менее чем у 5%боль­ных с холангитом или бессимптомной бактериобилией и включают в себя кровотечение, жёлчный перитонит и септицемию, вызванную, как прави­ло, грамотрицательными бактериями [51].

Клинические показания к чрескожной чреспечёночной холангиографии

В большинстве случаев ЧЧХГ рассматривается как запасной вариант исследования жёлчных пу­тей, используемый только после неудачной ЭРХПГ. Выбор метода в данном случае определяется не столько меньшей частотой осложнений, сколько широкими терапевтическими возможностями ЭРХПГ в сочетании с невысоким риском эндос­копического вмешательства. Эндоскопический метод позволяет провести папиллосфинктеротомию при желчнокаменной болезни и установить эндоп­ротез, не подвергая больного значительному рис­ку. В тех случаях, когда эндоскопический метод исследования жёлчных путей затруднён или не­возможен (у больных с билиодигестивным анасто­мозом, после резекции желудка по Бильрот II),на первый план выходит ЧЧХГ. Она также применя­ется у больных с холангиокарциномой области ворот печени для оценки состояния жёлчных про­токов правой и левой долей. Материал для цито­логического исследования и билиарной биопсии можно получить чрескожно так же, как и эндос­копическим путём [66].

Чрескожное дренирование жёлчных путей

Катетеризация жёлчных протоков

Под контролем рентгеноскопии в прямой и боко­вой проекциях в предварительно контрастированный при ЧЧХГ жёлчный проток вводят иглу с надетым на неё пластиковым катетером. Иглу удаляют, по катетеру в общий жёлчный проток или дистальный отдел внутрипеченочного протока вводят проводник.

Наружное дренирование жёлчных путей

После удаления катетера по проводнику вводят дренажную трубку, фиксируют её к коже и соеди­няют с приёмником для жёлчи. При обструкции жёлчных путей, особенно при злокачественных опухолях, следовало бы ожидать, что наружное дренирование жёлчных протоков в предопераци­онном периоде приведет к улучшению состояния больного и снижению риска развития почечной недостаточности после хирургического вмешатель­ства. Однако оно часто сопровождается такими ос­ложнениями, как потеря жидкости и электролитов, сепсис и смещение дренажной трубки [44].Как показано в ряде контролируемых рандомизирован­ных исследований, непродолжительное (1—2нед) дренирование жёлчных путей перед операцией по поводу опухолевой обструкции жёлчных путей не снижает летальность и не улучшает течение пос­леоперационного периода [28, 44, 54].В настоя­щее время техника чрескожного или эндоскопичес­кого установления эндопротезов, а также наложе­ния билиодигестивного анастомоза хирургическим путём достаточно разработана и практически не возникает необходимости в длительном дрениро­вании жёлчных путей с его физическими и психо­логическими побочными эффектами.

Внутреннее и наружное дренирование жёлчных путей

Катетеризация жёлчных протоков позволяет провести проводник через стриктуру в дисталь­ный отдел общего жёлчного протока или в ки­шечник. В области стриктуры устанавливают ка­тетер (8-9F) с отверстиями выше и ниже места сужения. Жёлчь поступает в кишечник или, при открывающемся наружу катетере, в приёмник для жёлчи. Кратковременное (в течение нескольких дней) наружное дренирование жёлчных путей ис­пользуют для подготовки больного к установле­нию эндопротеза. Метод может применяться с целью длительной декомпрессии жёлчных путей, но при этом трубку оставляют навсегда, даже тог­да, когда она перекрыта.

Чрескожное эндопротезирование жёлчных путей

После ЧЧХГ и катетеризации общего жёлчного протока с помощью проводника в месте стрикту­ры устанавливают эндопротез (10—14 F),который обеспечивает свободный отток жёлчи в кишечник (рис. 29-20).При этом наружную дренажную трубку иногда сохраняют в течение 24—48ч с целью со­здания декомпрессии жёлчных путей и проведе­ния контрольной холангиографии. Затем трубку удаляют. Накоплен многолетний опыт использо­вания эндопротезов из полиэтилена и других по­лимеров [16, 17].Со временем их просвет закры­вается, как и просвет устанавливаемых при эндос­копии эндопротезов. Предложены металлические эндопротезы. К ним относятся зигзагообразный эндопротезGianturcoи сетчатый эндопротезWallstent [25,32].Исследования после эндоскопи­ческого эндопротезирования показали более дли­тельный срок службы сетчатых металлических эн­допротезов (см. выше).

Результаты и осложнения

Успешно установить эндопротез удаётся у 85% больных. Неудачи связаны с невозможностью про­ведения проводника через область стриктуры. Стриктуры в области ворот печени вызывают зат­руднения чаще, чем обструкция дистального отде­ла общего жёлчного протока [17].У 65—70%боль­ных возможно полное устранение обструкции жёл­чных протоков, у 15%удаётся достичь частичной декомпрессии. Серьёзные осложнения возникают у 3%больных и включают кровотечение и перито­нит вследствие подтекания жёлчи. Летальные ис­ходы редки. К ранним осложнениям также отно­сятся септицемия и выпот в плевральную полость. Поздние осложнения включают закрытие просве­та эндопротеза с развитием холангита и рециди­вом желтухи, а также смещение эндопротеза и выход его из общего жёлчного протока.

Показания к чрескожному эндопротезированию жёлчных путей

Оптимальным способом уменьшения обструкции жёлчных путей у больных с неоперабельным ра­ком является ЭРХПГ с эндоскопической установ­кой эндопротеза. При её безуспешности или не­возможности эндоскопического доступа произво­дят чрескожную установку эндопротеза. Существует возможность комбинированного подхода,при кото­ром после чрескожной катетеризации стриктуры эндоскопическая установка эндопротеза произво­дится ретроградно по проводнику, введённому в двенадцатиперстную кишку. При этом летальность и частота осложнений сравнительно велики [18]. Метод чрескожной установки сетчатых металли­ческих эндопротезов по катетеру 7Fпозволит от­казаться от более сложного комбинированного способа эндопротезирования [46].

Чрескожное эндопротезирование наряду с бал­лонной дилатацией можно применять при сте­нозе билиодигестивного анастомоза у больных, у которых хирургическое вмешательство неже­лательно.

Чрескожная чреспечёночная баллонная дилатация

Чрескожная чреспечёночная баллонная дилата­ция успешно применяется при лечении доброка­чественных стриктур общего жёлчного протока [12] (см. главу 32).

Рис. 29-20.Установка эндопротеза Кари—Кунса чрескож­ным чреспечёночным доступом.

Резектабельность опухолей

Рак поджелудочной железы и холангиокарцино­ма в воротах печени редко резектабельны, однако такую возможность следует оценить, особенно у больных среднего и молодого возраста.

С помощью УЗИ и КТ можно с высокой точно­стью предсказать нерезектабельность рака подже­лудочной железы [7]на основании таких критери­ев, как наличие метастазов в печень, распростра­нение опухоли, степень вовлечения сосудов и лимфатических узлов (см. главу 33).Достоверность диагноза зависит от аппаратуры и опыта исследо­вателя. При лапароскопии выявляют метастазы в печень и диссеминацию опухоли по брюшине. В каждой клинике существует свой диагностический подход. Ангиография не всегда информативна при оценке резектабельности опухоли. Однако она бывает полезна для хирургов при планировании операции.

У больных с холангиокарциномой для оценки резектабельности можно применять различные методы визуализации, в том числе холангиогра­фию, УЗИ, КТ, печёночную артериографию и портографию (см. главу 34).

Выбор между хирургическими и нехирургическими способами паллиативного лечения обструкции жёлчных путей у больных со злокачественными опухолями

По данным контролируемых рандомизирован­ных исследований, чрескожное эндопротезирова­ние и хирургическое наложение обходного анас­томоза имеют сходные результаты [8]. Установка эндопротеза эндоскопическим методом по срав­нению с чрескожным эндопротезированием [65]и паллиативным билиодигестивным анастомозом [63] сопровождается меньшей летальностью и частотой осложнений. Недостатком пластмассовых проте­зов является постепенное закрытие их просвета, однако продолжительность жизни больных раком часто меньше, чем срок службы эндопротезов.

При выборе метода лечения руководствуются довольно расплывчатыми клиническими критери­ями. Обычно нехирургическое эндопротезирова­ние применяют у пожилых больных в тяжёлом со­стоянии. Молодым больным с относительно удов­летворительным состоянием может быть выполнена операция, особенно если диагноз морфологичес­ки не верифицирован. Для верификации диагноза прибегают к цитологическому исследованию жёл­чи, соскобов со слизистой оболочки жёлчных пу­тей, материала щёточной биопсии.

Выбор между эндоскопическим и чрескожным доступом (табл. 29-1)

Практически у каждого больного с подозрением на механическую желтуху возможно исследование жёлчных путей с помощью ЭРХПГ или ЧЧХГ. В крупных специализированных центрах врачи вла­деют обоими методами; перед вмешательством на жёлчных путях хирургу необходимо иметь холан­гиограммы. Методом выбора является ЭРХПГ. ЧЧХГ применяют в случае неудачного проведения ЭРХПГ или при непроходимости большого сосоч­ка двенадцатиперстной кишки. Иногда необходи­мо применение обоих методов, например при вы­явленной с помощью ЭРХПГ стриктуре в области ворот печени и отсутствии контрастирования внут­рипеченочных жёлчных протоков. ЧЧХГ приме­няют для определения анатомии протоков; при не­обходимости производят раздельное контрастиро­вание протоков правой и левой долей печени. Методы не конкурируют, а скорее дополняют друг друга. Оба метода в настоящее время используют довольно часто. ЭРХПГ позволяет выполнить па­пиллосфинктеротомию и сравнительно безопасное дренирование общего жёлчного протока.

Чрескожная холецистостомия

Чрескожную пункцию жёлчного пузыря с уста­новкой дренажной трубки производят под конт-

Таблица 29-1.Сравнение ЧЧХГ и ЭРХПГ

ЧЧХГ

ЭРХПГ

По сложности метода

Простой

Сложный

Продолжительность, мин

15-30

15-60

Сложности, обусловленные анатомическими особенностями

Немного

Много

Стоимость

Низкая

Высокая

Осложнения, %

5(подтекание жёлчи, холангит, кровотечение)

5(панкреатит, холангит)

Успешное проведение, %:

общий показатель

95

80-90

при расширении протоков

100

85

при нормальной ширине протоков

90

85

контрастирование протока поджелудочной

85

железы

Установка эндопротеза, %:

в целом

85

80

стриктура проксимального отдела

70

80

стриктура дистального отдела

90

80

ролем ультразвука в режиме реального времени или при рентгеноскопии. Метод успешно применяют при остром калькулезном и бескаменном холеци­стите у больных, которым хирургическое вмеша­тельство производить рискованно и у которых имеется необходимость в срочных лечебных ме­роприятиях [72].Используют прямой чрезбрюшинный или чреспечёночный доступ. В последнем слу­чае место прокола стенки жёлчного пузыря будет прикрыто печёночной тканью. Если предполага­ется удаление камней жёлчного пузыря, предпоч­тение отдают чрезбрюшинной холецистостомии[11].Чреспечёночный прокол используют при дре­нировании жёлчного пузыря у больных с эмпие­мой, а также при непосредственном растворении жёлчных камней (см. главу 31).

Интраоперационная и послеоперационная холангиография

При холецистэктомии необходимость в интрао­перационной холангиографии возникает только у больных с признаками холедохолитиаза [4]. К ним относятся желтуха в анамнезе, расширение жёлч­ных протоков, определяемые на ощупь камни, а также повышение уровня билирубина в сыворотке, активности ЩФ или ГТТП сыворотки крови. Пос­ле осмотра общего жёлчного протока следует про­вести холангиографию при высоком пиковом на­пряжении с концентрированным контрастным ве­ществом [67].

Остатки подвергшихся некрозу и отторжению тканей выявляются как дефекты наполнения, ме­нее чётко очерченные, чем камни. За камни мож­но принять пузырьки воздуха. Контрастное веще­ство иногда маскирует небольшие камни.

Лапароскопическое УЗИ при лапароскопической холецистэктомии позволяет выявить камни обще­го жёлчного протока [57]и тем самым избежать интраоперационной холангиографии.

Перед удалением Т-образного дренажа в после­операционном периоде проводят контрольную хо­лангиографию, с осторожностью вводя контраст­ное вещество. В процессе его введения возможно поступление компонентов жёлчи и содержащихся в ней бактерий в кровь, особенно у больных с об­струкцией жёлчных путей.

Интраоперационные и послеоперационные холан­гиограммы часто бывают крайне низкого качества из-за плохого контрастирования внутрипеченочных жёлчных протоков, участка общего жёлчного про­тока, проходящего внутри стенки двенадцатипер­стной кишки, или области сфинктера. При иссле­довании жёлчных путей не следует использовать контрастное вещество высокой плотности. Необ­ходим контроль за правильностью проведения при­цельной съёмки и экспозиции.

Удаление камней жёлчного пузыря с помощью Т-образного дренажа

Рассмотрено в главе 31.



Источник: studfile.net